CHAPITRE VII

PRONOSTIC

Cette maladie avait jadis le triste privilège de passer pour incurable. Aussi, comme le dit M. Huchard, le nihilisme thérapeutique était-il vis à vis d’elle à l’ordre du jour; et cependant, bien des auteurs et même des plus anciens, avaient reconnu qu’un certain nombre d’Angines étaient bénignes et disparaissaient sans revenir à nouveau. Millot nous le dit dans sa thèse soutenue en 1812 ;

« Dans les cas les plus simples, lorsque cette affection est récente et qu’elle existe indépendamment de toute complication, le pronostic est peu fâcheux et on peut espérer une guérison, ce qui n’est pas sans exemple ». Desportes disait également, ayant sans doute en vue les angors névralgiques et névrosiques : « On aura lieu d’espérer un succès si le malade n’a pas dépassé l’âge moyen de la vie, l’âge de trente ans environ ».

Laënnec de son côté, écrivait ces sages paroles : « L’Angine de Poitrine à un médiocre degré, est une affection extrêmement commune et existe fort souvent chez des sujets qui n’ont aucune affection organique du cœur ni des gros vaisseaux. J’ai vu beaucoup de personnes qui ont éprouvé seulement quelques attaques très fortes, mais de courte durée et qui en ont été ensuite débarrassées ». Le D" Papillaud, dans son Mémoire couronné par la Société de Médecine d’Anvers, rappelait également que bon nombre d’ Angors était curable, et sur quatorze malades traités par le bromure de potassium, pas un seul n’avait succombé.

DK l’angine de poitrine

Cependant, en général, cette maladie était considérée comme extrêmement grave, et pour elle le rôle du médecin n’était, ainsi que pour beaucoup d’autres affections, 'iiihil aliucl qukm animi consolatio, suivant l’expression de Pétrone.

Ce n’est que depuis la division des angors en névralgiques, névrosiques, diathésiques, toxiques et organiques, depuis qu’on a mieux compris leurs causes, leur processus et leur pathogénie, que l’Angine de Poitrine a cessé d’être considérée comme une maladie sans espoir.

Cette question du Pronostic occupe une place importante dans l’histoire de l’Angine de Poitrine, car en présence de l’effroi du malade atteint d’Angor et de ses pénibles souffrances, la famille, les assistants et le patient surtout, dirigent leurs yeux sur le médecin et se suspendent à ses lèvres attendant de lui en quelque sorte un arrêt de vie ou de mort. D’autre part, avant de se prononcer, avant de prédire un dénoûment heureux ou fatal, de s’exposer par conséquent à être contredit par les faits, ce dernier a à réfléchir mûrement pour reconnaître la elasse d'Angor qu’il a sous les yeux.

Un pareil j ugement est-il facile à porter dans l’espèce? Pouvonsnous nous prononcer ici avec autant de certitude que dans beaucoup d’autres maladies ? Nous devons avouer que non ; outre que la maladie éclatant souvent avec la rapidité de la foudre, laisse à peine au médecin, brusquement mis en face d’uii'malade épouvanté, le temps de se recueillir et de réfléchir, est-on jamais sûr, même dans les angors les moins dangereux, les angors névrosiques par exemple, qu’il n’y a point sous roche une altération organique du cœur ou des gros vaisseaux? M. Jaccoud (1) ne déclare-t-il pas que malgré tous les travaux dont l’Angine de Poitrine a été l’objet depuis quelque temps, la lumière est loin d’être faite sur ce point. D’après lui, et nous reproduisons ses propres paroles, peut-être un peu exagérées, cette affection est « l’une des maladies les plus simples au point de vue de ses phénomènes et de son diagnostic, au point de vue clinique en un mot, mais l’une des plus obscures ou plutôt des plus obscurcies au point de vue pathologique. » Il en est peu en effet où le médecin ait autant besoin de savoir, de tact, et de cette intuition secrète, profonde, qui ne sont pas dévolus à tout le monde et qui font le bon et heureux médecin aussi bien que le remarquable poète.

(1) Jaccoud. — Gazette des Hôpitaux, 0 mars 1886.

PRONOSTIC

On comprend par là combien le praticien doit garder de réserve, surtout quand il assiste à l’évolution dramatique d’un premier accès ; qu’il se souvienne combien de fois, en effet, la tragédie n’a comporté qu’un seul acte ! Après les premiers secours à donner (et fort beureusement, nous sommes armés aujourd’hui de moyens bien plus énergiques qu’il y a 20 ou 30 ans), après cette indication suprême, dominante « calmer l’accès » qu’il a à remplir aussitôt la maladie reconnue, avant même de réfléchir, il pourra, la sédation obtenue, rechercher dans quelle classe il doit ranger le cas se présentant à lui, et la lumière faite dans son esprit, il se prononcera alors avec plus de certitude.

C’est en suivant notre division méthodique que nous allons passer en revue le pronostic particulier à chaque catégorie d’angor.

1° — Angines de Poitrine Névralgiques

Elles sont en général beaucoup moins graves que l’accuité des symptômes le fait croire tout d’abord. Après un temps variable, elles disparaissent d'elles-mêmes et ne seraient suivies d’une terminaison fatale que si le sujet restait constamment soumis à l’influence des mêmes causes débilitantes, ce qui demanderait un concours de circonstances tout à fait extraordinaire. Au résumé l’Angine de Poitrine par névralgie cardiac[ue est peu commune et peu grave, ce qui ne veut pas dire cependant que VAngor essentiel ne puisse pas être suivi de mort ainsi que nous en avons cité des exemples.

h’ Angine traumatique est bénigne en général; presque toujours une opération ou un traitement rationnel en a raison, seulement il ne faudrait pas laisser le mal donner pendant trop longtemps des assauts furieux à l’organisme, car le ventricule gauche s 'hypertrophie dans ces cas avec une extrême facilité et des altérations organiques sérieuses ne tarderaient pas à emporter le malade en rendant plus fréquents chez lui les accès. Cette opinion, rééditée des anciens, est la nôtre et celle du D‘‘ Gauthier, nous devons à la vérité de répéter qu’elle est répudiée par M. Ch. Liégeois et par M. H. Huchard; nous reviendrons sur ce point.

Le pronostic de VAngor des nouvelles accouchées doit être réservé; heureusement que cette variété paraît être excessivement rare.

2° — Angines de Poitrine Névrosiques

Cette classe comprend des variétés nombreuses et il est probable que l’avenir en fera découvrir encore de nouvelles. On est porté aie

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croire en voyant combien depuis douze ans le nombre de ces angines s’est étendu avec le développement exagéré du nervosisme à une époque agitée par tant de passions, dans un temps où le cœur humain est le siège de tant d’orages et ressent le contre-coup de tant d'événements imprévus. Quoi qu’il en soit, rappelons-nous que les Angines de Poitrine névrosiques à symptômes bruyants ne sont pas les plus dangereuses.

Nous reproduisons ici avec plai.sir les réflexions si justes et si vraies exprimées par M. Landouzy (1) au sujet d’une malade chez qui VAngor se compliquait d’hystérie et de lésions cardio-aortiques :

ï Pareilles observations sont bien faites pour donner raison à ceux d’entre nous qui, placés en face d’une Angine de Poitrine, entendent se préoccuper moins de l’accès que du malade saisi par l’accès. Il n’y a dans l’Angine de Poitrine, en dépit de son appareil dramatique et terrifiant, qu’un symptôme, et ce symptôme — pas plus qu’aucun autre en médecine — ne saurait à aucun point de vue, pas plus en diagnostic qu’en pronostic et qu’en thérapeutique, avoir de valeur univoque. Ce n’est pas l’Angine de Poitrine qu’il importe de connaitre, ce sont les circonstances au milieu desquelles elle est venue, ce sont les conditions d’âge, de terrain, de milieu, d’antécédents qui lui donneront sa valeur. C’est tout cela qui permettra de se faire une idée juste et complète, non seulement de l’affection, mais, ce qui importe plus, du malade. C’est cette manière de comprendre et d’interpréter l’Angine de Poitrine qui montrera toute l’importance que doit prendre en nosographie un syndrôme dont on a trop voulu faire l’apanage des arthritiques cardio-aortiques. Une interprétation plus complète des faits montre qu’il est tout une série de malades ([ui souffrent d’ Angine de Poitrine comme ils ont souffert d’asthme, d’accès de palpitations, de névralgies, d’anesthésies, de contractures ou d’autres perversions nerveuses qui pour apparaitre n’ont besoin que d’être conditionnées par des perversions fonctionnelles, fuyantes ou tenaces, légères ou graves, circonscrites ou diffuses, frustes ou éclatantes, ressortissant à des vices de nutrition transitoires ou durables, que ceux-ci soient acquis ou qu’ils soient héréditaires. C’est envisagée de la sorte, que la question de l’Angine de Poitrine deviendra une des questions doctrinales et pratiques les plus intéressantes et que l’on se convaincra que par l’analyse de ses condi-

(1) Landouzy. — Leçon clinique faite à la Charité. — Progrès méd., sept. 1883.

PRONOSTIC

tions étiologiques et pathogéniques, on ne saurait pas plus la distraire de l’étude de l’arthritisme que de l’étude d’un de ses aboutissants les plus accapareurs, le nervosisme. »

« C’est l’Hystérie qui, en taisant rentrer, dit M. le D'’ Leclerc (1), dans la statistique de l’Angor l’élément jeune et le sexe féminin, a rendu le pronostic moins grave et a contribué à enrichir la statistique des « guérisons ». Cela n’est pas tout à fait exact, car les cas d’Angine de Poitrine Hystérique se comptent dans la cîcience; si on ajoute au petit nombre d’observations de MM. Boucheron, Charcot, Marie, Rigal, Huchard, Landouzy, celles de Hurd (2), de Byrom- Bramw'ell (3), Liégeois (4), de Bernheim (5), d’Osgood (6), d’Auliry (7), de Macdowal (8), et les observations inédites communiquées au D'’ Leclerc par M. Huchard ou ses élèves, on a tout le bilan connu des cas d’Angor Hystérique et ce nombre est trop petit pour avoir grossi beaucoup le total des guérisons. Nous croyons que notre confrère M. Leclerc se serait approché beaucoup plus de la vérité en disant t[ue les Angines névralgiques et surtout les névrosicfues, dont l’Angor Hystérique est une modeste branche, ont modifié le résultat des statistiques. Le D'' Leclerc en convient du reste, puisqu’il avance que bon nombre de ses observations rentrent dans le cadre des sténocardies névrosiques tout autant que dans celui des Angors Hystériques.

En réalité, les deux premières classes d’Angor (les Angines névralgiques et névrosiques) ne présentent pas de gravité.

3o — Angines de Poitrine Diathésiques

Les Angines de Poitrine diathésiques (par artbritis, berpétis, syphilis, diabète), entrainent un pronostic un peu jilus grave en général que les angors névrosiques. L’organisme est entaché, affaibli, a moins de force de résistance ; la voix do la nature, summa

(1) Angine de Poitrine Hystérique. — Thèse doctorale de Leclerc, 1887, p. 16.

(i) Hurd. — New-York médical. Record 1883.

(3) Byrom-Bramwell. — Diseuses of Heart and aorta, ‘2' édit. — Edinburgh 1886.

(4) Liégeois. — Mém. cité 1885.

(5) Bernheim. — Clin, médicale 1877.

(6) Osgood. — The american J'"' of medical sciences 1875.

(7) Audry. — Thèse doct. 1882 (Angor hystérique chez un homme).

(8) Macdowal. — Edinburgh medical sept. 1882. (Un cas d’Angine de Poitrine hystérique traduit par le D‘' Leclercj.

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rnedicatrix, se fait plus difficilement entendre. Des sujets diabétiques, syphilitiques et herpétiques, on peut dire ce que M. Péter a dit des alcooliques: « ce sont de jeunes vieillards »; il faut donc être réservé, et d’autant plus réservé dans le pronostic de l’^npor Pectoris diabétique surtout, que la souffrance aiguë éprouvée du côté du cœur chez ce genre de malade, jointe à la dégénérescence de cet organe qui survient parfois dans cette maladie, peut amener une syncope mortelle.

On sait du reste combien d’autres causes de mort subites menacent le diabétique. Ainsi le moindre effort, une émotion vive, peuvent déterminer un collapsus, une paralysie fatale du cœur. D’autre part, l’anémie cérébrale, un peu d’œdème, une intoxication du sang par l’byperglicémie ou par l’acétonémie, sont susceptibles de provoquer un coma fatal. (1)

En présence de tant de menaces, on comprend le nombre considérable de morts observées chez les angoreux diabétiques et de quel poids sinistre est cette complication de la sternalgie ajoutée à tant d’autres !

Quant à VAngine de Poitrine rhumatismale, on peut dire que la guérison est ordinairement la règle, c Cependant si l’on considère, écrit M. Martinet (1), et la nature de l’affection et l’importance de l’organe affecté, on ne peut se défendre d'apporter quelques restrictions à ce caractère de bénignité. C’est, en effet, une fluxion que le rhumatisme détermine sur les nerfs du cœur, et l’on ne sait jamais jusqu’où s’étendra le processus hypérémique. La mobilité, la soudaineté de son apparition, sont autant de raisons qui doivent imposer une grande réserve. Et sur quoi porte cette fluxion ? Sur l’appareil nerveux de l’organe central de la circulation ; élle en trouble le jeu normal et y occasionne les désordres les plus graves, qui, s’ils avaient une durée plus longue que celle qu’ils ont d’habitude, compromettraient certainement l’existence. Cette éventualité doit être envisagée, sans aucun doute ; elle est parfaitement en rapport avec l’état présenté par les malades : torturés par une douleur atroce, leur visage pâlit et se refroidit ; ils ont de la tendance à la syncope et comme le sentiment d’une mort prochaine. La vie est menacée, cela est certain, et sans l’intervention thérapeutique rationnelle, nous ne doutons pas que la mort ne puisse être la terminaison d’un accès.»

(1) D' Frédérichs. — Wiener med, Woch, 1882, ii* 3(1.

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a Co n’est pas dans l’accès lui-même qu’il faut chercher les éléments d’un pronostic ; ni l’acuité de la douleur, ni l’exagération du tétanos vasculaire, ni la violence des déterminations articulaires, ni le nombre, ni l’importance des articulations prises, ne sont suffisants pour dire si l’accès se terminera par la mort. »

« Ce sont d’autres considérations qui ajoutent à la gravité du pronostic, par exemple la répétition des accès à courts intervalles, l’état de santé antérieur, la constitution plus ou moins affaiblie du malade, son âge, les altérations de son muscle cardiaque. »

« Quel que soit l’état terrifiant de la symptomatologie, s’il s’agit d’une femme jeune et quelque peu nerveuse, il ne faut pas se laisser influencer par la violence de l’accès, ni par sa durée ; il se terminera heureusement selon toutes probabilités. Le malade est-il âgé, son aorte est-elle enflammée, ses artères sont-elles déjà flexueuses ou dures, en un mot, est-il sur le chemin qui conduit à l’artério-sclérose généralisée, le cas est grave. Le cœur, en effet, est surmené, fatigué par le surcroît d’activité qu’il a dû déployer pour lutter contre la perte de l’élasticité artérielle et il serait surprenant qu’il ne fût pas touché par une légère dégénérescence granuleuse; or, en un tel état, une aussi rude atteinte ne saurait être impunément portée à son fonctionnement. »

IJ Angine de Poitrine d'origine goutteuse est-elle aussi bénigne que quelques auteurs le prétendent, même en l’alisence de complications cardiaques ?

Je ne le crois pas. Elle se rattache à un état constitutionnel trop redoutable, elle a pour caractère de se reproduire trop fréc[uemment pour ne pas mériter une place dans les angines graves.

Si nous consultons en effet le relevé de nos observations, nous voyons (observ. xcvi, p. 168), une Angine de Poitrine mortelle chez un goutteux 23araissani indemne de toute lésion aortique [\), après examens multipliés de M. Liégeois et de plusieurs de ses confrères fort distingués. L’observation qui suit (obs. xevri) nous montre un goutteux exempt de lésions cardiaques, souffrant pondant neuf années d’un angor effroyable et succombant sous ses coups répétés sans que trois médecins renommés et habiles aient pu trouver au cœur la moindre altération.

(I) M. Liégeois s’empresse d’ajouter que ce résultat négatif n’est pas absolument confirmatif, en pareille occurence de l’absence de lésions aortiques et surtout de lésions coronaires.

Or, si on a observé une terminaison fatale dans des cas aussi simples, combien davantage doit-on la redouter quand existent des altérations de cet organe !

Et il faut le dire, la fréquente réapparition des accès (car il vient un moment dans Thistoire de ces malheureux où chaque manifestation arthritique s’accompagne d’un accès d’angor) imprime, ce nous semble, une gravité particulière à l’angor d’origine goutteuse. On pourra nous objecter c[ue ce ne sont pas les accès de sternalgie, mais bien les altérations organiques, les plaques athéromateuses, éparses ou accumulées sur les valvules, l’endocarde ou les parois de l’aorte ou des artères coronaires qui déterminent la mort. Mais nous répondrons que ces accès sont antérieurs à la formation des néoplasmes, que ce sont les poussées fluxionnaires successives sur les séreuses cardiac[ues qui ont précédé et pu amener (c’est notre opinion personnelle) leur formation. Ces altérations organiques une fois établies, font rolTice d’épine inflammatoire, elles provoquent la répétition du mal, mais en réalité, la sternalgie domine toujours la scène arthritique et c’est toujours elle qui tient la tête dans ce steeplechase, galopant bride abattue vers la catastrophe finale.

Nous savons bien que plusieurs auteurs (Germain Sée, Liégeois, Iluchard) nient que les Angines légères ne s’accompagnant pas de lésions cardiaques puissent à la longue, après une succession de plusieurs années de troubles fonctionnels, devenir des Angines graves, organiques.

Mais s’il est vrai, malgré les assertions suivantes de M. Bernheim (1), « que le muscle cardiaque ne se fatigue pas; son état normal est de passer alternativement du relâchement à la contraction et vice versk », et de M. Spilmann (2), le cœur est fait pour battre, c’est son rôle, c’est sa vie ; il bat 60, 70, 80, 100 ans et même plus, sans se fatiguer »; s’il est vrai, dis-je, que cet organe s’altère à la suite de fatigues exagérées (3), d’efforts musculaires continuels (4), que son surmènement ( Overwork ) détermine, en plein état de santé, l’hypertrophie et des dilatations cardiaques primitives (altérations

(1) Bernheim. — Leçons de clinique médicale. — Paris 1877, p. 170 à 273.

(2) Spilmann. — -Arch. génér. de méd., janv. 1870, p. 6S.

(3) Peacok. — « On the weight dimensions of the Heart in health and dlseases », Monthiy Jai 1854.

(4) Cliiïort Albutt. — « The effects of overwork and Strain on the Heart and great Bloodvessels — S’George’s Hospital reports, t. v, 1870, p. 23.

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confirmées par les expériences do M. Pitres (1), nous devons bien admettre que les troubles maladifs du cœur, qu’un processus morbide, un ÜLixus rhumatismal, une angoisse extrême se reproduisant un certain nombre de Ibis, doivent laisser à la longue des traces, une empreinte, un cliché par les secousses exagérées et les variations qu’ils occasionnent dans le centre moteur de la circulation.

Enfin, si M. Da Costa (2) a vu chez des jeunes gens surmenés par des marches forcées, par les fatigues et la misère de la vie des camps, survenir des palpitations intenses et des douleurs précordiales et, par suite, des hypertrophies et des lésions valvulaires, si M. Myers a observé les mêmes effets chez des soldats liien portants mais dont l’équipement réglementaire gênait le cœur et les poumons en comprimant le thorax (3), si des causes dépressives morales développent des affections organiques du cœur (Leudet) (4) , si la peur d’être écrasé a déterminé subitement chez un malade de Beau une affection organique du cœur qui l’emporta au bout de trois semaines et qui fut caractérisée par la dilatation et l’hypertrophie des quatre eavités (5), si les fièvres intermittentes, la variole, l’ietère (Fabre, Maillot, llaspel, Dutrouleau, Desnos et Huchard), la péricardite (Jaccoud), et beaueoup d’autres maladies produisent les mêmes altérations du muscle cardiaque sans prédispositions antérieures, n’est-il pas infiniment proliable que des accès répétés d’Angor où les troubles circulatoires s’aceompagnent de la crainte morale la plus profonde et souvent d’un processus irritatif diathésique ou toxique toujours prêt à se porter sur l’organe sidéré, doivent déterminer à la longue soit une artérite, soit une aortite, soit une dilatation ou dos lésions vasculaires, et que, sous ces atteintes répétées, une Angine purement fonctionnelle au début peut devenir chez certains sujets un Angor organique ?

Le contraire nous étonnerait en vérité, d’autant plus que si nous invoquons les lois de la similitude, nous voyons fréquemment une épilepsie essentielle tout d’abord déterminer des lésions organiques

(1) A. Pitres. — Des Hypertrophies et des Dilatations cardiaques; thèse pour l’agrégation. — Paris 1878.

(7) Da Costa. — The american of the medic. sciences, 1870.

(3) Myers. — On the ctiology and prevalence of diseases of the Heart among Soldièrs. — London, 1870.

(4) Leudet. — Influence réelle des causes morales et mécaniques dans la production des maladies organiques du cœur. Thèse d’agrég. méd. Paris, 1853.

(5) Beau. — Traité expérimental et clinique d’auscultation. — Paris, 1856.

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dans divers départements cérébraux, pour peu que ses atteintes se multiplient et se perpétuent.

40 — Angines de Poitrine Toxiques

Elles présentent un caractère de gravité bien plus accentué que les angines névrosiques, principalement l’^npo?’ tabagique au sujet de laquelle M. H. Huchard s’est exprimé en ces termes dans une de ses leçons faites à l’hôpital Bichat, le 16 mai 1886. « Bien que je range cette variété parmi les Pseudo- Angines, je dois reconnaitre cependant qu’elle offre un caractère assez grave et sert pour ainsi dire d’intermédiaire entre l’Angine vraie et la Pseudo-Angine. Provoquée par le rétrécissement spasmodique et fonctionnel des coronaires, elle ressemble, en effet, à la première par le mécanisme de la souffrance et les dangers dont elle menace la vie et elle tient de la seconde par la rapidité avec laquelle ces dangers s’éloignent si le sujet renonce promptement et définitivement à ses habitudes tabagiques. »

Il en est absolument de même de VAngine d’origine alcoolique. Ce n’est que lentement et après une longue succession de mois et d’années que se fait le travail maladif préparant l’invasion de l’angor ; mais, pour être lent, souterrain et peu visible, il n’en est pas moins sûr. L’alcoolisme, à lui seul, a dit un de nos maîtres, occasionne au cœur et à ses annexes toutes les lésions que des causes diverses et d’envergure puissante peuvent y déterminer.

Sous son influence, l’aorte se dilate comme cela arrive chez les vieillards, ses tuniques s’artério-sclérosent comme chez les athéromateux, les diathésiques et les syphilitiques ; ses parois s’enflamment, s’irritent, non pas dans toute leur étendue, mais par plaques.

Le cœur participe à ces dégénérescences ; le tissu myocardiaque s’affaiblit, devient granulo-graisseux, se dilate passivement ; les artères coronaires se crétifîent par plaques ou entièrement.

En outre, il se produit, sous l’influence continue de l’alcoolisme, une dilatation générale de tout l’organe et de ses dépendances que tendent à augmenter chaque jour la violence, l’exagération, les propulsions brusques de la pression excentrique. Or, nous le demandons, est-il des conditions plus favorables à l’apparition de l’an-

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gor? Non, assurément. Ajoutons que lorsque le premier accès a éclaté chez un alcoolique, le malade est perdu à bref délai s’il n’abandonne pas ce fatal breuvage, et cela sera surtout vrai si le sujet est en même temps voué à la misère; car ici, comme dans toutes les affections du cœur, cette dernière est une compagne singulièrement aggravante.

On peut dire des angines toxiques qu’elles présentent toutes un caractère commun ; si les malades persistent à vivre dans les mômes milieux malsains, à conserver leurs anciennes habitudes alcooliques, tabagiques, tbéiques, leurs accès se multiplient et la mort les emporte rapidement ; s’éloignent-ils de leurs demeures insalubres, abandonnent-ils leurs professions dangereuses, leurs habitudes malsaines, le mal s’atténue, les accès disparaissent comme un rêve affreux, et les angoreux recouvrent rapidement leur santé première.

5o — Angines de Poitrine de causes organiques

Ici le danger est pressant, le péril immense, la mort imminente ; à chaque nouvel accès, le médecin se demande si le malade n’expirera pointet, quand vient l’accalmie, il reste anxieux, redoutant que le prochain ne sonne l’heure suprême. Et si on considère les variétés que renferme cette classe, on ne sait vraiment laquelle est la moins dangereuse. Celle qui accompagne V artériosclérose laisse bien peu d’espoir ; les lésions sont profondes, datent d’un temps reculé et nos moyens thérapeutiques demandent un trop long espace de temps pour agir avec efficacité. L’angor qui survient pendant une aortite, une péricardite ou la dilatation du cœur, réclame un traitement actif et extrêmement énergic[ue. Quant à l’angine se rattachant à une rupture du cœur, elle est infailliblement mortelle. L’Angine de Poitrine accompagnant la dégénérescence graisseuse du cœur est également fort sérieuse et des malades en meurent souvent subitement. Kirsch, de Prague, (1) a fait remarquer aussi la fréquence de la mort subite chez les obèses ; il est vrai que la plupart de ces morts sont dues à des congestions pulmonaires, mais quelques-unes dépendent d’une rupture du cœur et d’autres d’une complication angoreuse.

Le pronostic de l’Angine de Poitrine accompagnant lamyocairlite

(I) Berliner. — Klinische Woclienscbrift 1886.

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est également grave, d’abord parce que tout sujet atteint de myocardite scléreuse est sérieusement menacé, surtout s’il a à supporter des émotions ou des fatigues ; mais lors même qu’il a une existence très calme, cette maladie procédant par poussées successives, la dyspnée augmente, le malade subit sans cause connue des attaques de congestion pulmonaire, l’asystolie s’aggrave et une pneumonie ou une pleurésie l’emporte.

En second lieu, cette complication sérieuse, l’Angor, ne fait qu’augmenter la gravité ; à chaque atteinte le myocarde dégénéré tendra à s’affaiblir, il perdra de son énergie, et un beau jour, le malade périra brusquement, enlevé en quelques heures par un dernier et victorieux assaut.

Angine névritique est aussi très grave, car la névrite cardiaque est une affection dangereuse à l’encontre de la névralgie ou de la névrose du plexus cardiaque qui, elles, tuent bien rarement. Ce ne sont point les lésions du plexus qui dans ce cas occasionnent surtout la mort, ce sont bien plutôt les lésions du coeur dont l’angor est la conséquence. « Cet organe, dit M. Péter, est bientôt mis hors d’état de résister indéfiniment aux troubles de son innervation, tandis que dans la névralgie cardiaque, si troublé nerveusement que puisse être le coeur, il résiste par la validité de sa fibre musculaire et survit à l’orage. »

Rappelons, au sujet des Angines de Poitrine organiques, ces sages conseils de M. Péter (1) : « Quand un malade présente les symptômes de l’Angine de Poitrine, il faut chercher avec la plus scrupuleuse attention, par tous les moyens possibles, la lésion de l’aorte, par l’auscultation et la percussion ; il faut tenir compte des moindres bruits insolites, des plus factices modifications de timbre, comme aussi de l’intensité plus forte de l’impulsion. Mesurez avec minutie, dit- il, le diamètre des vaisseaux, et si les bruits sont secs, à plus forte raison, s’ils sont soufflants; si l’impulsion est considérable, à plus forte raison, s’il y a des battements cardiaques ; si le diamètre dépasse seulement de un centimètre le diamètre normal, concluez hardiment (2) qu’il y a névrite, puisqu’il y a aortite.

(1) Péter. — Clin. méd. p. 492.

(2) Nous avons dit en temps et lieu ce qu’il y a d’exact et d’inexact dans l’assertion trop exclusive de l’éminent clinicien.

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Qu’ainsi ce n’est pas d’une simple névrose qu’il s’agit et que le cas est mortel dans un avenir plus ou moins rapproché, d’une façon qui pourrait bien être subite. »

« Je dis plus : c’est qu’au cas où vous ne trouverez aucun signe évident d’aortite, si les douleurs propres aux nerfs phréniques sont associées à celles des nerfs cardiaques, vous pouvez encore conclure qu’il y a névrite et non point névralgie de ces nerfs et que les conséquences sont celles que je viens de dire. Vous voyez d’ici la haute importance séméiotique de la douleur des phréniques en pareil cas.

Au contraire, si l’investigation de l’aorte ne vous a donné que des résultats négatifs, si surtout il n’existe pas de douleurs des phréniques, affirmez la névralgie et croyez à la guérison. »

Au résumé, quand l’Angor accompagne une lésion organique et que survient la longue suite des symptômes asystoliques (retour de l’accès à la marche, à la suite d’un effort, tuméfaction des extrémités inférieures, quelquefois de la main gauche, palpitations permanentes, ascite, sommeil agité, hanté de mauvais rêves, obligation pour le malade de se tenir sur son séant, teinte blafarde de la face, couleur violette des lèvres, épanchement dans la plèvre, le péricarde et à la base des poumons) ; quand, en un mot, la cachexie cardiopathique est complète et que les accès d’Angor deviennent subintrants, il faut perdre tout espoir sans cesser pour cela de consoler le malade, de ranimer son courage et faire rayonner à ses yeux quelque espérance de salut.

Ne terminons pas cependant ce qui dans notre travail a trait au Pronostic, sans dire que depuis les règles méthodiques proposées par M. Huchard pour le traitement des angors de causes organiques par la médication iodurée, leur pronostic est moins sombre et les cas les plus graves peuvent souvent encore (les statistiques du médecin de Bichatsontlà pour le prouver) être amendés et disparaître.

C’est surtout dans la classe d’angor qui nous occupe en ce moment qu’on observe l’état si sérieux, dénommé si heureusement par M. Huchard « État de mal Angineux » par comparaison à l’état de mal épileptique, période ultime de la maladie où les accès se succédant sans relâche précipitent la fin du malade ; nous n’avons fait que le mentionner précédemment , nous réservant d’insister, lorsque nous traiterions du pronostic, sur cette complication qui interdit au médecin tout espoir et dont une observation récente du D'’ Pennel donne une exacte description.

DE l'angine de poitrine