OBSERVATION CXLVII

Angine de Poitrine. — Pas d’amélioration par les traitements ordinaires. — ■ Calme procur.i par les capsulines de Saint-André au tribromnre d'éthyle.

^ladonioisellc Laurent a soixante et onze ans. Elle est d’origine anglaise, jouit d'une immense fortune, dont les revenus sont en partie consacrés à des œuvres de charité. Son frère est aslhmati(|ue ; elle a présenté quelques accidents douteux do goutte apyrétique. Mais en réalité, le diagnostic adopté par les principaux médecins qui l’ont soignée depuis dix ans, diagnostic qui est aussi le mien, est celui d'angine de poitrine. Des pertes de connaissance subites, accompagnées souvent de syncope complète; une douleur qui, suivant le neif médian, s’irradie dans tout le bras gauche et la paume de la main ; des phénomènes de congestion cérébrale auxquels il ne manque que l’hémiplégie persistante ; une expulsion sanguinolente, ou simplement rosée, des gorgées de sang vermeil, à la fin de la crise ; des sueurs froides, un pouls effacé : pas de lésion des oi'ifices du cœur, mais sous le sternum, à un niveau correspondant à la région moyenne du myocarde, un bruit râpeux qui semble indiquer une lésion de l’artère pulmonaire, tels sont les signe.s dominants. Les attaques lu'ennent la nuit, ou le malin, de très bonne heure. Le travail digestif n’y est pour rien ; c’est le froid humide, une fatigue prolongée dans la station verticale, qui semblent la cause occasionnelle des crises.

.Je fus appelé pour la première fois pi ès de celte malade, le 22 septembre 1885: les révulsifs les plus puissants, les cordiaux diffusibles les plus énergiques, ne donnaient que peu ou point de résultats. Mais 5 capsulines de tribromnre d'allyle, dosées â 4 gouttes et prises de deux heures en deux heures, amenèrent un soulagement qu’aucune autre médication n’avait produit. En octobre et novemlire, trois crises nouvelles furent calmées de même. En décembre, le médecin ordinaire, rentl é à Bordeaux, reprit sa malade. Aujourd’hui R'' mars 1855, je sais qu’elle n’est pas guérie d’une maladie dont on ne se refait pas, mais je sais aussi qu’aucune médication tentée depuis n’a procuré l’amélioration que j’avais obtenue avec le tribromure d’allyle. »

Dans une maladie qui frappe comme la foudre et qu’il faut traiter avec une vigueur et une promptitude extrêmes, la découverte et l’emploi d'un moyen actif de plus ne sauraient être chose indiffi rente et nous avons cru bon d’attirer rattention des praticiens sur le tribromure d’allyle. Nous regrettons ans, si ([uc tout en l’administrant à l’intérieur, le médecin t[ui le premier s’en est servi

(1) De Fleury. — Ouvrage cité.

DE l'angine de POITRINË

SOUS forme de capsuliiies, n’ait pas employé contre l’accès lui-même l’injection sous-cutanée comme moyen d’arrêter net et sur place un accès d’Angor. Ce serait un service considérable rendu à la thérapeutique si ce moyen réussissait ici comme dans l’hystéide, et nous appelons de tous nos vœux de nouveaux essais dans cet ordre d’idées.

On a reproché aux injections de tribromure d’allyle de produire, au moment de leur application, un sentiment de brûlure assez vif suivi, chez quelques sujets, d’une eschare. Employant avec succès cet analgésiant depuis quelque temps, je puis assurer que ces petits désagréments ne me sont jamais arrivés en prenant les précautions que voici : Ne faire des injections que dans les endroits où le derme est épais (région deltoïdienne, partie externe de la cuisse, partie supérieure des fesses), enfoncer obliquement, mais profondément, la canule; la retirer ensuite un peu, ne pas pousser l’injection brusquement dans le sillon tracé, et exercer ensuite une sorte de pétrissage de la région pendant une ou deux minutes, afin de ne pas laisser s’accumuler le liquide en un seul point et rendre son absorption plus rapide.

F. — Opium et Morphine. — Dans une affection où une douleur vive, atroce, est le symptôme dominant, la meilleure arme à employer semblait être tout d’abord l'opium comme antalgique, et c’est à lui que les médecins ont songé tout d’abord. Heberden qui, le premier, a tracé le traitement de l’Angor, recommandait le calme, le repos, la chaleur, le vin, les cordiaux et surtout l’opium ; « rien, ditil, n’agit plus efficacement; dix à quinze gouttes de teinture thébaïque prises au moment où on se met au lit, permettent aux malades d’y rester jusqu’au matin, tandis qu’ils auraient été forcés de se lever et rester debout pendant deux ou trois heures chaque nuit et cela souvent des mois ».

Jurine professait la même opinion et regardait l’opium comme le meilleur analgésique, et les conseils de ces médecins ont été suivis de tout temps,

« Mais il y aurait erreur de croire que l’opium n’agit dans l’Angine de Poitrine qu’à titre de sédatif. Il possède encore une action vaso-motrice et des propriétés stimulantes sur lesquelles on n’a pas assez insisté, dit M. Huchard (1), et qui jouent certainement un grand rôle dans l’apaisement des accès angineux.

(1) Revue citée p. 110.

ÏUAlTEMfiNT

» Ses propriétés stimulantes sur la circulation étaient bien connues des anciens ; « ce serait être peu instruit de la vertu de l’opium, disait Sydenham, que de l’employer seulement pour procurer le sommeil, calmer les douleurs et arrêter la diarrhée. L’opium peut servir dans plusieurs autres cas; c’est un excellent cordial et presque l’unique qu’on ait découvert jusqu’ici. « De son côté, Bordeu reconnaissait formellement que l’opium élève le pouls, qu’ii le dilate, le rend plus souple, moins convulsif, quelquefois plus fréquent. » Culien avait bien décrit l’action cardiaque du médicament dans ce passage : « Les narcotiques, au lieu d’agir toujours comme sédatifs ou de diminuer l’action du cœur, sont souvent un puissant stimulant pour cet organe, et quand ils commencent à agir, ils augmentent souvent sa force et sa fréquence. « Enfin, Hufeland reconnaissait dans l’opium non seulement un calmant du système nerveux, mais aussi un excitant de l’appareil circulatoire , double propriété qui proteste ainsi contre la célèbre et trop exclusive exclamation de Brown : Opium, me Hercle non sedat (1). »

« Enfin, de nos jours, les observations cliniques de Bordier, les recherches expérimentales de Oscheidlen, de Laborde et de Picard, (de Lyon) ont démontré que l’administration de l’opium et de la morphine produit trois phénomènes importants : l’excitation des battements cardiaques, la dilatation passive des artèies, et l’abaissesement de la pression sanguine. »

« Nous ne discuterons pas ici la question de savoir si cette dilatation des capillaires cutanés et viscéraux qui survient à la suite de l’administration de l’cpium ou de la morphine, est due à une action paralysante des vaso-constricteurs, ou au contraire à une action excitatrice des vaso-dilatateurs. Il nous suffît de savoir que l’opium et l’un de ses alcaloïdes le plus important, la morphine, sont doués non seulement de propriétés sédatives, mais aussi d’une action cardio-vasculaire réelle. Et c’est bien à ce double point de vue que l’opium et surtout les injections morpbinécs ont un si grand succès contre les attaques d’Angine de Poitrine. Pour combattre celles-ci, la sédation de la douleur n’est pas suiïisante. il faut encore relever l’énergie contractile du cœur, favoriser son travail en diminuant les résistances périphériques, c’est-à-dire en dilatant les vaisseaux sanguins, en abaissant la tension artérielle. Ces derniers effets sont

(1) SyJeiihnm.- — Med. Tiat. trad doJault.

ÛE L'AXGINE DÉ PÜITRÏNÉ

moins prononcés sans doute qu’avec le nitrite d’amyle, mais ils n’en sont pas moins réels, et il nous a paru nécessaire de les décrire, d’autant plus qu’ils semblaient davantage oubliés. Avons-nous besoin de dire que cette action cardio-vasculaire est encore un argument en faveur de la théorie de l’ischémie cardiaque que nous défendons (1) ?

» Par conséquent, lorsque l’on n’aura pas de nitrite d’amyle sous la main, ou lorsque celui-ci n’aura pas eu toute son efficacité habituelle, on devra recourir aux injections de morphine à la dose de 1 à 2 centigrammes, sans craindre même d’arriver à des doses plus élevées encore ; car, dans les cas de douleur extrêmement violente et atroce comme l’est celle de l’Angine de Poitrine, il est à remarquer que les malades supportent impunément des doses assez considérables de morphine, tant il est vrai c[ue la douleur est le meilleur contrepoison de l'opium.

» Enfin, pour calmer les attaques dAngine de Poitrine extrêmement violentes, on peut avoir recours à l’action combinée des inhalations amyliques et des injections morphinées, comme nous l’avons fait plusieurs fois avec un réel succès. « (2)

Et cependant nous ne saurions trop recommander de ne pas user constamment de la morphine. Gardons-nous de cette erreur fatale, mais si commune aujourd’hui de croire, lorsque ses effets sédatifs s’atténuent ou s’annihilent (ce qui ne tarde pas à arriver après un certain temps) qu’il suffit, pour les récupérer d’augmenter la dose à injecter de ce sel. L’abus de la morphine a des effets tout aussi fâcheux chez les angineux que chez les autres malades. Elle les irrite, augmente leur état névropathique et après les ([uelques instants de mieux ou de bien-être qu’elle leur procure, déprime à la longue leur intelligence et aggrave leur état moral.

(1) Dès 1880, M. Ch. Liégeois avait aussi écrit que l’opium n'agit pas seulement clans l’Angine de Poitrine à titre de sédatif, mais qu’il est utile parce qu’il active la circulation et par ses propriétés vaso-dilatatrices combat l'ischémie cardiaque, cause première des désordres du moins dans l’Angor organique et les Angines vaso-motrices. (Ch. Liégeo s : Du rôle du système nerveux dans les maladies du cceur, mémoire inédit communiqué; couronné par l’Académie de Médecine (Prix Civrieux, 1880); Mention honorable au c.mcours du prix Lallemand, del'Académie des Sciences, 1881. — Lu Thérapeulique raisonnée des Cardiopalhies, mémoire inédit communiqué; couronné (prix bieanai 188I-188'3) par la Société de Médecine pratique de Paris, et honoré d’un ericiuiragr'nicnt au prix Desportes (1883) do l’Académie do Médecine, et Revue Médicale de l'Rsl, loc. cit., !o février 1 88.1, p. 1 1 4.)

(3) IL llucbaid. — Opère citato. p. 111 et 113.

TRAITEMENT

Aussi quand les effets sédatifs de la morphine seml^lent s’émousser, il vaudrait mieux selon nous la remplacer par une autre substance analgésiante. Nous avons déjà parlé du tribromure d’allyle et du rôle qu’il pourra remplir dans un accès ; il est une autre substance ayant pour caractère particulier d’éteindre dans une certaine étendue la sensibilité autour du point où rinjection est pratiquée à laquelle on pourrait également recourir. Cette substance est la Théine qui, d’après M. J. Mays (1), détermine dans un espace assez étendu autour do l’endroit injecté une sensation do froid suivie d’une analgésie très marquée. Cette propriété a été utilisée pour combattre toutes les douleurs dépendant d’une maladie du système neiueux (tabes dorsalis, irritation spinale, névralgie, etc.).

Cette action est remarquable à la fois par sa rapidité et sa durée elépassant de beaucoup celle de la morphine. 11 nous semble donc ([u’on pourrait s'en servir avec avantage dans l’Angine de Poitrine })Our calmer cette douleur déchirante qui fait le tourment des malades et prolonge leur inquiétude.

Ces injections sous-cutanées seraient faites à la dose de un à trois centigrammes chaque fois au bord gauche du sternum et à l’endroit même où la sensation est la plus aiguë. M. Mays conseille de ne pas enfoncer la pointe de la canule trop profondément parce qu’il a vu, dans un cas où cette pointe avait sans doute pénétré dans un vaisseau, survenir chez son malade un accès do manie aiguë. Nous ne sommes pas assez riches en moyens actifs dans le traitement do l’Angor pour ne pas recourir à ce nouvel agent. Il existe d’ailleurs des personnes qui sont réfractaires aux sels d’opium et qui les supportent difficilement ; chez celles-là et quand le médecin a remarqué qu’après une série d’injections de morphine le calme se fait attendre ou s’obtient difficilement en raison de l’accoutumance, on pourrait recourir encore aux injections sous-cutanées de cocahie, anesthésique local d’une grande puissance. Voici la formule do cette injec-

tion donnée par le docteur Lutaud : (2)

Chlorhydrate de cocaïne 0 50 cent.

Eau de laurier cerise 5 gr.

Eau distillée 45 gr.

(1) D'' J. Mays. — Medic. News, avril 1S8G. {■l) Journal de Médecine de Paris.

DE l’angine de poitrine

Dose : Une demi-seringue et plus. Ce médicament peut être employé à dose élevée sans produire d’accidents. (1)

M. Dujardin-Beaumetz préconise dans le même but la cicutine ([uol emploie de la manière suivante :

Bromhydrate de cicutine 0 50

Alcool 1 50

Eau de laurier cerise 23 00

La seringue de Pravaz contenant un gramme ou 20 gouttes de la solution contient par conséquent deux centigrammes de ce sel.

Il sera prudent de commencer par un quart de seringue et progresser tous les deux ou trois jours.

Dans la pensée que la réunion de deux antalgiques puissants calmeront plus rapidement et plus énergiquement la douleur, M. Guéneau de Mussy recommande l’injection loco clolenti de quatre à cinq gouttes de la solution suivante:

Chlorhydrate de morphine 0 50

Sulfate neutre d’atropine 0 01

Eau distillée 10 gr.

Injecter à doses progressives.

Cette formule est bien plus efficace que la morphine seule, et, malgré tout ce qu’on a pu dire de l’antagonisme existant entre l’opium et la belladone, la sédation est incontestablement plus rapide et plus profonde.

G. — Chloroforme. — L’emploi de ce sédatif puissant devait évidemment venir à l’esprit de tous les médecins témoins d’un accès d’Angine de Poitrine; en présence de ce malade demandant un peu de calme et la suspension de cette douleur terrible, plus d’un praticien devait penser qu’il trouverait peut-être dans le chloroforme assez actif pour supprimer les douleurs de l’accouchement, un merveilleux auxiliaire pour dérober son malade aux élancements aigus, à la souffrance physique, en même temps qu’aux angoisses morales qui on sont une lourde aggravation. Quelques essais heureux ont été

(1) M. Henri Hucliard s’élève encore avec force contre l'emploi de la cocu'ine en injections sous-cutanées, contre les accès d'.Vngor, ce dernier médicament déterminant souvent des syncopes. Nous partageons cet avis.

TRAITEMENT

faits en France (1) et en Angleterre (2), et il est évident que dans les Angines de Poitrine d’origine névralgique ou névrosique, les inhalations de chloroforme ne présentent aucun danger et peuvent amener une amélioration fort désirable. Dans ces derniers temps, M. Vergely, de Bordeaux, s’en est même fait le défenseur (3).

Remarquons cependant combien l’administration en est difficile ; d’abord, ce médicament ne saurait, sans danger et sans que le médecin encoure une grave responsabilité, être employé par une main étrangère à l’art ; de plus les parents reculeront devant son emploi. 11 faut donc que le praticien soit présent à chaque retour offensif du mal et qu’il l’emploie dès le début autant que possible et cela est rarement possible en ville. Mais enfin, supposons qu’il arrive à temps ; il administre le chloroforme ; le danger semble s’éloigner, on le croit conjuré pour longtemps ; le médecin court à d’autres malades, recommandant le calme, le repos, le silence, et voici qu’à peine éloigné, l'accès réparait sul)it, foudroyant; où retrouver le médecin ? On voit combien, dans un mal instantané, arrivant avec plus de rapidité que l’aura epileptica elle-même, l’administration du chloroforme offre un secours dilficile et précaire!

Pour nous, nous croyons que dans l’Angine de Poitrine névralgique ou succédant à une autre névralgie, dans l’Angor névrosique, dans tous ceux enbn où on est sùr qu’il n’existe point de désordres cardiaques, d’altérations organiques du cœur, de son enveloppe, de ses vaisseaux, il n’y a aucun danger à recourir à ce moyen puissant du chloroforme versé largk manu sur un mouchoir ; il faut en cette occasion agir vite ou pas du tout.

Mais, dans tous les cas où on sera certain d’avoir devant soi une Angine accompagnant une aortite, des lésions du cœur ou des coronaires, une endocardite, une névrite cardiaque; dans tous ceux même où il y aura une incertitude dans le diagnostic, il sera prudent de s’abstenir, car le chloroforme, en ralentissant, après la période d’accélération du pouls, les battements du cœur, pourrait augmenter l’ischémie cardiaque et déterminer une syncope mortelle. M. Lié-

(1) Carrière. — Note sur l’application des anesthésiques au traitement de certaines névroses (Bullet. de Tliér. ISô'I).

(I) Bullbur — Upon Ang. l’ect. and others forms of cardiac pains. In Clinical lectures of tbe liearth and aorta, 1876, p. '^80.

(:j) Vergely. — Loco citato.

gcois recommande également de ne pas dépasser la période d’excitation (1).

11 en est autrement du chloroforme employé localement et comme moyen adjuvant, en mettant loco clolenti une compresse de linge ]diéc en quatre, imbibée au préalable d’eau tiède, fortement imprégnée ensuite de chloroforme; une couche de ouatte épaisse est mise ])ar dessus et soutenue avec une serviette faisant le tour du corps. L’action sédative du chloroforme est plus prompte encore si cette application se fait aprè.s une apposition de ventouses simples ouscariliées. L’impression on est fort douloureuse, il est vrai, dans ce cas, mais les malades souffrent si atrocement qu’une douleur extérieure, c|uel([Lie insupportable qu’elle soit leur parait de beaucoup préférable à celle qui les torture à l’intérieur et les épouvante si profondément.

En définitive, le médecin appelé pour ^apî'emière fois auprès d’un malade atteint d’Angine de Poitrine ne saurait demeurer témoin impassible de l’accès. Interroger son malade, rectifier les commémoratifs, savoir à quelle variété il a affaire est un travail inutile, dangereux même pour le sujet dont un pareil examen exagérerait les souffrances ; il n’a qu’une chose <à faire tout d’abord, calmer les douleurs intolérables dont il est témoin ; c’est pour cela surtout qu’on réclame sa présence ; or, la thérapeutique, nous devons le dire, a fait depuis quelque temps des progrès, ou si l’on veut, des découvertes si considérables que cette assistance, ce secours désirés, il est à même de les procurer rapidement. On peut aujourd’hui, avec les inhalations de nitrite d’amylc, enrayer très souvent un accès, et avec les injections do morphine ou de trihromure d’allyle calmer rapidement les douleurs, suspendre les spasmes, procurer au malade quelques instants de tranquillité et en remplissant enfin ce rôle magique ou divin « Sedare dolorem » arracher même son malade à la mort.

Il existe en effet des organismes si délicats qu’ils ne sauraient, sans se briser, supporter une souffrance dépassant un certain degré ; au-delà survient une syncope mortelle. Or, le nitrite d’amyle surtout prévient ce résultat fatal en activant la circulation du cœur, en augmentant sa force, sa tonicité, ses impulsions, en lui donnant du ressaut pour combattre et vaincre l’ischémie.

Nous allons indicjuer à présent tous les moyens accessoires ou

(1) Ch. Liégeois. — Revue métl, de l'Est, loco cic. p. 113-

TRAITEMENT

adjuvants à y joindre en passant en revue le traitement des différentes Angines et les médicaments qui ont procuré les résultats les plus heureux.

2> — Traitement des diverses classes d’Angine de Poitrine en particulier

Nous venons d’indiquer le traitement de l’accès en général ; il nous reste à tracer le traitement spécial à chaque variété. Pour y arriver nous suivrons pas à pas la division que nous avons établie d’après l’étude des causes, et cette méthode nous permettra d’entrer dans des détails importants extrêmement utiles, puiscfu’il s’agit de prévenir le retour des accès, et, par conséquent, de guérir souvent le sujet.