CASÉINE LACTOSE BEURRE SELS

Lait de femme 15 63 38 2,5

Lait de vache 33 55 37 6,

Le lait de vache renferme beaucoup plus de caséine que celui de femme (environ le double) ; moins de lactose ; un peu moins de beurre ; beaucoup plus de sels (plus du double). De plus, nous savons que la caséine du lait de vache et celle du lait de femme ne sont pas tout à fait identiques au point de vue chimique et que leur mode de coagulation par la présure est assez différent. Du jour où ils connurent ces dissemblances, la plupart des médecins qui s’occupaient de la question de l’allaitement pensèrent qu’il fallait leur rapporter en partie la difficile digestion du lait de vache ; ils incriminèrent surtout l’excès de caséine et essayèrent de le corriger, en ajoutant au lait de vache une quantité d’eau suffisante pour ramener le taux des matières azotées à un chiffre plus faible, à peu près équivalent à celui qui représente la proportion des matières azotées dans le lait de femme. Cependant quelques médecins, Parrot et Guéniot (1) en particulier, ne se rallièrent pas à cette manière de voir et recommandaient de donner le lait pur.

En vérité, la question était à peu près insoluble avant l'emploi de la stérilisation. Autrefois, quand on donnait du lait animal, le plus souvent on faisait prendre un aliment plus ou moins chargé de microbes et de toxines ; on ne pouvait établir la part qui, dans la genèse des troubles digestifs, revient à la composition de ce lait et celle qui revient à l’infection ou à l’intoxication. Le problème peut être abordé aujourd’hui; il suffit d’observer des nourrissons alimentés avec du lait stérilisé de bonne qualité, donné pur, sans coupage. C’est ce qui a été fait dans ces dernières années. Je dois dire, que malgré ces conditions de meilleure observation, l’accord n’est pas

(1) Archives de tocologie , 1886.

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encore fait ; les résultats obtenus ne paraissent pas avoir été uniformes et des divergences subsistent. Toutefois, il me semble qu’elles sont moins profondes qu’elles ne paraissent au premier abord.

Dès sa première communication, en 1892, M. Budin avança que les nouveau-nés sont capables de digérer le lait de vache pur quand il est bien stérilisé. Il a renouvelé cette assertion plus ou moins formellement dans ses travaux ultérieurs. On conçoit qu’elle était de nature à attirer vivement l’attention . Quelle simplification, en effet, pour tous les médecins chargés de diriger des crèches, des dispensaires ou des agglomérations de nourrissons, que de ne plus avoir à s’occuper de couper le lait de vache ! MM. Chavane,Variot,Comby, B. Lazard, Drapier, Mme Madeleine Brès sont venus depuis corroborer les affirmations de M. Budin (1).

En 1893, je prescrivis le lait stérilisé pur à des nourrissons soignés à l’hôpital des Enfants-Malades pour des troubles digestifs. Je constatai que les vomissements et la diarrhée ne diminuaient pas et que quelquefois ces troubles s’aggravaient. Je revins à l’usage du lait stérilisé coupé d’eau bouillie sucrée et les résultats furent un peu plus satisfaisants. Mais, évidemment, j’étais là sur un mauvais terrain d’observation et il fallait examiner les enfants qui, bien portants, avaient été soumis à l’alimentation avec du lait stérilisé pur. C’est ce que je me suis efforcé de faire. Je dois dire tout d’abord que je n’ai retenu pour les observer que les nourrissons élevés exclusivement au biberon et que j’ai écarté ceux qui étaient à l’allaitement mixte ; en effet, un enfant qui est au sein peut parfois, sans grand inconvénient, prendre chaque jour un ou deux biberons de lait stérilisé pur; mais ce n’est pas en observant des nourrissons soumis à un pareil régime qu’on peut résoudre le problème que nous étudions.

Mon enquête commence par un interrogatoire sur les conditions du lait stérilisé ; je rejette les enfants qui ont pris du lait

(1) Budin. L'alimentation des nourrissons. Rapport à la commission des Crèclies. L’ Obstétrique, septembre 1896.

l’allaitement artificiel

stérilisé trop longtemps après la traite ; pour ceux-là, il est évident qu’on ne peut, avec certitude, mettre les accidents digestifs qu’ils peuvent présenter sur le compte du lait pur. Puis, je m’informe des quantités de lait pur qui ont été données et des intervalles des repas ; et ainsi je constate que nombre d’enfants ont été suralimentés et ont des troubles qui relèvent de la suralimentation ; pour se faire une opinion exacte sur la valeur du lait pur, il est certain que ces cas ne peuvent être utilisés. En ne prenant que les sujets nourris exclusivement avec du lait stérilisé pur de bonne qualité et non suralimentés, voici à quelles conclusions je suis arrivé :

1° Les nourrissons bien portants qui sont soumis à l’usage du lait stérilisé pur, après le 4e ou le 5e mois, ne présentent pas en général de troubles imputables à l’alimentation. Autrefois on ne donnait pas de lait pur avant le 9e mois. Ce sera un des résultats des discussions ouvertes à ce sujet, de nous avoir montré que les nourrissons peuvent digérer le lait de vache pur beaucoup plus tôt. Toutefois, je dois ajouter qu’il y a des exceptions à cette règle. Certains nourrissons âgés de plus de cinq ou six mois, lorsqu’on leur donne du lait pur, sont pris de vomissements ou de diarrhée ou offrent des troubles plus effacés et qu’il faut savoir chercher; je les décris un peu plus loin.

2° Les nourrissons bien portants qui sont soumis à l’usage du lait stérilisé pur avant le 4e ou le 5e mois, peuvent être divisés en trois catégories.

a) Les premiers présentent des signes évidents de gastroentérite chronique avec amaigrissement et cachexie plus ou moins prononcée. Ce sont les moins nombreux.

. b) D’autres ne présentent aucune anomalie ; ce sont surtout ceux qui ont été nourris au sein pendant les premiers temps et qui n’ont reçu du lait de vache pur qu’après quelques semaines.

c) Le plus grand nombre, et particulièrement ceux qui ont reçu exclusivement du lait de vache pur dès la naissance, ont une apparence de bonne santé ; mais, si on les examine de près, on trouve chez eux les anomalies suivantes :

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Après les évacuations verdâtres normales des premiers jours, il s’établit une constipation plus ou moins opiniâtre; il y a une selle tous les jours, quelquefois tous les deux jours, quelquefois seulement tous les trois jours ; l’enfant expulse péniblement une grande quantité de matières fermes, pâteuses, d’une couleur jaune très pâle, presque blanchâtre; ces matières ressemblent au mastic des vitriers. De temps à autre, la constipation fait place à de la diarrhée avec des selles liquides jaunes, panachées de blanc et de vert ; cette diarrhée s’accompagne souvent de vomissements. Très souvent ces enfants sont polyphagiques. Cependant le poids augmente ; quelquefois môme il augmente beaucoup ; l’enfant devient obèse; on se réjouit et on ne remarque pas que les chairs sont molles et très pâles. D’ordinaire le ventre se tuméfie légèrement tout en restant flasque. 11 y a là un type particulier de dyspepsie des nourrissons qu’il est légitime d’appeler la dyspepsie du lait de vache pur, puisque, le lait étant stérilisé, on ne peut invoquer ^intervention des microbes ou de leurs produits. Il est très vraisemblable que des lésions de gastro-entérite légère correspondent à cette dyspepsie ; j’en trouve la preuve dans l’existence du gros ventre flasque qui correspond, comme je l’ai montré (1), à un allongement de l’intestin avec entérite (dolicho-entérie), et aussi dans l’hyperpepsie qui a été constatée par l'analyse du suc gastrique chez les nourrissons élevés au lait de vache pur.

Cet état se complique souvent de prurigo, d’urticaire, quelquefois d’eczéma. Il arrive quelquefois que l’extrémité antérieure des côtes se gonfle (chapelet costal du rachitisme) et que la fontanelle se ferme lentement. La dentition est ordinairement retardée. Dans la plupart des cas, l’enfant atteint sans autres incidents le 8e ou le 9e mois ; et alors les troubles que je viens d’indiquer s’atténuent progressivement et on peut considérer l’enfant comme hors de danger. Mais il n’en est pas toujours

(1) A. -B. Marfan. Le gros ventre flasque des nourrissons dyspeptiques et l’allongement de l’intestin. Revue mensuelle des maladies de l’enfance, février 1895.

l’allaitement artificiel

ainsi, car les signes ordinaires de la gastro- entérite chronique confirmée peuvent succéder à cet état.

Cet ensemble de troubles est imputable à la composition du lait de vache; la preuve en est dans ce fait que je mettrai en lumière plus loin : à savoir que ces troubles ne se produisent pas ou sont très atténués quand on donne du lait de vache modifié de manière à en rapprocher la composition de celle du lait de femme.

L’observation clinique conduit donc à des conclusions qui concordent avec celles des études physiologiques et chimiques (voir la première partie : chapitre VI). Celles-ci nous ont démontré la moindre digestibilité du lait de vache, et elles nous ont déjà fait voir que l’excès de caséine est le facteur principal de la plus difficile élaboration de ce liquide.

De ces considérations, je conclus qu’en règle générale, on ne doit pas, dans les 4 ou 5 premiers mois, donner du lait de vache pur, même quand il est purifié par la chaleur, et qu’avant de le faire servir à l’alimentation des jeunes enfants, on doit essayer d’en rapprocher la composition de celle du lait de femme. Par contre, on peut, en général, après le 4e ou le 5e mois, nourrir l’enfant avec du lait de vache. A coup sûr ces règles ne sont pas absolues, et le médecin pourra ou devra les modifier suivant les circonstances ; il pourra ou devra donner du lait pur soit avant, soit après le moment qu’elles indiquent, suivant l’état des fonctions digestives et le caractère delà courbe des poids.

Ainsi entendues, c’est-à-dire regardées comme des points de repère qui n’ont rien d’absolu, mais qui s’appliquent pourtant à la généralité des cas, ces règles ne me paraissent pas pouvoir être sérieusement contestées. Les partisans les plus décidés du lait pur font eux-mêmes des restrictions, desquelles j’induis que les divergences qui me séparent d’eux ne sont pas aussi grandes qu’il le paraît.

Voici ce que je relève dans les publications de M. Budin : « Nous nous garderons bien d’affirmer que dans les premiers mois de la vie, le lait doit toujours et invariablement être admi-

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nistré pur, non mélangé d'eau. De même qu’on voit des enfants ne pas supporter certains laits de femme trop nourrissants, de même on en peut rencontrer ne pouvant tolérer certains laits de vache trop chargés en beurre ou en caséine... Il n’y a donc pas de règle absolue en l’espèce, et il pourra être bon, en certaines conditions, tantôt de donner le lait avec une plus ou moins grande quantité d’eau simple, tantôt d’y ajouter de l’eau de chaux ou de l’eau de Vichy, tantôt même de faire prendre un peu de pepsine, etc. C’est le médecin qui, à l’aide d’une observation attentive, réglera ces différents points. »

M. Variot s’exprime ainsi : « Je ne crains pas d’affirmer maintenant qu’a près l’âge de un mois , l’immense majorité des enfants supporte parfaitement le lait pur » (1). Et ailleurs : « Pendant les 6 premières semaines au moins, il sera prudent de donner le lait de vache coupé d’un tiers, puis d’un quart d’eau bouillie et additionné d’un peu de sucre en poudre. J’ai bien vu quelques nouveau-nés s’accommoder du lait pur, mais je n’oserai pas donner le conseil de nourrir les enfants au lait pur avant six semaines » (2).

Pour terminer cette discussion, je citerai le témoignage du Dr Gauchas (3) qui dirige avec compétence et sollicitude la crèche de la rue Gauthey. Après avoir rapporté ses essais et ses déboires, il conclut ainsi : « Il est plus sage et plus prudent d’instituer dans les crèches, comme règle générale, le coupage pour les 4 ou 5 premiers mois. A cet âge, l’élevage au lait coupé est plus facile, détermine moins de troubles digestifs et, quand ceux-ci apparaissent, ils sont certainement moins tenaces et moins sérieux qu’avec le lait stérilisé pur. »

Quand nous sommes obligés d’alimenter avec du lait de vache un enfant âgé de moins de 4 ou 5 mois, nous devons donc essayer de modifier sa composition de manière à la rap-

(1) Journal de clinique et de thérapeutique infantiles , 16 décembre 1897, p. 983.

(2) Ibid., 12 mai 1898, p. 373.

(3) Gauchas. Deux ans de fonctionnement d’une crèche. Etude d’hygiène infantile. Revue d’hygiène, 1897, n° 2.

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procher de celle du lait de femme, de manière surtout à en corriger l’excès de caséine.

Les procédés employés pour corriger la composition du lait de vache peuvent être divisés en procédés domestiques et procédés industriels. Les procédés domestiques se rattachent à un seul : le coupage du lait avec addition de sucre. Comme c’est celui-ci qui sera toujours le plus employé, commençons par l’étudier.

Procédé domestique de correction du lait de vache. L’addition d’eau et de sucre. — Les premiers médecins qui se sont préoccupés de corriger la composition du lait de vache par l’addition d’eau et de sucre s’inspiraient des remarques suivantes. C’est l’excès de caséine qui rend le lait de vache indigeste pour le nouveau-né et c’est en outre le gros volume des flocons du coagulum formé dans l’estomac par l’action de la présure ; l’addition d’eau a pour effet de ramener le taux de la caséine à un chiffre convenable ; elle a aussi pour effet de diminuer le volume des flocons du coagulum. L’eau doit être ajoutée en quantité d’autant plus considérable que l’enfant est plus jeune ; car, plus il est près de la naissance, moins il est capable de digérer le lait de vache.

On prescrivait donc des coupages dans le genre de celui qu’indique le tableau suivant (ce tableau servait encore de règle dans une crèche de Paris, en 1886).