RÉSUMÉE

(Df Pennel, in Journal de méd. de Paris, 8 août 1886)

Angine de Poitrine et état de mal angineux probablement d’origine alcoolique, suivi de mort chez un sujet atteint d’affection aortique.

M. S..., 43 ans, ancien placier, non rhumatisant, alcoolique et fumeur jadis, mais ayant cessé depuis quelques années, s’était jusque-là très bien porté quand, il y a six mois, il sentit des pesanteurs au creux de l’estomac, surtout après ses repas (son père était mort d’un cancer de cet organe) ; il s’essoufflait en montant les escaliers ; vertiges, pituites, pâleur du visage, fatigues, douleurs sourdes au cœur s’irradiant dans l’épaule gauche, au coude, au creux de l’estomac et surtout dans le dos, à la sixième et septième dorsales sur la ligne médiane.

Quand cette angoisse le prend en marchant, il s’arrête craintif, puis continue sa promenade. Dans la nuit S... dit que son mari se plaint et reste difficilement couché sur le côté gauche et le dos.

Traité pour une dilatation stomacale avec du lait et des douches sans aucune amélioration. S... a maigri de 20 livres et continuait à souffrir quand le 20 avril au soir, en rentrant chez lui, au 3« étage, à 7 h., il éprouve au niveau du cœur une douleur brusque, qui va s’irradiant au creux de l’estomac et jusque dans le ventre, dans l’aine gauche. Il la compare à une balle de plomb qui se détacherait tout à coup du cœur et serait venue tomber dans l’aine gauche. Malaise général, mouvements incessants dans le lit, douleurs dans le dos. Des cataplasmes chauds le calment un moment, mais la gêne revient et il fait demander M. Pennel qui remarque sa pâleur, son embonpoint assez considérable, un varicocèle double très douloureux survenu depuis deux jours. Douleur à Tépigastre à la pression, poumons et foie sains ; cœur non hypertrophié. La pression du doigt à la pointe détermine de la douleur. Pas de frémissement à la palpation.

A l’auscultation de la pointe, j’entends les deux bruits du cœur soufflés, mais c’est un souffle doux, non râpeux, qui ne se propage pas du côté de l’aisselle. A mesure que je m’éloigne de la pointe pour me rapprocher du foyer des bruits aortiques, ces souffles s’accentuent d’avantage ; le premier devient plus sourd, le second revêt plus nettement le caractère d’un souffle. Dans le deuxième espace intercostal droit, au niveau de l’orifice aortique, le souffle du deuxième temps a un timbre légèrement musical. En ce point, la pression du doigt est douloureuse ; mais il n’y a pas de matité ; l’aorte ne paraît pas dilatée.

Le long du sternum, j’entends les deux bruits soufflés, mais le souffle du deuxième temps n’est pas aspiratif comme dans l’insuffisance aortique ; il a encore en ce point un timbre musical.

Du côté droit, en arrière, l’auscultation fait entendre les bruits de souffle du cœur sensiblement atténués.

Le pouls est normal, à 80, ni augmenté, nijdiminué de volume, égal des deux côtés : il ne présente aucun des caractères du. pouls de Corrigan. Le malade n’a pas de polyurie nocturne, et les urines sont claires.

Cet examen du cœur me permet de diagnostiquer une angine de poitrine vraie, par ischémie du myocarde, ou, pour parler plus exactement, une sorte d’état de mal angineux.

PRONOSTIC

Je proposai comme traitement immédiat une injection de morphine, et, sur le refus du malade, je prescrivis, pour congestionner le cerveau : 15 gouttes de laudanum dans un quart de verre d’eau ; pour le lendemain, je recommandai l’usage de l’iodure de sodium à la dose de 1 gr. par jour pendant un mois sans interruption, et en cas de nouvelle crise, l’inhalation de quelques gouttes de nitrite d’amyle.

Je quitte M. S..., à minuit... il paraît un peu moins souffrant. Le lendemain matin, !"■ mai, je suis rappelé près de lui, à 6 h. 1/2 : le malade a pris ses 15 gouttes de laudanum, et après une heure ou deux de calme relatif, il a été repris de douleurs insupportables dans le dos et au niveau de la région précordiale ; il changeait de position dans le lit à tout moment et de temps à autre semblait vouloir arracher du cœur un fardeau pesant.

Le visage est très pâle ; je remarque une sorte de hoquet très douloureux, une secousse survenant toutes les 15 à 20 secondes, projetant l’abdomen en avant et qui me paraît constitué par un spasme du diaphragme. Le pouls est calme, égal, la peau est fraîche ; la langue est un peu blanche, et le malade accuse une soif assez vive.

Au cœur je constate les mêmes signes d’auscultation que la veille , les deux souffles à la base avec timbre musical du souffle diastolique. La pression au doigt est douloureuse, à la pointe et à la base.

Je passe une heure avec M. iS.... il cause avec moi, oubliant presque son mal dans la conversation, mais se remuant sans cesse ; il me paraît qu’il peut rester plus aisément dans le décubitus latéral gauche ; mais impossible de demeurer un instant sur le dos.

Inquiet de ces secousses intermittentes, de ce hoquet et de la durée de la crise, je prescris un grand vésicatoire au niveau des 2®, 3® et 4® espaces intercostaux droits, et une potion avec 0 gr. 08 d’extrait thébaïque.

L’injection de morphine étant refusée, je voulais, par un moyen différent, tenter de congestionner les centres nerveux.

Je laisse mon malade à 8 h. moins un quart. Quand je rentre chez moi à 11 h. 45, j’apprends qu’on est venu me chercher en toute hâte vers dix heures du matin, devais aussitôt chez M. S..., il était mort depuis 1 h. 1/2 environ. Le vésicatoire a été appliqué aussitôt mon départ à 8 h. du matin, et le malade s’efforçait de ne pas remuer pour ne pas empêcher l’action de l’emplâtre ; il a pris deux à trois cuillerées à café de la potion contenant 0,08 centigr. d’extrait thébaïque. Vers 9 h. 1/2 ou 10 heures moins le quart, il a poussé un cri aigu, s’est rejeté dans son lit contre le mur : la figure serait devenue bleue, presque noire, puis, un instant après, est redevenue pâle et cireuse. Le malade était mort. Sa femme, foudroyée, ne pouvait croire que son mari fût mort. En résumé, la crise, commencée la veille à 7 heures du soir, avait duré 15 heures.

Mon malade a eu une Angine de Poitrine vraie, parce qu’il avait une aortite, celle-ci caractérisée par les souffles systolique et diastolique de la base, propagés jusqu’à la pointe, par la pâleur des téguments, le battement des artères du cou, les troubles gastriques qui ont fait croire à une affection primitive de l’estomac.

Les douleurs si intenses que le malade éprouvait au creux épigastrique et dans le dos indiquaient que du côté de l’aorte il s’effectuait une inflammation assez vive, et je n’hésite pas à rattacher à l’abus des boissons alcooliques dans

la jeunesse cette artérite localisée à l’aorte, puisque je ne trouve dans l’histoire pathologique du malade aucune des causes ordinaires des affections cardioaortiques.

M. S... n’a pas succombé brusquement dans une syncope, en quelques instants, ainsi que meurent bon nombre de sujets exposés au syndrome angine de poitrine. Nous avons eu ici, et ce n’est pas un des moindres intérêts de l’observation, une sorte d’état de mal angineux », (nous chercherions en vain une expression qui répondrait mieux aux phénomènes observés chez M. S...), état caractérisé par une douleur persistante avec paroxysmes, une gêne, un malaise indéBnissable, une pâleur plus accusée du visage ; dans les heures qui précédèrent la mort, la contracture intermittente du diaphragme ne peut être comprise que comme un phénomène d’ordre réflexe ; quant à la mort elle-même, il semble qu’elle ne puisse être autrement expliquée que par une insuffisance de l’irrigation du myocarde. Après une crise de quinze heures, un tel dénouement était chose à redouter.

Au résumé, reconnaissons que lorsqu’il s'agit d’une Angine de Poitrine grave, d’origine organique, il est peu de maladies où le rôle du médecin soit aussi difficile à remplir et demande plus de tact et de délicatesse en présence de ce malade et de ces parents émus qui, pressentant un immense danger planant dans l’air, l’interrogent anxieux et ne le quittent point du regard.

Dans d’autres maladies, le péril est plus lointain, l’orage retentit avec moins de fracas, le praticien en ressent beaucoup moins au dedans de lui- même les grondements multipliés; il s’appartient mieux. Il a en effet quelques jours pour combattre, quelques heures tout au moins pour préparer la famille. Ici, point de répit, point de préparation possible : en face du malade, de ses appréhensions, de son épouvante, il doit conserver un air souriant ; cette angoisse qu’il partage, il ne doit point la laisser révéler par les plis de son front ; elle est dans son cœur, elle ne doit pas monter plus haut et ce sont des paroles d’e.spérance et de consolation qui, seules, doivent s’échapper de ses lèvres !

Tout autre doit être son rôle une fois sorti de la chambre du malade ; il a à informer le membre le plus courageux de la famille, celui qu’il pressent le plus discret, du danger qui menace cette exisr tence souvent aussi chère qu’utile; il doit faire tout redouter en laissant cependant entrevoir quelque espérance afin de ne pas paralyser les courages et de trouver dans l’assistance des aides intelligents, actifs, et comprenant l’importance de leur concours. Quel rôle difficile et délicat nous avons souvent à remplir, et qu’elles sont vraies

PRONOSTIC

les paroles de notre ami le D' Coriveaud (1) : « C’est ainsi qu’éclairé par la science dès longtemps acquise et que le temps qui passe accroit de jour en jour, soutenu par le sentiment de la grandeur de sa mission, le vrai médecin, loin de se décourager d’une incurabilité, remplit son devoir. A défaut de la satisfaction d’un triomphe définitif, il lui reste le consolant témoignage du devoir accompli ! »

(1) D’’ Coriveaud. — Le médecin en nouilhou, 1885.

face des maladies incurables. — Bordeaux, Gou-