CHAPITRE VII

Incidents de l’allaitement maternel. Suspension temporaire et cessation prématurée définitive de l’allaitement.

Sommaire. — Suralimentation; galactorrhée. — Hypogalactie; les moyens galactogènes. — Altérations de la sécrétion lactée sous l’influence de la dépression morale. - — Altérations de la sécrétion lactée sous l’influence de la menstruation et de la grossesse. — Altérations de la sécrétion lactée sous l’influence des maladies. — Altérations de la sécrétion lactée sans modifications appréciables de l’organisme de la nourrice. — Allaitement mixte mal dirigé et sevrage précoce.

Suralimentation. — Galactorrhée. — La suralimentation est, bien plus souvent que l’hypogalactie, une cause detroubles pour le nourrisson. Elle est réalisée par des repas trop fréquents ou trop copieux.

Beaucoup d’enfants sont mis au sein toutes les fois qu’ils crient, toutes les heures et demie, toutes les heures, toutes les demi-heures ; il en est qui, la nuit, restent presque constamment suspendus au sein de leur mère. Dans d’autres cas, plus rares, la suralimentation résulte de repas suffisamment espacés, mais trop copieux ; certaines femmes ont du lait en abondance ; au moment de la tétée leurs seins sont gorgés, tendus, voire même douloureux ; elles les donnent alors tous les deux jusqu’à ce qu’ils soient vidés.

La suralimentation engendre une forme un peu spéciale de gastro-entérite, qui s’annonce par des régurgitations répétées. On appelle régurgitation le rejet d’une certaine quantité de lait presque immédiatement après la tétée ; le lait rejeté est liquide et ne renferme pas de grumeaux, car il n’a pas eu le temps de

subir l’action coagulante de la présure. La régurgitation est distincte du véritable vomissement ; celui-ci se produit une demi-heure, une heure et plus après la tétée et il expulse du lait déjà caillé, du lait qui a déjà subi l’action de la présure. La régurgitation se produit avec une extrême facilité chez le nourrison, surtout dans les premiers mois. Il suffit, après la tétée, de secouer l’enfant, voire même de le bercer, pour que la régurgitation se produise. La facilité du phénomène tient à la situation et à la forme de l’estomac du nourrisson : dans les premiers temps de la vie, l’estomac est presque vertical, presque dans l’axe de l’œsophage; de plus, sa capacité est faible, la grosse tubérosité et la grande courbure étant peu développées. La régurgitation accidentelle, qui ne se produit que de temps à autre, sous l’influence d’un mouvement brusque par exemple, n’est pas un signe de maladie; ce n’est pas non plus, comme le croient certaines matrones, un signe de bonne santé. Mais les régurgitations habituelles , qui se produisent après chaque tétée, sans qu’on puisse incriminer une secousse, doivent éveiller l’attention; elles indiquent presque toujours que l’enfant prend plus de lait que n’en peut contenir son estomac et doivent faire craindre les troubles dus à la suralimentation. Comme le dit H. Roger, « il vaut mieux que l’enfant ne prenne pas trop et garde tout ».

Quand les régurgitations habituelles se montrent, si on ne règle pas sévèrement le régime, on ne tardera pas à voir survenir des poussées de diarrhée qui s’accompagnent de véritables vomissements ; ces poussées alternent avec des périodes de repos pendant lesquelles les évacuations paraissant normales ou même plus rares et plus consistantes. Après quelques crises de diarrhée, le gros ventre flasque commence à se développer. Tantôt l’enfant maigrit dès le début. Tantôt au contraire il continue à augmenter de poids; parfois même, il devient obèse; mais ses chairs pâlissent et se ramollissent. Il ne faut pas se réjouir de cette croissance anormale: à la cachexie grasse succède souvent la cachexie maigre; et d’ailleurs, qu’elle s’accompagne de l’une ou de l’autre, la gastro-entérite n’en donne pas

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moins naissance aux mêmes complications : prurigo, eczéma, rachitisme. J’ai vu des enfants allaités par d’excellentes nourrices devenir rachitiques sous l’influence de la suralimentation.

La prophylaxie de la gastro-entérite qui résulte de repas trop rapprochés réside naturellement dans le règlement des tétées. Il est facile d’habituer le nourrisson à prendre le sein à intervalles réguliers. Il suffit de résister à ses cris. Il n’y a pas d’inconvénients à laisser crier l’enfant, quand ses cris sont dus au caprice ou à la gourmandise ; mais on doit s’assurer qu’ils ne sont pas provoqués par la souillure des langes, une piqûre d'épingle, le froid ou le chaud; si on soupçonne qu’ils sont dus à une insuffisance de la sécrétion lactée, il faut faire mesurer par la balance la quantité de lait prise à chaque tétée; s’il y a lieu de penser qu’ils sont dus à un état maladif, on examinera avec soin la nourrice et le nourrisson.

Si on résiste aux cris de l’enfant, si on ne le met au sein qu'aux intervalles indiqués, il ne faudra pas plus d’un ou deux jours et d’une ou deux nuits pour qu’il ait perdu sa mauvaise habitude; il s’endormira dès lors après sa tétée et ne se réveillera quelorsque le moment de la nouvelle tétée sera venu.

Quand on s'est assuré, au besoin par les pesées avant et après la tétée, que l’enfant prend à chaque repas plus de lait qu’il ne faut, on interdira à la mère de donner les deux seins chaque fois ; elle n’en donnera qu’un seul et dégorgera l’autre avec un tire-lait ou par la traite manuelle. Si une seule mamelle fournit trop de lait, on limitera la durée de la tétée de manière à ce que la quantité d’aliment ne dépasse pas celle qui est indiquée dans le tableau de l’allaitement maternel (voir chapitre IV, section I, 2e partie).

Nous signalerons en terminant deux causes rares de suralimentation.

On sait que chez quelques nourrices la vue et les pleurs de leur enfant qui demande à téter font gonfler les seins et affluer le lait. Chez les animaux on observe des faits analogues ; il y a des femelles qui ne donnent pas de lait tant qu’elles voient leur petit attaché loin d’elles et en fournissent abondamment dès

qu’il s’approche. « Souvent, on trompe la sottise des vaches, dit Ollivier de Serres, en mettant près d’elles un veau empaillé, à l’approche duquel la mère se laisse traire, prenant ce mannequin pour celui qu’il représente. » Ce phénomène s’exagère et se pervertit chez quelques femmes et leur fait éprouver une volupté particulière qui peut devenir une passion malsaine : elles ont leur enfant constamment pendu à leur mamelle, qui sécrète abondamment ; elles finissent par s’épuiser, par maigrir et sont obligées de cesser d’allaiter. Dans tous ces cas, on réglementera soigneusement l'allaitement suivant les préceptes que nous avons indiqués.

Il existe une anomalie très rare qui peut devenir une cause de suralimentation : la galactorrhée. Dans la forme bénigne, il y a simplement sécrétion trop abondante d’un lait de bonne qualité; l’enfant dont la bouche se remplit très vite, laisse passer un peu de lait dans les voies respiratoires, tousse et est obligé de s’interrompre ; pendant qu’il tette un sein, le lait s’écoule de l’autre ; entre les tétées, les mamelles se gonflent et le liquide s’écoule spontanément; c’est là une simple incommodité. On écartera les mises au sein pour ne pas suralimenter le nourrisson, et dans l’intervalle, la femme pourra se traire elle-même si cela est nécessaire. Dans la forme grave ou diabète mammaire, le lait, disent Tarnier et Chantreuil, se forme en telle quantité, il est si fluide et, d’autre part, les conduits lactifères qui le contiennent sont si relâchés qu’il s’écoule incessamment des seins; de sorte que les femmes sont constamment mouillées ; aussi sont-elles parfois obligées d’engager les mamelons dans de petites fioles plates qu’elles portent appliquées sur la poitrine. Malgré cette anomalie, quelques femmes peuvent continuer à allaiter. Mais d’autres s’épuisent ; leur nourrisson tétant un lait trop abondant et trop pauvre présente des troubles digestifs et dépérit. Les liniments astringents, la compression, les purgatifs, les diurétiques ont été employés sans succès ; quand on constate des troubles chez la mère ou chez l’enfant, le mieux est de faire cesser l’allaitement.

Hypogalactie. — Un enfant insuffisamment nourri ne présente

l’allaitement maternel

pas les signes d’une maladie déterminée ; mais la courbe des poids est notablement au-dessous de la normale ; le visage est pâle, les chairs flasques, la fontanelle un peu déprimée, les urines rares ; non seulement il n’y a pas de diarrhée, mais encore les évacuations sont moins fréquentes qu’à l’état normal et la palpation fait reconnaître la vacuité plus ou moins complète du ventre. Tous ces signes doivent faire soupçonner l'insuffisance de la sécrétion mammaire ; mais ils ne donnent pas encore de certitude absolue ; il faut se souvenir qu’on peut se tromper et prendre facilement une cachexie tuberculeuse ou syphilitique pour une cachexie d’inanition.

Pour asseoir son jugement d’une manière ferme, il faut d’abord assister au repas de l’enfant, ensuite faire exécuter des pesées avant et après la mise au sein, enfin examiner le lait.

L’hypogalactie est quantitative lorsque la quantité totale de lait fournie en vingt-quatre heures est inférieure à la normale ; elle est qualitative lorsque le lait sécrété en vingt-quatre heures est en quantité normale, mais présente une trop faible proportion de principes nutritifs. D’ordinaire, l’hypogalactie est à la fois quantitative et qualitative; et on la constate facilement d’abord en assistant au repas de l’enfant, ensuite par les pesées.

« L’enfant mis au sein, disent Tarnier et Chantreuil, fait des mouvements de succion, puis, quand sa bouche est pleine de lait, il s’arrête un instant et avale; à ce moment on entend un glou, après quoi l’enfant se repose quelques secondes et tette de nouveau. En général, c’est après 5, 6, 7,8 mouvements de succion que le lait est accumulé en assez grande quantité pour qu’il y ait déglutition. Si la nourrice a peu de lait, il ne se produit de déglutition qu’après un grand nombre de succions, et souvent l’enfant fatigué s’endort au sein sans être repu; au contraire, lorsque le lait est extrêmement abondant, l’enfant avale presque à chaque succion ; on voit le lait s’échapper par les commissures de ses lèvres et ruisseler le long de ses joues. Dans de bonnes conditions d’allaitement, l’enfant ne se fatigue pas en tétant et ne s’endort pas au sein. Lorsqu’il a tété, il paraît satisfait, ne crie pas et, si on le met dans son berceau, il

s’endort pour quelques heures. Silelaitest en quantité suffisante, l’enfant doit avoir fini de téter en dix, quinze, vingt minutes au plus ; s’il tette plus de vingt-minutes, c’est que très probablement il y a pénurie de lait. »

Mais cet examen de la succion peut laisser des doutes. La méthode des pesées avant et après la mise au sein donne seule un résultat rigoureusement précis. Elle fait connaître la quantité de lait que l’enfant prend à chaque tétée et celle qu’il prend en vingt-quatre heures. Le tableau du chapitre IV (section I de la 2e partie) fournit des points de repère qui permettront d’apprécier si vraiment la mère n’a pas assez de lait.

L’hypogalactie seulement qualitative ne peut être décelée que par l’analyse chimique du lait. A la vérité, elle peut être soupçonnée par l’examen des caractères physiques et organoleptiques de ce liquide. En mettant trois ou quatre gouttes de lait sur l’ongle ou sur une cuiller d’argent, le lait pauvre apparaît presque transparent ; si on le goûte, il est à peine sucré ; au microscope, les globules gras sont moins serrés qu’à l’état normal. Mais une analyse faite par un chimiste compétent donnera une certitude complète.

Dans l’appréciation du résultat de l’analyse, il faut tenir compte des variations normales de la composition du lait, et ne pas perdre de vue que les chiffres que nous avons donnés dans le chapitre 1 de la première partie ne représentent que des moyennes. Et à ce propos, on doit se demander si, aux diverses périodes de l’allaitement, la composition du lait ne varie pas suivant certaines lois. Tarnier et Chantreuil avancent que les oscillations dans les proportions des principes constituants de ce liquide sont parfois assez considérables, mais n’obéissent à aucune règle. Féry et F. Guiraud, d’après leurs analyses, pensent qu’après la période colostrale, la composition du lait de femme reste à peu près fixe. E. Pfeiffer a publié une table de 100 analyses complètes de lait de femme, relatives à tous les mois de la lactation ; il en résulte que la quantité des matières albuminoïdes diminue constamment jusqu’à la fin du 6e mois,

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pendant que celle du lactose s’accroît parallèlement ; la proportion de graisse est très variable et ses variations n’obéissent à aucune règle (1).

L’hypogalactie étant prouvée, il faut en rechercher la cause, de manière à établir si elle peut être corrigée ou si elle doit être passagère. De cette enquête, on déduira la possibilité de la continuation de l’allaitement ou la nécessité de sa cessation.

Il est rare que l’hypogalactie ne reconnaisse pas une cause appréciable. Parfois elle est le résultat d’une mauvaise direction de l’allaitement : c’est souvent le cas pour l’hypogalactie précoce ou primaire, ainsi que cela a été indiqué (2). Ailleurs, elle dépend de l’alimentation, du régime de vie, des médications auxquels la nourrice est soumise ; et elle disparaît si celle-ci obéit aux prescriptions que nous avons formulées sur ces divers points. Quelquefois elle dépend de la débilité du nourrisson qui n’exerce pas des succions assez énergiques sur le mamelon ; on obvie à cette cause d’hypogalactie par les traites manuelles ou par la téterelle, ou mieux encore en faisant téter

(1) Voici le tableau de B. Pfeiffer (100 Analysen von ausgebildeter menslicher Milch aus allen Monaten des Stillens nebst zwei Analysen von Colostrum). (66e Réun ion des naturalistes et des médecins allemands, tenue à Vienne, 1894.)

CASÉINE 00/00

GRAISSE

LACTOSE

SELS

1er mois (comprend la période

colostrale)

(2) Voir Deuxieme partie , Section I , Cliap. II.

la nourrice par un autre enfant bien portant et sûrement indemne de syphilis.

Le fait de ne plus donner le sein pendant quelques jours peut tarir la sécrétion du lait et rendre la mère impropre à l’allaitement. Mais, dans beaucoup de cas, la fonction n’est pas supprimée d’une manière définitive et l’allaitement interrompu peut être repris avec succès.

M. Comby raconte qu’une jeune femme lui conduisit son enfant âgé de 3 semaines ; elle l’avait mis au biberon depuis quinze jours, sur le conseil d’une voisine qui la croyait trop faible pour allaiter ; l’enfant était cachectique, avait du muguet, de l’érythème des fesses. M. Comby conseilla à la mère de le remettre au sein sans plus tarder et de l’aider, pour les premières tétées, en exerçant avec la main des pressions sur la base du mamelon. Ce conseil fut suivi et le lait remonta peu à peu dans les seins. Huit mois après, l’enfant était dans un état florissant de santé. L’allaitement avait pu être repris après une interruption de quinze jours. Des interruptions plus longues ont été citées par les auteurs.

Le Dr N. Martin a observé un cas dans lequel la sécrétion s'est rétablie après cinq mois d’interruption. Il s’agit d’une primipare accouchée dans de bonnes conditions ; elle essaie d’allaiter; mais des gerçures du sein apparaissent et l’enfant est envoyé en nourrice. La sécrétion lactée de la mère se tarit complètement. Quatre mois après, l’enfant a de la gastro-entérite ; on le confie à une autre nourrice qui l’abandonne bientôt; il est mis alors au biberon, mais on est au mois de juillet, en Algérie, où le choléra infantile est à craindre. Une commère du voisinage conseille à la mère désolée de remettre son enfant au sein. Après avoir fait téter un petit chien pendant deux jours, la jeune femme voit la sécrétion lactée se rétablir et l’enfant ne tarde pas à recouvrer la santé (1).

J’ai observé un cas dans lequel une femme, mariée assez tard, allaita son enfant avec succès jusqu’au 5e mois. A ce moment,

(1) Bulletin méd. de l’Algérie, 1896.

l’allaitement maternel

les règles apparurent, le nourrisson eut une diarrhée légère et diminua de poids. L’accoucheur et le mari insistèrent pour que la mère cessât d’allaiter ; celle-ci y consentit à contre-cœur. On prit une nourrice qui fut renvoyée après deux mois, parce qu’elle abusait des liqueurs spiritueuses. La mère ne voulut pas introduire de nouveau une étrangère à son foyer et alimenta son enfant avec du lait de vache stérilisé. Apres 15 jours d’allaitement artificiel, l’enfant se refusa absolument à prendre toute nourriture. Lait de vache, cru, bouilli, ou stérilisé, potages savamment composés, tout fut repoussé. L’amaigrissement devint considérable. Alors, la mère remit le bébé au sein ; celui-ci tira d’abord faiblement; puis, stimulé sans doute parla faim, il exerça des succions plus énergiques: après cinq jours, la sécrétion lactée fut suffisante pour que le poids recommençât à augmenter. La mère a continué d’allaiter jusqu’au 13e mois. L’interruption avait duré près de 3 mois.

Nous verrons qu’il est des maladies aiguës qui obligent à suspendre l’allaitement ; il résulte des faits précédents que la suspension pourra n’être que momentanée et que l’allaitement pourra être repris avec succès après 2 ou 3 semaines. C’est ce qu’ont montré, en effet, Trousseau et Natalis Guillot.

Enfin, l’hypogalactie peut dépendre des émotions, du retour de la menstruation, de la grossesse ou des maladies ; en général, ces diverses influences non seulement modifient la quantité du lait, mais encore altèrent sa qualité ; nous les étudierons plus loin.

Ce n’est que lorsqu’on a pu établir l’absence de toute cause appréciable que l’hypogalactie peut être appelée essentielle. Elle est alors liée sans doute à une sorte d’hypotrophie héréditaire de la mamelle; elle résulte de ce que, dans certaines familles, l’habitude d’allaiter est perdue depuis plusieurs générations. Il faut bien savoir d’ailleurs que, dans ce cas, l’hypogalactie se montre ordinairement dès le début de la nourriture et qu’elle est souvent passagère, comme nous l’avons indiqué en étudiant la direction de l’allaitement pendant les premières semaines. Si la mise au sein assidue, jointe à la pratique de

l’allaitement mixte, ne parvient pas à en triompher, on pourra s’adresser aux moyens réputés galactogènes.Je ne suis pas convaincu que ces moyens soient efficaces par eux-mêmes ; mais ils ont l’avantage de relever la confiance de la femme et de l’inciter à mettre son enfant au sein.

Le véritable stimulant de la fonction mammaire, nous l’avons établi, est la succion du mamelon ; chez des vieilles femmes, chez des vierges, chez des animaux mâles, la sécrétion lactée a pu s’établir sous l’influence de cet acte. Or, lorsqu’une femme prend une substance réputée galactogène, elle met d’ordinaire son enfant au sein avec une confiante persévérance, et la sécrétion ne tarde pas à s’établir ou à augmenter.

On pourra employer l’extrait de galega officinalis (1), l’ex-

(1) Le galega officinalis est une légumineuse assez répandue dans nos pays. Cette plante est donnée comme fourrage aux vaches. Elle passait autrefois pour augmenter la sécrétion lactée. Ses propriétés ont été tirées de l’oubli en 1 891 par M. Carron de la Carrière et MUe Griniewitsch (thèse de Paris, 1891, n° 431). On fait avec la totalité dé la plante un extrait aqueux sec qui sert à

toutes les autres préparations.

a) Teinture :

Extrait de galega 65 gram.

Alcool à 60° 1000 —

quatre cuillerées à café par jour.

b) Sirop :

Extrait de galega 50 gram.

Sirop simple 1000 — »

de quatre à cinq cuillerées à soupe par jour.

c) Pilules :

Extrait aqueux sec de galega 20,0

Poudre de guimauve 1,0

Sirop de guimauve, q. s. pour faire pii. N° 100.

Saupoudrez de lycopode.

Prendre 5 à 15 pilules par jour.

d) Sirop galactogène :

Extrait aqueux de galega 10 gram.

Chlorhydrophosphate de chaux 10 —

Teinture de fenouil 10 —

Sirop de sucre 400 —

Essence de cumin XY gouttes.

quatre cuillerées à soupe par jour.

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trait d’ortie, la poudre de cumin, d’anis, de fenouil (de 1 à 5 gr. par jour, par dose de 1 gr.) ; le maltose, la somatose, recommandée par R. Drew (1), à la dose de 12 à 16 gr. par jour, pris en 3 ou 4 fois (soit 3 ou 4 cuillerées à café par jour). La somatose a paru efficace à M. Renon ; mais, dans un cas, son emploi semble avoir provoqué une glycosurie légère et transitoire (2).

Nous citerons pour mémoire les substances suivantes, réputées galactogènes : fer, digitale, caféine, strychnine, jaborandi, nigelle, caféine, sureau, polygala, thé de feuilles de coton (3), tasi (4), sel marin, craie, magnésie, phosphate de chaux, acide salicylique, chlorate de potasse.

La faradisation des mamelles a été recommandée, en 1855, par le Dr Aubert (de Mâcon) ; les pôles sont placés des deux côtés de la mamelle et on fait passer un quart d’heure par jour un courant très faible, à peine perceptible ; la sécrétion serait abondante à partir de la quatrième séance. Jacobi se loue de ce procédé, mais il préfère la galvanisation à la faradisation.

On a préconisé les cataplasmes de mercuriale, ou de pimprenelle, ou de feuilles de ricin. Mac William et Bouchut attribuent aux derniers une réelle eflicacité. Ces applications agissent sans doute en excitant les terminaisons nerveuses ; des frictions avec l’alcoolat de lavande auront au moins autant d’efficacité et seront d’un emploi plus commode (5).

(1) Centralb.f. inn. Med., 1898, 22 janvier, n° 3, p. 65.

(2) Renon. Glycosurie transitoire ayant succédé à l’emploi de la somatose chez une nourrice. Société mêd. des hôpitaux , 17 juin 1898.

(3) D’après Anderson, les négresses ont l’habitude de prendre une infusion de feuilles de coton afin de se donner du lait quand elles en manquent (six ou huit feuilles pour une tasse ; quatre ou cinq tasses par jour).

(4) Annuaire de thérapeutique de Dujardin-Beaumetz, 1893, p. 73.

(5) D’après M. Schein (de Budapest), le massage des parois abdominales, pratiqué chaque jour, pendant une demi-heure ou une heure, de bas en haut, c’est-à-dire en allant des parties génitales vers les seins, aurait pour effet d’augmenter la sécrétion lactée, lorsque celle-ci n’est pas très active. On pourrait y associer aussi le massage des seins eux-mêmes. Pour expliquer l’action du massage pratiqué comme il vient d’être dit, notre confrère émet l’hypothèse que la fonction des glandes mammaires se trouve étroitement

Il est rare qu’une femme saine, vivant d’une vie normale, ayant une alimentation substantielle et bien choisie, ne puisse arriver, lorsqu’elle est bien dirigée, à avoir assez de lait pour nourrir son enfant. Il est pourtant des cas où l’hypogalactie persiste et lorsqu’on constate que l’augmentation du poids du nourrisson reste toujours inférieure à 15 gr. par jour, il y a lieu de faire cesser l’allaitement maternel et de recourir à une nourrice ou à l’usage de lait de vache stérilisé.

Altérations de la sécrétion lactée sous l’influence de la dépression morale. — A maintes reprises nous avons signalé l’influence des émotions passagères sur la sécrétion lactée. Une colère, une frayeur de la nourrice peuvent la diminuer et communiquer au lait des propriétés nuisibles, puisque, en cette occurrence, le nourrisson peut être pris de diarrhée et diminuer de poids. Mais ces modifications ne sont pas durables et n’obligent pas à interrompre l’allaitement. Au contraire, les émotions dépressives de longue durée, les chagrins prolongés provoquent une diminution et une altération permanente de la sécrétion lactée; alors, dans l’intérêt de la mère et de l’enfant, il vaut mieux décider la cessation de l’allaitement.

Très peu de recherches ont été entreprises sur la composition du lait altéré par des émotions morales. Chez une femme prise de fièvre, à la suite d’un violent chagrin, Simon a trouvé beaucoup plus de caséine, beaucoup moins de beurre et un peu moins de sucre qu’il n’y en avait la veille; ce lait abandonné à l’air devint rapidement acide et dégagea au bout de peu d’heures de l’acide sulfydrique. Vernois et Becquerel ont analysé du lait recueilli après une violente émotion accompagnée de fièvre chez une femme dont le lait avait déjà été analysé quelques jours auparavant; ce lait altéré contenait plus d’eau et de caséine, moins de sucre, de sels et surtout de beurre.

Altérations de la sécrétion lactée sous l’influence de la menstruation et de la grossesse. — D’une manière géné-

liée à l’apport à ces organes, par l'intermédiaire des vaisseaux des parois abdominales, du sang provenant des organes génitaux (?)

l’allaitement maternel

raie, la femme qui allaite ne voit point ses règles. Cependant quelques nourrices ont des menstrues peu abondantes et irrégulières ; un très petit nombre présentent des menstrues normales et régulières. Le retour de la menstruation est plus fréquent et plus précoce chez les primipares que chez les secondipares, chez les secondipares que chez les multipares (1).

Depuis longtemps, on a remarqué que la menstruation diminue quelquefois la sécrétion du lait et peut en altérer la qualité. Si quelques nourrissons ne paraissent nullement incommodés en buvant le lait d’une femme menstruée, il en est qui deviennent grognons, agités, qui prennent le sein moins volontiers et le gardent moins longtemps, et qui diminuent de poids à chaque période cataméniale. D’autres enfin ont des troubles digestifs: selles moins jaunes, moins homogènes, parfois vertes. En général, la période menstruelle passée, tout rentre dans l’ordre. Après trois ou quatrejours, l’enfant revient à l'état normal et la croissance reprend son cours naturel. Dans ces cas, il n’y a vraiment pas lieu de suspendre l’allaitement maternel ou de changer la nourrice. Ce n’est que lorsque les troubles du nourrisson et l’arrêt de la croissance présentent une certaine durée et une certaine intensité qu’on devra exiger l’interruption de l’allaitement ou le changement de nourrice.

Sans doute, les troubles qu’éprouve le nourrisson pendant la période menstruelle dépendent d’une modification dans la composition du lait. Mais jusqu’ici nous sommes peu éclairés sur cette altération. Tandis que certains chimistes n’ont trouvé aucune anomalie appréciable, Vernois et Becquerel ont relevé une augmentation des substances fixes du lait, portant sur la caséine, le beurre et les sels, avec une diminution du sucre; Pfeiffer au contraire a noté une augmentation du sucre. D’après Monti, le lait de femme, légèrement alcalin à l’état normal, devient neutre pendant les règles. Un fait assez fréquent est la réapparition des corpuscules du colostrum dans le lait des

(1) Lucien Jacob. Rapports de la menstruation et de l'allaitement. Thèse de Paris, 1898, n° 159.

femmes menstruées ; il est peut-être corrélatif d’une élimination de toxines parla mamelle. Pendant la période cataméniale, certaines, femmes éprouvent en effet des troubles qu’on tend aujourd’hui à rapporter à une auto-intoxication.

Chez quelques nourrices, au moment des époques, sans doute par le fait d’une déviation menstruelle, il se produit des hémorrhagies par la mamelle, et le lait devient rouge. Ce phénomène, extrêmement rare, oblige d’ordinaire à interrompre l’allaitement (1).

D’après M. Hertoghe (2), la médication thyroïdienne exercerait une action inhibitoire bien marquée sur l’activité utéro-ovariqueet une influence excitatrice très prononcée sur les glandes mammaires. Si une nourrice, dit-il, voit ses règles apparaître et son lait diminuer, il suffira de la soumettre à la médication thyroïdienne pour voir disparaître la menstruation et pour raffermir la lactation.

L’allaitement n’empêche pas la fécondation, même lorsqu’il y a suppression des règles. Une grossesse, survenant chez une nourrice, doit-elle faire interrompre l’allaitement? Question très controversée et dont la solution dépend, en somme, de chaque cas particulier.

C'est une opinion très répandue que, quand une grossesse survient pendant l’allaitement, la sécrétion du lait diminue, la femme se fatigue et le nourrisson dépérit. Une analyse ancienne, et d’ailleurs unique, de Vernois et Becquerel, ayant montré que le lait d’une nourrice, grosse de trois mois, était

(1) Le lait qui sort rouge de la mamelle doit être distingué du lait qui devient rouge après la traite ; pour celui-ci, on le trouvera étudié avec les microbes du lait.

La coloration du premier peut tenir aux causes suivantes :

1° L'ingestion de certaines plantes (voyez chapitre III de la Impartie).

2° Le mélange de globules sanguins au lait; il se reconnaît au microscope qui montre des hématies. Les hémorrhagies mammaires sont dues : a) à un traumatisme, à des gerçures du mamelon, à des mammites ; b) à une infection ou à une intoxication hémorrhagipares ; c) à une déviation menstruelle. (O. Larcher. Soc. centr. de mèd. vétérinaire , 12 avril 1877.)

(2) Belgique médicale , 1896, p. 97.

l’allaitement maternel

plus concentré, riche en sucre et en beurre, pauvre en matières protéiques, Martin-Damourette ayant affirmé, d’autre part, que la gestation provoque le retour de l’état colostral, on arriva à conclure que le lait d’une femme enceinte est nuisible, et dès lors la grossesse fut regardée comme une indication formelle de cesser l’allaitement.

A cette opinion naguère très accréditée, on oppose aujourd’hui des arguments sérieux. On a vu des femmes enceintes qui ne cessaient pas d’allaiter jusqu’à leur accouchement et qui fournissaient du lait, sans interruption, à plusieurs enfants. Pour les animaux, l’allaitement par une femelle grosse est presque la règle. Chez la vache, la gestation est compatible avec une sécrétion lactée suffisante, au moins pendant la première moitié de sa durée, souvent jusqu’à une époque voisine du terme, quelquefois jusqu’au terme lui-même ; les recherches de Vernois et Becquerel sur le lait de vache ont montré que la gestation n’a d’influence manifeste que lorsqu’elle arrive à la fin; alors seulement, le lait devient plus concentré en même temps que sa quantité diminue, et les corpuscules du colostrum réapparaissent. Les juments poulinières sont menées à l’étalon huit jours après le part, ce qui ne les empêche pas d’allaiter leur poulain. Quelques éleveurs trouvent avantageux que l’ânesse et la chèvre destinées à fournir du lait soient pleines.

Dans ces derniers temps, M . Budin et M. Pinard se sont élevés contre le préjugé qui considère le lait d’une femme grosse comme un poison (1). Des analyses, faites avec toute la rigueur désirable, ont montré qu’il n’y a pas de différences bien tranchées entre le lait d’une nourrice grosse et celui d’une nourrice non enceinte. Il semble aussi que la réapparition des corpuscules du colostrum sous l’influence de la gestation est un fait assez rare. C’est seulement vers la fin de la grossesse qu’on constate parfois une diminution et une concentration dans le

(1) P. Capart. De l’allaitement pendant la grossesse. Thèse de Paris, 1898, n« 146.

INCIDENTS DE l’ ALLAITEMENT MATERNEL

lait et un retour à l’état colostral. M. Budin conclut que si, dans quelques cas, l’apparition d’une grossesse chez une nourrice est défavorable pour l’enfant qu’elle allaite, dans la grande majorité des faits, le nourrisson n’en souffre pas ; mais il se demande, si, surtout dans les grandes villes, la mère peut impunément faire les frais d’un allaitement et d’une grossesse simultanée, c’est-à-dire nourrir deux enfants en même temps. M. Pinard ne paraît pas avoir cette crainte; pour lui, une femme grosse peut continuer d’allaiter ; cette pratique n’a aucun inconvénient pour la mère, pour le nourrisson qui continue à s’accroître et pour le fœtus qui se développe bien ; la crainte d’une fausse couche est chimérique.

En réalité, il ne faut pas établir une règle immuable. Il y a lieu de tenir compte de circonstances diverses. 11 est des cas, nombreux dans la société moderne, où une grossesse, survenant chez une femme qui nourrit, est une source de préoccupations vives et conduit à lui conseiller la cessation de l’allaitement. Ailleurs, la grossesse survenant lorsque le nourrisson estdéjàâgé de plus de 6 mois et est en très bon état, il conviendra de transformer rapidement l’allaitement maternel en allaitement artificiel. C’est seulement lorsque la nourrice est vigoureuse et ne considère pas la grossesse comme un malheur, l’enfant étant âgé de moins de 6 mois, que l’allaitement pourra être continué. Si l’examen de la courbe des poids et des déjections du nourrisson montre qu’il souffre, si le microscope fait reconnaître la présence des corpuscules du colostrum dans le lait, il faudra faire interrompre aussitôt l’allaitement.

Altérations de la sécrétion lactée sous l’influence des maladies. — Presque toutes les maladies, à moins qu’elles ne soient très légères, ont pour effet de diminuer la sécrétion lactée. Quant à leur action sur la teneur du lait en ses divers principes constituants, elle paraît assez variable et on ne peut établir de lois à ce sujet.

D’après Vernois et Becquerel, les maladies aiguës diminuent la quantité de la sécrétion, la proportion du sucre et augmentent celle de la caséine, du beurre et des sels. La fièvre typhoïde

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diminue la proportion de tous les principes solides. Dans les maladies chroniques, l’eau et la caséine diminuent; le sucre reste en quantité normale ; le beurre et les sels augmentent. Pourtant, dans la tuberculose avec diarrhée, l’eau augmente et le beurre diminue beaucoup. D’après Ludwig, qui n’a examiné que des femmes récemment accouchées, dans la tuberculose, le lait est remarquable par l’abondance de la graisse ; dans les anémies consécutives avec hémorrhagies puerpérales, le lait présente une diminution des sels, de la graisse et du sucre ; la fièvre diminue la quantité de la sécrétion totale et la proportion des sels et de la graisse (1).

La syphilis ne paraît pas modifier la composition du lait (Simon). Dans l’ostéomalacie, ce liquide contient une proportion de chaux très supérieure à la normale (Gusserow). Le lait devient jaune dans l’ictère et renferme le pigment biliaire.

Donné a avancé que la plupart des états morbides de la nourrice ont pour effet de provoquer le retour des corpuscules du colostrum, et l’expérimentation nous a appris que le lait pou» vait renfermer les toxines et les antitoxines de certaines maladies (2). Enfin, nous savons que des microbes pathogènes peuvent s’éliminer par la mamelle (3).

Toutes les maladies de la nourrice qui ont une certaine intensité et une certaine durée retentissent sur le nourrisson d’une manière fâcheuse; elles provoquent souvent des troubles digestifs et presque toujours une diminution ou un arrêt dans la croissance du poids. Est-ce parce que le lait est plus ou moins riche en matières grasses, ou en sucre, ou en caséine, ou en sels? Il n’y a pas lieu de le penser. La composition chimique du lait de femme paraît pouvoir varier dans des limites assez étendues sans amener de troubles chez le nourrisson. La nature de l’altération du lait des nourrices malades doit être cherchée ailleurs ; si ce liquide acquiert des propriétés irritantes, c’est parce qu’il renferme des produits anormaux; il contient quel-

(1) Ludwig. Cent. f. Gynœli., 1894, p. 342.

(2) Voyez : lre Partie, chapitre III.

(3) Voyez : lre Partie , chapitre IV.

INCIDENTS DE l\\LLAITEMENT MATERNEL

quefois des microbes ; mais il est probable que ce sont des substances de l’ordre des toxines qu’il faut incriminer le plus souvent comme cause des troubles digestifs des nourrissons qui surviennent en cas de maladie de la nourrice.

Au point de vue de la pratique, les maladies de la nourrice soulèvent un problème très important. Permettent-elles la continuation de l’allaitement? Ou doivent-elles le faire suspendre momentanément ou définitivement?

Les éléments d’appréciation se tirent de la contagiosité, de la gravité, de la durée de la maladie, et enfin de la médication qu’elle nécessite.

Les maladies aiguës contagieuses, que la contagion puisse s’effectuer par le lait (voyez Microbes du lait ) ou par les contacts entre la nourrice et le nourrisson, doivent faire suspendre l’allaitement : sont dans ce cas les fièvres éruptives, la diphtérie, la pneumonie, la fièvre typhoïde, l’érysipèle, les accidents puerpéraux qui ne sont pas limités à la région pelvienne, etc. Il est vrai qu’on cite des femmes atteintes de dotbiénentérie ou d’érysipèle qui ont pu allaiter leurs enfants sans inconvénients pendant toute la durée de la maladie. M. Roger a observé une série de nourrissons qui ont été allaités par leurs mères atteintes de rougeole ou de scarlatine ; deux seulement ont contracté la rougeole qui, dans les deux cas, a été bénigne; mais ces succès doivent être considérés comme exceptionnels; parce que dans quelques cas le nourrisson n’a pas été contaminé cela ne prouve pas qu’il en sera de même dans tous.

Pour les maladies aiguës qui ne laissent pas craindre un danger sérieux de contagion, on jugera d’après leur gravité. Une nourrice atteinte d’un rhume vulgaire, d’une amygdalite simple, d’un embarras gastrique peu accusé, d’une diarrhée passagère, d’une poussée d’herpès fébrile, peut continuer à donner le sein ; à la vérité l’enfant est exposé à avoir des troubles digestifs et son poids peut rester stationnaire pendant quatre ou cinq jours ; mais, la maladie de la nourrice finie, tout rentre dans l’ordre.

Par contre, une bronchite intense avec fièvre, une pleurésie, un rhumatisme articulaire aigu obligent de suspendre l’allai-

l’allaitement maternel

tement. Le continuer dans ces conditions fatiguerait trop la nourrice et exposerait l’enfant à des troubles digestifs de longue durée et à un dépérissement trop considérable.

L’ictère catarrhal n’entraîne pas forcément la suspension de l’allaitement; mais si le lait devient amer et jaunâtre, et si la maladie se prolonge, la nourrice cessera de donner le sein. Une colique hépatique courte ou isolée permet de continuer l’allaitement; mais des coliques hépatiques longues se répétant à brefs intervalles ne le permettent pas.

La femme qui allaite doit avoir une bonne alimentation ; il faut aussi qu’elle digère bien; mal nourrie, elle ne pourra subvenir aux besoins de la sécrétion lactée ; dyspeptique, son lait peut avoir en outre des propriétés nocives. Il s’ensuit qu’une femme qui tombe dans la misère ou qui devient sérieusement dyspeptique sera souvent forcée de cesser d’allaiter. Notons ici que parfois les nourrices deviennent dyspeptiques parce qu’elles ont une alimentation trop abondante, ou de mauvaise qualité, parce qu’elles font des repas trop irréguliers, parce quelles boivent trop de liquides fermentés; dans ces cas, il suffira souvent de régler leur régime pour les améliorer ou les guérir et pour qu’elles puissent continuer l’allaitement.

Des névralgies violentes et tenaces, qui exigent l’emploi de l’antipyrine, dont on connaît l'influence sur la sécrétion lactée, entraîneront souvent la cessation de l’allaitement.

Si une métrite légère permet de le continuer, une métrite intense avec suppuration ou hémorrhagies abondantes ne le permet plus.

Pour toutes les raisons qui exigent qu’une mère phtisique ne commence pas à nourrir son enfant, une femme devenant tuberculeuse au cours de l’allaitement doit cesser définitivement de donner le sein. Il en est de même de celles qui, au cours de leur nourriture, présenteront les signes d’une affection organique du cœur, des reins, du foie, des centres nerveux ou deviendront cancéreuses.

En résumé, les maladies chroniques à tendance cachectisante

exigent la suspension définitive de l’allaitement. Les maladies aiguës légères et n’offrant pas de danger sérieux de contagion, permettent de le continuer. Les autres exigent une suspension qui sera tantôt temporaire, tantôt définitive. Quand leur durée n’est pas trop longue, quand, à la convalescence, on constate que l’état général est satisfaisant, il faut remettre l’enfant au sein, et, en prévision de cette reprise possible, il sera bon pendant la durée de la maladie d’évacuer assez régulièrement la mamelle avec un tire-lait.

La sécrétion lactée peut se rétablir après une interruption assez longue. Trousseau a montré par des faits que l’allaitement, suspendu à l’occasion d’une maladie aiguë, peut parfois être repris avec succès, non pas seulement après quelques semaines, mais encore après plusieurs mois. Une nourrice entre à l’hôpital à une période plus ou moins avancée d’une maladie aiguë, avec un enfant en mauvais état; elle cesse de l’allaiter; la convalescence s’établit, elle essaie de redonner le sein et voici qu’en quelques jours la sécrétion laiteuse se rétablit.

M. Comby a vu une nourrice qui, après une interruption de quarante-quatre jours, causée par la scarlatine, put donner le sein de nouveau avec un plein succès. J’ai observé aussi deux cas de reprise de l’allaitement, dans l’un après une interruption de dix-sept jours provoquée par une pneumonie, dans l’autre après une interruption de vingt-cinq jours provoquée par une angine diphtérique.

Mais, d’ordinaire, quand la maladie dure plus d’un mois, quand la convalescence laisse la nourrice épuisée, la suspension de l’allaitement devra être définitive.

Altérations de la sécrétion lactée sans modifications

APPRÉCIABLES DE L’ORGANISME DE LA NOURRICE. 11 existe

des cas dans lesquels, la nourrice paraissant en bonne santé, le lait étant en quantité suffisante, les tétées parfaitement réglées, le nourrisson a néanmoins de la diarrhée et n’augmente pas de poids suffisamment. Lorsque, après un examen minutieux, on a pu écarter toute autre cause de diarrhée et de dépérissement, il y a lieu de penser que les troubles de

l’allaitement maternel

l’enfant dépendent uniquement d’une modification dans la composition histologique ou chimique du lait, survenue sous des influences que nous ne connaissons pas. Les faits de ce genre sont d’ailleurs très rares; car, presque toujours, les altérations qualitatives du lait s’accompagnent d’une diminution dans la quantité de la sécrétion et relèvent alors des causes de l’hypogalactie que nous avons déjà étudiées.

Quand on les rencontre, il est bon, avant de décider la conduite à tenir, de faire faire un examen chimique et microscopique du lait. Tantôt cet examen est négatif; tantôt il décèle une proportion anormale d’un des principes du lait ; tantôt il montre une extrême petitesse des globules gras ou la présence de corpuscules du colostrum.

Tel lait ne convient pas à tel nourrisson, sans qu’on en puisse dire la raison. Le fait est très rare dans l'allaitement maternel, plus fréquent dans l’allaitement mercenaire. On voit des enfants bien réglés qui ont de la diarrhée et qui dépérissent. On examine le lait : il est abondant, et la vue, l’examen microscopique, l’analyse chimique autorisent à le déclarer de bonne qualité. Les troubles du nourrisson persistant toujours, on change la nourrice et il arrive que les garde-robes s’améliorent rapidement et que la croissance reprend son cours naturel. Seule, la réaction individuelle du nourrisson a pu montrer le caractère nocif du lait de la première nourrice. Il y a un moyen très simple de découvrir les cas de ce genre ; pendant vingtquatre heures, on suspend la mise au sein et on nourrit l’enfant avec du lait stérilisé; si la diarrhée s’améliore beaucoup ou disparaît sous l’influence de cette substitution, il n’y a pas de doute, c’est la qualité du lait qui est en cause. Il ne faut pas alors se trop presser de changer la nourrice; si les troubles digestifs sont légers, si le poids augmente de plus de 15 grammes par jour, on peut attendre ; il arrive parfois que cet état de choses se modifie favorablement après quelques jours. Mais la persistance ou l’intensité des troubles du nourrisson indiquent la nécessité du changement de nourrice.

C’est la matière grasse qui paraît susceptible de varier le

plus dans le lait. Aussi est-ce l’excès de beurre qui a été souvent incriminé comme cause de troubles digestifs du nourrisson. M. F. Guiraud a observé, à la consultation du Dr Saint-Philippe (de Bordeaux), deux enfants, l’un âgé de 38 jours, l’autre de 2 mois et demi, élevés au sein par des mères bien portantes, et atteints de diarrhée verte persistante et d’amaigrissement; l’analyse montra que le lait renfermait dans un cas 50 gr. 80 de beurre et dans l’autre 59 gr. 10. M. F. Guiraud, pensant que cet excès de matière grasse pouvait être la cause de la diarrhée des enfants, eut l’idée de supprimer une tétée sur deux et de la remplacer par un repas de lait de vache écrémé et décaséiné ; au bout de 10 jours dans la première observation et au bout de 12 dans la seconde, la diarrhée avait disparu et le poids augmentait régulièrement. Ces résultats sont considérés par M, F. Guiraud comme la preuve de l’action nuisible de l’excès de graisse. Mais cette interprétation est passible de critiques.

Doyère a vu que le beurre peut sans inconvénients atteindre une proportion très élevée: il en a trouvé jusqu’à 76 grammes par litre dans le lait de femmes dont les nourrissons étaient très beaux (1); les recherches de Pfeiffer montrent aussi que la matière grasse du lait peut osciller dans des limites assez étendues. Remarquons d’autre part que, dans les cas étudiéspar M. F. Guiraud, le beurre contenu dans le lait apparaissait au microscope comme constitué par des globules très fins. N’est-ce pas à l’état de la matière grasse correspondant à cette fine division, plutôt qu’à son excès qu’étaient dus les troubles digestifs. Dans trois cas de gastro-entérite légère, survenue chez des nourrissons élevés par des nourrices en apparence saines, j’ai pratiqué l’examen microscopique du lait pour y rechercher des corpuscules du colostrum; ceux-ci faisaient défaut; mais je fus frappé par la petitesse extrême des globules gras ; dans un de ces cas, je fis faire le dosage du beurre; la proportion s’élevait à 40 grammes par litre et par suite dépassait de bien peu le chiffre

(1) Doyère. Etudes sur le lait. Ann. de l'Institut agronomique , p. 257, juin 1852.

l’allaitement maternel

normal. Cet état de fine division de la graisse et les troubles digestifs du nourrisson furent d’ailleurs passagers. Mais je suis ainsi conduit à regarder les laits à petits globules comme pouvant engendrer de la diarrhée.

On n’a pas cité de fait probant de troubles du nourrisson dus à un excès de lactose (1). Mais on en a cité quelques-uns qui semblaient liés à un excès de caséine.

M. J. Babeau a rapporté le fait suivant (2). Une nourrice a eu trois grossesses évoluant chacune jusqu’à terme régulier. Aucun de ses enfants n’a pu être alimenté au sein, en raison de cette circonstance particulière que chaque tétée était suivie de vomissements contre lesquels l’hygiène comme la thérapeutique demeuraient impuissantes. En vain la mère réglait-elle les tétées, en vain le médecin utilisait-il tous les agents pharmaceutiques indiqués en pareil cas. Les vomissements cessaient seulement, lorsque au sein de la mère on substituait l’allaitement artificiel, ou lorsque l’on confiait ces enfants à une autre nourrice. D’autres nourrissons, sans troubles gastro-intestinaux préalables, présentaient les mêmes phénomènes dès qu’ils étaient mis au sein de cette nourrice. C’était donc chez celle-ci qu’il fallait rechercher les causes de ces troubles, c’était la composition de son lait que l’on pouvait incriminer. Or, la nourrice, en excellent état de santé, ne présentait aucun antécédent pathologique : pas de maladies infectieuses antérieures, pas de néphrite, pas d’alcoolisme, pas de saturnisme, pas d’hydrargyrisme. M. Babeau analysa alors le lait à plusieurs reprises ; le chiffre des matières albuminoïdes oscillait entre 25 et 36 grammes par litre, composés pour près de moitié de

(1) Dans un mémoire venu à ma connaissance pendant l’impression de ce livre, O. Klemm avance que lorsque des nourrissons élevés au sein deviennent dyspeptiques ou rachitiques, le lait de la nourrice se distingue parfois par le défaut de matière azotée, l’excès de lactose et la diminution des sels de fer. (Jahrb. f. Kindcrh.. 1898, T. 47, p. 1.)

(2) J. Babeau. Troubles gastro-intestinaux provoqués chez un enfant par la composition du lait de la nourrice. Nouveau Montpellier médicçd, t. YI, 1897.

lactalbumine et de lactoprotéine. Il y avait aussi un excès de graisse (64 grammes par litre).

En 1897, j’ai vu un enfant de 5 mois, nourri par une Bretonne dont le lait avait alors 14 mois. Depuis quelque temps, l’enfant vomissait, avait de la diarrhée et dépérissait. Les tétées étaient bien réglées et le lait paraissait très abondant. La nourrice n’était ni menstruée ni grosse; elle était en bonne santé. L’examen microscopique du lait montra l’absence de corpuscules du colostrum et la présence de globules gras très nombreux et très inégaux de volume. L’analyse décela une augmentation considérable des divers constituants, à l’exception du lactose. Ce lait renfermait par litre :