CHAPITRE III

La stérilisation du lait.

Sommaire. — Supériorité de l'emploi de la chaleur. — Températures nécessaires pour détruire les microbes du lait.

La stérilisation absolue. — Modification des principes du lait sous l’influence des hautes températures. — Objections diverses.

La pasteurisation. — L’ébullition. — Le chauffage au bain-marie à 100°. — Le procédé de Soxhlet et ses dérivés. — Sur une faute grave qui peut être commise dans la stérilisation.

Le choix d’une méthode.

Expériences sur la digestibilité et la valeur nutritive du lait stérilisé. Résultats cliniques de l’emploi du lait stérilisé dans l’allaitement artificiel . — La maladie de Barlow n’est pas due à l’usage du lait stérilisé. — La stérilisation du lait est une condition nécessaire, mais non suffisante du succès de l’allaitement artificiel.

L’étude des microbes du lait a fait connaître les causes des souillures et de corruption de ce liquide et a conduit à chercher des procédés pour empêcher leur action.

Théoriquement, le lait d’une vache reconnue saine par l’épreuve de la tuberculine et l’examen d’un vétérinaire, s’il était recueilli d’une manière aseptique, ne devrait pas renfermer de microbes et ne devrait pas subir de corruption. Mais pour faire une traite absolument aseptique, il faudrait désinfecter les trayons de la vache et les mains du vacher avec les procédés usités aujourd’hui en chirurgie, ce qui est à peu près impraticable et ne donnerait pas d’ailleurs une sécurité absolue. Il faudrait que le lait ainsi obtenu fût recueilli dans des vases tout à fait stériles et des fautes seraient facilement commises dans cette opération. Nous sommes encore bien loin de l’époque où, par une traite bien faite, on recueillera du lait stérile.

l’allaitement artificiel

Il faut donc chercher des procédés capables de détruire les microbes du lait et d’empêcher ainsi le lait de se corrompre et de transmettre des maladies infectieuses.

On a employé dans ce but des moyens chimiques, des moyens mécaniques et des moyens physiques.

Tous les moyens chimiques proposés pour conserver le lait (carbonate de soude, acide borique, borax, acide salicylique, etc.) sont très peu efficaces et présentent de grands inconvénients. 11 faut les repousser.

Quant aux moyens mécaniques, on a employé la centrifugation et la filtration. La centrifugation proposée par Hueppe (1) laisse toujours dans le lait une certaine quantité de microbes et ne peut remplir le but cherché. Seibert a proposé de stériliser le lait par filtration sur du coton absorbant, lui-même stérilisé et mouillé préalablement avec de l’eau stérile. Il affirme que la composition du lait n’est pas modifiée par cette filtration et que cependant les microbes ne passent pas. Cette affirmation est difficile à accepter. Il y a dans le lait des substances non dissoutes, des globules graisseux, de la caséine, des phosphates qui ne peuvent traverser le filtre, si vraiment les microbes ne le traversent pas. En fait, le Dr Yariot, qui a étudié le procédé, a vu que si la composition du lait n’était pas modifiée par la filtration sur la ouate humide, celle-ci laissait passer toutes les impuretés ajoutées au liquide.

Restent les moyens physiques : le froid et le chaud.

Le froid exerce une protection temporaire sur le lait et c’est une pratique qui commence à se répandre de congeler ce liquide pour le faire voyager sous forme de glaçons (2). Mais le froid ne détruit pas les microbes ; il les empêche seulement de se multiplier et d’altérer le lait ; lorsque les glaçons sont fondus, lorsque le lait se retrouve à la température ordinaire, les microbes récupèrent leur vitalité, pullulent et provoquent la fermentation. Donc, si le procédé de la congélation rend des

(1) Berl. lilin. Wnch . , 1891.

(2) E. Dtjclaux. Sur le lait congelé. Annales de l'Institut Pasteur, juillet 1896, p . 398.

LA STÉRILISATION DU LAIT

services pour la conservation temporaire du lait, il ne dispense pas, surtout pendant l’été et quand le lait doit servir à l’alimentation des nourrissons, d’une stérilisation ultérieure (1).

La chaleur est le plus sûr microbicide que nous connaissions. L’art de la désinfection n’a fait de réels progrès que du jour où on l’a employée d’une manière systématique et méthodique. Pour stériliser le lait, c’est la chaleur qui donne les meilleurs résultats et c’est le procédé le plus pratique (2).

Posons d’abord un principe qui explique les résultats variables obtenus par divers expérimentateurs : le degré de température auquel succombe un microbe déterminé peut varier avec le liquide qui le renferme et suivant le temps pendant lequel on maintient le liquide à ce degré thermique. Ainsi tel microbe est tué dans l’eau à une certaine température, qui, dans le lait, succombe à une température moindre, et dans les crachats, à une température plus élevée. Dans un même liquide, à une température de 70° par exemple, un microbe résiste dix minutes, qui succombe sûrement après une demi-heure.

Ceci établi, on peut considérer comme des lois générales dont les exceptions sont insignifiantes pour la pratique :

1° Que les ferments lactiques ordinaires et les microbes

(1) D'après MM. Noury et Michel, le lait saturé d’acide carbonique sous pression et maintenu à froid, ne se coagule qu’au bout de huit jours, tandis que le lait ordinaire se caille généralement dans les quarante-huit heures. Ce même lait porté à des températures de 45", 05° et 80° se caille dans les conditions ordinaires. Porté à la température de 120», il se coagule aussitôt. Il semble donc que l'acide carbonique n’ait pas réellement sur le lait une action microbicide ; il retarde seulement la pullulation microbienne (Journal de pharmacie et chimie , février 1893) .

(2) Düclaux. Sur les procédés de conservation du lait. Annales de l'Institut Pasteur, 1889, p. 30 ; Sur la stérilisation du lait, Ibid., 1891, p. 50 ; Les laits stérilisés, Ibid., 1895, p. 281 ; La digestibilité du lait stérilisé, Ibid., 1894, p. 352. Du même auteur, voyez aussi les deux livres cités : Le lait et Principes de laiterie. — Straus. De la stérilisation et de la désinfection par la chaleur. Arch. de mèd. expérimentale, 1890, n° 2. — ViNAY. Manuel d'asepsie, 1890. — Arnould. La stérilisation alimentaire. Coll. Charcot- Debove, 1894. — A. Kodet. De la stérilisation du lait. Lyon médical, 23 et 30 décembre 1894, 6 et 13 janvier 1895. — C. Frœnkel. Ein neues Verfahren der Milchsterilisirung. Hygien. Bundschau, 1893, n” 14.

l’allaitement artificiel

pathogènes rencontrés dans le lait, même le bacille de la tuberculose, sont sûrement détruits dans ce liquide par une température de 80° pendant dix minutes, ou de 68° pendant trente minutes (1).

2° Que les ferments de la caséine sont beaucoup plus résistants à la chaleur. Le bacillus subtilis , le tyrothrix tenuis , le bacillus mesentericus vulgatus produisent des spores qui ne sont détruites qu’à des températures très élevées. Si les bacilles adultes succombent aux environs de 100°, leurs spores peuvent supporter une température de 115° pendant une minute. Il y a longtemps déjà que Pasteur a fait voir qu’une simple ébullition est incapable d’assurer la conservation indéfinie du lait, mais qu’on y arrive à peu près sûrement par un chauffage à 107° prolongé un certain temps. D’après Miquel, tous les germes sont détruits au bout d’une heure à 105°, au bout d’une demi-heure à 107°-108°, et au bout d’un quart d’heure à 110°. C. Frœnkel a affirmé qu’une température de 102° pendant trois quarts d’heure était capable de produire le même résultat ; mais cette dernière assertion ne doit être acceptée qu’avec réserve ; elle appelle encore une vérification. Dans l'industrie, on obtient d’ordinaire une stérilisation parfaite en portant le lait à 110° pendant un quart d’heure.

Examinons maintenant les procédés utilisés pour détruire les microbes du laitpar 1 a chaleur. Ces procédés sont aujourd’hui très nombreux; mais on peut les ramener à quatre. Il y a deux procédés industriels :1a stérilisation et la pasteurisation. Il y a deux procédés domestiques : l’ébullition et le chauffage au bain-marie à 100°. Avec le premier seul, on obtient une stérilisation absolue ; avec les trois autres, on n’obtient que des stérilisations incom-

(1) D’après van Geuns,le bacille du choléra meurt à 58°, le bacille de Finkler-Prior à 59°, le bacille typhique à 60°, la diplobaetérie de Friedlander entre 55° et 60°, le virus vaccinal à 60°, si ces températures sont maintenues quelques minutes. Lazarus a trouvé des chiffres un peu plus élevés. D’après Bitter, tous les microbes pathogènes sont détruits à 68° pendant 30 minutes. Le chauffage du lait à 68° pendant une demi-heure, à 80" pendant 10 minutes, à 85° pendant 5 minutes, et une ébullition de 2 ou 3 minutes détruisent le bacille de la tuberculose.

LA STÉRILISATION DU LAIT

plètes ou relatives, mais qui, en pratique, peuvent suffire dans certaines conditions. Je ne donnerai que les indications nécessaires sur les appareils industriels; mon but est surtout d’exposer les données générales qui permettent de faire un choix parmi tous ces procédés.

Stérilisation absolue. — Nous réservons le nom de stérilisation aux opérations qui se proposent de détruire absolument tous les microbes et toutes les spores du lait. Malheureusement beaucoup d’industriels et même quelques médecins désignent souvent sous le nom de stérilisation des purifications incomplètes ou relatives et il s’est établi à ce sujet des confusions qu’il serait temps de voir se dissiper.

Pour obtenir une stérilisation absolue, il faut porter le lait à une température d’environ 110° pendant une quinzaine de minutes (surchauffage), ou bien le soumettre au chauffage discontinu (tyndallisation).

I. — Pour surchauffer le lait, on a conseillé de placer les bouteilles qui le renferment dans un bain-marie rempli d’une solution saline dont le point d’ébullition est de 110°. Mais pour de grandes quantités de lait, ce procédé est compliqué; aussi est-il peu usité.

Le moyen le plus ordinaire consiste à placer les bouteilles de lait dans une de ces étuves à vapeur sous pression, si employées aujourd’hui, et qui dérivent de l’autoclave de Papin : l’opération nécessite des appareils spéciaux qui ne peuvent être employés que dans l’industrie. De grandes exploitations agricoles possèdent aujourd’hui ces appareils et s’en servent, chacune avec des « tours de main » particuliers, destinés à empêcher l’altération du goût et les modifications des principes du lait sous l’influence de ces hautes températures. Immédiatement après la traite, le lait est réparti dans des bouteilles mises aussitôt à l’étuve, soumises pendant quelques minutes à l’action de la vapeur d’eau sous une pression de plusieurs atmosphères, de manière à les porter à des températures de 110° environ. Les bouteilles sont bouchées, avant ou après le passage à l’étuve, par des procédés qui varient avec chaque industriel, mais qui ont

L ALLAITEMENT ARTIFICIEL

toujours pour but la parfaite asepsie des bouchons et la fermeture hermétique de la bouteille. Un des meilleurs est celui de M. P. Cazeneuve (de Lyon); il s’agit d’un mode de bouchage qui permet de désoxygéner le lait, de le chauffer à l’abri de l’air et de fermer les bouteilles de façon qu’il ne reste pas d’air en contact avec le liquide (1). Ce procédé empêche en partie l’altération des principes du lait par le surchauffage. Pour diminuer ce dernier inconvénient, il est aussi avantageux d’annexer à l’autoclave un appareil permettant de refroidir très rapidement le lait qui vient d’être stérilisé, sans casser les bouteilles qui le renferment.

Le'lait ainsi stérilisé a le goût de lait cuit, car ce goût apparaît dès qu’on porte ce liquide vers 75° ; on le diminue beaucoup lorsque le chauffage est fait à l’abri de l'oxygène.

D’ailleurs, cette saveur n’est pas un obstacle à l’allaitement ; le nourrisson, dont le sens du goût est assez peu développé, prend le lait stérilisé aussi bien que le lait cru.

Le lait stérilisé par surchauffage renferme des peptones qui se produiraient par l’action des chlorures sur la caséine (2). 11 a parfois une couleur jaune brunâtre rappelant la teinte du café au lait et un goût désagréable (goût de caoutchouc). On a prétendu que cette modification est due à une altération du lactose qui, sous l’influence du surchauffage et en présence de sels alcalins du lait, se transforme en caramel. Le lactose, dans cette transformation, donnerait naissance à des dérivés de la série ulmique (Gautrelet), ou à des acides, comme l’acide formique (Cazeneuve et Haddon), dont la présence suffirait à expliquer la coagulation du lait sous l’influence des hautes températures (3). Mais M. Duclaux ne croit pas que les modifications dont nous venons de parler soient dues à une altération du

(1) Cazeneuve. Sur la stérilisation du lait. Lyon médical , 10 et 24 mars

(2) A. Christiaens. Contribution à l’étude du lait stérilisé. JJ Union pharmaceutique , 15 août 1894.

(3) P. Cazeneuve et Haddon. Sur les causes de la coloration et de la coagulation du lait par la chaleur. C. R. de V Académie des sciences, 10 juin 1895. — Bardach. Même sujet. Apotheher Zeitung, 1897, p. 858.

LA STÉRILISATION DU LAIT

lactose, car le dosage de cette substance montre qu’elle n’a pas diminué après l’action de la chaleur; il pense que cette coloration anormale et ce mauvais goût du lait surchauffé sont dus à une modification de la caséine.

Nous devons dire que le lait stérilisé que nous livre aujourd’hui le commerce ne présente pas d’ordinaire ces altérations, ou ne les présente qu’à un degré léger. Celles-ci s’observaient lorsqu’on stérilisait le lait par des températures très élevées, de 115° à 120°. On emploie maintenant des températures moins hautes, mais longtemps appliquées. Le chauffage à l’abri de l’air, le refroidissement rapide après stérilisation ont contribué aussi à diminuer ces altérations. Sur le point de savoir si les modifications du lait par la chaleur rendent ce liquide indigeste ou moins nourrissant, c’est à l’observation clinique et à l’expérimentation qu’il appartient de décider ; nous verrons que leur décision est absolument favorable au lait stérilisé.

II. — En tout cas, la stérilisation par chauffage discontinu, ou tyndallisation, permet de priver le lait de tous les germes en l’altérant au minimum. Ce procédé, bien connu dans les laboratoires, consiste à porter trois fois le lait vers 100°, une fois tous les jours pendant trois jours ; les spores résistent seules au premier chauffage ; elles se développent et donnent des microbes adultes qui sont détruits le lendemain ou le surlendemain, à la seconde ou à la troisième séance. L’opération est longue et assez coûteuse. Pourtant, elle est appliquée par une compagnie anglaise. En Suède, Dahl pratique cinq chauffages successifs à 70°, d’une demi-heure chacun ; on dit que le lait de Dahl se conserve plusieurs années, qu’il est frais et doux. Nous ignorons si la tyndallisation est appliquée dans une exploitation agricole française. Le chauffage discontinu avait déjà été préconisé empiriquement par Gay-Lussac ; il avait appris des ménagères qu’on peut empêcher le lait de se gâter en le faisant bouillir tous les jours.

III. — On a adressé certains reproches au lait stérilisé et il importe de les examiner de très près. Nous pouvons diviser ces objections en trois catégories.

L ALLAITEMENT ARTIFICIEL

En premier lieu, on reproche à la stérilisation de ne pas être toujours parfaite, de ne pas toujours empêcher le lait de se corrompre et par suite de ne pas donner de sécurité. Or le reproche n’est fondé que pour quelques bouteilles, mais non pour la majorité. D’une manière générale, le lait bien stérilisé se conserve sans altération microbienne (1). Prenez une bouteille de lait stérilisé de bonne marque, placez-la à l’étuve à 37°, température très favorable au développement des germes ; d’ordinaire, le lait ne se caille pas, et, ensemencé dans les milieux habituels, il se montre stérile. Ce n'est que très rarement qu’après le passage à l’étuve, on observe la coagulation et des ensemencements fertiles. Qu’il y ait parfois des bouteilles dont le lait est corrompu, on le conçoit aisément : la fermeture a pu être mal faite, avec un bouchon souillé ; il a pu y avoir contamination accidentelle dans les manipulations consécutives à l’action de la chaleur. Avec les progrès de la stérilisation, ces fautes deviennent exceptionnelles. D’ailleurs, il est facile d’éviter les inconvénients qui résultent de l’emploi d’une bouteille mal stérilisée ; on n’a qu’à s’imposer les deux conditions suivantes :

1° Quand on se sert du lait stérilisé dans l’industrie pour l’allaitement artificiel, il faut toujours, après avoir débouché une bouteille, examiner si le lait n'est pas caillé, le sentir pour savoir s'il n’a pas une odeur désagréable, le goûter pour connaître, s'il a une saveur aigre ou amère ; il faut être sûr, avant de le donner à l’enfant, qu'il n'est pas coagulé, qu'il n'a pas d'odeur, et qu’il a simplement le goût du lait cuit.

2° On évitera en grande partie les inconvénients qui pourraient résulter d'une faute commise dans la stérilisation de quelques bouteilles, en ne se servant que de lait stérilisé depuis peu de temps, depuis moins d'une semaine ; au cas où une bouteille aurait été mal stérilisée, son contenu a été néanmoins soumis a l'action d'une haute tempé-

(1) A l’Institut Pasteur, on a conservé du lait stérilisé par l’illustre fondateur ; après quinze ans, ce lait n’était pas coagulé et les ensemencements ont montré qu’il était dépourvu de microbes.

LA STÉRILISATION DU LAIT

rature et ne s'altérera qu'après un certain temps. Les accidents consécutifs à l'ingestion d'un lait gâté seront évités en grande partie, si on consomme le lait le plus tôt possible après l'action de la chaleur (1).

Dans le second ordre d’objections, on remarque que le lait parfaitement stérilisé ne se conserve pas indéfiniment avec ses caractères normaux; même sans altérations microbiennes, il subit à la longue des modifications qui portent surtout sur la matière grasse.

Dans le lait normal, les globules de beurre sont suspendus à l’état d’émulsion très fine ; après la stérilisation, celte émulsion persiste avec ces caractères pendant une semaine ; mais après ce temps (2), une partie de la graisse perd l’état d’émulsion, se sépare et surnage à la surface du lait sous forme de grosses gouttes qui, à la longue, s’agglutinent en beurre. Le chauffage au bain-marie vers 40° et l’agitation permettent au début de faire reprendre à la matière grasse, au moins à une grande partie, son état primitif d’émulsion. Mais au bout de deux ou trois semaines, cela n’est plus possible. Comme l’état de fine division des matières grasses rend le lait beaucoup plus facile à digérer, le lait stérilisé doit être employé dans la semaine qui suit l’action de la chaleur. Nous sommes ainsi conduit à une conclusion déjà formulée.

Quand on garde du lait stérilisé depuis plusieurs mois, il arrive parfois que la matière grasse finit par rancir et que le liquide prend une odeur désagréable et une saveur amère, un goût de suif, ce qu’on attribue à la mise en liberté des acides gras. Cette altération, résultat d’une oxydation lente, pourrait être évitée par le procédé de M. Cazeneuve ; elle ne se produirait pas, non plus, m’a dit le directeur d’une laiterie, dans l’obscurité. Et d’ailleurs, si on consomme du lait stérilisé depuis peu de temps, on n’aura pas à la redouter.

(1) A ce point de vue, il serait à désirer que chaque bouteille portât la date du jour où le lait a été trait et stérilisé. Mais la bonne volonté des industriels ne va pas encore jusque-là.

(2) Renk. La graisse dans le lait stérilisé. Archiv f. Hyg., 1894, Bd XVII.

L ALLAITEMENT ARTIFICIEL

On sait que les phosphates du lait se précipitent sous l’influence du temps ; je me suis demandé ce que ces sels deviennent dans les laits stérilisés conservés. J’ai prié M. Sonnié- Moret, pharmacien de l’hôpital des Enfants-Malades, et M. Radais, interne en pharmacie, d’exécuter le dosage des phosphates en suspension ou en solution dans divers laits stérilisés et le dosage des phosphates qui sont contenus dans l’enduit muqueux du fond et des parois des bouteilles qui les renferment. Quand ces dosages sont pratiqués après agitation de la bouteille de manière à mélanger cet enduit au contenu, la teneur du lait stérilisé en acide phosphorique est à peu près normale. Si, au contraire, on siphonne le lait contenu dans une bouteille maintenue au repos, en laissant l’enduit muqueux sur les parois, on trouve des chiffres très variables : l’enduit muqueux renferme parfois la moitié, parfois seulement la trentième partie de l’acide phosphorique total du lait. J’en conclus qu'avant de déboucher une bouteille de lait stérilisé, il sera toujours bon de l'agiter, de manière à mélanger autant que possible l'enduit des parois a la masse totale du lait. D’ailleurs, comme il y a dans le lait de vache une proportion beaucoup plus considérable d'acide phosphorique que dans le lait de femme, il est permis de penser qu’ainsi il y en aura toujours en dissolution une quantité suffisante pour les besoins de l’ossification.

En résumé, aucune de ces objections n’est suffisante pour empêcher qu’on ne se serve du lait stérilisé dans l’allaitement artificiel. Si on choisit un lait de bonne marque, stérilisé depuis peu de temps, si on examine avec soin chaque bouteille débouchée, on peut le donner en toute confiance.

Pasteurisation. — En chauffant le lait à 75° ou 80°, on détruit les ferments lactiques et les microbes pathogènes du lait; seuls les germes des ferments de la caséine résistent. On s’est donc dit : « Renonçons à détruire les ferments de la caséine; après tout, si nous détruisons les autres bactéries et si nous ne conservons pas le lait trop longtemps, ils ne pourront pas altérer sérieusement le lait ; bien plus, M. Duclaux n’a t-il

LA STÉRILISATION DU LAIT

pas montré qu’ils pouvaient faciliter la digestion de la caséine, servir d’auxiliaires aux ferments digestifs? Chauffons donc le lait à 75° ou 80°. Nous le purifierons suffisamment et nous l’altérerons au minimum. » Voilà l’origine de la méthode. On lui a donné le nom de pasteurisation, parce qu’elle part du même principe que celle que M. Pasteur a conseillée avec tant de succès pour la conservation du vin et de la bière.

La pasteurisation exige des appareils compliqués. Il n’est pas facile de porter une grande masse de lait à 75° ou 80° et à l’y maintenir 20 à 30 minutes. De plus, on s’est aperçu que la pasteurisation était plus nuisible qu’utile si le lait chauffé n’était pas refroidi brusquement, parce que dans le refroidissement lent, le lait passe par des températures de 30° à 40° qui sont eugénésiques pour beaucoup des microbes non détruits. Cette nécessité du refroidissement brusque a compliqué les appareils. Le procédé le plus usité est le procédé dit de la plaque ; le lait passe sur une lame métallique ondulée que l’on chauffe avec de l’eau chaude, que l’on refroidit ensuite avec de l’eau froide.

La pasteurisation du lait n’a pas donné les beaux résultats de la pasteurisation du vin. Le lait pasteurisé ne se conserve que peu de temps; on n’est pas toujours sûr d’avoir détruit tous les ferments lactiques. Au point de vue de la purification, on ne peut donc lui accorder qu’une médiocre confiance. Quant à l’absence d’altérations du lait, c’est une chimère. M. Duclaux fait remarquer que le goût du lait cuit et les modifications des principes du lait par la chaleur commencent justement à se produire vers 75°. Dans une laiterie, il m’a été donné de goûter successivement du lait frais, du lait pasteurisé et du lait stérilisé ; le lait pasteurisé avait le goût de cuit, moins prononcé que celui dulait stérilisé, mais il l’avait. Ce lait pasteurisé ne peut rendre de services dans l’allaitement artificiel. Koplik a même cité des cas de gastro-entérite grave dus à son emploi (1).

Dans l’industrie laitière, on n’emploie plus la pasteurisation que pour obtenir une conservation temporaire et permettre au

(1) Medical Record , 19 février 1898.

l’allaitement artificiel

lait de voyager quelques heures sans subir la fermentation lactique. A ce point de vue, il semble que la congélation soit supérieure à la pasteurisation.

Ebullition. — Le point d’ébullition du lait est un peu supérieur à celui de l'eau ; le lait bout à 101° environ. Lorsqu’on chauffe le lait à l’air libre, le liquide commence à « monter » ou à « s’enlever » bien avant d’entrer en ébullition, à 75° (Comby), à 85° (Gautrelet) . Le lait monte donc avant de bouillir et les ménagères savent que pour obtenir l’ébullition véritable, il faut briser la croûte de caséine solidifiée (frangipane) qui recouvre le liquide et laisser le lait sur le feu jusqu’à l’apparition de gros bouillons. Mais si toutes les ménagères connaissent ce fait, beaucoup, lorsqu’on leur dit de faire bouillir le lait, se contentent de le laisser « enlever ». C’est là une source d’erreurs et de dangers que le médecin doit bien connaître (1).

Le lait porté à l’ébullition pendant 3 ou 4 minutes, est sûrement privé des ferments lactiques et des microbes pathogènes. Mais les spores des ferments de la caséine n’étant pas détruits, il n’est pas susceptible de se conserver longtemps. Quant aux modifications que l’ébullition fait subir aux principes du lait, ce sont d’abord les mêmes que nous avons indiquées en parlant de la stérilisation ; et nous avons vu qu’aucune ne constituait un vice rédhibitoire. En outre, on a accusé l’ébullition de diminuer la richesse en caséine; la pellicule blanchâtre qui se forme à la surface du lait et qui s’attache aux parois du vase (frangipane) est en effet de la caséine ; les ménagères l’enlèvent à la cuiller au fur et à mesure qu’elle se forme, pour favoriser l’ébullition. Mais ce n’est pas là une objection valable ; loin d’être un mal, cette perte d’une partie de la caséine est un bien; car, je

(1) On pourrait employer avantageusement un appareil spécial, dit houille-lait , que l’on trouve dans le commerce, et qui est destiné à empêcher le lait de « se sauver », suivant la locution adoptée. Il a la forme de la partie supérieure d’une bouteille qui aurait été cassée irrégulièrement, afin d’éviter qu’une fois placé dans le récipient sur sa hase, l’ébullition le soulève et le renverse. Dès que le lait monte, il s’échappe par le goulot, et retombe en cascade dans le récipient. Il est donc facile d’obtenir ainsi une ébullition prolongée et par conséquent efficace.

LA STERILISATION DU LAIT

le dirai plus loin, un des grands inconvénients du lait de vache dans l’alimentation des jeunes enfants, c’est sa richesse en caséine. On a dit aussi que la perte d’une certaine quantité d’eau entraînait une augmentation de la densité et une concentration plus grande du liquide au point de vue des matières grasses et du sucre de lait. En fait, les analyses de M. Duclauxet celles de M.Crolas(l) montrent qu’il n’y a entre la composition du lait cru et du lait bouilli que des différences insignifiantes.

Lorsqu’on fait bouillir le lait immédiatement après la traite et qu’on le consomme dans la journée, on peut considérer l’ébuilition comme un excellent procédé de purification. A la campagne ou au voisinage d’une laiterie bien tenue, on peut mettre le lait sur le feu presque aussitôt après la traite, et on obtient de très bons résultats (2). Mais soumettre le lait à l’action de la chaleur, 10, 15, 20 heures après la traite, comme cela se fait souvent dans les grandes villes, c’est une pratique détestable, surtout pendant l’été ; là gît la source de beaucoup de gastroentérites ; je vais revenir sur ce point capital.

Chauffage au bain-marie a 100°. — En raison des reproches adressés à la stérilisation, à la pasteurisation et à l’ébullition, on a enfin proposé le chauffage du lait au bain-marie à 100° pendant une durée assez longue, procédé d’une application simple, qui avait donné, il y a déjà longtemps, d’excellents résultats à Appert (3) pour la conservation du lait concentré.

Deux types d’appareils ont été proposés pour réaliser le chauffage au bain-marie. Nous prendrons pour exemple des premiers la marmite d’Escherich, pour exemple des seconds l’appareil de Soxhlet.

(1) Crolas. Lait cru ou lait bouilli. Soc. des Sciences méd. de Lyon, 1893.

(2) M. le Dr H. Drouet a plaidé avec de bonnes raisons la cause du lait bouilli dans les ouvrages suivants : De la valeur et des effets du lait cru dans l'allaitement artificiel. Paris, 1892, Soc. d’édit, scient. ; — De l’alimentation artificielle des jeunes enfants. Paris, 1892, G. Steinheil. ; — De la valeur comparée du lait bouilli et du lait stérilisé dans l’allaitement artificiel. Journ. de clin, et de thér. infantiles, 1894.

(3) Appert (Charles-Nicolas). Art de conserver toutes les substances animales et végétales. Paris, 1810.

l’allaitement artificiel

M. Escherich (1) emploie un récipient en porcelaine d’une capacité de plusieurs litres, muni à sa partie inférieure d’une prise à robinet, et à sa partie supérieure d’une tubulure qui permet l’issue des vapeurs pendant le chauffage et l’entrée de l’air à travers de l’ouate pendant les prises de lait. Ce récipient est rempli de lait au deux tiers et placé dans un bain d’eau; celle-ci est portée à l’ébullition et y est maintenue pendant une demi-heure. L’opération terminée, on retire le lait, au fur et à mesure des besoins, par le robinet de la partie inférieure; à chaque prise, l’air rentre par le tube supérieur, filtre sur la ouate qui ne permet pas l’entrée de micro-organismes. M. Soxhlet adresse à l’appareil d’Escherich un certain nombre de reproches: par exemple, la ouate n’est pas stérile et elle est souvent mouillée par le lait au moment de la montée.

M. Soxhlet a proposé un système très ingénieux (2), qui, tout de suite perfectionné de diverses manières, est devenu en France d’un usage courant, grâce aux travaux de M. Budin et de ses élèves (3).

L’appareil primitif de Soxhlet a subi des modifications qui l’ont rendu plus simple, mais qui n’en altèrent pas le principe (appareil de Egli-Sinclair, de Gentile, de Budin, de Vinay, de Rodet, de G. Guidi, etc.). Le procédé se résume en ceci : 1° on se sert de petites bouteilles à goulot évasé et soigneusement rodé qui contiennent la quantité de lait nécessaire pour une tétée ; 2° chacune de ces bouteilles, mise au bain-marie, se bouche automatiquement lorsqu’on la laisse refroidir et reste fermée jusqu’au moment où on doit l’utiliser.

Prenons comme exemple l’appareil de Soxhlet modifié par Gentile qui est un des plus simples.il se compose d’un bain-marie

(1) Berl. klin. Woch., 1890, et Müneh.med. Woch., 1891 .

(2) Soxhlet. i Winch, vied. Woch., nos 15 et 16, 1886.

(3) Budin et Chavane. De l’emploi pour les nourrissons du lait stérilisé à 100“ au bain-marie. Bull, de h Acad, de médecine, 19 juillet 1892, 25 juillet 1893, 17 juillet 1895. — Chavane. Du lait stérilisé, son emploi dans V alimentation des nouveau-nés. Thèse de Paris, 1893. — Budin. Lait stérilisé et allaitement. Revue générale des sciences pures et appliquées, 15 novembre et 15 décembre 1893.

LA STERILISATION DU LAIT

en métal étamé avec un porte-bouteilles (fig. 15), de flacons gradués (fig. 16) et d’obturateurs automatiques (fig. 17, 18, 19). Le porte-bouteilles renferme des places en nombre variable (5, 10, 25); les plus usités sont ceux qui renferment 10 flacons. L’obturateur automatique est en caoutchouc rouge : c’est un petit disque muni sur sa face inférieure d’un appendice en forme de pyramide quadrangulaire, ce qui donne à la pièce la forme d’un clou. Cet appendice entre dans le goulot du flacon sans frottement.

Pour se servir de l’appareil, on verse dans chaque bouteille la

quantité de lait pur ou de lait coupé nécessaire à une tétée; on place ensuite un obturateur sur le goulot. Tous les flacons ainsi préparés sont mis dans le porte-bouteilles, puis dans la marmite qui'contient del’eau froide. Le niveau de l’eau doit affleurer à peu près celui du lait dans les flacons. La marmite est alors garnie de son couvercle et portée sur un fourneau. La température de l’eau du bain-marie s’élève jusqu’à l’ébullition, qu’on maintient pendant quarante minutes. Pendant l’ébullition, des gaz s’échappent de chaque flacon en soulevant l’obturateur ; mais celui-ci ne tombe pas, car il est maintenu dans le goulot par la petite pyramide de sa face inférieure. Après 40 minutes d’ébullition, on enlève le couvercle, on sort doucement le porte-bou-

L ALLAITEMENT ARTIFICIEL

teilles de l’eau bouillante, en ayant soin de ne pas toucher aux obturateurs, et on laisse refroidir lentement. On voit alors, dès que la température s’abaisse, les obturateurs s’appliquer forte-

Fig. 17.

ment sur les goulots des petites bouteilles et se déprimer à leur centre (fîg. 19). La fermeture est hermétique ; elle résulte, ainsi que la dépression, du vide produit parla condensation de

Fig. 18.

la vapeur du lait qui, pendant le chauffage, a chassé l’air contenu dans la partie supérieure des flacons. Lorsque la dépression s’est produite, les bouteilles sont retirées et mises au frais

LA STÉRILISATION DU LAIT

dans une armoire ou un garde-manger. « L’examen des flacons, dit M. Budin, permet d’avoir des preuves que le vide existe et que la stérilisation par conséquent a été faite. Ces preuves sont : 1° l’adhérence du disque surlegoulotde la bouteille ;2°la dépression centrale de l’obturateur; 3° l’expérience du marteau d’eau. Pour faire cette dernière, on renverse la bouteille qu’on doit tenir dans la main gauche, pendant qu’avec le bord cubital de la main droite on frappe d’un coup brusque sur le fond ; le liquide se déplace en masse et vient heurter la paroi en produisant un claquement sec. »

Lorsqu’on veut donner à téter, on prend une bouteille et on la plonge dans l’eau chaude pour faire tiédir le lait; puis, on soulève le bord de l’obturateur et l’air pénètre en sifflant ; on goûte alors le lait pour apprécier sa saveur et sa température ; on applique une tétine sur le goulot de la bouteille et le biberon est tout prêt pour la tétée.

Pour apprécier la valeur du chauffage au bain-marie à 100°, il faut distinguer deux choses : 1° le résultat de ce chauffage ; 2° les avantages du procédé spécial de Soxhlet.

Le chauffage au bain-marie à 100° pendant quarante minutes est-il supérieur à la stérilisation et à l’ébullition? Examinons la question quanta la destruction des microbes et quant aux modifications des qualités physico-chimiques du lait.

Tandis que la stérilisation détruit tous les germes du lait, le chauffage à 100°, comme l’ébullition, en laisse subsister un certain nombre ; il ne détruit pas les spores des ferments de la caséine. Quelle est en effet la température du lait dans les flacons placés au bain-marie dans l'eau bouillante, c’est-à-dire à 100° ? On a affirmé qu’elle ne montait pas au-dessus de 80° . M. Chavane répond qu’elle arrive aux environs de 100°. J’ai voulu m’éclairer sur ce point ; j’ai placé un thermomètre gradué à 200° dans les flacons à diverses phases de l’ébullition ; après un quart d'heure le lait est à 90°-92° ; après une demi-heure à 95°-96° ; mais je ne l’ai pas vu dépasser ce dernier chiffre. Les ferments de la caséine ne peuvent donc être détruits. 11 est vrai que les résultats sont variables suivant la durée du chauffage ; d’après Feer, si celui-

l’allaitement artificiel

ci dure quinze minutes, on trouve après vingt-quatre heures plusieurs centaines des microbes ; s’il dure trente minutes, quelques dizaines; s’il dure quarante-cinq minutes, on a parfois des ensemencements stériles. M. Rodet a obtenu des résultats semblables.

Mais, M. Escherich et M. Rodet lui-même l’ont remarqué, l’analyse bactériologique par la méthode usuelle ne nous renseigne qu’imparfaitement à ce sujet. Si on ensemence le lait peu après l’action de la chaleur, les germes peuvent être assez rares ou assez affaiblis pour qu’on ne parvienne pas à les cultiver sur les milieux ordinaires. Pour avoir des notions nettes, il faut porter à l’étuve à 37°, l’échantillon de lait tout entier et l’y laisser plusieurs jours. On voit s’il se modifie, s’il se coagule, et on l’ensemence au bout d’un certain temps.

J’ai fait plusieurs fois cette expérience avec du lait traité par l’appareil de Soxhlet. En voici les résultats.

1° Lorsque le chauffage a été fait suivant les règles ordinaires, pendant quarante minutes, avec des flacons bien lavés, à Veau bouillie chaude et des obturateurs bouillis, le lait mis à l’étuve se coagule presque toujours (9 fois sur 10) après un nombre de jours qui varie de 5 à 20. L’ensemencement du lait fait au moment de la coagulation, décèle d’ordinaire le bacillus mesentericus vulgatus et le bacillus subtilis. A ce moment, le lait a souvent une odeur fétide et presque toujours une saveur amère que Hueppe a attribuée à la transformation d’une partie de la caséine en peptone.

2° Quand le chauffage a été fait, sans que les obturateurs de caoutchouc aient été bouillis, après les avoir simplement lavés, ainsi que les flacons, avec de l’eau du robinet du laboratoire, le lait, mis à l’étuve, a donné dans le quart des flacons, après cinq ou six jours, une fermentation lactique très nette (coagulation, réaction très acide, culture de bacterium coli). Je laisse pour le moment ce dernier résultat de côté ; je m’en servirai dans un instant.

En somme, le chauffage du lait au bain-marie à 100°, fait dans les meilleures conditions, ne permet pas au lait de se conserver

LA STÉRILISATION DU LAIT

plus de cinq ou six jours. Aussi doit-on consommer le lait soumis à ce procédé de purification dans les vingt-quatre heures. Mais alors, au point de vue microbiologique, il ne présente aucun avantage sur le lait bouilli, et il est inférieur au lait stérilisé (1).

On a avancé que le chauffage au bain-marie à 100° modifie beaucoup plus faiblement que la stérilisation les qualités physico-chimiques du lait. En fait, le lait chauffé au bain-marie à 100° pendant quarante minutes présente les modifications que tout chauffage au-dessus de 80° fait subir au lait ; souvent il a une teinte brune ; il a le goût du lait cuit, voire même une saveur aromatique qu’on ne perçoit pas dans les laits soumis à d’autres procédés de chauffage : si on le conserve, la graisse finit par perdre son état d’émulsion. A la vérité, ces modifications sont à peine moins prononcées que dans le lait stérilisé avec les appareils perfectionnés d’aujourd’hui.

On a dit aussi que le lait chauffé au bain-marie n’avait pas les inconvénients du lait bouilli ; ayant une faible surface de contact avec l’air, n’étant pas porté à sa température d’ébullition (un peu supérieure à 100°, on le sait), la pellicule solide qui se forme à sa surface, la perte des gaz, la concentration du liquide seraient beaucoup moindres. Mais nous avons vu que ces objections adressées au lait bouilli étaient surtout théoriques.

Ce qui a fait le succès du chauffage du lait au bain-marie à 100°, ce n’est pas la supériorité de ce procédé quant à la destruction des microbes et quant au peu de modifications des qualités du lait, c’est l’emploi de l’appareil de Soxhlet et de ses dérivés.

Les avantages du procédé de Soxhlet sont évidents : le lait est fractionné par quantités nécessaires pour chaque tétée, le bou-

(1) Il est vrai que l’appareil de Soxhlet permet d’obtenir une stérilisation absolue au moyen du chauffage discontenu ou tyndallisation. En chauffant au bain-marie à 100°, pendant trois jours consécutifs et pendant une demiheure chaque jour, j’ai obtenu du lait tout à fait stérile. En pratique, la tyndallisation est superflue. Elle pourrait rendre des services seulement dans le cas où on voudrait emporter du lait en voyage

l’allaitement artificiel

chage est automatique ; la bouteille qui doit servir de biberon est elle-même, en même temps que le lait, soumise à l’action de la chaleur (1). Toutefois, il n’est pas sans inconvénients. Ainsi, l’obturateur de caoutchouc donne très souvent au lait une odeur d’hydrogène sulfuré très forte et une saveur désagréable. Il est vrai qu’on peut supprimer ce défaut en faisant bouillir les bouchons à plusieurs reprises.

En résumé, si on fait consommer le lait chauffé au bain-marie à 100° dans les vingt-quatre heures, le nombre des germes est absolument négligeable ; mais si on le conserve, on n’aura aucune sécurité, car les microbes qui ont échappé à la destruction par la chaleur auront le temps de se multiplier et d’altérer le liquide. Si on pratique le chauffage au bain-marie sans commettre aucune faute, le lait peut sans doute se conserver quelques jours. Mais M. Carstens a bien montré combien les erreurs sont faciles (2) ; et moi-même, dans les expériences que je citais plus haut, je crois l’avoir fait voir clairement (3).

Il me reste à insister sur une faute grave qui peut être commise dans l’emploi du procédé de Soxhlet et de l’ébullition.

(1) Comme l'ont remarqué M. Lédé à V Académie de médecine , 1893, et M. Lardier dans le Bulletin médical des Vosges, 1898, à la campagne, on peut, en cas de besoin, improviser un appareil de Soxhlet avec de petits flacons de pharmacie qu’on bouche à la ouate et qu’on met au bain-marie dans une casserole .

(2) Carstens. Les erreurs qu’on commet dans l’alimentation du nourrisson avec du lait stérilisé. Jahrb. f. Kinder heillunde, 1896, Bd 36, p. 144. Analysé in Revue mensuelle des maladies de l'Enfance, 1893, p. 465.

(3) M. Legay (de Lille) a imaginé un procédé de chauffage au bain-marie différent de celui d’Escherich et de celui de Soxhlet. Le lait est introduit dans une bouteille que l’on peut fermer hermétiquement à l'aide du système dit « baïonnette»), semblable à celui qui sert aujourd’hui pour boucher les bouteilles de bière. Le lait doit affleurer à un certain niveau. La bouteille étant bien fermée, on la met au bain-marie ; le lait monte sous pression ; quand il a atteint au trait du goulot qui porte 85°, c’est que la température du lait est à 85° ; sa température sera de 106° lorsque son niveau affleurera au trait supérieur qui porte 106°, mais pour atteindre ce dernier degré, il faut un bain-marie dans une solution saline (400 gr. de sel par litre d’eau). Le but que s’est proposé M. Legay, c’est de faire le chauffage sous pression de manière à éviter l’évaporation, la déperdition du gaz et la concentration du liquide. Nous ne pouvons rien dire de cet appareil, ne l’ayant pas employé.

LA STÉRILISATION DU LAIT

Le lait doit être soumis à l’action de la chaleur le plus tôt possible après la traite, depuis moins de six ou huit heures pendant l’hiver, depuis moins de deux ou trois heures pendant l’été. Plus l’intervalle entre la traite et la stérilisation sera raccourci, mieux cela vaudra, car le lait est, de tous les liquides organiques, celui qui s’altère le plus vite. La violation de cette règ'le peut avoir des conséquences funestes, que j’ai signalées dans mes leçons de 1895 et dans une note à la Société médicale des hôpitaux (24 juillet 1896). Voici quelques exemples bien propres à le montrer.

Le lait est apporté tous les jours à l’hôpital des Enfants-Malades, vers six heures du matin; on le fait bouillir immédiatement. En 1893, à ma demandera portion destinée à la clinique et à la crèche ne fut pas bouillie, mais fut apportée directement dans les salles et soumise aussitôt à la stérilisation par le procédé de Soxhlet. Je ne fus pas très satisfait des résultats; je continuai tout de môme, pensant que cela ne tenait ni à la qualité du lait, qui était bonne, ni au mode de stérilisation, d’ailleurs exécutée avec soin, ni à l’absence de coupage (à cette époque, je donnais du lait pur), mais pensant que cela dépendait de l’état maladif des nourrissons. Au mois de septembre 1894, pendant de très fortes chaleurs, il se produisit dans les salles une épidémie de diarrhée ; les cas se montrèrent presque tous en quarante-huit heures et frappèrent tous les enfants qui avaient pris du lait stérilisé. Quelques-uns eurent du choléra infantile et plusieurs en moururent. J’appris que, le matin du premier jour, le lait, après chauffage, s’était coagulé, preuve que la fermentation lactique était déjà fort avancée. La surveillante avait eu le tort de n’en rien dire et de distribuer le lait altéré, parce que tout le lait de l’hôpital était également « tourné », et sous prétexte qu’elle n’aurait su quelle nourriture donner aux enfants. J’ai su ensuite que le lait apporté le matin à l’hôpital était trait la veille vers cinq heures de l’après-midi. On le stérilisait donc treize ou quatorze heures après la traite; pendant l’hiver, cet intervalle ne suffisait pas pour qu’il se produisît une corruption appréciable ; mais, pendant les fortes chaleurs, cet espace de temps était

l’allaitement artificiel

plus que suffisant pour que, au moment du chauffage, la corruption fût très avancée et rendît toute stérilisation inutile. Après avoir observé ces faits, j’en suis revenu au lait industriellement stérilisé, lequel est soumis à l’action de la chaleur aussitôt après la traite; j’ai obtenu des résultats plus satisfaisants et je n’ai plus constaté de désastre pareil à celui que je viens de raconter.

Au mois de juillet 1896, par des temps très chauds et très orageux, je fus appelé à voir en ville un assez grand nombre de nourrissons atteints de diarrhées toxi-infectieuses, fébriles, apyrétiques ou algides, mais toutes très graves. Dans quelques cas, il y avait eu plusieurs violations des règles de l’allaitement, et il était difficile de savoir celle qu’il fallait accuser d’avoir produit la diarrhée. Au contraire, dans quelques autres, les enfants étaient alimentés très régulièrement avec du lait stérilisé dans le ménage, à l’aide des appareils de Soxhlet ou deGenlile; la stérilisation était effectuée par la mère, qui y apportait le plus grand soin; on s’étonnait donc de l’apparition d’une diarrhée grave. Pourtant une faute avait été commise ; car, voici ce que m’apprit une enquête que je pus mener à bien dans 3 cas. Le lait était acheté le matin, entre 7 heures et 8 heures, à une crémerie voisine; il était payé plus cher que le lait ordinaire, le crémier garantissant sa fraîcheur et sa bonne qualité ; aussitôt acheté, il était soumis à l’action de la chaleur. Ce lait était arrivé chez le crémier vers 6 heures du matin, venant d’une grande gare de Paris. Il avait voyagé la nuit, il fut possible d’apprendre qu’il avait été recueilli la veille, vers 4 heures de l’après-midi. Seize heures s’étaient donc écoulées entre la traite et le chauffage : c’est beaucoup plus qu il n’en faut pendant l’été et par les temps orageux, pour que le lait ait le temps de s’altérer. Après ce délai, on a beau le soumettre à l’action de la chaleur : on détruit les ferments, on ne détruit pas les produits de la fermentation, et on fait prendre au nourrisson un lait déjà corrompu.

L’observation de ces faits m’a donc conduit à penser que si, entre le moment de la traite et celui de la stérilisation, l’intervalle est trop grand, les microbes du lait pullulent, surtout pen-

LA STERILISATION DU LAIT

dant l’été, et peuvent parfois élaborer des toxines que la chaleur ne détruit pas; là gît sans doute la cause de certaines diarrhées graves d’été. Durant l’hiver, la fermentation marchant beaucoup moins rapidement que pendant l’été, il est probable que le lait stérilisé tardivement est beaucoup moins nuisible et n’est pas la cause d’accidents aigus graves; mais n’est-il pas probable qu’il peut être l’origine de gastro-entérites aiguës légères ou de gastro-entérites chroniques ?

Nous devons donc faire tous nos efforts pour que la stérilisation ait lieu le plus tôt possible après la traite.

Choix d’un procédé de stérilisation. — Il faut maintenant tirer une conclusion pratique de notre étude. De tout ce qui précède, il résulte que tous les procédés de purification par la chaleur sont bons à deux conditions : la première, que le lait soit soumis à l’action de la chaleur presque tout de suite après la traite ; la seconde, que le lait soit consommé aussitôt que possible après l’action de la chaleur.

On voit par suite que le choix d’un mode d’action de la chaleurdoitvarieraveclescirconstances. Êtes-vous danslevoisinage d’une source de lait qui vous offre toutes les garanties désirables, et pouvez-vous soumettre le liquide à l’action de la chaleur quelques instants après la traite ? Usez alors de la méthode deSoxhlet, ou employez l’ébullition qui est presque aussi bonne, si vous assurez la parfaite propreté des vases, des biberons et des tétines ; dans les deux cas, que le lait soit consommé dans les vingt-quatre heures.

Mais êtes-vous éloigné de la source du lait et ne pouvez-vous soumettre le liquide à l’action de la chaleur que plusieurs heures après la traite, repoussez la méthode de Soxhlet, repoussez l’ébullition. Alors, la seule ressource possible, c’est le lait stérilisé dans l'industrie. Ce lait, soumis au surchauffage aussitôt après la traite, se conserve bien pendant plusieurs jours.

Expériences sur la digestibilité et la valeur nutritive du lait stérilisé. — Pour déterminer la valeur du lait stérilisé, on a fait de nombreuses expériences de laboratoire : d’abord des digestions artificielles, ensuite des analyses comparatives du

L ALLAITEMENT ARTIFICIEL

lait ingéré et des excrefa, des urines et des fèces. Ces expériences ne fournissent que des inductions approximatives et sont passibles de critiques ; bien qu’elles soient généralement en faveur de la stérilisation, il ne faut en accepter les résultats qu’avec réserves.

Les essais de digestion artificielle semblent montrer que les modifications de la caséine sous l’influence de la chaleur sont favorables à la digestion. Le premier acte de la digestion du lait dans l’estomac est la coagulation de la caséine sous l’influence de la présure. Celle-ci pouvant être recueillie dans l’estomac des animaux, on peut facilement étudier in vitro son action sur le lait. On constate ainsi que la présure coagule la caséine d’une manière différente suivant la nature du lait mis en expérience. Avec le lait de femme, on a un coagulum à flocons très fins, très grenus, très divisés ; avec le lait de vache cru, on a un coagulum à grosses masses, peu floconneux, peu granuleux, peu divisé ; avec le lait de vache bouilli ou soumis au bain-marie à 100°, le coagulum se rapproche de celui du lait de femme ; pour le lait stérilisé à des températures supérieures à 100°, des affirmations contraires se sont produites ; M. Gautrelet affirme qu’on obtient un coagulum encore plus compact, encore moins divisé qu’avec le lait de vache cru (1) ; par contre, M. Comby a constaté que le coagulum du lait stérilisé ne diffère pas de celui du lait bouilli. Les recherches que j’ai faites avec M. Apert, m’ont montré que par la présure, le lait stérilisé se coagule comme le lait bouilli, c’est-à-dire en flocons beaucoup plus fins que le lait de vache cru. D’autre part, en examinant les caillots de lait vomis par les nourrissons, il est facile de s'assurer qu’il n’y a guère de différence entre les caillots du lait stérilisé, ou bouilli, ou chauffé au bain-marie à 100°. D’ailleurs, M. Gautrelet a bien voulu me dire que dans ses recherches, il avait coagulé la caséine des divers laits par les acides et non par [la présure, ce qui ex-

(1) Gautrelet. Influence de la température sur l’état de divisibilité de la caséine dans le lait de vache. Société médico-chirurgicale de Paris , 26 mars 1895.

LA STÉRILISATION DU LAIT

plique sans doute en partie la différence de nos résultats (l). . A tort ou à raison, on a attaché une réelle importance aux caractères du caillot au point de vue de la digestibilité. Lorsque le lait a été coagulé dans l’estomac par la présure, les composés chloro-peptiquesdu suc gastrique, puis le suc pancréatique, liquéfient et peptonisent le coagulum ; on suppose que cette seconde action sera d’autant plus parfaite et d’autant plus rapide que le coagulum se sera fait à plus petits flocons ; mais c’est une supposition ; rien ne prouve que les qualités du caillot aient, pour sa bonne digestion, cette importance primordiale ; un caillot gros et compact, étant brassé par l’estomac en mouvement, se désagrège et se liquéfie peut-être avec autant de facilité que le caillot à fins flocons ; les digestions in vitro ne prouvent pas grand’chose à cet égard : car elles ne reproduisent pas l’élément mécanique de la digestion stomacale. Quoi qu’il en soit, il est probable que les modifications du mode de coagulation dues à l’influence des hautes températures sont plutôt favorables que défavorables à la digestion.

M. Ch. Michel (2) a fait des expériences très variées de digestion artificielle du lait cru et du lait stérilisé (soit par surchauffage, soit par la méthode de Soxhlet) : digestions par la pepsine seule en milieu chlorhydrique, par la pancréatine seule en milieu neutre ; digestions du caillot obtenu avec la présure, par la pepsine chlorhydrique ou par la pancréatine seule ; enfin digestions complexes dans lesquelles interviennent successivement : la présure, la pepsine, la pancréatine. De ces expériences, M. Ch. Michel conclut que la stérilisation ne diminue pas la digestibilité des matières albuminoïdes du lait, mais quelle semble, au contraire, l’augmenter.

On peut adresser à ces recherches la même objection qu’aux

(1) Sur les causes probables de ces modifications dans le mode de coagulation de la caséine, voyez : Soxhlet. La chimie dans l’alimentation de la petite enfance. Rev. gén. des sciences, 1894, p. 713.

(2) Ch. Michel. Digestion artificielle du lait. L' Obstétrique, 15 janvier 1 896, n° p. 25. — Du même. Sur quelques applications de la digestion artificielle du lait. Thèse de Paris, 1 896, n° 306.

l’allaitement artificiel

précédentes : les digestions in vitro ne reproduisent sans doute que très imparfaitement ce qui se passe dans l’organisme vivant.

Pour comparer la valeur alimentaire du lait cru à celle du lait bouilli ou du lait stérilisé, il faudrait nourrir pendant le même temps, des nourrissons sains, de même âge et de même poids, avec des quantités équivalentes de chacun de ces laits et établir le bilan de la nutrition de chacun. On saisira les difficultés d’application de cette méthode en relisant l’étude que nous avons consacrée à la nutrition du nourrisson. Jusqu’ici nous n’avons que des essais incomplets et peu probants. Les recherches de Raudnitz (1) sur de jeunes chiens, celles de Bendix (2) et Lange (3) sur des enfants, ont eu pour objet la mesure des entrées et des sorties des divers principes alimentaires ; elles ont montré que les gains de l’organisme en expérience sont à peu près les mêmes, qu’il s’agisse de lait cru, de lait pasteurisé, ou de lait stérilisé, sans qu’on puisse attribuer une supériorité à l’un d’eux. M. Duclaux (4) a fait une critique très serrée de ces travaux et a montré l’incertitude de leurs conclusions.

Mieux vaut encore faire simplement comme M. Rodet (de Lyon) qui a nourri des jeunes chiens de la même portée les uns avec du lait cru, les autres avec du lait bouilli et s’est borné à les peser ; ainsi il a vu que le lait bouilli est supérieur au lait

(1) Ueber die Verdaulichkeit gekochter Milch. Zeitsch. f. j>hys. Chemie, t. XXIV, p. 1, 1890.

(2) Jahrbuch f. Kinderlieilk., t. XXXVIII, p. 393, 1894.

Voici les conclusions du travail deM. Bendix :

1» Un enfant bien portant assimile aussi bien les substances azotées et les graisses du lait stérilisé que celles du lait non stérilisé. 2° Il en est de même des enfants dyspeptiques, et s’ils assimilent le lait moins bien que les enfants sains, il n’existe sous ce rapport aucune différence entre l’assimilation du lait stérilisé et celle du lait non stérilisé. 3° La stérilisation ne modifie que fort peu l’odeur et le goût du lait. Si les enfants font quelquefois des difficultés pour prendre le lait stérilisé, ils n’y pensent plus au bout de quelques jours et le prennent aussi bien que le lait non stérilisé. 4° Le lait stérilisé ne provoque pas de troubles du tube digestif ; au contraire, son emploi est suivi d’une amélioration de l’appétit et de l'état général.

(3) Jahrb. f. Xinderheilk., t. XXXIX, p. 216, 1895.

(4) Ann. de l'Institut Pasteur , 1895, p. 352.

LA STÉRILISATION DU LAIT

cru (1). Mais ici, nous rentrons dans le domaine de la clinique qui n’a pu attendre les expériences de laboratoire pour être édifiée sur la valeur du lait stérilisé.

Résultats cliniques de l’emploi du lait stérilisé dans l’allaitement artificiel. — Si on se place sur le terrain de l’observation clinique, les bons résultats de la purification du lait par la chaleur, opérée d’une manière méthodique, à la lumière des doctrines de Pasteur, ne sont plus contestés, je crois, par personne. Il n’y a plus guère de voix pour soutenir la supériorité du lait cru sur le lait chauffé dans de bonnes conditions. En fait, depuis quelques années la mortalité infantile, quoique très élevée encore, a certainement diminué. Il faut sans doute faire une grande part à l’emploi des laits purifiés par la chaleur dans cette diminution. Mais la statistique est absolument incapable de nous renseigner exactement là-dessus. Les statistiques globales ne tiennent aucun compte des éléments multiples qui entrent en jeu lorsqu'il s’agit d’apprécier le résultat d’un allaitement artificiel. On doit répéter ici : non numerandæ, sed ponderandæ observationes. Il faut d’abord séparer avec le plus grand soin les cas où le lait stérilisé est administré à des enfants sains et ceux où on le donne à des enfants déjà atteints de troubles digestifs plus ou moins graves. Cette séparation faite, une série de cas bien observés, bien suivis par des médecins préoccupés de la question et n’ignorant rien de ce que nous savons sur les troubles digestifs du nourrisson, vaut beaucoup mieux pour juger le litige que toutes les statistiques du monde. En France, nous avons les témoignages de M. Comby (2), de M. Pinard, de M. Vinay (3), deM. Budin; à l’étranger, ceux d’Escherich, de Heubner, d’Epstein, pour ne citer que les plus anciens.

Pour moi, une observation de six années en ville et à l’hôpital, m’a conduit aux conclusions suivantes. Avec les laits purifiés par la chaleur suivant une bonne méthode, les incidents de

(1) Société de biologie, 30 mai 1896.

(2) Comby. Le lait stérilisé. Soc.méd. des hôp., 10 octobre 1890.

(3) Vinay. Le lait stérilisé. Sa valeur alimentaire. Lyon médical, 1891.

l’allaitement artificiel

l’allaitement sont très réduits : les augmentations de poids sont beaucoup plus régulières ; le nombre des gastro-entérites diminue, surtout le nombre des gastro-entérites graves.

Deux médecins, qui sont pourtant partisans du lait stérilisé, M. Barlow et M. Heubner, se sont demandé si l’emploi de cet aliment n’était pas la cause de la maladie désignée sous le nom de scorbut infantile, scorbut des rachitiques, maladie de Barlow. Il est vrai que M. Heubner ne soupçonne que le lait stérilisé à des températures supérieures à 115° et M. Barlow que le lait stérilisé conservé trop longtemps. En France, un très grand nombre de nourrissons sont élevés maintenant au lait stérilisé et la maladie de Barlow est fort rare ; dans les quelques cas qu’il m’a été donné de voir et de suivre (1), il ne s’agissait pas toujours d’enfants alimentés avec du lait stérilisé et lorsque celuici avait servi de nourriture, il y avait eu suralimentation manifeste ; il importe en effet de remarquer qu’avec le lait stérilisé, les parents ou la nourrice sont souvent conduits à suralimenter l’enfant, parce qu’ils sont frappés des bons résultats obtenus. D’ailleurs, M. Fruitnight a observé la maladie de Barlow chez des enfants nourris au sein, ce qui permet de ne pas considérer le lait stérilisé comme la cause de cette maladie.

Le lait de vache stérilisé présente sans doute des inconvénients ; mais ce sont ceux qui sont inhérents à la composition même du lait de vache et on les retrouve à un égal degré qu’il s’agisse soit de lait cru, soit de lait pasteurisé, bouilli, ou chauffé au bain-marie. Et c’est ici le moment de faire une remarque importante. Si, sur la question de l’allaitement artificiel comme sur tant d'autres points, les idées pasteuriennes sonten voie d’amener une révolution, il ne faut pas croire quele problème sera complètement résolu par l’usage d’un lait animal privé de microbes. L’emploi du lait purifié par la chaleur est une condition nécessaire d’un bon allaitement artificiel ; mais elle n’est pas la seule ; c’est ce que je vais essayer de montrer dans le chapitre suivant.

(1) Marfan. Le scorbut des rachitiques. Bulletin médical, 23 janvier 1895, n° 7, p. 75.