OBSERVATION CXLI

(Résumée in The Practitionner, 1872. — P. 331)

Le D’" Madden avait vu son père mourir d’angine de poitrine par ossification des artères coronaires. A cinquante-sept ans, on découvrait chez lui l’existence d’une affection cardiaque (insuffisance mitrale ?). Le 8 juillet, après avoir eu quelque temps auparavant une bronchite accompagnée d’une grande prostration, le malade est atteint de sa première atteinte franche et subite d’angine de poitrine, avec irradiation au menton, à la poitrine et au bras gauche. En dix jours, les attaques deviennent si fréquentes et si graves, qu’elles contraignent le D'’ Madden à renoncer à ses occupations professionnelles. Malgré ce repos obligé, les crises continuent à augmenter de violence, durant quinze à vingt minutes et se répétant souvent à des intervalles d’environ trois quarts d’heure.

On essaya divers remèdes sans bénéfice; |les injections hypodermiques de morphine se montraient utiles ; mais on ne pouvait, à cause des phénomènes redoutables de narcose, en user librement. C’est alors que notre confrère se décida à essayer le nitrite d’amyle, auquel il n’avait pas encore eu recours, parce qu’il le croyait réservé au cas où le visage était pâle, et qu’il n’avait pas voulu encore l’employer parce qu’au contraire son visage devenait rouge et congestionné pendant les accès.

« J’ai payé cher, dit le D'' Madden, cette induction prématurée, car un premier essai d'une inhalation de cinq gouttes de nitrite d’amyle pendant une attaque nocturne des plus sévères produisit un effet des plus merveilleux. Le spasme fut en quelque sorte jugulé dès sa naissance ; il ne dura certainement pas deux minutes au lieu de vingt minutes. »

En continuant l’usage de ce médicament, les attaques perdirent de leur gravité et de leur fréquence, les forces revinrent peu à peu et les attaques cessèrent finalement. En octobre 1872, le D'' Madden n’avait pas eu d’accès depuis cinq semaines, et il a pu reprendre ses occupations ordinaires. A l’époque où se termine l’observation (août 1872), les accidents n’ont plus reparu, et le malade n’a pas eu besoin de recourir de nouveau aux inhalations amyliques.

Les effets de ces inhalations sont ainsi décrits par le D'' Madden : « Le premier effet était souvent une irritation bronchique provoquant de la toux, puis de la stimulation de la circulation, une sensation de plénitude dans les tempes et de brûlure dans les oreilles. A ce moment survenaient une sorte de commotion thoracique, de révolte tumultueuse du cœur et une certaine rapidité dans les mouvements respiratoires. La douleur s’évanouissait d’abord dans le thorax, puis dans la partie supérieure du bras gauche, et en dernier lieu dans le poignet. A aucun moment, l’idéation n’était troublée, non plus que la vision ; il ne restait qu’une céphalalgie légère et transitoire. »

OBSERVATION CXLII (Résumée in Huchard. — Mémoire cité p. 100)

En janvier 1872, on admettait à l’hôpital de Berne un malade atteint depuis longtemps de sténose des valvules de l’aorte. Cet homme éprouvait des accès

TRAITEMENT

d’angine de poitrine qui, survenant principalement après les repas du soir, lui enlevaient une partie du repos la nuit. On résolut alors de lui l'aire des inhalations de nitrite d’amyle.

« Dès que les palpitations et le sentiment d’angoisse bien connus du malade lui annonçaient l’approche des soul'frances, j’étais appelé. Quatre ou cinq gouttes de nilrite d’amyle versées dans un verre lui étaient présentées et tenues sous le nez après qu’il lui avait été recommandé de ne pas respirer par la bouche. Immédiatement, le malade ressentait un grand soulagement avec un sentiment de bien-être indéfinissable. L’expression d’angoisse que portait son visage se dissipait, les palpitations diminuaient rapidement, le sentiment de vertige disparaissait, le pouls se ralentissait considérablement, et, après quelques minutes, le malade, qui pendant l’accès ne savait quelle position garder, pouvait se coucher et passait des nuits excellentes. Chaque soir, reparaissaient les mêmes phénomènes, mais chaque fois aussi l’inhalation de vapeurs de nitrite d’amyle mettait un terme aux souffrances de ce malheureux. » Plus tard, on fut obligé, il est vrai, de redonner une nouvelle dose, le malade étant devenu moins sensible à l’action du médicament. Toujours est-il que celui-ci eut piour effet non seulement de guérir, mais d’éloigner les accès, et, lorsque le malade quitta l’hôpital, il était dans un état réel d’amélioration (Amez Droz. Etude sur le nitrite d'arnyle. Arch. de physiologie- 1873, page 467-504).

OBSERVATION CXLIII (Résumée in IIuch.^rd. — p. 101)

Malade vigoureux, âgé de quarante-deux ans. Atteint d’une affection du cœur (double lésion aortique) depuis dix-neuf ans ; il était sujet à des accès d’angor pectoris depuis six ans. Ces accès avaient lieu journellement et se reproduisaient même deux ou trois fois par jour. Ils étaient caractérisés par une dypsnée intense, des palpitations, de la sueur, une douleur affreuse dans la région cardiaque, irradiant dans le bras gauche; d’une durée de 20 à 30 minutes; ils étaient suivis d’une sensation de faiblesse dans le membre supérieur gauche. De nombreux remèdes stimulants et sédatifs ayant été employés sans succès, on eut recours aux inhalations de nilrite d’amyle à la dose de cinq à six gouttes. Cette inhalation était toujours suivie d’un soulagement immédiat, et ce médicament calmait non seulement les accès, mais il diminuait leur fré(pience, de sorte qu’après une inhalation le malade en était débarrassé pour quelques jours. Le malade quitta ensuite l’hôpital dans un état d’amélioration considérable. (Marchisson et Daukin, Brit. med. Journ., 25 avril 1874, jn 456).

OBSERVATION CXLIV (Résumée in IIuchard. — P. 101)

Femme âgée de cinquante-neuf ans, sujette depuis longtemps â des accès d’angine de 2)oitrine. Le 8 avril 1875, l’accès avait commencé depuis une dizaine de minutes, la physionomie exprimait une vivo angoisse, les yeux étaient hagards, la face pâle, les pupilles avaient 5 à G millimètres; le pouls était â 120. On fait respirer une douzaine de gouttes de nitrite d’amyle à la malade ; au bout d’une minute, elle se sent mieux, la face rougit et les lèvres deviennent violacées après deux minutes. A ce moment, la malade, qui auparavant ne pouvait

ÔIO i)E l'anGINÉ de POITBINË

parler que difficilement et d’une façon entrecoupée, cause sans peine, dit ne plus étouffer. On cesse l’inhalation , et bientôt la malade est tout à fait remise. Le pouls est à 144. Les pupilles sont restées les mêmes. (Obs. de M. Bourneville, in thèse de Marsat, des Usages thérapeutiques du Nitrite d'amyle, Paris, 1875).

Voici, d’après M. Huchard, la dose et le mode d’administration de ce médicament :

« Contre l’angine de poitrine, les inhalations amyliques s’emploient à la dose de 3 à 6 gouttes que l’on fait respirer au malade dès le début de l’accès ; en même temps que la face rougit et que les symptômes d’excitation cardio-vasculaire se montrent, la douleur et l’angoisse disparaissent, et le malade ressent presque toujours un bien-être extraordinaire. D'autres fois, cette jugulation des attaques est moins complète, et le médicament se borne à diminuer leur intensité et leur durée ; mais cette action bienfaisante s’exerce sur les accès à venir, d’où une diminution réelle dans leur fréquence. Dans les formes syncopales, cet agent rend également de grands services, et c’est ainsi que dans l’angor pectoris il peut conjurer un double péril, celui de l’excès de la douleur et celui de la syncope (1).

« La première fois qu’on se sert de ce médicament, il faut toujours employer de petites doses, il faut commencer par trois gouttes, que l’on pourra porter par la suite à cinq ou six gouttes ; mais, comme l’accoutumance se fait asez rapidement, il sera nécessaire d’élever progressivement les doses jusqu’à 10, 12, 15 et même 20 gouttes. Comme d’an autre côté l’action du médicament est rapide et fugace, il est indiqué parfois dans les accès de longue durée, de répéter deux ou trois fois ces inhalations.

« Les angineux doivent toujours porter sur eux une certaine quantité de nitrite d’amyle dans un flacon hermétiquement bouché et renfermé lui-même dans un étui en bois, afin d’empêcher l’émanation de ses vapeurs ; le nitrite d’amyle étant très altérable, il est nécessaire qu’il soit récemment préparé, pour qu’il exerce toute son efficacité. On ne saurait trop insister sur cetie précaution ; beaucoup d’insuccès par cet agent, ne sont dus qu’à l’ancienneté de sa préparation. J’ai en ce moment, depuis huit mois, une certaine quantité de nitrite amylique qui, bien que contenu dans un flacon bouché à l'émeri, a perdu toute son action, et ne produit aucun effet à la dose de 40 à 50 gouttes. »

Il est indispensable en outre d’avoir du nitrite d’amyle absolument pur, c’est une condition essentielle du succès, et elle n’est pas toujours remplie, car on trouve souvent chez les droguistes des nitrites d’amyle qui contiennent jusqu’à un dixième de leur poids d’acide cyanhydrique. C’est à cette dernière substance qu’on peut attribuer quelques accidents sérieux mais non mortels (la dose étant trop minime) qui arrivent à certains malades et les découragent ainsi que le médecin.

(1) L’action du nitrite d’amyle sur la syncope a été démontrée par les auteurs suivants- Bader, The Lancet, 8 mai 1875 ; Hinton, Philad. mcd. Times, juillet 1875, du Burral, New-Yo7'k med. Joium., 1870 et 1876, etc.

TRÂITEMÉNf

On voit par là combien cette question de détail est importante. Dans le but d’éviter ces inconvénients, M. Boissy a introduit dans des ampoules en verre du nitrite d’amyle chimiquement pur, exempt de tout produit dangereux. Chaque ampoule renferme la dose nécessaire pour une inhalation ; le médicament s’y conserve très bien,

car ces tubes, semblables aux tubes à vaccin mais plus gros, sont fermés à la lampe par les deux bouts. Quand le malade a son accès, il en brise les deux extrémités, reçoit le liquide sur un mouchoir qu’un assistant approche de sa bouche et de son nez pour lui en faire respirer les vapeurs. Rien de plus commode et de plus facile.

« Les avantages de cette nouvelle forme pharmaceutique sont évidents, dit M. Boissy. Les ampoules assurent la conservation parfaite et indéfinie du liquide qui n’étant pas au contact de l’air ne peut subir d’altération.

» Elles préviennent toute perte de liquide par évaporation.

» Elles sont transportables même dans la trousse du médecin, et dispensent de l’emploi d’un flacon et d’un compte-gouttes.

» Enfin les ampoules sont la seule forme qui permette au médecin de le mettre sans danger entre les mains du malade. Celui-ci n’est pas exposé à respirer une quantité trop considérable de liquide, ce qui lui arriverait infailliblement s’il le versait du flacon sur le mouchoir. »

B. — La Nitro-Glycérine est un éther nitrique de la glycérine, qui a été découvert en 1847 par Sobrero, expérimenté en 1848 par llering et en 1853 par Dudgeon.

Les médecins homœopathes l’employaient depuis longtemps sous le nom de glonoïne. Pour que son appellation vulgaire, plus terrible que la poudre, n’effrayât pas les malades, Berthelet lui a donné le nom de trinitrine- Elle n’a cependant été sérieusement étudiée que par un médecin de Brighton, le docteur Pield (1). Il dilua deux gouttes d’une solution au centième et l’avala. Il ressentit aussitôt de la congestion à la tête, des bourdonnements d’oreilles, des nausées et de la petitesse au pouls. Ces sensations durèrent une demi-heure à peine, puis disparurent en faisant place à une légère céphalalgie. Cela le conduisit à l’employer dans le traitement des névralgies rebelles et il eut à s’en applaudir. Ces succès l’encoura-

(!) Field. — Med. Times and Gaz. 10 mars 1858 et 2 avril 1859.

DE l*angine de poitrine

gèrent à s’en servir contre les grandes névroses et même le tétanos et l’hydrophobie. Baker Edward (1) et S. Brady (2) préconisèrent également ce médicament, principalement dans les névralgies rebelles, mais à la dose d’une goutte seulement. Voici en effet ce qui était arrivé à ce dernier : s’étant administré deux gouttes de solution alcoolique au centième, il eut une défaillance, perte de connaissance, convulsions des muscles de la face et respiration stertoreuse ; aussi en fut-il véritablement effrayé et réduisit-il la dose à une goutte bien qu’en expérimentant sur les animaux, il ait vu qu’ils pouvaient supporter des doses plus considérables. M. Vulpian (3), désireux de constater les assertions de Brady, ne put obtenir aucun effet toxique appréciable en donnant à un jeune cbien 0,90 cent, à 4 grammes de trinitrine. Il résulterait de ces expériences contradictoires que certaines personnes seraient très sensibles et d’autres le seraient beaucoup moins à l’action de ce poison.

En 1876 M. Bruel (4) lit paraître une étude remarquable sur la trinitrine où il conclut en disant que c’est un poison très violent, déterminant rapidement des convulsions cloniques et toniques, puis la mort. Pour que la dose soit mortelle, il faut qu’elle soit assez élevée. Le docteur Bourru, chirurgien de la marine, détaché en 1877 à la fonderie de canons de Ruelle, ayant entendu plusieurs fois les officiers d’artillerie se plaindre des violentes migraines que leur causait le maniement de la dynamite qui n’est que de la glycérine absorbée et retenue par une poudre inerte, résolut de l’expérimenter sur luimême. Il laissa sur sa table de travail une certaine quantité de cette poudre étalée sur une feuille de papier, mais il n’en ressentit aucun inconvénient, la dynamite retenue humide et onctueuse par la glycérine ne pouvant se répandre en l’air en poussière et n’exhalant point de vapeurs. Il en fut autrement quand il roula une pincée de dynamite entre le pouce et l’index ou quand il en voulut pétrir gros comme une lentille dans la paume de la main. Il ressentit quelques minutes après une forte tension dans les régions temporales et pariétales, de la douleur au front, de la chaleur au visage. Battements

(1) Baker Edward. On the phys. properties of xyloids. Liverpool Med. ckir. journal janvier 1850.

(2) Brady. — On tke med. action of Glonoïne. — Med. Times and Gaz. 12 mars 1850.

(3) Vulpian. — Gaz. liebd., 0 mai 1850.

(4) Bruel. — Recherches expérim. sur les effets de la glycérine et de la dynamite, Th. de Paris, 1876.

TRAITEMENT

artériels pénibles au cou et aux tempes, légères nausées, étourdissements qui ne se dissipèrent que trois heures après. — Enfin, ayant placé sur la pointe de sa langue gros comme une petite lentille de dynamite, il ressentit un goût d’abord sucré puis brûlant ; aussitôt il la cracha, se lava la bouche soigneusement, mais il fut pris alors et subitement de vertiges qui le forcèrent à s’appuyer; son crâne sembla devoir sauter ; son cœur battit violemment et avec rapidité, les artères du cou et les temporales se distendirent battant avec une violence excessive, anxiété respiratoire et légères nausées ; pas de troubles de la vue (1); après cinq minutes, diminution des symptômes circulatoires ; le soir seulement les symptômes céphaliques s’atténuent, besoin de repos, de sommeil, lourdeur de tête le lendemain.

M. Bourru fut frappé de la ressemblance d’action de cette substance avec le nitrite d’amylc et songea à l’employer comme médicament, mais il fut arrêté par la difficulté de fixer sa posologie et la crainte d’accidents terribles, vu la rapidité foudroyante de son action.

Voici, d’après le docteur Piedvache [Art Médical, juin 1883, p. 434), ce que dit Mayer (2) au sujet de la nitro-glycérine :

« Son action se manifeste d’abord, dans la région du cœur, par une sensation de plénitude et de constriction qui s’étend quelquefois jusqu’au cou ; le pouls diminue de fréquence. Bientôt après, il se développe une sensation de chaleur au cœur; cet état de constriction crampoïde disparaît, son action est augmentée, les battements du cœur sont plus forts, ils deviennent parfois si violents qu’on les perçoit à travers les vêtements. Cette poussée plus forte du sang se manifeste nécessairement dans les gros vaisseaux ; aussi voit-on battre les carotides et les temporales, et les veines jugulaires se gonfler ; le pouls correspond à ces signes, il augmente rapidement en fréquence et en plénitude et monte quelquefois de 60 à 120 pulsations; seulement, de temps à autre, il y a alternative d’accélération et de ralentissement ; en même temps, il est irrégulier et intermittent, plus rarement il devient filiforme ; la violence des pulsations ne s’étend pas seulement dans les artères superficielles, elle est sensible à la nuque, à l’extrémité des doigts et partout le corps, ce qui explique la sensation d’anxiété et d’agitation que l’on constate souvent.

Korcinski (3) constate avec quelques gouttes d’une solution au centième que le cœur et le pouls s’accélèrent, présentent parfois du

(1) D’’ Bourru, professeur d’hygiène à l'Ecole navale de Rochefort. ■ — ■ Uullelin de thérapeutique. mai 1S83.

(2) Mayer. — Trad. de Champeaux. Art médicat, t. xvi, p. 103.

(3) Korcinski. — • Wieii. Med. yVoch. 1885, ii" U.

DE l’angine de poitrine

dicrotisme ; six gouttes déterminent de la céphalalgie, des bourdonnements d’oreille, de la rougeur à la figure et enfin de la polyurie.

M. le D'' Burougs [\) regarde la nitro-glycérine comme un actif succédané de l’alcool. D’après lui, ce médicament a une action stimulante immédiate sur le système cardio-vasculaire. Une ou deux gouttes d’une solution de nitro-glycérine à 1 p. “/o déterminent prescfue instantanément une stimulation égale à celle produite par 25 à 30 grammes de brandy. Le cœur participe à cette excitation ; ce qui met en droit de l’espérer, c’est que ce même auteur s’est très bien trouvé de ce remède dans le « shok » accompagnant les accidents et dans l’épuisement qui suit les grandes opérations chirurgicales (2).

M. Desrosiers, dans une étude sur la trinitrine, a confirmé ces résultats (3) ; mais d’autres praticiens les avaient contestés : (Fuller, Marley, Vulpiani ; il y avait là quelques points incertains qu’il fallait trancher définitivement. M. H. Huchard s’est livré, avec son ardeur accoutumée, à ce travail difficile, et voici, brièvement résumées, les conclusions de son travail (4) :

1® Au point de vue physiologique, la trinitrine, à la dose de une à dix gouttes de la solution au centième, produit chez l’homme :

Du côté du système nerveux, sensation de plénitude intra-crânienne, céphalalgie plus ou moins intense, confusion ou paresse dans les idées, bourdonnements d’oreilles, vertiges, amblyopie, etc., etc.

Du côté de l’appareil circulatoire, le choc cardiaque devient plus fort, plus rapide, les artères battent avec violence, le pouls s’accélère, devient parfois dicrote, la tension artérielle diminue, la face est rouge, vultueuse. Quelquefois, on peut constater des sueurs exagérées, des nausées, des vomissements.

Du côté de la respiration, on a pu noter, dans certains cas, une exagération des mouvements respiratoires.

En résumé, tous ces phénomènes sont la conséquence directe de la paralysie des vaso-moteurs.

Dans ses expériences sur les animaux, M. Huchard est arrivé comme IM. Vulpian, à des résultats négatifs. « Mais, comme le dit du reste ce dernier auteur, les résultats des expériences faites sur les animaux ne doivent pas être appliquées trop sévèrement à la physiologie de l’homme », et M. Huchard

(1) D'' Buroughs. — The Lancet, 8 aug. 1885. — Nitro-glycérine as a substitute for alcohol.

(2) D'' Van Ranterghem. — Compendium de médec. dosimétrique 1886.

(3) Desrosiers. — Union médicale du Canada, 1883.

(4) H. Huchard, — Rnhetin général de thérapeutique, 30 avril 1883,

TRAITEMENT

ajoute avec raison, « que ces expériences prouvent que l’emploi de cette substance dans la thérapeutique a inspiré des craintes sans doute fort exagérées. »

2“ Ai^point de vue thérapeutique, la trinitrine pourra donc rendre des services :

a. — Dans les maladies du cœur et spécialement de l’aorte, lorsque prédomineront des symptômes d’anémie cérébrale. Le maximum d’action se produit surtout dans les angines de poitrine ; mais dans la plupart des cas, le nitrite est de beaucoup préférable à la nitro-glycérine contre cette maladie. — Dans les syncopes, les lipothymies, les palpitations d’origine anémique, elle peut encore être employée avec avantage.

■ b. — Dans les affections nerveuses, avec anémie cérébrale; dans les névroses vasculaires, dans la migraine angiotonique, les céphalalgies anémiques, les névralgies faciales relevant de la même cause, les effets de la trinitrine sont incontestables. Dans les vertiges, surtout les vertiges d’origine anémique, dans le vertige de Ménière, M. Iluchard dans deux cas, a obtenu des résultats satisfaisants.

c. — Dans les maladies de l’appareil respiratoire, malgré les conclusions favorables de Korcinski, le médecin de khôpital Bicliat n’a jamais constaté d’amélioration chez scs malades.

d. — Il en a été de même lorsqu’il a eu recours à l’emploi de la trinitrine dans les affections rénales et surtout dans les néphrites chroniques ; et quoi qu’en ait dit Mayo-Robinson, il n’a jamais pu observer ni de diminution de l’albumine, ni d’augmentation de la diurèse.

Ce fut d’abord à l’étranger que la trinitrine a été préconisée principalement contre l’Angine de Poitrine et les affections du cœur où on avait lieu de redouter une anémie cérébrale ou en présentant quelques signes. Les médecins anglais et américains ont été conduits à la pre.scrire en voyant les phénomènes qu’elle produit si spontanément sur l’homme sain et que nous venons de relater (congestion encéphalique, augmentation de l’énergie du myocarde, diminution de la tension artérielle).

W. Murrel (1) a relaté le premier trois observations d'Angoroù il s’est admirablement bien trouvé de l’emploi de la trinitrine. Dans la première observation, nous voyons qu’il s’agit d’un homme âgé de soixante-quatre ans fréquemment atteint d’accès angineux très violents. Murrel lui donne tous les jours trois gouttes d’une solution alcoolique au centième de trinitrine pendant une semaine et au bout de huit jours, les attaques étaient non seulement moins fréquentes mais moins violentes. Au bout de vingt-cinq jours, les accès étaient complètement disparus. Murrell réussit un peu moins bien chez son

(1) w, Murrel, The Lancet, février 187'J.

DE l’angine de POrTRINE

second sujet, une femme de cinquante ans; il n’y eut pas de guérison, mais seulement une réelle amélioration, et il obtint encore un demi-succés dans un troisième cas.

Jameson de Caster, assiégé lui-même par une Angine de Poitrine assez violente, réussit à écarter ses accès en prenant quelques gouttes de la solution, toujours au centième.

Craig, Farquehar (1), Sitls, M’Call Anderson (2) on ont également obtenu de très bons résultats dans la maladie qui nous occupe. Korcinski (3) soulagea par l’emploi de la trinitrine plusieurs de se.s malades; chez quelques-uns même des doses minimes enrayèrent, puis firent disparaitre les accès ; il remarqua cependant que dans le cas d’Angine de Poitrine dépendant d’une affection valvulaire, il n’obtenait pas d’aussi bons résultats.

Il est relativement assez facile d’expliquer les succès dus à l’emploi de cette substance dans l’Angine de Poitrine, si on veut bien réfléchir à ce qui la produit et si on se rappelle les principales causes qui la déterminent. Le plus souvent elle dépend, en effet, d’un dérangement, d’un trouble dans la circulation du cœur, occasionnés par un rétrécissement ou une oblitération des artères coronaires, d’autres fois d’un spasme plus ou moins durable de ces vaisseaux. Or, la nitro-glycérine, en déterminant la dilatation active ou passive de ces artères, s’oppose aux troubles cardiaques et cérébraux qui menacent de mort l’angineux.

Nous avons dit plus haut que l’Angor survenait quelquefois à la suite de l’aortite aiguë, plus souvent de l’aortite chronique, de la dilatation ou du rétrécissement de l’aorte et de l’insuffisance aortique, de la diminution ou l’oblitération des artères coronaires et des affections des valvules lésions déterminant la dégénérescence graisseuse du cœur, et partant, l’ischémie cardiaque.

Eh bien, en diminuant dans ces circonstances la pression artérielle, en augmentant l’énergie du myocarde, la trinitrine doit amener les meilleurs résultats, et c’est en effet ce que l’expérience a souvent confirmé.

D’après M. Iluchard, la nitro-glycérine agit comme le nitrite d’a-

(I) Farquehar, Therap. Gaz., avril 188’2.

(■2) M’Call Anderson, Glascow med. Journ., juillet 1882. (3) Korcinski, Wien. Med. Woch., 1882.

TRAITEMENT

myle; elle produit comme elle des symptômes d’hypérémic cérébrale, dilate les vaisseaux périphéricfues, abaisse la tension artérielle, avec cette différence que son efïicacité est de plus longue durée (deux ou trois heures), qu’elle est moins rapide (au bout de quatre ou cinif minutes), tandis que le nitrite d’amyle produit ses effets en quelques secondes ; aussi emploie-t-il au début des accès le nitrite d’Amyle et administre-t-il dans leur intervalle et pendant huit ou quinze jours, ([Lielques gouttes de la solution alcoolique de trinitrine qui, en continuant l’action hienfaisante du nitrite d’amyle, favorise la circulation des parois du cœur et prévient ainsi les attaques d’Angor Pectoris.

Il nous reste maintenant à indiquer la posologie et le mode d’administration de la trinitrine ; nous terminerons ensuite par quelques observations relatives aux bons effets de cette médication.

Mode d’administration et doses. — La solution de trinitrine administrée par voie stomacale est généralement au centième. Voici la formule adoptée par M. Iluchard :

Solution alcoolique de trinitrine au centième. . . XXX gouttes

Eau distillée 300 grammes.

Trois cuillerées à dessert par jour et augmenter peu à peu jusqu’à trois cuillerées à soupe.

Les malades la tolèrent bien, seulement l’action est beaucoup moins prononcée que lorsqu’on l’administre par voie hypodermique

d’après la formule du même auteur :

Eau distillée 10 grammes

Solution alcoolique au centième de trinitrine ... 40 gouttes

En injecter un quart de seringue Pravaz trois ou quatre fois par jour. L’injection est très bien tolérée, ne s’accompagne pas de douleur et agit presque immédiatement.

Il faut piquer la peau perpendiculairement à sa surtàce pour arriver franchement dans le tissu cellulaire et choisir préférahlement comme lieu d'élection le dos et les fesses, régions riches en tissu cellulaire et moins sujettes à devenir le siège de phlegmons ou d’abcès, parce qu’elles sont pauvres en vaisseaux et en nerfs et ont une température moins élevée que le reste du corps.

Le D'' Marieux (1) dit qu’un médecin anglais, Martindall (2), s’ap-

(I) D'' Marieux. — Recherches sur les propriétés de la Trinitrine. — Thèse doctorale, Pans, 1883.

('2) Martindall. — The Practitionner, 1880. T, I. p. 340.

payant sur ce fait que la nitro-glycérine est soluble dans les huiles, les, graisses et le beurre de cacao, a fabriqué des pilules et des tablettes de chocolat dans lesquelles il a fait dissoudre préalablement une quantité fixe de solution alcoolique de triaitrine. Cet exemple a été suivi en Amérique.

M. Marieux recommande de ne pas dépasser, dans les vingt-quatre heures, six gouttes de la solution alcoolique au centième en potion et de commencer par deux gouttes pour arriver après quatre ou cinq jours à la dose maximum.

M. Huchard recommande aussi de n’employer la trinitrine qu’à faibles doses, au début surtout.

« Son action, dit-il, est moins fidèle, moins sûre, moins rapide que celle du nitrite d’amyle. » Aussi le médecin de l’hôpital Bichat emploie-t-il ce dernier en inhalations contre l’accès et réserve-t-il l’usage de la trinitrine pour l’intervalle des accès pendant huit ou quinze jours. Celle-ci continuant l’action bienfaisante du nitrite amylique, favorise la circulation des parois du cœur et prévient ainsi le» attaques d’Angor. » Dans plusieurs cas, M. Huchard n’a dû la disparition des accès qu’à l’action combinée de ces deux médicaments.

Il nous reste maintenant à présenter quelques observations attestant les effets obtenus dans cette grave maladie par ce médicament.

OBSERVATION CXLV (D"' Marieux. — Thèse doctorale, page 62.)

Angine de Poitrine tabagique. — Soulagement par l’emploi de la Trinitrine.

Le nommé M..., âgé de 69 ans, sous-brigadier des gardiens de la paix, vient à la consultation de M. Dujardin-Beaumelz le 28 juin 1883.

Cet homme n’a jamais été malade. — Pas de rhumatisme, pas de syphilis. — Abus de tabac pendant une quinzaine d’années ; depuis plus d’un an sur les conseils de son médecin, le malade a cessé complètement de fumer.

Aujourd’hui, il se plaint de ressentir depuis deux ans environ, à la région du cœur sur le bord gauche du sternum, une douleur violente qui s’irradie à l’épigastre, et dans le bras gauche. — Cette douleur qui revient, dit-il, quelquefois spontanément, mais le plus souvent à la suite d’une marche ou même d’un exercice insignifiant s’accompagne d’une sensation de constriction, d’angoisse, d’étouffement. Il semble au malade qu’il va suffoquer. — En même temps, il est pris de palpitations de cœur.

Les accès angineux reviennent deux ou trois fois par semaine mais pas à époque fixe.

L’auscultation du cœur ne nous donne aucun signe de lésions valvulaires. — Le volume du cœur est normal.

Poumons légèrement emphysémateux.

TRAITEMENT

Diagnostic. — Angine de poitrine due à l’abus du tabac. lU. Dujardin-Beaumetz prescrit à ce malade trois cuillerées à bouche, à prendre dans les vingt-quatre heures de la solution suivante ;

Eau distillée 300 gr.

Solution de trinitrine au centième 30 gouttes

Huit jours après avoir commencé ce traitement le malade revient à la consultation. Il n’a eu dans la semaine qui vient de s’écouler qu’un seul accès d'angine de poitrine, après une fatigue excessive. Cet accès a été moins douloureux et moins long que ceux qu’il éprouvait ordinairement. Il nous déclare que la trinitrine l’a soulagé davantage que l’iodure de potassium, ou l’iodure associé au bromure, dont il fait usage depuis longtemps.

Le 15 juillet. — Le malade ayant continué ce traitement voit l’amélioration persister. A peine un accès dans les huit jours.

M. Huchard cite dans la Revue de Médecine 1883, un angineux malade du D’’ Calvo, dont les accès résistèrent à la morphine, au chloroforme, a l’aconitine, au chloral, au nitrite d’amyle, etc., et ne furent calmés que par la trinitrine.

Pour nous, nous avons pu suivre depuis le mois de juin jusqu’aux premiers jours de janvier, dans le service de M. Huchard, un employé de la Belle-Jardinière, Polonais d’origine, âgé de près de 60 ans, fort, vigoureux, atteint d’Angor organique depuis plusieurs années et que le médecin ne pouvait pas examiner, interroger, ausculter sans qu’un accès d’Angor éclatât. Ce sujet présentait cotte particularité, qu’il ne pouvait pas supporter la plus légère dose d’iodure de potassium en potion, sirop, lavements ou injections sous-cutanées (très douloureuses et inflammatoires du reste). M. Huchard réussit pendant quelque temps à modérer ses accès avec le nitrite d’amylè, mais, son action s’épuisant, il eut recours à la trinitrine par la voie gastrique et en injections sous-cutanées à la dose que nous venons d’indiquer. L’état de ce malade, sous l’influence de cette médication, s’améliora; de pâle qu’elle était, sa face devint colorée et il a pu quitter l’hôpital Bichat dans un état satisfaisant.

Nous dirons néanmoins que la trinitrine a eu, comme le nitrite d’amyle quelques insuccès dans les mains de plusieurs expérimentateurs, ce qui no nous empêchera point d’alïirmer que la découverte de ces deux médicaments et leur application au traitement de VAngor Pectoris est une véritable conquête pour le médecin resté si longtemps désarmé en présence de cette maladie.

D.— Nitrite de sodium. — M. Mattliew Hay, d’Edimbourg, s’est

servi, en 1883 (1), et avec avantage, dit-il, du Nitrite de sodium dont l’action ressemble beaucoup à celle des médicaments dont nous venons de parler.

« Afin de m’assurer, dit cet auteur, dans quelles limites on peut l’administrer et quelle était son action, je pris à trois reprises 5, 10 et 20 grains de ce sel. J’ai remarqué alc>rs que les battements de mon pouls étaient accélérés après chaque dose et que cette accélération était marquée surtout à la suite de la dose la plus élevée. » La ressemblance des effets du nitrite de sodium avec ceux du nitrite d’amyle et de la nitro-glycérine, a fait supposer à l'auteur qu’ils dépendaient de l’acide nitreux.

Bartlie attribuait à la présence dans le salpêtre du Chili du nitrite de sodium ou nitrate de soude, largement employé en agriculture comme engrais, les effets toxiques observés sur le bétail. Ces recherches ont été complétées par d’autres (jue Birz a publiées. Chez les animaux à sang froid ou à sang chaud, le nitrite de sodium produit une série de phénomènes qui tôt ou tard se terminent par la mort. Les animaux sont accablés, chancelants, les chiens, surtout, ont des contractions fibrillaires des muscles, des bâillements, des vomissements. Bientôt, le sang devient brunâtre, la respiration profonde et difficile, et la mort e.st précédée de spasmes et de convulsions. Les filets nerveux sont ordinairement paralysés, de même que les muscles. Une faible dose de nitrite de sodium produit de la diarrhée chez les lapins et chez les chiens ; une dose injectée sous la peau détermine également une énergique hyperhémie de la muqueuse intestinale. Birz croit qu’elle est due à la mise en liberté de l'acide nitreux et à son dédoublement.

Presque en même temps, Relchert et Weir Mittchell montraient que l’action physiologique du nitrite de potassium était analogue à celle du nitrite d’amyle.

OBSERVATION OXLVI

M. B..., âgé de 42 ans, consulte le D"' Buttin le 15 novembre 1882 pour des spasmes graves, prolongés, douloureux du thorax. Son père est mort subitement à 52 ans, mais n’a jamais eu de maladie de poitrine. Ce malade attribue l’origine de son affection à un écart de régime qu’il aurait fait le 1®"' janvier 1882. Il vomit beaucoup le lendemain et continua de vomir pendant les trois mois suivants. Durant ce temps, il souffrit d’une douleur très vive dans la région épigastrique, contre laquelle il prenait dans le cours du jour, trois verres de whisky. Son médecin lui prescrivit l’abandon des boissons alcooliques, lui permettant seulement un verre ou deux de bière par semaine. Au bout de deux ou trois mois, il allait déjà beaucoup mieux et la douleur avait disparu. Au milieu du mois de juin, il sentit tout à coup dans le cours d’une promenade une vive douleur derrière le sternum. Celle-ci diminua peu à peu pendant qu’il continuait sa promenade ; elle reparut le soir pendant qu’il revenait de son travail ; le malade est employé dans une imprimerie à un demi-mille de chez lui ;

(1) Matthew Hay. — Nitrite of sodium in the treatment of Ang. Pect. The Practitionner, mars 1883.

TRAITEMENT

il doit constamment monter pour revenir. La douleur, (pii ne se manifestait au début que pendant la -marche, surtout lorsqu’il gravissait une pente un peu raide, commença en juillet à se montrer pendant des mouvements légers, c[uand il s’habillait, par exemple ; peu à peu cette douleur s’aggrava, devint crucifiante à tel point qu’il devait s’arrêter complètement. Paroxysme très violent, même sans exercice, après le déjeuner. Stimulants, jus([uiame, digitale, fer, sans résultat. Un verre de whisky ou de bière réussissaient à calmer momentanément les douleurs mais ne les empêchaient pas de revenir.

15 novembre. Pouls radial fort : 80 pulsations par minute ; pas de rigidité de l’artère ; cœur un peu hypertrophié : impulsion précordiale augmentée ; double souffle aortique. Chaque attaque commençait par une douleur vive dans le front et le thorax, douleur qui s’étendait bientôt sur une surface égale à la paume de la main. La douleur gagnait peu à peu en arrière jusqu’au niveau des deux omoplates. La durée de la douleur variait de cinq minutes à un quart d'heure, et s’étendait aux deux bras jusqu’aux extrémités des doigts.

L’auteur prescrivit des capsules renfermant du nitryte d’amyle pour que le contenu servit à des inhalations au moment de l’attaque ou lorsque celle-ci menacerait. Régime sévère, abstinence de tous stimulants alcooliques.

Le 30. Va beaucoup mieux. L’irritation gastrique a disparu et la douleur a été notablement atténuée. A pris six à sept capsules par jour. Peu à peu il est arrivé à n’avoir plus qu’une ou deux attaques par jour, la nuit, ou à la suite d’excès de travail. Mais le nitrite d’arayle ne faisait qu’atténuer la douleur ; de plus son inhalation était suivie de faiblesse, de céphalalgie, de sensations désagréables, à tel point que le malade était souvent obligé de s’arrêter et de se reposer pendant la marche. L’auteur résolut aloi’s d’essayer le nitrite de sodium. Il prescrivit :

Nitrite de sodium 14 cent, cubes

Eau 336 —

Une cuillerée à thé ou deux à la fois. De plus, des inhalations de nitrite de sodium.

On n’aurait recours au nitrite d’amyle que dans le cas où le nitrite de sodium se serait montré inefficace. Ce traitement, commencé le 18 décembre, donna des résultats extrêmement favorables. En prenant le médicament après dîner les douleurs disparaissent au bout d’une ou deux minutes. Depuis lors, le même clfct fut toujours produit.

Dans tous les accidents qui se sont produits plus tard, la même médication a toujours eu d’excellents effets.

Nous rappelons la formule de Matthew Hay :

Nitrite de sodium 14 gr.

Eau de rivière 350 gr.

En prendre une à deux cuillerées à café par jour, mais je crois cette dose trop considérable, surtout au début du traitement. En France, où nos estomacs sont loin d’avoir la vigueur et la tolérance des es-

DE l’angine de poitrine

tomacs anglais ou américains, une demi-cuillerée à café matin et soir doit suffire et on doit n’augmenter que très prudemment surtout si en renouvelant le médicament, on change de pharmacien.

Voici à cet égard ce qui m’est arrivé à propos du nitrite de sodium dont j’avais recommandé l’usage à un malade épileptique habitant la Haute-Marne. Je relate cette observation bien qu’elle soit en dehors du sujet de ce livre; mais sa lecture ne sera pas inutile pour montrer avec quel soin nous devons, lorsque nous ordonnons des médicaments actifs, en surveiller les effets et nous enquérir des moindres circonstances relatives à leur emploi.

Le sujet en question, jeune homme de 22 ans, au teint pâle, était assiégé presque constamment dans la journée d’éblouissements, d’absences et d’hallucinations, tandis que dans la nuit, il avait des attaques complètes ; attaques et absences s’accompagnaient de pâleur extrême de la face et des lèvres. J’avais résolu de joindre au traitement arsénio-bromuré l’usage du nitrite de sodium et j’avais prescrit à mon malade l’emploi de la potion ci-dessus indiquée. Deux pharmaciens de la petite ville habitée par mon client lui répondirent, quand il leur apporta mon ordonnance, qu’ils ne possédaient pas dans leur officine du nitrite de sodium ; un troisième la remplit. Mais ce ne devait être que du nitrate de soude, car pendant deux mois que le médicament fut administré à doses progressives, aucun des signes extérieurs consécutifs à l’administration du nitrite ne se manifesta. Impatienté, j’écrivis à mon malade de remplacer, matin et soir, la cuillei’ée à café par une cuillerée à bouche et j’élevai la quantité du sel à 16 grammes pour 340 grammes d’eau, ce qu’il fit sans plus de succès pendant une quinzaine de jours. Ennuyé de ne ressentir aucun mieux, mon malade fit remplir, sans me le dire, son ordonnance à Paris, dans une bonne pharmacie, et à la réception de son médicament en prit une cuillerée à bouche, le matin, deux heures après l’ingestion d’un bol de lait chaud. Cette fois, on avait bien délivré du véritable nitrite de sodium au lieu d’un médicament inerte, et en voici les effets décrits par le malade lui-même :

« Cinq minutes après, il me prit une envie de vomir, mais malgré tous les efforts que je fis, je ne pus y arriver ; j’éprouvai ensuite une faiblesse extrême. Ma mère et une autre personne furent obligées de me soutenir. Ma connaissance n’était pas perdue, mais je ne pouvais ni parler ni voir. Ma tête me semblait extrêmement grosse ; j’étais devenu pourpre d’après ce qu’on m’a dit ; j’étouffais, je voulais qu’on me déboutonnât mais les paroles ne purent pas sortir de ma bouche. Je n’y voyais pas plus qu’un aveugle; ne pouvant me soutenir sur ma chaise, je fus obligé de me coucher par terre. J’étais baigné de sueur, j’avais des souffrances impossibles, il me semblait que j’avais un seul petit fil au cœur qui me retenait à la vie et ce fil semblait devoir se rompre à chaque instant.

« Lorsque je fus un peu moins mal je me couchai et j’avais si froid qu’on parvint avec peine à me réchauffer. On me donna en abondance du thé et de la cannelle. Je gardai le lit jusqu’à cinq heures du soir où je pris mon premier repas. Le lendemain je restai longtemps au lit, me trouvant encore très faible ; le surlendemain j’étais dans mon état naturel. »

TRAITEMENT

Cette dose anormale n’exerça du reste aucune influence sur la santé générale du sujet ni sur ses absences, rélimination do cette sorte de médicaments étant presque aussi prompte que leurs premiers effets sont rapides; mais j’ai tenu à mentionner cette observation pour montrer que la surveillance du médecin, quand il s’agit du nitrite d’amyle, de la trinitrine et du nitrite de sodium, doit être de tous les instants, surtout dans la pratique civile où on ne peut pas compter absolument sur l’exactitude de l’entourage (1)

E. Tribromure d’Allyle. — Pensant avec raison que dans l’Angine de Poitrine, comme dans beaucoup de névroses, il y a des troubles d’innervation caractérisés par du spasme et des troubles de vascularisation du cœur, M. le D'' A. de Fleury, de Bordeaux, a songé à employer contre cette maladie un agent volatil que caractérise une fragance fétide, l’essence d’ail, pour combattre les spasmes, amener une détente de toute contracture spasmodique et une régularisation de l’action vaso-motrice (2).

Cette essence est composée de sulfure d’allyle ; on en retire aussi de l’oxyde d’allyle. Le soufre parait y être contenu en excès ; cette huile jaunâtre est stimulante et révulsive, mais son âcreté, son odeur, son action caustique en rendaient l’application impossible. M. de Fleury s’exprimjç ainsi au sujet de l’objet de son étude :

« C’est dans le troisième groupe des hydrocarbures élémentaires, C- 1*P. et dans la série allyliquc. IB, et ses dérivés ou ses homologues, que l’observation clinique, d’accord avec l’expérimentation, m’a décelé l’agent le plus direct et le plus puissant, dans le spasme convulsiforme et la contracture hystérogène. C’est là qu’il faut chercher des propriétés véritablement électives, contre la constitution physiologique spéciale que nous proposons de désigner sous la dénomination de spasmodisme, dont l’attaque hystérique fournit le type, comme l’épilepsie donne celui de la névrose essentiellement convulsive et clonique que nous nommons convulsisme.

» L’allyle est un carbure d’hydrogène (C* IB) obtenu on décomposant par le sodium l’éther allyliodhydrique.

Il est le radical des composés allyliques. Wertheim l’a trouvé dans les essences d’ail et de moutarde ; Berthelot, de Lucas, Cahours, Hofman, l’ont spécialement étudié.

(1) M. Ilucliard repousse formellement l’emploi de ce dernier médicament qu’il regarde comme fort dangereux.

(2) De Fleury. — Du Spasmodisme opposé à la Convulsion. — Bordeaux, imprimerie A. Belliès, 1886, p. 30.

» En faisant réagir un bromure de phosphore sur l’alcool allylique, Cahours et Hoffman ont obtenu le bromure d’allyle (C^ H*" Br.)

» Nos expériences et nos observations portent sur le tribromure d’allyle que Wurtz a plus particulièrement étudié. Il l’a obtenu par l’action de l’iodure d’allyle sur une fois et demie son poids de brome. Ce liquide est neutre, incolore, très soluble dans l’éther. Il bout entre 217 et 218 degrés. Il se solidifie au-dessous de 10 degrés, et quand cette solidification est lente, il se cristallise en beaux prismes fusibles à 26 degrés. Sa densité est de 2,436.

» C’est le tribromure d’allyle dissous dans l’éther que nous avons utilisé en injections sous-cutanées.

» Une goutte au compte-gouttes, de tribromure d’allyle, pèse environ 2 centigrammes 1/2; 2 gouttes, 5 centigrammes; 3 gouttes, 7 centigrammes 1/2 ; 4 gouttes, 10 centigrammes. C’est cette dernière quantité que nous avons incorporée à 1 centimètre cube d’éther sulfurique, soit une seringue de Pravaz. »

De nombreuses expériences faites à Bordeaux, à l’hôpital Saint- André, ont démontré à M. de Fleury que le tribromure d’allyle était le plus puissant de tous les anti-spasmodiques. Deux à trois gouttes de cette substance dissoute dans de l’éther sulfurique injectées sous la peau arrêtent net la crise d’hystérie même la plus violente. Aux contorsions les plus violentes succède le calme le plus complet.

Chez d’autres malades tourmentés par l’insomnie la plus opiniâtre ou par les douleurs les plus cruelles, l’injection d’une demi-seringue de Pravaz (2 gouttes de tribromure d’éthyle dissous dans 50 centigrammes d’éther sulfurique) amena le sommeil et la disparition de toute algie. Les mêmes effets sédatifs sont obtenus avec le médicament administré en capsules connues sous le nom de Capsulines de Saint- André.

Nous croyons que dans tous les cas d’Angor d’origine névralgique ou névrosique, dans la plupart de ceux où l’élément douleur prédomine et où il y a contraction spasmodique ou resserrement des vaisseaux, il y aurait utilité grande à employer en injections un analgésiant aussi actif dont les propriétés se résument nettement en ces trois points :

1“ Annihiler toute manifestation contra.ctura.le ou convulsiforme liée à l’état de spasme.

2° Procurer, dans des conditions exceptionnelles de calmé cérébral, un sommeil facile, doux, réparateur.

3° Supprimer l’élément douleur et les exacerbations les plus intolérables des maladies organiques voisines de la dernière période.

TRAITEMF.XT

sans empoisonner comme la morphine, sans irriter les muqueuses comme le chloral (11.

Voici l’observation, malheureusement uiiic[ue, relative à l’Angor c[ue relate M. de Fleury dans sa brochure.