CHAPITRE III

Alimentation des nourrissons malades.

Sommaire. — Affections sans troubles digestifs.

Le régime dans les affections des voies digestives. — Essai de classification des troubles digestifs du nourrisson.

Choléra infantile et formes aiguës graves des gastro- entérites ; la diète hydrique. — Gastro-entérite aiguë légère.— Gastro-entérite commune. — Entérite ulcéro-folliculaire ; la viande crue ; la décoction d’orge ; le képhir. — Cachexie consécutive à la gastro-entérite (cachexie simple et athrepsie).

Constipation.

Les règles de 1’allaitement doivent être modifiées dans certaines maladies des nourrissons. Deux cas peuvent se présenter à ce point de vue : ou il s’agit d’affections sans troubles digestifs ; ou il s’agit d’états morbides dans lesquels s’observent des troubles digestifs, et il importe peu alors que ces troubles soient primitifs ou secondaires, isolés ou associés.

Dans le premier cas, le régime n’exige guère de modification ; tout au plus, s’il existe de la fièvre, doit-on diminuer plus ou moins la quantité d’aliment.

Dans les affections des voies digestives, le régime alimentaire est au contraire d’une extrême importance. Il est la partie principale de la thérapeutique; il laisse bien loin derrière lui les moyens pharmaceutiques, dontl’usage intempestif peut aggraver les accidents (1) et dont l’emploi doit être d’ailleurs très rare dans les premiers mois de la vie.

(1) Ces principes sont très souvent méconnus. Il suffit de parcourir quelques observations pour s’en convaincre. Dans un cas rapporté récemment, un enfant de moins de deux mois qui présente des vomissements incoercibles, est traité par le benzo-naphtol, l’eau de chaux, l’eau albumineuse, la décoction blanche, le calomel ( 0,f5 centigr.), la pepsine, l'eau chloroformée. On

Nous étudierons surtout l’alimentation des enfants atteints de gastro-entérite ; nous terminerons en indiquant le régime qui convient aux nourrissons constipés.

Le RÉGIME ALIMENTAIRE DANS LES TROUBLES DIGESTIFS DU

nourrisson. — La diète hydrique. — Nos connaissances présentes ne permettent pas une classification des troubles digestifs du nourrisson qui soit à l’abri de toute critique. Je crois pourtant que la suivante est celle qui s’accorde le mieux avec la clinique et la pathogénie.

Établissons d’abord une grande division : 1° les gastroentérites spécifiques, ou du moins se distinguant par un caractère spécial; 2° les gastro-entérites communes.

Les premières comprennent : le choléra asiatique, la dysenterie, la fièvre typhoïde, la tuberculose et la syphilis du tube digestif, affections très rares dans les deux premières années de la vie, le melæna des nouveau-nés, les entérites dues au streptocoque.

Les gastro-entérites communes se divisent elles-mêmes en deux groupes suivant qu’elles sont aiguës ou chroniques. Les gastro-entérites aiguës sont légères ou graves ; entre la forme la plus bénigne et la forme la plus grave, représentée par le choléra infantile, il est certain qu’il y a une série de formes intermédiaires ; mais pour la commodité de la description, nous sommes obligé de prendre des types extrêmes. La gastroentérite chronique simple des nourrissons, comme je l’ai décrite, est caractérisée : 1° par des poussées de diarrhée et de vomissements, séparées par des intervalles de repos plus ou moins longs, pendant lesquels l’enfant est parfois constipé ; l’intermittence de la diarrhée et la constipation intercalaire sont des caractères majeurs, qui, cependant, empêchent les médecins de la diagnostiquer, parce que ceux-ci s’imaginent qu’une entérite chronique se traduit toujours par une diarrhée

s’étonne de la persistance des vomissements, alors qu’on a accumulé toutes les fautes. On parle de vomissements réflexes (?) 11 s’agissait d’une gastrite aggravée par les médicaments, que la simple diète hydrique bien réglée eût guérie sans difficulté.

ALIMENTATION DES NOURRISSONS MALADES

chronique ; 2° par la formation du gros ventre flasque qui correspond, d’après mes recherches, à un allongement de l’intestin. La gastro-entérite chronique offre des formes diverses suivant qu’elle s’accompagne ou non, soit de déterminations à distance (rachitisme, hépatite, troubles nerveux, dermatoses, etc.), soit de cachexie. Elle se complique parfois d’érosions ou d’ulcérations des follicules clos solitaires et ainsi se produit une forme particulière, l’entérite ulcéro-folliculaire, qui, elle, est caractérisée par une diarrhée chronique. Dans toutes ces formes, il semble bien, malgré nombre de points obscurs, que, sous l’influence de causes variables (suralimentation, lait infectieux ou toxique, sevrage prématuré, etc.), l’infection endogène ou ectogène par le bacterium coli commune, et l’intoxication par les produits qu'il élabore, jouent un rôle prépondérant.

Laissant de côté les formes très rares et me conformant aux groupements qu’offre l’observation clinique, j’étudierai le régime qui convient :

1° Au choléra infantile et aux formes aiguës graves des gastroentérites ;

2° A la gastro-entérite aiguë légère ;

3° A la gastro-entérite chronique simple ;

4° A la gastro-entérite ulcéro-folliculaire ;

5° Aux cachexies consécutives à la gastro-entérite (cachexie simple et athrepsie) ;

6° A la constipation.

Avant d’entrer en matière, je ferai une remarque.

Depuis plusieurs années, j’emploie dans les gastro-entérites des nourrissons un moyen de traitement qui m’a donné les meilleurs résultats : la diète à l’eau bouillie (1). Je l’emploie dans presque toutes les formes de troubles digestifs du premier

(1) L’allaitement artificiel , 1896, p. 137. — Traité des maladies de l'en fance, t. I, p. 74, 1896. — La gastro-entérite cholériforme et son traitement. La Presse médicale, 23 décembre 1896. — La diète hydrique dans les gastroentérites des nourissons. Archives de médecine des enfants , juillet 1898, p. 406.

âge, mais pendant un laps de temps qui varie suivant ces formes. Je la combine avec d’autres moyens diététiques et je l’emploie concurremment avec d’autres médications ; mais je la considère comme la partie fondamentale du traitement. C’est donc l’histoire de la diète hydrique que l’on trouvera surtout dans ce chapitre.

i° Choléra, infantile et formes aiguës graves des gastroentérites. — Dès qu’on a établi le diagnostic de choléra infantile ou de gastro-entérite aiguë grave, il faut immédiatement supprimer toute alimentation et tout remède et ne donner que de l’eau bouillie. Comme c’est dans le choléra infantile que la diète hydrique a été appliquée tout d’abord, comme c’est dans cette affection que ses effets sont le plus remarquables, nous allons l’étudier avec quelques détails.

11 est assez singulier que la pratique si simple et si efficace de la diète à l’eau n’ait été employée systématiquement que depuis peu d’années. En 1892, M. Ernest Luton la fit connaître à l’hôpital des Enfants-Malades ; il la tenait de son père, le regretté Luton (de Reims), qui l’avait recommandée en 1880 (1). En 1893, M. Remy (de Nancy) raconta qu’il avait obtenu d’excellents résultats en soignant la gastro-entérite cholériforme des nourrissons par la diète hydrique. Il ne connaissait pas les travaux de Luton ; mais il avait entendu M. Netter soutenir l’utilité pour les cholériques d’absorber de grandes quantités d'eau ; M. Netter s’était lui-même inspiré des remarques de Sydenham (2).

Une des raisons qui ont empêché cette méthode si rationnelle de s’établir, c’est qu’on croyait naguère à l’inaptitude du nour-

(1) Luton. Union médicale du Nord-Est , 1880, et article : Entérite. Nouv. Dict . de mêd. et de chir. pratiques. — Ernest Luton. Traitement de la diarrhée des enfants. R, e/vue mens, des mal. de l'enfance , 1892, p. 438.

(2) Netter (de Strasbourg). Lettre sur la guérison des diarrhées de la constitution méd. actuelle par les boissons aqueuses administrées coup sur coup. Bull, de l’ Acad, de médecine , 1873. — Remy (de Nancy). Cholérine des jeunes enfants. Un mode de traitement. Communication à la Soc. de méd. de Nancy. Revue médicale de l’ Est, 1893, p. 225, et Gaz. hebd. de méd. et de chir., 20 mai 1893.

ALIMENTATION DES NOURIIISSONS MALADES

risson à supporter l’abstinence ; on pensait qu’il est dangereux de le priver de nourriture, même pendant un très court laps de temps. En réalité, ce que le nourrisson supporte mal, c’est l’abstinence d’eau, bien plus que l’abstinence de lait. Ce fait est corrélatif d’un autre bien connu, à savoir que dans les premières années de la vie toutes les spoliations d’humeur sont plus nuisibles que dans l’âge adulte. Ne sait-on pas que des nourrissons peuvent succomber en quelques heures à une diarrhée profuse et qu’un purgatif administré avant deux ans peut engendrer une diarrhée mortelle ? Sans doute, dans ces faits, il faut faire une part à d’autres facteurs ; mais, la spoliation des liquides joue probablement un rôle important. Chez les nourrissons, la diète sera donc réglée par ce précepte : Il faut remplacer la quantité de lait qu'on ne donne pas, par une quantité au moins équivalente d’eau bouillie.

Dans la gastro-entérite aiguë grave des nourrissons, il faut, dès le début, supprimer toute alimentation et ne donner que de l’eau pure. Si l’on continue à faire prendre du lait ou un autre aliment, on voit les vomissements persister, la diarrhée s’aggraver et l’état général s’altérer de plus en plus ; c’est que, dans ce cas, toute substance alimentaire introduite dans le tube digestif se putréfie, sert à exalter la virulence des microbes qui s’y trouvent et donne naissance à des poisons. Seule, l’eau pure pourra être ingérée sans inconvénient. La diète hydrique a pour effet principal de supprimer les putréfactions gastro-intestinales. Mais ce n’est pas son unique avantage ; elle laisse reposer l’estomac et l’intestin ; elle calme la soif, souvent très vive ; elle obvie à la déshydratation des tissus, toujours très marquée ; elle maintient la diurèse, si nécessaire pour l’élimination des toxines.

Voici maintenant comment la diète hydrique doit être réglée. Il faut évidemment donner de l’eau stérilisée ; dans la pratique, une ébullition de quelques minutes fournit une eau suffisamment purifiée. Le liquide doit être conservé dans le vase où il a bouilli et on doit éviter de le transvaser inutilement. L’eau bouillie peut être donnée froide, dans un biberon ou dans une timbale

404 DIFFICULTÉS DE l’aLLAITEMENT ET DE L ALIMENTATION

soigneusement nettoyés à l’eau bouillante. On en peut laisser prendre à l’enfant à peu près autant qu’il en veut ; on peut, suivant les cas, lui présenter 50 gr. toutes les demi-heures, 100 gr. toutes les heures, 150 gr. toutes les heures et demie ou toutes les deux heures. M. Remy et M. Gassot préfèrent donner, à la place d’eau bouillie, une eau minérale naturelle, très faiblement alcaline et très faiblement gazeuse : par exemple les eaux faibles de Vais ou l’eau de Soultzmatt. Mais, on n’a pas toujours ces eaux sous la main, et l’expérience m’a appris que l’eau bouillie pure remplit parfaitement le but cherché.

Au début de la diète, je défends qu’on ajoute à l’eau une substance quelconque. Après quelques heures, et seulement lorsque l’enfant ne prend pas volontiers l’eau pure, je permets qu’on ajoute un peu de sucre. Toute autre addition me paraît inutile. Surtout, qu’on s’abstienne d’eau albumineuse ; par sa facile putréfaction, elle est susceptible d’aggraver les accidents.

L’eau bouillie doit être donnée à la température ordinaire ; je ne crois pas qu’il y ait des avantages réels à la donner glacée ou chaude.

Si le nourrisson atteint de choléra infantile est au sein, ce qui est fort rare, pendant qu’il sera mis à la diète hydrique, la nourrice se fera téter par un autre nourrisson ou se tétera ellemême avec un tire-lait, de manière à ne pas laisser la sécrétion se tarir.

Dans tous les cas de gastro-entérite aiguë grave, la diète hydrique doit avoir une durée d'au moins vingt-quatre heures. Après ce laps de temps, il faut examiner l’enfant pour savoir s’il peut être alimenté légèrement et prudemment. Les vomissements ont-ils disparu, la diarrhée est-elle à peu près éteinte, la physionomie est-elle meilleure, la température est-elle à peu près normale, on peut alors faire prendre, toutes les quatre heures, soit une petite tétée, soit 20 gr. de lait stérilisé additionnés de 40 gr. d’eau sucrée, et, dans l’intervalle, on continue de donner de l’eau bouillie.

Mais si les accidents n’ont pas cédé après vingt- quatre

ALIMENTATION DES NOURRISSONS MALADES

heures, il faut continuer le régime hydrique encore douze ou vingt-quatre heures. Il n’ÿ a aucun inconvénient à laisser l’enfant à l’eau bouillie pendant quarante-huit heures. D’ailleurs, si, après avoir repris l’alimentation, les accidents reparaissent, il ne faut pas hésiter à revenir à la diète hydrique, six heures, huit heures, dix heures. Si l’enfant supporte l’alimentation, on augmente peu à peu la quantité de lait et on diminue la quantité d’eau sucrée ; on rapproche les repas, et peu à peu on arrive à l’alimentation normale.

L’effet le plus remarquable de la diète hydrique, c’est la disparition très rapide des troubles digestifs. Au bout de quelques heures, les vomissements disparaissent, les évacuations deviennent beaucoup moins fréquentes et la fluidité des garde-robes diminue un peu. De sorte que, si on ne jugeait la situation que d’après les troubles digestifs, on croirait l’enfant hors de danger. Mais on risque ainsi de se tromper. En effet, à l’époque où je n’employais que la diète hydrique, j’ai vu assez souvent les troubles digestifs disparaître ou s’atténuer beaucoup sous l’influence de ce régime ; et pourtant, l’altération de l’état général faisait des progrès et le nourrisson succombait à une sorte de cachexie suraiguë. Pourquoi? Sans doute parce qu’on avait tari trop tard la source des toxines gastro-intestinales, parce que déjà l'organisme était imprégné de poisons ou de microbes et ne parvenait pas à s’en débarrasser. Or, cette terminaison funeste est devenue moins fréquente depuis que, dès le début, en même temps que j’institue la diète hydrique, je prescris des injections hypodermiques d’eau salée, que des recherches récentes nous portent à regarder comme un puissant agent d'élimination des toxines microbiennes.

A la diète hydrique et aux injections d’eau salée, je joins l'usage des bains chauds à 35° ou 36°, d’une durée de cinq à dix minutes, donnés deux à quatre fois par jour. Ces bains apaisent le système nerveux et sont ordinairement suivis d’un sommeil calme ; ils régularisent la température, exercent une action révulsive sur la peau et favorisent la diurèse.

L’observation suivante me paraît tout à fait propre à montrer

406 DIFFICULTÉS DE L’ALLAITEMENT ET DE l’aLIMENTATION

comment la médication doit être dirigée dans un cas donné de choléra infantile.

Le 5 octobre, un petit malade, âgé de 4 mois et demi, a été conduit à l’hôpital. Je l’ai vu à la consultation; j’ai engagé la mère à nous le laisser; mais j’ai pensé qu’il ne passerait pas la journée. La mère racontait qu’il avait eu dix garde-robes la nuit précédente et qu’il vomissait tout ce qu’il ingérait. Sa physionomie était profondément altérée ; le teint était plombé ; les yeux ternes, enfoncés dans l’orbite et entourés d’un cercle noir ; les lèvres d’un violet pâle ; la peau flasque et ridée ; le ventre affaissé ; les chairs comme déshydratées. La respiration était lente et difficile; le pouls à peine perceptible et les extrémités froides. La température rectale était à 36°, 9. L’examen de la bouche, des voies respiratoires et de la peau ne décelait rien d’anormal.

L’enfant était donc atteint de cette gastro-entérite aiguë grave, qu’on désigne sous le nom de choléra infantile. Le diagnostic ne comportait aucune hésitation. Le pronostic n’en comportait pas beaucoup non plus ; la situation était très menaçante et pouvait rapidement se terminer par la mort. Comment en était-il arrivé là ? Que s’était-il passé avant cet épisode ?

L’enfant, né à terme, a été nourri au sein pendant les deux premiers mois ; jusque-là, il était bien portant. A cette époque, la mère est obligée de s'en séparer : elle le place dans une crèche où on le nourrit au biberon et, à partir de ce moment, elle constate des troubles digestifs.

Le 15 septembre, l’enfant ayant eu une diarrhée assez abondante et des vomissements, elle le conduisit à un dispensaire où l’on ne prescrivit aucunrégime, mais des antiseptiques de l’intestin. Lerésultat étant peu favorable, on finit par ordonner de l’huile de ricin ; cette médication eut pour effet d’aggraver la maladie.

Le 3 octobre, un médecin formule une potion au laudanum et au sousnitrate de bismuth, qui n’arrête la diarrhée que momentanément.

Deux jours après, brusquement, éclatent les accidents graves de l’intoxication gastro-intestinale, et c’est alors qu’on nous apporte l’enfant dans la situation que je décrivais tout à l’heure.

Voici le traitement que j’ai prescrit aussitôt après l’entrée à l’hôpital : 1° supprimer toute alimentation et donner à plein biberon de l’eau bouillie ; 2U injecter, en trois fois, 30 centimètres cubes d’eau salée ; 3° mettre l’enfant dans un bain chaud, à 36°, d’une durée de cinq minutes environ, et renouveler ce bain deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures.

Le jour même, l’enfant a eu six garde-robes, composées d’une sérosité renfermant quelques grumeaux verdâtres et jaunâtres ; mais les

ALIMENTATION DES NOUIilUSSONS MALADES

vomissements cessent dès que la diète hydrique est établie. Le 6 octobre, le traitement est continué; la physionomie est meilleure; la température est normale; pas de vomissements ; six évacuations de matières jaunes et vertes.

Le 7 octobre, on cesse les injections et on reprend l’alimentation avec prudence : toutes les quatre heures, on donne 40 grammes de lait stérilisé coupé de 40 grammes d’eau bouillie sucrée à 10 p. 100; dans l’intervalle, on donne de l’eau bouillie. Or, le soir du 8 octobre, la température rectale monte à 38°. Le 9 octobre, on remet l’enfant à la diète hydrique pendant six heures et on reprend les injections. Le soir du 9 octobre, la température redevient normale : il n’y a eu dans la journée que deux selles panachées ; on reprend l’alimentation comme précédemment.

Mais le lendemain matin, 10 octobre, la température est à 40°, et la journée est très mauvaise ; le faciès s’altère de nouveau ; le pouls est très faible; il y a six selles vertes. On remet l’enfant à la diète pendant douze heures ; on recommence les injections d’eau salée et on continue les bains chauds. Le soir du 10 octobre, la température rectale est de 36°, 2.

Le 1 1 octobre, l’alimentation est de nouveau reprise avec prudence ; et, à partir de ce moment, on constate tous les jours une amélioration dans l’état général et les troubles digestifs. Aucun remède n’est prescrit ; on se contente d’amener progressivement l’enfant au régime régulier de son âge, c’est-à-dire à prendre sept fois en vingt-quatre heures, un biberon renfermant 100 grammes de lait stérilisé et 50 grammes d’eau sucrée à 10 p. 100.

Voici la progression des poids pendant la convalescence :

13 octobre. .. . 4,070 — 15 octobre 4,170 gr.

.Fai observé une série de succès remarquables, grâce à la médication que je viens d’exposer. On connaît trop bien le caractère meurtrier de la gastro-entérite cholériforme des nourrissons pour qu’on puisse penser qu’il s’agit là simplement d’une série heureuse. A moins qu’on intervienne in extremis , à moins qu’on ait la mauvaise chance de tomber sur ces cas qui sont dès le début au-dessus des ressources de l’art, il y a lieu de croire qu’on sauvera beaucoup d’enfants par ce traitement.

Lorsqu’on institue celui-ci, l’enfant entre d’ordinaire en convalescence vers le cinquième ou sixième jour. Mais, il sort de la maladie très affaibli, et son état nécessite une surveillance attentive. Le règlement de l’alimentation est alors la chose essentielle ; il faut savoir, suivant les cas, la modifier jour par jour, heure par heure.

Dans nombre de cas, la convalescence se poursuit sans qu’on ait besoin de prescrire aucun remède. Dans d'autres, le danger passé, il persiste une tendance à la diarrhée. Si cette tendance est assez accusée, surtout si les vomissements réapparaissent, il faut remettre l’enfant à la diète hydrique pendant quelque temps, et, si les accidents du début sont éloignés, on administre, pendant la durée de cette diète, du calomel à doses minimes et fractionnées (1). Si la tendance à la diarrhée est faible, on prescrira le sous-nitrate ou le salicylate de bismuth associé aux amers (2).

J’ai exposé ailleurs (3) les raisons qui m’avaient fait bannir delà thérapeutique du choléra infantile les lavages de l’estomac et de l’intestin.

Parfois, après l’attaque de gastro-entérite aiguë grave, l’enfant reste atteint de gastro-entérite chronique et tend rapidement vers la cachexie. Dans ces cas, il faut mettre en œuvre le régime indiqué plus loin.

Gastro-entérite aiguë légère. — La diète hydrique n’a d’abord été employée que dans le choléra infantile. Mais, ainsi que je me suis efforcé de le montrer, elle peut rendre des ser-

(1) Calomel 1 centigramme.

Sucre 50 —

Divisez en cinq paquets, un paquet toutes les demi-heures.

(2) Racine de Colombo 1 gramme.

Eau bouillante 100 —

Passez et ajoutez :

Sous-nitrate de bismuth 4 grammes.

Sirop de fleurs d’oranger 20 —

Une cuillerée à café un peu avant chaque tétée. (3) Presse médicale, 23 décembre 1896.

ALIMENTATION DES NOURRISSONS MALADES

vices éminents dans la plupart des autres troubles digestifs du nourrisson, particulièrement dans la gastro-entérite aiguë légère.

Prenons, comme exemple de gastro-entérite aiguë légère, celle qui survient chez des enfants nourris au sein et qui est due fréquemment à la suralimentation réalisée par des tétées trop fréquentes. On voit d’abord survenir, d’une manière habituelle, des régurgitations de lait liquide aussitôt après la tétée; puis se produisent des vomissements de lait caillé une demi-heure et plus après la tétée. La diarrhée apparaît, soit dès ie début, soit un peu plus tard. Le poids diminue, mais l’état général reste assez satisfaisant ; ordinairement il n’y a pas de fièvre ; par exception on peut observer une très légère élévation de la température. Avec les traitements ordinaires, cette atteinte de gastro- entérite légère dure assez longtemps, parfois plusieurs semaines. Il ne suffit même pas d’éloigner ou de diminuer les tétées pour la faire disparaître rapidement ; une fois établis, les troubles digestifs ont tendance à persister. Au contraire, avec la diète hydrique, l’amélioration, puis la guérison surviennent assez vite.

La diète hydrique sera instituée de la même manière que dans le choléra infantile; seulement sa durée sera d’ordinaire plus courte. Suivant l’intensité des troubles digestifs, suivant qu’ils sont récents ou anciens, la diète sera de 6 à 18 heures. Voici une observation propre à montrer l’application de la diète hydrique dans un cas de gastro-entérite aiguë légère.

Il s’agit d’un enfant, né le 13 décembre 1897, soigné parle I)1 Jayle. On donna à cet enfant une nourrice dont le lait était âgé de 3 mois, et dont la sécrétion mammaire était très abondante. Malgré les conseils du Dr Jayle, les tétées furent trop copieuses et un peu trop fréquentes. Le 21 décembre, la diarrhée survint; les matières étaient vertes avec des grumeaux blancs ou mélangés de vert, de blanc et de jaune; il se produisit aussi quelques régurgitations et un ou deux vomissements. L’enfant tétait avec avidité et ne criait guère que lorsque approchait l’heure des tétées; le sommeil survenait aussitôt après chacune d’elles. L’état général était assez satisfaisant, mais le poids restait stationnaire. Asa naissance l’enfant pesait 4,850 gr. ; le21 décembre, il pesait 4,810 gr.

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et le 1er janvier, 4,800 gr. L’usage de l’acide lactique, du benzo-naphtol, des lavages de l’intestin, ne donnait que des améliorations peu durables.

La diarrhée persistait toujours. Un régime sévère fut prescrit à la nourrice sans résultat. On avait assez régulièrement espacé les tétées, mais la nourrice continuait à les donner copieuses, par crainte de voir dépérir l’enfant.

Le 2 janvier, j’examine l’enfant avec le Dr Jayle. Le petit malade est âgé de 20 jours, il pèse 50 grammes de moins qu’à la naissance et a la diarrhée depuis douze jours. Nous prescrivons tout d’abord une diète à l’eau bouillie de douze heures ; nous conseillons de mettre ensuite l’enfant au sein et désormais de régler l’allaitement de la manière suivante : huit tétées en vingt-quatre heures, séparées les unes des autres par un intervalle d’au moins deux heures et demie; donner la dernière tétée ae la journée à onze heures du soir et la première vers cinq heures du matin. Nous ajoutons que si, après la diète hydrique, à la reprise de l’alimentation, la diarrhée aune tendance à persister, on donne la potion au Colombo et au bismuth, dont j’ai donné plus haut la formule. Les choses se passèrent comme il fut prescrit ; et, après la diète hydrique qui fut très bien supportée, l’état du nourrisson s’améliora, sans être cependant tout à fait satisfaisant; la diarrhée était moins forte, mais n’avait point disparu. Le poids fut successivement, du 2 au 9 janvier, de 4,790 gr. ; 4,800 gr. ; 4,860 gr. ; 4,810 gr. Ce qui compliqua la situation, c’est que, sept jours après la consultation, le 9 janvier, la nourrice quitta spontanément la maison, rappelée par son mari.

On prit une seconde nourrice, qui fut malade dès son arrivée et dut être suppléée pendant deux jours par une troisième. Alors la diarrhée reprend les caractères du début et la situation se retrouve aussi sérieuse qu’au 2 janvier, le poids étant tombé à 4,750 gr. le 10 janvier. Le 10 janvier, M. Jayle prescrit une diète hydrique de dix-huit heures, cette diète est admirablement supportée ; l’enfanta dormi tout le temps. Après la baisse de poids qui accompagne fatalement la diète hydrique (le 10 janvier, 4,750 gr. ; le 12 janvier, 4,730 gr.), la croissance reprend son cours comme le montrent les chiffres sui van ts : le 1 3 j an vier , 4 , 7 70 gr . ; le 16, 4,845 gr. ; le 19, 4,890 gr. ; le 23, 5,030 gr. ; le 27, 5,260 gr. A ce moment, les pesées montrent que l’enfant prend 700 grammes de lait par jour. Les selles vertes n’ont pas disparu rapidement, bien que l’enfant augmentât régulièrement de poids. Elles ont persisté assez longtemps, mais sans présenter la même fréquence ni la même intensité que dans la première moitié de janvier.

En février, les selles vertes ne se reproduisent plus que par intervalle etne sont l’objet d’aucune médication. Le poids est de 5,920 gr. le 15 février, et 5,990 gr. le 28 février.

ALIMENTATION DES NOURRISSONS MALADES

En mars, l’état est excellent : 6,400 gr. le 15 mars et 6,960 gr. le 31 mars. De temps en temps, les selles reprennent encore une couleur verdâtre, mais d’une façon tout à fait momentanée.

Le 5 avril, première dent; poids : 7,130 gr. État général parfait. Selles tout à fait normales.

Remarquons ici la baisse de poids qui suit la diète hydrique. Cette baisse est constante ou à peu près, quoiqu’on ait soutenu le contraire. Elle dure deux ou trois jours. Il n’y a pas lieu de s’en inquiéter. Une fois les troubles digestifs améliorés, l’enfant rattrape vite ce qu’il a perdu.

Il existe une forme de gastro-entérite légère des nourrissons caractérisée par la prédominance des phénomènes gastriques. La diarrhée est peu accusée, dure peu ou ne revient que par intermittences; mais les vomissements ne tardent pas à devenir incessants ; l'enfant finit par rejeter tout : lait et remèdes. Avant d’employer la diète hydrique, j’en arrivais presque toujours à faire le lavage de l’estomac pour supprimer les vomissements ; encore ne réussissais-je pas toujours. Par la diète hydrique, les vomissements disparaissent d’ordinaire en quelques heures. Je prescris la suppression de la mise au sein et l’emploi de l’eau bouillie pendant douze à dix-huit heures. Si les vomissements recommencent, à la reprise de l’allaitement, je suspends encore celui-ci et je reviens à l’eau bouillie pendant six à dix heures. Si, à la nouvelle reprise de l’allaitement, les vomissements reparaissent encore, alors seulement j’emploie le lavage de l’estomac et je dois dire que cela ne m’arrive plus que très rarement. La diète hydrique estdoncle meilleur traitement des vomissements d'origine gastrique chez le nourrisson.

Dans la gastro-entérite légère, quand les selles sont très fétides, j’administre parfois, pendant la durée même de la diète hydrique, du calomel à doses faibles et fractionnées : un centigramme divisé en cinq parties, prises de demi-heure en demiheure. Ces doses surprendront peut-être parce qu’elles sont très faibles. Mais l’expérience m’a appris que le calomel n’est pas un médicament inoffensif pour le nourrisson et que, manié sans prudence, il peut provoquer une colite dysentériforme parfois très

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grave. Par suite, je ne le prescris pas avant le troisième ou le quatrième mois, et, passé cet âge, je le donne à doses faibles et fractionnées; ainsi administré, il est dénué d’inconvénients et il m’a paru avoir son maximum d’efficacité. En général, après la diète hydrique, avec ou sans calomel, la diarrhée disparaît assez vite. Si elle tendà persister, j’administre la potion au Colombo et au bismuth dont j’ai déjà donné la formule et je fais faire tous les jours un grand lavage de l’intestin à l’eau bouillie chaude.

L'acide lactique, recommandé par Hayem et Lesage, peut être employé dans les cas de gastro-entérite aiguë légère. Mais, d’après mes observations, il n’a aucune efficacité et peutêtre même est-il nuisible, lorsqu’on le donne concurremment avec l’alimentation. Il n’est vraiment utile que lorsqu’on l’administre pendant la durée delà diète hydrique.

Lorsque les selles sont décolorées, blanches ou presque blanches (lientérie), on se trouvera bien, à la reprise de l’alimentation et quand l’enfant est au biberon, d’ajouter au lait soit une petite quantité de pepsine ou de pancréatine, soit une minime pincée de sel de cuisine.

La gastro-entérite chronique commune. — La gastroentérite chronique commune est caractérisée, ai-je dit, par le gros ventre flasque et des poussées de diarrhée avec ou sans vomissements, assez semblables aux atteintes de gastro -entérite aiguë légère dont il vient d’être question, et séparées par des périodes de repos plus ou moins longues. C’est pendant ces poussées que la diète hydrique trouve son application ; on l’institue de la même manière que dans la gastro-entérite aiguë légère et on y joint les mêmes médications auxiliaires. Elle a pour effet de raccourcir notablement la durée de ces crises et d’améliorer la gastro-entérite chronique et ses complications.

Lorsque la gastro-entérite chronique commune ne s’accompagne pas d’amaigrissement et de cachexie, une fois la poussée aiguë terminée, il suffit dérégler le régime alimentaire, en s’inspirant surtout de la notion de cause (suralimentation, etc.), pour

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que la maladie tende naturellement à la guérison. Il n’en est plus de même, nous allons le voir, lorsque la gastro-entérite chronique a déjà déterminé un état cachectique.

Entérite ulcéro- folliculaire. — Quand on voit apparaître chezunnourrisson une diarrhée chronique, sans intermittences, sans périodes de repos, c’est qu’il ne s’agit plus d’une gastroentérite chronique commune. Toute diarrhée du nourrisson qui dure plus de trois semaines sans interruption aucune, sans cesser de temps à autre pour faire place à la constipation ou à des évacuations à peu près normales comme nombre et comme caractères, indique ordinairement l’existence d’ulcérations intestinales. Dans ce cas, on constate presque toujours un météorisme également persistant. Les ulcérations intestinales les plus communes chez le nourrisson sont les petites pertes de substance qu’on rencontre dans la variété de gastro-entérite chronique nommée entéro-colite folliculaire, et qu’il vaudrait mieux appeler entérite ulcéro- folliculaire, car le simple gonflement des follicules ou psorentérie est un caractère banal de toutes les entérites; il n’en est pas de même de l’ulcération des follicules clos. Après les érosions de l’entérite ulcéro-folliculaire, viennent, infiniment plus rares, les ulcérations de la tuberculose et de la fièvre typhoïde, dont je ne m’occuperai pas ici.

Dans le plus grand nombre des cas, cette entérite ulcéro-folliculaire me paraît être une complication d’une gastro-entérite vulgaire (aiguë ou chronique). Elle ne s’observe guère avant le sixième mois ; elle est surtout fréquente dans la seconde année, particulièrement au moment du sevrage. Elle peut guérir complètement; mais, trop souvent, elle conduit à la cachexie gastro-intestinale.

Lorsqu’on a constaté que la diète hydrique n’a pas arrêté la diarrhée, que celle-ci s’établit d’une manière permanente, il y a lieu, surtoutquand il s’agit d’enfants de plus d’un an, d’essayer l’usage de la viande crue et des amylacés, ou bien de recourir au képhir.

L’usage de la viande cru a été indiqué par le Dr Weisse (de

Saint- Pétersbourg) (1) ; mais il a été surtout recommandé par Trousseau qui a donné à ce sujet des conseils excellents (2).

On prend du maigre de bœuf ou de mouton ; on le coupe en morceaux très petits ; on en fait une sorte de hachis que l’on met dans un mortier et que l’on réduit, àl’aide d’un pilon, en une masse épaisse. Cette pulpe est ensuite foulée dans une passoire à trous fins. On obtient ainsi une véritable purée de viande que l’on recueille en raclant la face externe de la passoire. Cette opération exige une certaine patience. Lorsqu’on ne peut obtenir qu’elle soit aussi complète, on substitue à cette purée de viande un hachis aussi menu que possible, qui est susceptible d’être encore assez facilement digéré, quoique moins bien que la purée.

Certains enfants prennent sans répugnance la viande crue avec une petite cuiller ; mais d’autres s’y refusent. Il faut alors, comme le dit Trousseau, dorer la pilule. On fait, avec la viande pulpéeou hachée, de petites boulettes que l’on mélange, selon les goûts du malade, soit avec du sel, soit avec du sucre, soit avec de la confiture, soit avec de la conserve de roses. On peut encore essayer de la faire prendre dans du bouillon, dans un potage clair, voire même dans du chocolat à l’eau.

Quant aux doses, il est nécessaire de procéder avecprudence. On commence par 20 grammes en 2 ou 3 fois dans la journée ; le lendemain, on double la dose ; on peut aller jusqu’à 100 à 150 grammes de viande par jour. Dans les premiers jours de ce régime, il n’est pas rare de retrouver dans les selles des morceaux de viande non digérée. Cela ne doit pas empêcher de poursuivre la médication. Mais la persistance de cette non digestion, ou la fétidité extrême des selles obligent parfois à la suspendre. L’usage de la viande crue donne assez souvent le ténia.

Le lait sera complètement supprimé et, comme boisson, on donnera une décoction d’amylacés : eau d’orge ou eau de riz.

(1) Journal fur Kinderhranhheiten et Journal de médecine, août 1845.

(2) Trousseau. Clinique médicale de l’ Hôtel-Dieu de Paris, t. III, p. 150 de la 6e édition.

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La décoction d’orge se prépare de la manière suivante : on fait bouillir une demi-heure deux cuillers à café d’orge perlé dans un demi-litre d’eau ; puis on passe au tamis. Le liquide renferme surtout de l’amidon, puis du mucilage, enfin une petite quantité de matière azotée. Pour préparer l’eau de riz, on jette 60 grammes de farine de riz dans un demi-litre d’eau froide, on ajoute un demi-litre d’eau bouillante, puis on fait bouillir le mélange ; on passe ensuite dans une étamine claire. Cette décoction ne renferme guère que de l’amidon. Pour que ces décoctions ne paraissent pas trop fades, on y ajoutera du sel et du sucre.

Quand l’enfant est âgé de moins d’un an, on pourra essayer du képhir (1) ; on le donnera aux mêmes intervalles et en même proportion que le lait. D’ailleurs, la substitution du képhir au lait pourra être, suivant les cas, totale ou partielle.

Cachexies consécutives à la gastro-entérite ( cachexie simple et athrepsie) . — - Lorsque des troubles digestifs d’une certaine durée se sont produits chez le nourrisson, surtout lorsque celui-ci n’est pas nourri au sein, il n’est que trop fréquent de le voir s’amaigrir, devenir la proie d’infections surajoutées (pyodermies, broncho-pneumonie, otite, muguet, etc.) et revêtir plus ou moins rapidement les caractères de ces états cachectiques qu'on a appelés « athrepsie » ou « atrophie infantile », et que je groupe sous le vocable de « cachexie gastro-intestinale des nourrissons ». L’amaigrissement devient extrême ; la graisse disparaît, les muscles s’atrophient ; la peau se plisse et se ride ; elle est pâle, sèche et terne. Le foie et la rate peuvent se gonfler, ainsi que les ganglions des régions périphériques (polyadénie). Les urines, souvent très acides et dont la densité est augmentée, peuvent renfermer de l’albumine et de l’indican, soit d’une manière passagère, soit d’une manière perma-

(1) Voir sur le képhir, le chapitre : Microbes du lait. Dans le commerce, on vend trois variétés de képhir ; l’une est laxative (n° 1) ; une autre donne un peu de constipation (n<> 3) ; une autre est indifférente (n° 2). Il faut ici employer le n° 3.

nente. Parrot et A. Robin y ont trouvé une notable augmentation de l’urée, et parfois de l’acide urique et des urates, ainsi qu’une augmentation énorme des chlorures et des phosphates, preuves d’une désassimilation énorme. Relier, nous l’avons vu, a avancé que les urines renfermaient aussi une quantité considérable de sels ammoniacaux et, avec son maître Czerny, a édifié là-dessus une théorie de l’intoxication acide, cause de la cachexie (voir lre partie, chap. YI).

Lorsque l’enfant est âgé de moins de trois mois, à ces symptômes peuvent s’ajouter des caractères particuliers qui spécifient ce que Parrot appelait proprement Vathrepsie.

La figure s’émacie ; le front se couvre de rides, les joues se creusent, le menton devient pointu ; la bouche semble trop grande ; les pommettes sont saillantes, les yeux s’excavent,, les cornées se dessèchent, le regard est éteint et sans expression, le masque silencieux; l’athrepsique ne pousse qu’un cri rare, faible et monotone. Son faciès est comparable à celui des vieillards, des singes ou des avortons. Le crâne subit des modifications non moins remarquables : le cerveau s’atrophie et le liquide céphalo-rachidien diminue ; aussi sent-on, à travers le cuir chevelu très aminci, les os du crâne chevauchant au niveau des sutures et les fontanelles fortement déprimées. A ces modifications caractéristiques se joignent le refroidissement progressif et la lividité des extrémités. La température centrale tombe à 36°, 35°, 34°. Chez l’athrepsique, comme chez le prématuré, une affection qui provoque d’ordinaire la fièvre n’en provoque plus et parfois même semble accuser l’hypothermie (otite, broncho-pneumonie, érysipèle). Le pouls tombe à 80, 60, 40. La respiration se ralentit aussi ; pendant l’agonie, elle se ralentit à tel point qu’on croit parfois la mort arrivée avant qu’elle le soit réellement. Parrot a remarqué que, chez les athrepsiques, avec tendance à l’hypothermie, on voit, à certains jours, la température s’élever brusquement, dépassant de plus d’un degré le chiffre noté la veille, et que ces élévations passagères de la température coïncident avec une perte de poids considérable. Il y a lieu de supposer que, ces jours-là, il y suractivité dans la

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destruction des tissus et dans les phénomènes de la désassimilation ; la chaleur du corps subit une augmentation en relation avec la perte de poids. L’amaigrissement prend d’ailleurs des proportions extraordinaires ; on voit des enfants de deux et trois mois qui ne pèsent pas plus qu’à la naissance, ou des enfants de trois semaines qui ne pèsent que la moitié de leur poids de naissance.

Cette extraordinaire dénutrition n’est pas, comme on l’avait pensé, le fait de l’inanition (1). Dans la gastro-entérite qui l’engendre, il y a toujours, primitivement ou secondairement, une infection gastro-intestinale ; la cachexie procède du retentissement de cette infection sur l’organisme tout entier, soit par absorption des toxines, soit par généralisation de l’infection (2), soit par les deux facteurs réunis; elle est d’ailleurs souvent aggravée par les infections surajoutées. Or, dans toutes les septicémies chroniques, quelles que soient leurs causes et leurs portes d’entrée, il y a désassimilation excessive. M. Charrin a montré que l’imprégnation de l’organisme par des toxines microbiennes augmente la teneur des urines en urée, acide phosphorique et extrait sec. Les toxines exagèrent donc les oxydations et les dédoublements de la matière vivante, qui sont l’essence de la désassimilation. Les nourrissons sont particulièrement sensibles à cette action des toxines, surtout dans les trois premiers mois de la vie, et ainsi s’explique le degré extraordinaire de cachexie que réalise l’athrepsie.

Ces notions montrent que, lorsque la cachexie gastro-intestinale est établie, le régime ne suffit plus à produire la guérison; il faudrait pouvoir éliminer les toxines qui imprègnent l’organisme et restaurer les dégâts cellulaires qui résultent de cette imprégnation. Jusqu’ici ces moyens nous font défaut. C’est pourquoi le pronostic d’une gastro-entérite chronique avec cachexie est si grave. Si la cachexie simple est parfois suscep-

(1) Voir Marfan. L'athrepsie. Presse médicale, 18 avril 1890, u° 32, p.189.

(2) Marfan et Marot. Infections secondaires dans les troubles digestifs des nourrissons. Revue mensuelle des mal. de l'enfance, 1893, p. 337 et 400.

418 DIFFICULTÉS DE L’ALLAITEMENT ET DE l’aLIMENTATION

tible de guérir, je n’ai presque jamais vu Fathrepsie confirmée se terminer favorablement. Dans ce dernier cas, si l’on n’intervient pas au début, dès que la physionomie de Fathrepsie commence à se dessiner, l’insuccès est certain; mais on réussit quelquefois quand on entame la lutte de bonne heure.

Lorsqu’un enfant atteint de troubles digestifs commence à présenter des signes évidents de cachexie, le premier devoir du médecin est de conseiller de lui donner une nourrice, car, aucun aliment, surtout en pareil cas, ne peut remplacer le lait de femme. Si, malheureusement, la chose est impossible, on aura recours au lait d’ânesse ou à un lait peptonisé, si on peut facilement s’en procurer de bonne qualité. A défaut de ceux-ci, le mieux sera d’essayer le lait coupé par parties égales avec du bouillon, préparé comme pour les débiles (voir le chapitre précédent). On a conseillé aussi (1) d’additionner le lait avec parties égales d’une solution de somatose à 1 ou 2 p. 100.

Czernyet Keller, s’inspirant de leurs recherches sur l’intoxication acide dépendant des matières grasses, proposent de nourrir les enfants cachectiques avec un lait pauvre en beurre, un lait maigre ne renfermant pas plus de 24 p. 100 de graisse et légèrement alcalinisé (2). Keller prépare même un mélange spécial qui renferme pour un litre : 1° un tiers de lait de vache ; 2° 10 centim. cubes d’une solution à 11 p. 100 de carbonate de potasse ; 3° 100 grammes de farine d’orge et 100 grammes de farine de blé. Ce mélange est chauffé à 50-70 degrés pour favoriser l’action de la diastase des farines, ensuite porté à l’ébullition, puis passé et sucré (3). S’il suffisait pour guérir la cachexie gastro-intestinale de donner un lait maigre, j’aurais dû en sauver beaucoup; car j'en ai fait nourrir beaucoup avec

(1) Wolff. Allg. Wiener med. Zeitwng , 1896. — R. Drews. Therap. Wochensch., 1897 ,nos 21 et 22.

(2) Czerny. La question du régime alimentaire chez les nourrissons dyspeptiques. Rapport lu à la section médicale de la Société silésienne, 21 janvier et 4 février 1898. Annales de mèd. et de chir. infantiles , 1898, p. 373 et suivantes.

(3) Keller. Alimentation des nourrissons dyspeptiques Allg. Med. Central Zeitwng , 1898, n° 30.

ALIMENTATION DES NOURRISSONS MALADES

du lait de vache coupé de un tiers d’eau sucrée, c’est-à-dire justement avec un mélange qui ne renferme que 24 p. 100 de beurre. Malheureusement, les résultats obtenus ont été très médiocres, ce qui contredit la théorie de Czerny.

Chez les athrepsiques sans appétit, j’ai essayé quelquefois sans réussir le gavage et les lavements nutritifs (pour un lavement, soit 5 grammes de peptone sèche pour 50 centim. cubes d’eau, soit 1 à 2 cuillerées à café de peptone liquide pour 4 cuillerées à soupe d'eau tiède; 3 ou 4 lavements par jour, donnés tièdes).

Peut-on, chez les nourrissons cachectiques, particulièrement chez les athrepsiques, recourir à l’emploi de la diète hydrique. Quand j’ai commencé à généraliser l’usage de celle-ci, je ne la prescrivais pas aux enfants atteints de débilité congénitale, à ceux que des troubles digestifs antérieurs avaient rendus athrepsiques ou cachectiques, à ceux enfin qui étaient épuisés par la tuberculose ou la syphilis. Je craignais que la légère dénutrition qui en résulte ne fût d’un fâcheux effet sur ces organismes si fragiles. Cependant je me suis départi quelquefois de cette règle et, en procédant avec prudence, je n’ai pas eu à le regretter. Mais, chez ces nourrissons débiles ou cachectiques, j’estime que la durée de la diète hydrique ne doit pas excéder huit à dix heures.

Si l’athrepsiquea delà tendance à l’hypothermie, onleréchauffera à l’aide des mêmes moyens que les débiles.

Les injections d’eau salée stérilisée (0,70 deNaCl p. 100), faites à la dose de 15 grammes par jour en trois fois, et en des points différents, ont été recommandées par M. Hutinel.il faut injecter le sérum artificiel dans les masses musculaires des fesses, des lombes, du dos et non sous la peau, pour ne pas provoquer de vastes ecchymoses. Faites dès le début, ces injections sont parfois efficaces; leur emploi trop tardif permet seulement de prolonger la vie du petit malade. Mais l’effet de ces injections autorise à se demander si on ne pourrait obtenir des résultats meilleurs en injectant des substances nutritives : du sérum

420 DIFFICULTÉS DE l’aLLAITEMENF ET DE L’ALIMENTATION

naturel, comme l’ont proposé Le Roy (de Toulouse) et Reinach (de Munich) dans le choléra infantile ; solution de matières protéiques, solution de sucre, huile (1).

Constipation. — La constipation est fréquente chez les nourrissons. Avant d’avoir recours aux moyens eccopro tiques (lavements, suppositoires, massage, laxatifs ; voire même, dans quelques cas exceptionnels, électricité), il faut essayer de la combattre par la modification du régime. Il y a lieu de penser que la richesse du lait en caséine et en sels et sa pauvreté en lactose et en beurre favorisent la constipation. Chez les enfants au sein, on essaiera, suivant le conseil de Jacobi, de donner avant la tétée un peu d’eau tiède fortement sucrée (de préférence avec du lactose). Chez les enfants nourris de lait de vache, on sucrera l’eau du coupage non avec du saccharose, mais avec du lactose; quand le lait est donné pur, on y ajoute environ 2 p. 100 de lactose. On pourra ajouter au lait une petite pincée de sel de cuisine (Bouchut), ou une cuillerée à café d’extrait de malt pour 100 grammes de lait (Escherich). Au moment de l’ablactation ou du sevrage, on combattra la constipation en préparant les bouillies comme nous l’avons déjà indiqué (2e partie, section IV).

(1) D'après Gumprecht (d’Iéna), des trois grands principes alimentaires ce sont les sucres qui se prêtent le mieux, à l’alimentation sous-cutanée ; le sucre injecté sous la peau est transformé en glycogène apte à être utilisé pour la nutrition (Congrès allemand de médecine interne, 1898); mais ce n’est pas l’avis de Corradi qui donne le premier rang à l’huile et le second à une solution de somatose. (Archivio di medicina interna, fasc. 1 et 2, 1898.)