GG

DE l’angine de poitrine

surgit parfaitement dessinée. Cependant l’abandon des habitudes fâcheuses, des milieux délétères ou des professions nuisibles peut les ramener encore à un état de santé parfaite. Nous croyons donc inutile d’insi.ster plus longtemps sur ce point ; nous dirons seulement quelques mots de la plus importante, la plus sérieuse de toutes les angines toxiques, l’angine tabagique. Voici, d’après M. Potain et M. Huchard, la physionomie particulière de cette variété :

P Elle s’accompagne presque toujours de troubles dans le fonctionnement du cœur (ralentissement avec affailjlissement des battements cardiaques, intermittences, arythmies, palpitations, syncopes) et aussi de quelques troubles dans la respiration (oppression, dyspnée, asthme nicotique, etc.) ;

' 2“ Les accès disparaissent d’ordinaire assez rapidement aussitôt que les sujets renoncent à fumer, remarque importante en clinique, disent M. Potain et M. Huchard, et commune à presque tous les accidents de tabagisme ;

3® Enfin, les accès, à moins d’intoxication complète ou de lésions cardiaques antérieures (Potain), se terminent rarement par la mort.

E. — Diagnostic des Angines de Poitrine de causes organiques

1“ Angine de Poitrine dépendant d’une Artério-sclérose. — Peu de

maladies sont autant que l’artério-sclérose, protéiformes et souterraines, a dit Fabre (de Marseille), en raison do ses causes si multipliées (l’alcoolisme, le saturnisme, l’arthritisme, le paludisme, et peut-être le végétarisme (Gubler).

Rappelons qu’elle débute tantôt dans les reins, dont les artères sont sclérosées les premières, et alors se montrent les signes manifestes de la maladie de Bright. Tantôt, c’est la tête qui se prend la première (bourdonnements, vertiges, hémiplégie), d’autres fois, c’est par le cœur, par l’aortite ou de l’hypertrophie que débute la scène, d’autres fois par le poumon (bronchite, emphysème) ou par le foie, l’estomac, la rate, la moelle, mais presque toujours il y a du retentissement et quoique lésion du côté du cœur.

On voit par là combien il est important pour le médecin appelé auprès d’un angoreux do savoir si un état d’ artério-sclérose diathésique ne se cache pas derrière le rideau. L’affection en revêt un caractère plus sérieux, le pronostic est plus grave et il n’y a pas un instant à perdre pour instituer immédiatement le traitement.

DIAGNOSTIC

Répétons donc, d’après M. Ilucliard, les symptômes qui la font reconnaître : « Le pouls radial est fort, bondissant et sans dicrotisme ; son tracé montre des oscillations d’une grande amplitude avec ascension rapide, sommet horizontal et descente brusque. Il y a une exagération do la tension artérielle ; c’est à cette période c[u’on a donné le nom do phase préalbuminurique de la néphrite interstitielle. Le pouls est plein, lent, vibrant, prolongé, l’essouITlement facile ; il y a de la dyspepsie, des liémorrhoïdes, de la polyurie, des épistaxis, de l’hypertrophie du cœur; le choc de la pointe est violent ; qu’on joigne à cela la dureté, la flexuosité serpentine des artères, la cornée sénile anticipée et on pourra décider si l’angor pcctoris ([u’on a à combattre est compliqué ou non d’artério-sclérose , et si celle-ci est généralisée ou s’il n’en existe c[ue quelques plaques sur l’aorte. »

2” Angine de Poitrine par Aortite aiguë. — L’aortite étant une dos causes les plus fréquentes do l’Angine de Poitrine organique et devant être toujours soupçonnée et recherchée avec soin par le médecin appelé auprès d’un angoreux, nous croyons devoir, quoique rapidement, entrer dans quelques considérations sur cette maladie, liouvant aider à la reconnaître et à la traiter, car en s’en occupant et on l’arrêtant dans sa marche, on éloignera et on suspendra les accès d’Angor.

En général, d’après M. .Jaccoud (1), on devra la soupçonner chez un angineux quand la douleur rétro-sternale est continue ou paroxysti([ue, quand la hase du cou et l’articulation sterno-claviculaire sont douloureuses, quand le malade ressent une douleur constrictive autour de la base de la poitrine, quand la pression au haut du sternum est pénible, qu’on rencontre une matité de plus de trois centimètres dépassant le bord droit de cet os commençant dans le troisième espace intercostal et remontant vers l’ai’ticulation sternoclaviculaire, ([uand le ventricule gauche est hypertrophié et enlin quand on perçoit un souffle systolique sur le trajet de l'aorte.

ôlais bien souvent la plupart de ces symptômes font défaut. Rarement ils sont assez accentués pour que le médecin ne reste pas indécis jusqu’à ce qu’un accès subit survienne, paraissant, dit M. Liégeois, au milieu du travail ou après une fatigue. Il y a angoisse, constriction rétro-sternale, mais tout cela n’est que passager, fugitif ;

(1) Jaccoud. — Gaz. dts Hôpitaux, G mars 188C. Paris.

le malade n’y accorde qu’une légère attention ; bientôt cependant les accès se répètent rendant toute occupation impossible ; la marche, les mouvements du bras les renouvellent et alors le malade s’inquiète et appelle le médecin. A cette époque de la maladie, ce dernier n’hésitera pas à diagnostiquer une Angine de Poitrine, sans la rattacher à l’inflammation de l’aorte, parce qu’il n’aura pas assisté aux symptômes du début. Il faut avouer, du reste, que l’inflammation ayant alors envahi les filets nerveux qui rampent à la surface externe de l’aorte, il est impossible de faire la part de l’aortite et de l’Angor. Dès ce moment ces deux affections sont greffées l’une sur l’autre et tant que ne s’arrêtera pas le travail morbide de l’aortite, des accès d’Angine de Poitrine surgiront de temps en temps.

Aux divers symptômes signalés plus haut on peut encore ajouter une respiration courte, laborieuse, de la toux, des accès de dyspnée survenant sous l’influence de la moindre fatigue ou sans cause occasionnelle connue.

Voilà un ensemble de symptômes qui aideront à la reconnaître, mais bien souvent ils font défaut, d’abord parce que l’aortite procédant souvent par poussées successives interrompues par des accalmies, on n’assiste pas toujours à leur manifestation; en second lieu parce que le cœur s’adaptant à la lésion artérielle, le malade ne souffre ni ne se plaint d’aucun trouble circulatoire et l’évolution de l’aortite reste souterraine et mystérieuse ; et enün, parce que les symptômes précédents peuvent être masqués par une maladie grave du cœur ou du péricarde.

Ce sujet nous paraît si important que nous reproduisons à cet égard l’opinion du D*' Liégeois (mémoire cité p. 181) : « C’est, dit-il, en s’inspirant des mêmes idées soutenues par M. Huchard, c’est un droit absolu, malgré l’absence de bruits de souffle au premier et au second temps à la base du cœur, malgré l’absence d’augmentation de la matité aortique et lorsc[ue les radiales sont athéromateuses, de diagnostiquer une Anrjine de Poitrine aortique quand les bruits au niveau de l’aorte ont un caractère sec et parcheminé, comme s’ils se produisaient dans une boîte en bois mince (R. Massalongo (1) et que le second bruit est retentissant et dangereux, tympanique, pour me servir de l’expression de Guéneau de Mussy (2) ; c’est du moins le diagnostic qui fut porté dans le cas suivant :

(1) Massalongo. — ^ Aortite et Angine Je Poitrine mortelle.

(2) Guéneau de Mussy. — ■ Recheruhes sur la dilatation cylindriciue de l’aorte. (France médic. 18713.)

DIAGNOSTIC

OBSERVATION CXXXVII (Résumée par Cn. Liégeois)

(H. IIüCHARD. — Loc. citât., p. 4G et 47)

T..., âgé de 71 ans, me fait appeler le 7 novembre 1882 pour dos douleurs sourdes, rétro-sternales, qu’il attribue au rhumatisme (quoi qu’il ne soit pas franchement rhumatisant), et ([u’il ressent depuis trois ou quatre jours. Ces douleurs étaient accompagnées d’une angoisse vague dans la région cardiaque avec quelques irradiations dans le cou et l’épaule gauche.

Depuis leur début, le malade était atteint d’une dysphagie telle qu’il pouvait à peine se nourrir. En arrivant près de lui je n'eus donc pas de peine à reconnaître la nature des accidents et à les rattacher à l'Angine de Poitrine, malgré l’abtence de bruit morbide au cœur ou à l’aorte. Cependant, je remarquai que les bruits aortiques avaient un caractère sec et [larcheminé, que le second bruit était légèrement clangoreux et quoiijue la matité aortique ne partit pas augmentée, les artères radiales étaient légèrement athéromateuses.

En m’appuyant sur tous ces caractères, sur l’apparition des premières douleurs angineuses à un âge aussi avancé, sur une sorte d’anxiété cardiaque que le malade éprouvait depuis six mois lorsqu’il marchait un peu vite ou faisait un effort, je pensai qu’il s’agissait d’une Angine de Poitrine vraie et je formulai devant la famille un pronostic très grave. Deux jours après, je constatai une congestion pulmonaire avec râles crépitants très fins dans toute la poitrine ; le soir, le malade, en faisant un el'fort pour monter dans son lit, porta vivement la main au cœur, poussa quelques plaintes et mourut subitement.

Si même en 1’ab.sence de signes .stéthoscopiques bien nets on note, par un e.xamen plessimétrique minutieux que la matité sterno-aortique normale variant chez l’homme do 4 c. 1/2 à 5 c. 1/2 au maximum et chez la femme do 2 c. 1/2 à 4 c. mesure chez le premier 5 c. 1/2 à 7 c. 1/2 et chez la seconde de 3 c. 1/2 à 5 c. 1/2, on devra, ajoute M. Liégeois, surtout si les artères périphéricjues sont athéromateuses, diagnostiquer une Angine de Poitrine par maladie d’Hodgson.

Même en l’absence do bruits insolites et de l’augmentation de la matité préaortique, on devra encore, d’après M. Péter (1), diagnostiquer l’Angine de Poitrine par aortite, quand, par la pression des nerfs phréniques dans leur trajet, on fera naitre les douleurs.

Enlin nous devons dire c[ue l'aortite toujours sourde, insidieuse, souvent lente à se révéler alors que ses désordres sont considérables, reste dans bien des cas absolument latente, absolument inconnue ; il semble que l’organisme ait une aptitude spéciale à la tolérer sans

(I) Peter. — Truité clinique et pratique des maladies du cœur. Paris I8G3, p. 7IG.

symptômes subjectifs et précis en sorte qu’elle n’est révélée que par l’autopsie et c[u’on se demande comment d’aussi grands désordres ont pu exister sans que rien les trahisse aux regards ou à l’examen répété du médecin traitant ! M. Liégeois estime que si l’on pouvait faire toutes les autopsies d’angineux, on retrouverait le plus fré- ([uemment cette lésion et que le cadre des angines protopathiques serait singulièrement rétréci, ce qui, il s’empresse de le déclarer, n’autorise pas la négation des autres variétés.

3“ Angine de Poitrine par lésions des coronaires. — Il est bien diflicilc de diagnostiquer d’une façon probable et à plus forte raison certaine, l'Angine de Poitrine occasionnée par une lésion des artères coronaires. Cependant il est quelques signes qui peuvent mettre sur la voie. Les sujets sont pâles (ligure et téguments) ; depuis quel- ([uc temps ils se plaignent d’essoufflement ; marchent-ils un peu vite ou contre le ^ent, une douleur subite les force à s’arrêter brusquement; ils se reposent et peuvent recommencer leur marche; ils ont des douleurs sourdes au cœur; chez quelques-uns il est haliituelloment ralenti et en tout temps indépendamment des accès francs d'angor. La nuit, ils se plaignent en dormant, restent difficilement couchés sur le côté gauche ; parfois ils ont les extrémités froides ; une colère, une émotion pénible, une joie soudaine rappellent les accès.

Tels sont, en général, les symptômes auxquels on reconnaîtra l’/inporayant pour cause une lésion des coronaires. Ajoutons que cette variété, qu’on croyait jadis être très rare, est une des plus fré- ([uentos. Nous devons ajouter que celui provoqué par la dégénérescence graisseuse ou la surcharge graisseuse du cœur se manifeste par dos signes presc[uo identiques, mais, dans ces derniers cas, rembonjioint général du sujet mettra facilement le médecin traitant sur la voie.

4° Nous avons assez longuement décrit les symptômes de l’Angor causé par une névrite cardiaque pour qu’il soit besoin d'insister à nouveau sur ce point.

5“ Les Angors se reliant à la péricardite, à la dilatation du cœur droit, aux tumeurs du médiastin, du foie, à une adénopathie hronchique, s’accompagnent de trop de signes tangibles pour qu’on puisse, avec ([uclquo attention et une exploration attentive, les confondre avec les autres classes d’Angor.

G” A quels signes reconnaîtra-t-on enfin qu’une xAngine de Poitrine est sous la dépendance d’une myocardite scléreuse ?

DTAGNOSTin

Rappelons d’abord ([iio d’après M. Juliel-Leroy cette dernière s’accompagne de trois symptômes fixes ; R l’hypertrophie du cœur ; 2“ la fai])lesso des contractions cardia([ues ; 3” la régularité et raugmentation do fréquence des jnilsations cardiar[ues, en môme temps que la régularité, l’accélération, mais aussi la petitesse du pouls. Ajoutons à cela de l’essoufflement au moindre effort, de l’anhélation, de la polyurie nocturne et concluons c|ue lortpie VAmjor se rencontrera avec ces symptômes, c’est ([u’ii est sous la dépendance d’une nvjocardilc.

Nous ne laisserons pas ce sujet du Diagnoatic sans parler de la division que l’esprit net, judicieux, et mélhodi([ue de M. lluchard a ])roposée en ne reconnaissant cpie deux grandes classes d’Angine de Poitrine. Possédé par le l)csoin tic simplifier à l’extrême (nous avons vu aussi quelle tentative M. Cfi. Liégeois a faite dans le même sens au point de vue clinic[ue) l’étude de cette maladie à laquelle il s’est livré avec une véritable passion, le médecin do riiôpital Bicfiat n’en admet rigoureusement t[ue deux sortes : les fausses Angines ou pseudo-Angines et les Angines vraies, reconnaissant toutes deux des causes différentes ; les premières se terminant ordinairement par la guérison, souvent même spontanée, les secondes toujours graves et suivies fré([uemmcnt d’une terminaison fatale.

C’est pour nous un devoir religieux envers celui qui nous a encouragé et souvent conseillé, de reproduire dans notre œuvre, avec toute leur énergie, les j)rincipaux arguments ))réscntés par le médecin de Bichat pour soutenir son opinion convaincue; nous regrettons seulement de ne pas i)ouvoir faire entendre à nos lecteurs sa parole ardente, incisive et entrainante.

Après avoir démontré comlncn il est important j)our un médecin de savoir si un malade atteint d’accidents angoreux doit succomber ou survivre à ses accès, M. lluchard compare entre elles ces deux classes d’Angine fl) ;

Dans V Angine vraie, les accès sont courts, viennent à des heures irrégulières; un rien les provoque; une émotion, une colère, l'acte du co’it, la marche, l’action du vent, un effort, une fatigue, un travail. La cause on est profonde, maladive, grave, organicfue le plus

(1) H. Iliicliard. Leçon du IC> mai 1875, Hô[)i al Bicluit.

souvent. Dans la pseudo-angine, l’accès est long, dure d’une heure à sept heures, surprend brusquement le malade comme le médecin, survient principalement la nuit comme le font généralement les manifestations névrosiques, spontanément, sans cause connue; la maladie a des caractères paroxystiques comme les arthritis, parce qu’en effet, elle dépend d’une diathèse arthritique ou neurasthénique ; la fréquence des accès peut devenir extrême, et ils sont souvent déterminés pas le froid.

h'Angor vrai affecte le plus souvent l’homme d’un âge avancé. Tout ce qui contribue à la fatigue du cœur peut le déterminer. La pseudo-angine atteint principalement les femmes, et surtout celles ayant moins de trente ou quarante ans et se présente aussi bien pendant une période de repos que dans un moment de fatigue.

La douleur de la première est sous-sternale, gravative plutôt que lancinaDte ; elle s’accompagne d’une sensation de poids, de compression ; les parois de la poitrine sont serrées comme dans un étau ; le malade reste immobile, silencieux, en proie à la crainte de la mort, il a la conscience qu’un grave danger le menace.; on observe chez lui de l’abattement, un affaissement mental. La douleur de la fausse angine est plus aiguë, plus lancinante ; c’est une épée, un poignard ; ce sont des griffes d’acier qui torturent le malade ; le sujet exhale des plaintes bruyantes, n’est pas silencieux, immobile; la douleur est en plein cœur ou au-dessous, quelquefois même à la région épigastrique au lieu d’être sur le côté gauche du sternum ; enfin c’est une distension, un déchirement plutôt qu’un poids ou une compression comme dans l’angine vraie.

En dehors des accès, la douleur s’accompagne souvent, dit M. Huchard, dans la pseudo-angine d’un certain degré de dy.spnée, ou tout au moins d’anhélation qui ne s’observe point dans la maladie de Rougnon Heberden.

Dans l’Angine de Poitrine vraie, l’attaque est parfois accompagnée ou suivie de troubles vaso-moteurs qui sont la conséquence de l’intensité des douleurs (pâleurs de la face, refroidissement des extrémités, état syncopal).

Dans l’Angine de Poitrine fausse, ces troubles vaso-moteurs au lieu d’être la conséquence, sont assez souvent la cause des accidents angineux ; ils les précèdent au lieu de les suivre.

Dans la première, le sujet ne saurait faire un pas ; il reste anxieux, immobile ; pour un empire il ne voudrait pas marcher de peur de

DIAGNOSTIC

renouveler sa douleur. Dans la seconde, le malade peut aller, venir et marcher, et il semble trouver quelque soulagement en se plaignant bruyamment.

Dans l’Angor vrai, le sujet ne saurait marcher vite, monter un escalier et courir sans être atteint à nouveau, tandis que dans leur intervalle le pseudo-angineux e.st relativement en bon état de santé, il ne se plaint pas du cœur, ou s’il a des palpitations, elles ne sont dues qu’à son nervosisme ou à son état d’anémie ; il marche, il court et danse sans faire reparaitre ses accès.

Le traitement dans la première variété d’angor réussit quand on prescrit les médicaments dits artériels^ tels que le nitrite d’amyle, la trinitine, l’iodure de potassium, qui retardent en effet les accès et les éloignent ; mais rarement la guérison est définitive. Dans la seconde variété, les antispasmodiques complètement inetïicaces et insuffisants dans le cas précédent, procurent un soulagement presque certain.

Enfin, autant la mort est fréquente dans la première sorte d’angine, autant elle est rare dans la seconde où la guérison est la règle. Cependant l’Angine de Poitrine tabagique est fort grave si le malade persiste à fumer, mais elle est très légère et disparait rapidement s’il abandonne ses funestes habitudes. L’angor tabagique tient donc de l’une et de l’autre, et sert de chaînon intermédiaire entre elles.

Du reste, M. Huchard reconnaît qu’il est des cas où la distinction entre les angines vraies et les angines fausses est difficile; cela arrive surtout loi’sque l’angor dépend d’une aortite à ses débuts, et avec un soin minutieux, il recommande de rechercher avec la plus grande attention, dans les cas où les caractères qu’il vient de signaler n’apparaissent pas bien nettement, les signes principaux de l’aortite que nous avons précédemment indiqués.

S’appuyant sur les caractères cliniques propres à l’angine vraie et à l’angine fausse, M. H. Huchard en fait deux affections absolument différentes par leur nature, leurs symptômes, leur marche, leur terminaison, leur traitement surtout (1).

Et, pour justifier et faire mieux apprécier la distinction qu’il a établie entre l’Angine vraie par ischémie cardiaque et la pseudo-angine, il s’appuie sur la différence qu’on reconnaît aujourd’hui entre

(1) D'' Huchard. — Communication écrite le 6 septembre 188G.

l’asthme et le faux asthme, l’épilepsie vraie et les crises épileptiformes. Pendant longtemps, dit-il, on a confondu le vrai croup avec le faux croup ou angine stridulcuse. Au concours mémorable ouvert sur cc sujet en 1812 par l’Académie de médecine, les concurrents, parmi lesquels étaient Jurine et Royer-Collard lui-même, ne firent aucune différence, ne proposèrent aucune distinction entre ces deux variétés qui au premier abord, en effet, se ressemblent comme les angors, par leurs symptômes saillants, extérieurs, si l’on peut s’exprimer ainsi, mais qui sont si différentes cependant par leur résultat ultime. Ce ne fut que bien plus tard que Bretonneau, l’habile praticien de Tours, établit cette distinction radicale et utile, car bien qu’étant une maladie toujours sérieuse, le faux croup n’est pas en général une affection mortelle et le médecin appelé peut rassurer, presque à coup sûr, la famille épouvantée.

La même similitude existe, selon M. Huchard, pour l’Angine de Poitrine vraie, par ischémie cardiaque et l’Angine de Poitrine fausse ou pseudo-angine. Au premier coup d’œil, on croirait avoir à traiter la môme maladie, mais la terminaison toute différente vient démontrer c[ue l’analogie n’est qu’apparente et le médecin de Bichat insi.ste sur l’importance de eette distinction. N’est-ce pas en effet pour le médecin un grand avantage d’être certain qu’il n’a à combattre qu’une pseudo-angine ? N’est-il pas heureux de pouvoir sans compromettre son prestige, affirmer qu’il peut lutter avec succès contre le mal et, partant, relever le courage du malade, rassurer son entourage? Rien de ce qui peut contribuer à raffermir l’autorité du médecin et le met à même d’annoncer à l’avance les événements heureux ou malheureux, ne saurait être indifférent ! Sans doute, il est des cas où cette distinction importante entre les variétés d’angors, est difficile, impossible même ; sans doute il est des cas où les pseudoangines se terminent par la mort, mais ce n’est pas une raison pour rejeter une division pratique et utile. N’en est-il pas de même pour le vrai croup et le faux croup? M. Cadet de Gassicourt n’a-t-il pas cité des exemples du dernier suivis de mort, mais en résulte-t-il qu’on ne doive pas les distinguer l’un de l’autre et qu’il faille, à cause de ce résultat bien rare, établir une identité absolue entre ces maladies ?

Combien elle est séduisante au prime abord, cette division proposée par un esprit logique, rigoureux, amoureux de clarté et de netteté, alors même que les choses et les faits ne s’y prêtent pas complètement! Avec elle, deux grandes classes seulement d’Angines de Poi-

diagnostic;

trine : les vraies, les graves, par ischémie cardiaque et les fausses ou pseudo-angines comprenant toutes les autres, les névralgic[ues, les névrosiques, les diathésiques et les toxiques; ces dernières guérissant toujours, les premières guérissant rarement, surtout si les atteintes du mal se multiplient et se précipitent sans que la médication qui leur est pour ainsi dire spéciale, employée depuis un temps insufïisant, ait pu produire ses heureux effets. Et quelle lumière projetée dans le traitement des unes et des autres ! Aux premières les antispasmodiques, les calmants avec la certitude de réussir et la liberté d’annoncer hautement à tout l’entourage cet heureux résultat ; aux secondes, la médication artérielle, si consolante dans l’ischémie cardiaque ! Quelle hardiesse, quelle confiance en lui-même le médecin, délivré d’un doute incessant et d’une pénible incertitude, ne puiserait-il pas ainsi lixé ? De combien de fantômes incessants son esprit, avide de clarté, ne serait-il pas débarrassé? Je le répète au premier abord cette division exerce sur nous un attrait si grand qu’elle entraîne et subjugue.

Mais en l’adoptant dans toute sa rigueur, on s’aperçoit bientôt que toute désirable qu’elle soit, les faits s’accommodent mal de son inflexibilité. Je sais bien que dans les premiers temps, M. Huebard était en effet plus absolu que dans ses derniers écrits. Pour lui, l’angor vrai était celui dont on ne guérit point, et la pseudo-angine celle dont on guérissait toujours. On n’a pas manqué alors de lui présenter des laits infirmant scs idées. Par exemple : un malade de M. O ' Sée, atteint d’une Angine de Poitrine symptomatique d’une lésion cardiaque ; la mort avait paru imminente pendant trois mois et cependant, avec les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine, la guérison fut obtenue quoique le sujet gardât des lésions indubitables au cœur. Pv,appelons-nous ce cardiaque soulagé dès la première séance par Duebenne et guéri, absolument guéri, au bout de quelques mois ! M. Péter n’a-t-il pas eu plusieurs succès parmi ses malades atteints d’angor par névrite cardiaque et par conséquent d’angine vraie ?

D’autre part, beaucoup de malades atteints de ces variétés d’angor, rangées par M. Iluchard dans les fausses angines, ont succombé malgré la bénignité apparente de l’affection d’origine. M. Huebard a observé lui-même cette terminaison fatale chez un dyspeptique goutteux ne présentant cependant aucune lésion cardiaque, ni aortique.

Rappelons encore ces Angines de Poitrine, sine materiâ lœsâ^

DE i/anGINE de poitrine

survenues chez deux femmes nouvellement accouchées, ne présentant aucune lésion concomittante qu’a signalées le D‘‘ Armaingaud, et dont une s’est terminée par la mort.

Citerons-nous encore l’observation du D" Hillairet (xix, p. 68) chez qui M. Dieulafoy ne reconnait aucune lésion cardiaque ni aortique? M. Huchard combat cette assertion en disant qu’en accompagnant ce médecin distingué dans un voyage qu’il fit en Écosse, il fut témoin d’un accès de dyspnée, premier indice d’une affection cardiaque, mais une lésion au cœur sérieuse s’aggrave avec les années, surtout avec la vie ascensionnelle du médecin parisien, et si ni M. Dieulafoy, ni les confrères qui avaient ausculté avant lui le D'' Hillairet, n’ont rien trouvé avant et après, nous croyons être en droit de dire qu’il n’était point cardiaque et cependant il a succombé au troisième accès.

Citerons-nous encore le malade de M. Lelion (obs. xxi, p. 70) mourant sans lésion d’aucune sorte au second accès d’angor; celui du D'’ Raillard expirant (obs. xxii, p. 72) sans complications cardiaques après un siège angoreux de quinze ans ? cette observation (xLiv, p. 98, du D"" Jacquemin, citée par M. Liégeois) d’angine vasomotrice suivie de mort au moment où l’on piquait la veine pour faire une saignée. Il est vrai que M. Huchard nous répondra que les Angines de Poitrine vaso-motrices ne sont pas toujours des angors névrosiques, des pseudo-angines par conséquent et qu’elles accompagnent souvent l’angine vraie, ce qui est exact; mais enfin, dans cette observation, rapportée par M. Liégeois, il n'y avait aucune cause organique enjeu, aucune lésion apparente, et les premiers accès emportent la malade !

Si nous passons en revue les angors diathésiques, nous verrons des cas encore plus nombreux où cette variété, rangée cependant entièrement par M. Huchard parmi les pseudo-angines, est suivie de mort (V. obs. xciv de Trousseau, xcvi de Liégeois, xcvii de Raillard), où les sujets ne présentaient aucune complication cardiaque ni aortique et qui ont eu une terminaison fatale ? Quoi de plus bénin en apparence qu’un angor dû à une anémie extrême déterminée par un séjour dans un milieu malsain et cependant la malade de M. Renaut (obs. lxv) est morte sans trace aucune de lésion organique !

Les Angines de Poitrine diabétiques sont aussi rangées par M. H. Huchard parmi les pseudo-angines et cependant M. Vergely, dans

DIAGNOSTIC

son travail si étudié, ne nous dit-il pas que deux de ses malades atteints légèrement en apparence de cette maladie, chez qui la douleur, se montrant et disparaissant avec rapidité, n’occupait que le sternum sans irradiation au-delà, n’en ont pas moins été foudroyés, l’im en montant en voiture, l’autre en montant sur son lit et, ni chez l’un ni chez l’autre, le pronostic ne lui avait semblé grave; les accès étaient courts, espacés, la douleur limitée, aucune lésion sérieuse du cœur n’avait été reconnue et la santé générale s’était maintenue bonne jusqu’au dernier moment!

Si nous passons aux Angors Toxiques, là encore les victimes se multiplient et semblent s’opposer à ce qu’on range plusieurs variétés de cette classe au nombre des pseudo-angines ; par exemple les angors alcooliques et tabagiques, dont nous avons énuméré les nombreux méfaits. Rappelons à ce propos le malade tabagique du D" Letulle, mort dans un accès, et les symjitômes négatifs révélés par l’autopsie : « Intégrité absolue de tous les organes ; les centres nerveux et le cœur ont été examinés avec le plus grand soin ; le cœur en particulier n’offrait aucune trace d’altération valvulaire ; les artères coronaires ont été ouvertes et étaient vides et perméables ; l’aorte parfaitement souple, nullement athéromateuse n’est pas épaissie, l’orifice est suffisant. » D’autres malades de Beau, Liébault, Colson, Notbnagel, Rosbach, Siredey, Richter, Thermes, ont succombé et nous ne parlons que des faits connus ; combien d’autres angors tabagiques mortels connaitrait-on si chaque médecin signalait ceux qu’il observe dans sa clientèle ?

Ces morts successives dues incontestablement à l’Angine de Poitrine tabagique ont été assez multipliées pour que M. lluchard, dans son premier travail (1883), ait placé cette dernière après les angines vraies, comme chapitre d’attente, comme chaînon intermédiaire entre les angines vraies et les fausses. Aujourd'hui il la range sans hésiter parmi les premières, par ischémie fonctionnelle.

Quant aux morts survenues dans les autres pseudo-angines, M. Huehard ne nie point que cela soit possible, mais il objecte qu’on meurt également dans le faux croup ; et dans cette maladie comme dans l’angor, il explique eette terminaison par un spasme fonctionnel très violemment accusé ; mais cette (;ause de mort no peut être admise que pour les angors essentiels et les angors névralgiques ; et elle reste à prouver ou plutôt à démontrer pour les angines mortelles dues à la névrite cardiaque, à l’hypérémie du plexus cardiaque, à

des troubles vaso-moteurs, à la distension du cœur droit dans les affections cardiaques qu’il regarde comme des pseudo-angines.

On essayerait en vain de le nier, il est des angors, parmi ceux qui ne sont pas tributaires de l’ischémie cardiaque, qui sont dangereux et ne permettent pas toujours de promettre la victoire dans la lutte. Ceux que nous venons de citer sont de ce nombre. L’hypérémie cardiaque, la névrite cardiaque compliquées d'angor sont des affections sérieuses. Beaucoup de dyspeptiques meurent d’angor avec des lésions au cœur droit. Et ce sera en vain que M. Huchard justifiera cette mort en la faisant dépendre de la lésion cardiaque. Quelle est la maladie du début ? la dyspepsie ; pourquoi des troubles sontils survenus au cœur droit? Parce que cette dyspepsie n’a pas été soignée à l’origine. Quelle est la médication qui enraye Tanger et fait disparaître les altérations du cœur? La médication contre la dyspepsie. Que ferait en ce cas la médication artérielle ? Rien. Et cependant on meurt, et on meurt assez souvent même de cette angine dyspeptique rangée parmi les fausses angines.

Reconnaissons-le, malgré ces qualités si attrayantes de netteté et de simplicité, cette division de M. Huchard a un caractère trop absolu, elle ne laisse pas suffisamment ouverte la porte à l’imprévu dans une maladie où des complications inattendues surgissent à chaque instant. Peut-être même offre-t-elle un danger à mes yeux, celui d’exposer le médecin qui l’adopte aveuglément à une désillusion pénible Croyant en effet n’avoir à traiter dans certains cas que des pseudo-angines, peut-être s’endormira-t-il dans une sécurité trompeuse et ne se mettra-t-il pas suffisamment en garde et vis-à-vis de la famille qu’il aura par trop rassurée et vis-à-vis du mal qu’il n’attaquera pas avec tout l’empressement et toute la vigueur nécessaires pour en triompher ?

Mais laissons de côté cette considération; il est évident qu’il est des circonstances où le meilleur praticien flottera indécis, ne sachant au juste à laquelle de ces deux classes appartiennent certains cas d’angors, tandis qu’il ne lui sera jamais difficile de reconnaître s’il a affaire à un angor névralgique, névrosique, diathésique, toxique ou organique.

Rappelons ici que M. Potain, au Congrès de Grenoble, a trouvé également la division de M. Huchard un peu trop radicale ; de longtemps, a-t-il dit, elle n’aura pas force de loi et sera combattue par des auteurs qui ne manqueront pas d’exemples à lui opposer démon-

DIAGNOSTIC

trant que souvent cette distinction n’est pas toujours 'facile. M. Ch. Liégeois, si nous en jugeons par les quelques lignes qu’il y a consacrées dans son Mémoire académique, ne nous a pas paru l’adopter, tout en reconnaissant les différences symptomatiques réellement tranchées qui existent entre les angors par aortite et les angors va* so-moteurs ou névralgiques.

Et cependant on ne peut s’empêcher de le dire, cette classification est éminemment désirable autant que séduisante par sa clarté, sa simplicité et les conséquences logiques qui en découleni. Le seul reproche fondé qu’on ait à lui faire, je le répète, c’est d’être par trop absolue, et ces mots (notre langue française est d’une si rigoureuse précision), ces mots, dis-je, de vraies et de fausses angines, contribuent certainement à réveiller et à entretenir dans nos esprits une idée par trop inflexible, que trop de faits battent en brèche, de vie et de mort, de fin subite dans un cas, de salut assuré dans l’autre! Peut-être M. Huchard aurait-il eu besoin de moins d’efforts et de moins de talent pour gagner tout à fait sa cause, s’il s’était contenté de deux adjectifs moins retentissants pour nos oreilles et moins significatifs pour notre pensée, de mots ne creusant pas une barrière infranchissable entre ces deux grandes classes d’angor. Il lui eût suffi, je crois, de conserver les noms proposés par les anciens auteurs d’angina major et d’angina minor, ou de graves et légères, un peu plus élastiques, contrastant un peu moins, dépeignant suffisamment le danger et un peu plus rassurants contre les éventualités possibles! Dans une maladie où l’inconnu et l’imprévu, comme je le disais tout à l'heure, jouent un si grand rôle, il est prudent d’être moins affirmatif et de laisser l’avenir dans une teinte un peu plus indécise. En médecine, le retour à la vie, à la santé, ou la perte de toute espérance, sont souvent des problèmes insondables que le plus habile ne saurait résoudre et prédire à l’avance avec une certitude mathématique !