OBSERVATION VU

« Une de nos clientes, âgée de 60 ans, présentant les signes sthétoscopi((ues de l’insullisance aortique éprouve quelquefois des accès d’Angine de Poitrine, toujours accompagnée d’irradiations auriculaires. Il y a plus; spontanément, ces accès ne surviennent qu’à d’assez longs intervalles, mais on peut les provoquer infailliblement et à volonté par la simple introduction d’un corps étranger, d’une tête d’épingle, par exemple, dans le conduit auditif (2). Cette

(1) D’’ Gauthier, de Charolles (Saôiie-et-Loire) mémoire honoré d’une récompense par l’Académie de Médecine, concours Portai 1885, p. 47.

(2) L’attouchement du conduit auditif provoque, chez certains sujets, un spasme respiratoire. (V. Traité des corps étrangers en chirurgie, par le D'' Alfred Paulet).

DE l’angine de poitrine

irradiation douloureuse auriculaire suivrait un trajet anatomique bien défini. Du ganglion supérieur du pneumo-gastrique, part en effet un rameau sensitif constant, dit rameau auriculaire, et bien décrit par Arnold. Ce rameau pénètre dans l’aqueduc de Fallope, chemine dans l’épaisseur de l’apophyse mastoïde, se partage en trois filets dont deux viennent se terminer dans les téguments de la paroi supérieure du conduit auditif externe et dont le troisième sc rend dans la membrane du tympan.

Respiration. — Beaucoup d’auteurs prétendent que malgré l’espèce de suffocation que ressentent les malades, la respiration demeure normale et sans accélération ; cela n’est pas tout à fait exact. Jurine a noté, que bien que n’ayant aucune peine à s’accomplir, la respiration de ses malades était plus fréquente que dans l’état ordinaire, et il le prouve; dans deux observations où l’Angine était simple, le nombre des inspirations s’élève à 26 ; dans une troisième, il y avait une maladie du cœur et 23 inspirations. Dans la quatrième, il y avait coexi.stence d’une alfection catarrhale ancienne et les inspirations s’élevaient jusqu’à 36 ou 38 par minute. Pour moi, en examinant attentivement et à nu, le thorax de mes malades, j’ai remarqué qu’ils faisaient des inspirations aussi peu profondes cjue possible et, comme le dit M. Huchard, il y avait chez eux apnée plutôt que dypsnée, aussi devenaient-elles bientôt plus fréquentes et leur fallait-il parfois respirer plus profondément quand la respiration costo-supérieure était insuffisante. Dans quelques cas, on a aussi observé des symptômes de congestion pulmonaire et même de l’emphysème (1), des râles sibilants ou muqueux (Bernheim, Huchard), mais cela est rare.

Circulation. — Avant Jurine, les auteurs n’étaient pas d’accord sur l’état du pouls dans cette maladie ; les uns l’avaient trouvé irrégulier, intermittent, les autres sans irrégularité ni intermittence, mais depuis la publication du mémoire du médecin de Genève, tout le monde s’accorde à dire qu’il est un peu plus fréquent et que lorsqu’il est inégal, ces irrégularités tiennent à une complication de maladies organiques du cœur ou des gros vaisseaux.

Dans ce dernier cas, les palpitations ont parfois une violence extrême, le cœur semble vouloir s’élancer hors de la poitrine et on entend à quelques pas du malade le choc de sa pointe contre les

jl) Emphysème aigu (Tuezek, arch. für Klin. Chir., t. I en cite un cas.

L. Kredel, Deutsch. Archiv. für Klin. Méd., t. XXX, I88'2, deux cas.

M. Liégeois {Revue Médicale de l'Est, supr. cit. p. 744, note 2) un cas.

SYMPTOMES

larois du thorax. Chez les sujets très impressionnables où ces ésions organiques existent, on voit parfois au contraire le pouls se 'alentir et diminuer de fréquence, la respiration devenir plus rare, a figure pâlir et se couvrir de sueurs froides, les forces anéanties ; )n a alors à redouter une syncope ou une défaillance prochaine. VI. Viguier a vu, dans ces] circonstances, le pouls tomber à 4ü et nême à 30 (1). Enfin, M. le professeur Lancereaux a con.staté chez un naïade de son service, de l’inégalité dans les deux pouls. Les trouoies de la circulation et de la respiration dont nous venons de parler expliquent comment on observe, chez certains sujets, au début de l’accès, le refroidissement et la pâleur des mains et du bras et plus ;ard leur coloration violacée. Parfois même, des symptômes identi- [ues s’observent aux extrémités inférieures. Le pouls, a dit Schmidt (2), est généralement trouble, souvent resserré, petit, inégal, intermittent.

M. le D*' Gauthier a assisté à la mort d’une femme âgée de quarante ans, atteinte de la maladie de Corrigan, compliquée d’Angine ie Poitrine. Voici ce qu’il a observé relativement au pouls : La naïade eut un premier accès qui dura environ un quart d’heure, le pouls se maintint dès le début entre 50 et GO pulsations ; le deuxième accès, survenu une demi-heure après le premier, dura vingt minutes et se termina par la mort. Pendant ce second accès, le pouls qui était au début à 70 pulsations tomba progressivement à 25 pulsations. « Il semblait qu’on assistait à l’agonie même du cœur et que le muscle cardiaque présentait pour ainsi dire une claudication progressive qui se termina brusquement par un arrêt complet. »

Trousseau (3) signale aussi la température plus élevée du bras affecté.

Digestion. — Il arrive assez fréquemment qu’à la fin de la crise surviennent des éructations sans mauvais goût ni odeur. Quelques malades s’en réjouissent, y trouvant du soulagement, ce c[ui se comprend, car parfois les intestins et l’estomac lui-même sont considérablement distendus. Cette distension anormale explique la dypsnée qu'on observe souvent, car le diaphragme soulevé

(1) Dans une observation de Heine (Mullers’ Arcb. p. ‘236, 1841) et dans deux observations de Canstatt, que cite Eulenburg, le cœur cesse de battre pendant quatre à six pulsations et reprend ensuite avec vigueur.

(2) Schmidt, in J. Frank, Encyclopédie des Sciences Médicales, t. IV, p. 453.

(3) Trousseau. Cliniq. méd., t. II. p. 446.

en haut refoule les poumons. Il n’est pas rare d’observer à la région épigastrique des battements violents et une douleur que la pression de la main apaise un peu. L’accès se termine souvent par ces éructations gazeuses ou par des vomissements bilieux ou plus fréquemment muqueux. M. Lartigue a fait à ce sujet une remarque très juste, c’est que les accès se manifestent avec beaucoup plus de fréquence et de facilité le soir après le repas, alors que l’estomac est distendu par les aliments, et il répète le mot d’un malade affirmant qu’il ne serait jamais atteint s’il pouvait vivre sans manger. On oite cependant un malade (car l’Angine de Poitrine est une maladie pleine de contrastes) qui calmait son accès en mangeant.

Organes génito-urinaires. — Nous avons dit plus haut que la douleur peut retentir jusqu’au testicule. Les urines présentent les caractères de ce qu’on appelle les urines nerveuses ; elles sont claires, limpides, abondantes après les accès et les réactifs ne la précipitent pas ; Blackwall a observé chez deux de ses malades un malaise de la vessie faisant naître un irrésistible besoin d’uriner. Dans un cas relaté par M. Lartigue, le sujet s’exprime ainsi : « Toute crise, même légère, provoque le besoin d’uriner, n’y eut-il qu’un demi-verre d’urine à rendre, et cette disposition exista pendant douze ans, excepté une seule fois où elle se changea en une rétention complète d’urine qui persista quinze heures. » J’ai rencontré un fait analogue chez un de mes patients, le jeune Maneil, timonnier, qui. à la fin du premier paroxysme, chercha vainement à uriner et chez qui je dus pratiquer le cathétérisme; le lendemain matin une nouvelle crise produisit les mêmes effets et rendit mon intervention nécessaire. M. Raige-Delorme a, de son côté, observé dans un cas un peu de strangurie (1).

Facultés intellectuelles. — Pendant l’accès l’intelligence reste nette, la violence des douleurs ne l’altère point, mais le malade est atterré et reste immobile le plus qu’il peut, sentant en lui une pause universelle des opérations de la nature. S’il est debout, il se cram ponne avec les mains aux objets qui l’environnent; d’autres fois il cherche à se plier doucement et s’asseoit penché sur une chaise, un meuble, le bord de son lit ; rarement il cherche à s’étendre, cette position réveillerait ses souffrances ou les augmenterait, il la redoute

(1) Raige-Delorme. — Article Angine de Poitrine, diction, en 30, t. III, 1833.

SYMPTOMES

d’instinct; il ne crie point, il s’isole, ne pense cfu’à lui dominé par une terreur profonde et la crainte d’une mort prochaine. Et cette épouvante l’absorbe tellement cfu’on peut bien le dire, la souffrance morale dépasse la souffrance physique. En se plaignant trop fort, en s’agitant, en parlant il craindrait de voir la vie l’abandonner. C’e.st ce qu’a bien compris Forbes quand il écrit: « Il semble que cette douleur ait quelque chose de spécial, quel c[u’en soit le degré d’intensité et qu’il s’y ajoute, si l’on peut ainsi dire, quelque chose de mental, ce qui la distingue de la douleur qui a son siège dans les autres parties du corps. »

Tant que l’accès dure, le malade ne songe qu’à une fin prochaine; diminue-t-il, il reprend espérance, mais avoue qu’il se sentait mourir, il reste abattu, craintif encore; ce n’est que peu à peu qu’il reprend courage et s’abandonne à un sommeil réparateur et nécessaire. Toutes ses fonctions recouvrent enfin leur jeu normal, la face pâlie pendant l’attaque reprend sa coloration habituelle, mais il faut encore bien des jours pour que ses préoccupations s’évanouissent et pendant longtemps le sujet gardera le souvenir de la prostration morale où l’atteinte de ce mal redoutable l’avait jeté. Trousseau, Wichmann et Jurine disent avoir vu quelques malades qui avaient un air égaré, une sorte d’extase et balbutiaient des paroles inintelligibles : cela est rare.

Début. — Nous avons tout à l’heure parlé d’aura précédant l’attaque d’Angor. Trousseau y attachait une grande importance et la comparait à l’aura de l’épilepsie. Elle est bien moins fréquente que dans cette dernière maladie; tantôt elle e.st désignée sensitive (douleur ou engourdissement d’un doigt ou de la main, fourmillement d’une extrémité), tantôt réflexe et motrice (bâillements, besoin de s’étirer) ou esthétique (besoin de manger, goût, odeur particuliers). M. Renault, professeur d’anatomie à l’école de Lyon (1), signale comme symptôme de début d’une attaque d’Angor, l’apparition d’une sueur profuse sur les téguments du côté gauche de la poitrine, de la face et du cou. Le sujet était un homme de quarante ans, malade à la Charité en 1875. Ancien soldat du Mexique où il avait eu des fièvres intermittentes, il avait eu plus tard un rhumatisme polyarticulaire et portait une quadruple lésion des orifices du cœur; outre cela.

(1) J. Renault, Contribution à l'histoire de quelques cardiopathies d’origine anoxémique (stéatose cardiaque. Angine de Poitrine). — Lyon-Médical, janvier 1880.

DK l’angine de poitrine

pâle et anémique à l’excès. Chez lui, toutes les attaques étaient infailliblement précédées de sueur sur le côté gauche du corps.

M. Renault pense, et il n’en saurait être autrement, que cette aura était de nature vaso-motrice, les glandes sudoripares étant commandées par des nerfs sécréteurs analogues à ceux mettant en action la sous-maxillaire.

Excepté dans les cas où il existe une maladie du cœur ou des gros vaisseaux accompagnée de dyspnée, l’Angine de Poitrine débute brusquement, en plein état de force et de santé et pendant le jour; je ne connais pas d’exemple d’une première atteinte se montrant la nuit. Nous en avons décrit les symptômes ; le sujet, surpris par la vivacité de la souffrance, est moins abattu, moins prostré qu’il ne le sera plus tard ; sans doute il ressent un peu de meurtrissure à la poitrine, mais il se sent dispos comme par le passé ; il vaque à ses occupations ordinaires, il est heureux d’avoir échappé au danger; il sort d’un rêve affreux, comme le dit le docteur Marchandon, il sourit de nouveau au retour de sa bonne santé et ressaisit avec bonheur les rênes d’une existence qui menaçait de s’échapper. En un mot, il ne songe à son ancien mal que lorsqu’il éprouve un second paroxysme. ^

Cette seconde crise, comme celles qui la suivront, aura lieu la 1 nuit aussi bien que le jour et apparaitra surtout après le premier sommeil ou quand, après la veillée, le malade voudra monter sur son lit ou s’étendre. Dans l’intervalle des accès, l’embonpoint s’est maintenu. Si VAngor est essentielle, il y aura eu entre les deux accès, un intervalle souvent considérable; ils seront au contraire assez rapprochés si l’affection est compliquée, cependant il n’y a { rien de fixe à cet égard. Plus tard les causes occasionnelles se mul- ; ti plient ; manger précipitamment, marcher vite et surtout contre le . vent, gravir un escalier, un mouvement brusque, l’excitation du | coït, un accès de toux, un bâillement, un éternuement, une émotion vive provoquent les accès; les malades commencent à craindre sérieusement. La santé, en dehors des accès est très bonne, mais ils ■

sont démoralisés et se tiennent en garde contre tout exercice vio- j lent; cependant ils peuvent encore avoir une activité relative, sup- t porter les mouvements de leur voiture, les oscillations d’un navire; mais, plus tard, la facilité avec laquelle les paroxysmes se produisent devient extrême, ils surviennent sans cause appréciable aui moindre mouvement, en se levant, en se retournant dans leur lit, après leur premier sommeil, en toussant, en crachant, en allant à la