CO.MPLIQUÉE UE LÉSIONS CARDIAQUES

Dans la plupart des cas, l’Angine de Poitrine Gastrique est moins simple ; non seulement l’estomac, foyer principal des algies, est plus ou moins malade, mais des altérations cardiaques considérables existent qui justifient la fréquence et la gravité des accès ; cette seconde sorte est loin d'être aussi bénigne que la première.

OBSERVATION LXVI (D"’ Fuller. — In-transac. phil. London, XVII)

Angine de Poitrine gastrique. — Aortite athéromateuse. — Hypertrophie du cœur. — Rétrécissement des coronaires. — Mort.

M..., quarante-deux ans, sobre, fort, garde-chasse, entré le 4 octobre 1865 à l’hôpital Saint-Georges, se plaignait depuis un an de douleurs à l’épigastre, provoquées par l’ingestion des aliments. — A part cela, sa santé était excellente. — Le cinquième jour de son entrée, attaque violente d’Angine de Poitrine à laquelle il succomba.

^’^oici les symptômes observés pendant l’accès : douleur épigastrique, bras

DE DANDINE DE POITUIXE

tendus, aspect silencieux, visage anxieux, l)lémissant subifement, convulsion épileptiforme courte, mais distincte. Le galvanisme promptement emjflojé ne peut le ramener à la vie.

Autopsie. — Ventricule gauche peu contracté, contenant du sang liquide. Valvules normales ; la membrane interne de l’aorte était le siège d'une grande quantité d’athéromes mous comme un coussin. Les orifices des artères coronaires sont rétrécis au point d’y laisser entrer dilTicilement un stylet. Cœur volumineux (cpiatre cents grammes). Couleur et structure normales, cerveau intact, muqueuse stomacale congestionnée.

Remarquons que chez ce malade les troubles gastriques dominaient la scène, mais que de causes de mort nous trouvons chez lui : état athéromateux de l’aorte, rétrécissement des artères coronaires, hypertro])hie du cœur; et toutes ces altérations n’étaient pas appréciées pendant la vie.

Cette observation présente encore ceci de remarquable, que ce n’est plus au sternum que la douleur se fait sentir et débute, c’est à l’épigastre. C’est en suivant les fibres du pneumo-gastrique stomacal que 1 VI nryor chemine ; le cœur ne semble atteint que secondairement et passagèrement par l’orage qui va retentir plus loin et après avoir produit l’épilepsie du cœur, détermine l’épilepsie cérébrale ; la ligure du malade bleuit, se convulse, et il est frappé de mort ([uek(ues secondes après par le mal comitial.

Quel argument puissant Trousseau aurait tiré de cette observation en faveur de son opinion brillante mais risquée, que ÏAngor Pectoris était parfois une Épilepsie larvée?

OBSERVATION LXVII (B.vrié. — Loc. cit., Rev. de Méd. 1883, p. 142.)

Anorexie. — Vertige stomacal. — Dilatation du cœur droit. — Angor Pectoris.

A. T..., soixante-neuf ans, marchande do quatre-saisons, atteinte de rhumatisme chronique depuis quatre ans, souffre de l’estomac depuis huit jours (nausées, vertiges, anorexie, etc.). Avant son entrée à l’hôpital, elle a eu deux fois des accès de pseudo-angine de poitrine caractérisés par une douleur précordiale intense avec irradiations dans le côté gauche du cou et de la mâchoire, ainsi que dans les deux membres supérieurs ; cette douleur s’accompagne d'un sentiment de plénitude dans la poitrine avec oppression excessive. A son entrée à l’hôpital, on constate les signes évidents d’une dilatation du cœur droit (accentuation du deuxième bruit pulmonaire, bruit de galop droit, etc.) ; pas d’athérome artériel. Foie normal.

Un jour, la malade, après avoir avalé une tasse de bouillon, est prise d'un accès extrême d’oppression ; le pouls est petit, à peine perceptible. Assise sur son lit, penchée en avant, elle se plaint d’une sensation très douloureuse dans

ÉTIOLOGIE

la région sous-sternale avec irradiation vers le côté gauche du cou et de la face qui est un peu cyanosée, et vers les deux membres supérieurs. Après un traitement <|ui a consisté dans l’administration d’un vomitif, d’un purgatif, du régime lacté, d’amers et d’eupepliques, la malade sort guérie, n’ayant plus éprouvé que deux fuis des accès fort atténués d’angoisse pectorale (1).

Dans les trois observations suivantes de M. Rendu, reproduites par M. lluchard, Opéré cilalo (j). 507 et suivantes), les troubles gastriques et leur retentissement sympathique sur le cœur sont encore plus nettement accusés.

ÜBSERVATION LXVIIl

(D'‘ Rendu)

Dilatation cardiaque d’origine gastrique, portant presque exclusivement sur le cœur

droit; accès d’Angine de l’oltrine unique sous l’influence d’un écart de régime. Disparition totale de l’accident sous l’influence de la diète lactée.

iM. Sch..., âgé de cinquanlo-trois ans, brasseur, est un Alsacien robuste, qui a beaucoup abusé dans sa jeuno-sse de la boisson, et qui est devenu dyspeptique. En 1877, je le vis pour la |)remière fois avec de l’ascilc, un fo e congestionné et volumineux, de l’anurie, des palpitations cardiaques ; le cœur battait fortement d’une manière irrégulière ; il y avait un souffle tricuspidien, des plus nets et du gcmflement des jugulaires, .le pensai tout d’abord qu’il s’agissait d’une bypertropbio du cœur avec cirrhose, et je soumis le malade au régime lacté. En très peu de jours, l’ascite disparut, une diurèse énorme s’établit, le souffle Iriscupidien s’affaiblit et cessa de se faire entendre ; seul, le foie persista volumineux. 11 fut alors évident qu’il s’agissait d’une dilatation simple du cœur, retentissant de préférence sur le ventricule droit et se compliquant de congestion bépatbique et rénale.

Pendant les années 1878 et 1870, la santé de cet homme se maintint excellente, et il put reprendre une vie active et laborieuse, sans conserver autre chose (|u’une tendance extrême à la congestion du foie sous l’influence du moindre écait de régime. A plusieurs reprises, j’assistai à des retours de dilatation cardiaque caractérisés par du bruit de galop, l’accentuation du deuxième bruit pulmonaire, un souffle tricuspidien passager. Toujours des purgatifs, du calomel, une petite dose de digitale et le régime lacté continué pendant une ou deux semaines avaient raison de ces accidents.

En 1880, nouvelle poussée d’asystolie, qui dure près de six semaines et laisse le malade affaibli et oppressé, avec persistance du bruit de galop du cœur droit. Néanmoins les mêmes remèdes agissent avec leur efficacité habituelle, et bcb... peut reprendre ses occupations, avec l’obligation stricte, sous peine de rechute, d’être d’une sobriété absolue.

L’hiver de 1881 se passe sans encombre, avec quelques velléités de congestion hépathique. Au mois d’avril le malade est obligé de faire un voyage d’affaires en Allemagne, pendant lequel il se fatigue, mange irrégulièrement et ne

(1) Barié. — Loc. cit., Rev. de Méd., 1883, p. 14'L

DE l’angine de poitrine

boit que de la bière. Il revient à Paris avec une teinte subictérique, la jambe et le ventre enflés, sans appétit, avec des nausées et de l’oppression. Un purgatif drastique d’eau-de-vie allemande le soulage, et au bout de quelques jours son appétit réparait, mais je lui fais suivre la diète lactée rigoureusement pendant une semaine.

Le 20 mai, se croyant guéri, il se fait servir un plat de son pays, de la choucroute. A la fin du repas, sans cause connue, il est tout à coup envahi par une douleur atroce, qui occupe les deux bras, le devant de la poitrine, la base du cou, et va irradiant jusqu’à la nuque (1). En même temps, un sentiment d’angoisse inexprimable se déclare, sa figure est couverte de sueur, il lui semble qu’il va tomber en syncope. Cet état de douleur agonique se prolonge plus d’une heure, et les souffrances des bras persistent presque toute la journée, en dépit de vomissements qui surviennent et le soulagent notablement. Le soir, grâce à une injection de morphine, la crise est calmée ; mais la conslriction thoraci(jue se fait encore sentir, et cette angoisse ne cesse que le lendemain dans l’aprèsmidi, trente-six heures après le début des accidents. Le malade, purgé de nouveau et de nouveau soumis au régime lacté, n’a jamais vu depuis reparaître d’accès semblable. Ici, la cause occasionnelle a été bien manifestement une indigestion, et cette circonstance provocatrice a été d’autant plus influente qu’elle s'adressait à un sujet dont le cœur avait déjà subi à plusieurs reprises le retentissement d’une affection hépathique.

Depuis celte époque, je n’ai pas cessé de suivre M. Sch... Il continue à passer par des périodes d’asystolie passagère quand son foie se congestionne de nouveau et que ses reins cessent de fonctionner aussi régulièrement ; ceci se produit toujours dans les voyages qu’il est obligé d’entreprendre en Allemagne pour faire ses achats de houblon. Actuellement, en 1883, la congestion hépatique est devenue chronique, et il y a un certain degré d’ascite permanente, même quand le cœur se contracte bien et bat régulièrement. Malgré cette aggravation des lésions, jamais l’Angine de Poitrine ne s’est reproduite, et cette immunité concorde avec l’intégrité des fonctions digestives, qui ne s’est pas démentie un seul instant depuis lors.

OBSERVATION LXIX (D’’ Rendu)

Arythmie cardiaque, vertige stomacal et Angine de Poitrine sous l’influence de troubles digestifs. — Disparition des accidents par le fait d’un régime régulier.

M. G..., âgé de soixante-douze ans, goutteux et obèse, mais non athéromateux, ne peut, à cause de sa corpulence, faire la moindre promenade, sans être essoufflé et sans transpirer abondamment ; aussi s’abstient-il de tout exercice ; il passe sa journée assis ou en voiture, et consacre un long temps à ses repas. C’est un fort mangeur, et, malgré son âge, il a gardé un estomac excellent, qu’il surmène constamment.

(1) Le D'' Huchard a vu dans un cas d’Angine, d’origine stomacale, la douleur à début périphérique commencer par le bras, gagner l’épaule, descendre à la partie moyenne du bras, revenir de là à l’épaule, redescendre au bras et flair au coude. La douleur, dans ces accès parcourait ainsi deux fois les mêmes endroits. — Note écrite, du D' Huchard.

ETIOLüdIE

i;ji

En février 1881, à la suite de plusieurs repas copieux, il est pris d’étourdissements et de vertige stomacal, qui disi)araissent au bout de deux semaines. Bientôt après surviennent des palpitations irrégulières, de l’arythmie cardiaque, qui font craindre une dégénérescence du cœur ; cependant à aucune période on n’entend de soulTle organique. M. Lecorchô, appelé en consultation à cette époque, lui recommande un régime sobre, de l’eau de \dcliy et de l’exercice. Il se trouve rapidement mieux, et ses palpitations disparaissent.

En mai, il reprend sa vie habituelle, et de nouveau il éprouve des malaises, des étourdissements, des défaillances. \'ers la lin du mois, il se présente dans mon cabinet de consultation et, à peine arrivé, il s’alfaisse sur une chaise, en proie à une douleur horrible, angoissanle, i{ui ]>art du cœur et irradie vers l’épaule gauche. Celte attaijue d’Angine de Poitrine, la première qu’eût eue M. G..., avait été provoquée par un re[ias copieux fait à midi, suivi immédiatement de la course nécessaire pour se rendre à mon domicile. Elle dura dix minutes environ ; une injection sous-cutanée d’éther parut l'abréger et soulagea c<jnsidérablement le malade.

Lorsqu’il fut revenu à son état normal, je l'auscultai avec le {)lus grand soin : les battements du cœur étaient un peu sourds, faibles et inégaux, le second bruit était bien fra})pé, le [)ouls un peu mou, aucun souille ne s’entendait dans la région aortique ; bref, il n’y avait pas la moindre apparence d’une affection organique du cœ-ur.

A quehjues jours de la, chez lui, un nouvel accès, moins fort (juo le précédent, se représenta, amenant un sentiment de défaillance presque syncopale. Je le revis le lendemain : l'accès était passé, le cœur battait lentement et régulièrement ; il ne restait aucune trace de la crise de la veille. Le seul traitement prescrit fut do la pepsine, de l’eau do Vais aux repas, la réduction du régime quotidien à un seul plat de viande et de légume, l’usage plus co{)ieux du lait dans l’alimentation, et la suppression du café et des liqueurs, dont M. G. faisait abus.

Depuis lors, la santé de M. G. s’est notablement améliorée, il a eu encore, à plusieurs reprises, de petites atteintes d'iVngine de l’oitrine, toujours après des écarts de régime ; mais il a lini par comprendre qu’à soixante-quatorze ans il faut ménager son estomac, et en ce moment, grâce à un régime sobre, il n’a plus été repris do ses accès depuis plus de six mois.

OBSEIU'ATION LXX (D'‘ Rendu).

Angine de Poitrine dyspeptique

J’ai été consulté pour une jeune femme atteinte d’accès d'Atiyor Pecioris et au sujet de la((uolle le docteur Saint-Ange (de Toulouse), son médecin habituel, a bien voulu m’adresser les notes suivantes :

S... présente des accès d’Angine de Poitrine de forme variable, mais qui ne constituent qu'un accident secondaire dans l'affection dont elle est atteinte. Agée de vingt-six ans, née d'un père arthritique, ayant un oncle qui présente dos accès de goutte véritable, cette dame a été pendant toute sa jeunesse tourmentée par des crises gaslralgi(pies d’abord éloignées et facilement conjurées, puis plus fréquentes et plus rebelles, surtout depuis sa dernière grossesse, qui remonte à quatre ans. Depuis deux ans, et surtout depuis l’été dernier, le^

DE l’angine de poitrine

accidents gastriques sont devenus presque permanents : ils consistent dans des douleurs vives, brûlures ou élancements, provoqués surtout par l'alimentation, météorisme, vomissements, et il est arrivé pendant les mois de décembre et de janvier que l’alimentation a été réduite aux proportions les plus restreintes ; de là un grand amaigrissement et une perte considérable de forces. Cette affection gastrique a été inutilement traitée par toutes sortes de moyens ; régime lacté, lavage stomacal, i)Oudre de viande, liydrotbérapie, saison à Vichy.

^"ers le mois d’octobre dernier, cette gastralgie s’est compliquée de crises d’Angine de Poitrine caractérisées par une douleur précordiale violente, angoissante, avec sensation de constriction, état lipothymique, crises dont la durée atteignait parfois une heure. D’autres fois, on observait plutôt des accidents pulmonaires : dyspnée avec respirations très fréquentes et brèves, suivie d’un état léthargique qui persiste pendant quelques minutes et pendant lequel la malade ferme les yeux et semble dormir tout on conservant la notion exacte de tout ce qui se passe autour d’elle.

Ces crises surviennent tpielquefois spontanément, mais bien plus souvent à l’occasion de l’ingestion des aliments, même les plus légers.

.Je n’ai jamais cru qu’il s’agit de crises d’Angine de Poitrine véritable et j’ai toujours pensé que l’estomac est l’origine de ces accidents cardio-juilmonaires. Dans l’intervalle des crises, il existe fréquemment des douleurs précordiales plus ou moins vives, de l’essoufflement et des quintes plus ou moins violentes de toux gastrique. — Pour compléter le tableau symptomatique, il faut ajouter que, chez la malade, il a paru exister à dilférents intervalles une sorte d'alternance avec les symptômes gastriques et les symptômes cardio-pulmonaires, qui d’autres fois se réunissent. De même, il n’est pas rare de voir les accidents gastriques s’amender pour faire place à des accidents d’entéralgie avec excrétion de produits pseudo-membraneux.

Dans l’observation suivante , due , comme les précédentes , à M. Rendu, on voit se dessiner encore plus nettement les troubles gastriques qui sont absolument le point de départ, la cause occasionnelle des accès d’Anpor.

OBSERVATION LXXI (D'' Rendu)

Troubles dyspeptiques. — Angine de Poitrine vraie. — Dilatation de l’aorte. — Amélioration sous l’influence de la diminution de la dyspepsie.

M. X..., âgé de cinquante-huit ans, est un homme robuste et vigoureux, qui n’a jamais fait de maladie grave. Né d’un père et d’une mère goutteux, il n’a jamais eu lui-même d’accès de goutte francs, mais l’un de ses frères était manifestement goutteux et atteint de gravelle. Lui-même, bon marcheur, grand chasseur, d’habitudes sobres, a toujours passé sa vie au grand air, dans les meilleures conditions d’hygiène possible. A plusieurs reprises, il a eu de petites atteintes de rhumatisme musculaire, notamment un rhumatisme du deltoïde en 1877 ; mais jamais ces attaques n’ont pris de caractère sérieux, et les articulations sont toujours restées indemnes. Très fréquemment il avait des urines acides, qui laissaient déposer du sable urique par refroidissement sans avoir

ÉTIOLOGIE

jamais présenté de coliques népliréti(jues. De temps en temps, les digestions étaient un peu laborieuses, mais ces malaises se dissipaient sous l’influence de quelques bouteilles d’eau de Vais, et la santé restait excellente.

Dans le courant de l'année 1877, M. X..., pendant son séjour à la campagne, fut atteint d’une dyspepsie tenace, compliquée de troubles intestinaux, lout d'abord c’était de la paresse stomacale, une sensation de barre au niveau du creux épigastrique, et du pyrosis ; bieutùt à ces symptômes s’ajoutèrent des coliques intestinales accompagnées de flatuosités et de diarrhée muqueuse. Ces malaises allèrent croissant pendant près de six semaines, et pendant ipielques jours il y eut même de la lientérie véritable, (jui le fatigua beaucoup.

Dans l’automne, ces accidents cessèrent et firent place à des uouleurs rliumatoides qui alternèrent avec des petites crises liémorrboïdales.

L'hiver de 1878 se passa assez bien, sans graves accidents, mais avec des

malaises gastriques continuels, <pfi forçaient iM. X à surveiller

beaucoup son régime et à user pres<pie constamment d’une eau minérale, tantôt d’eau de ^^als, tantôt d’eau de Royat. Sous cette influence, malgré quelques retours accidentels de diarrhée, la santé générale se maintint bonne, et même pendant l’été elle fut excellente, IM. X... pouvant chasser, monter à cheval, | gravir l'apidement des coteaux escarpés sans la moindre gêne. j

A son retour à Paris, pendant l’hiver 1879, la changement de l'égime, l’obligation de diner de loin en loin en ville, l’absence d’exercice physi(jue, ramenèrent de la dyspepsie, et les accidents gastriques reparurent, sous la forme de paresse stomacale et de flatulence, mais sans diarrhée. Pour faciliter la digestion, M. X... prit l'habitude de faire cha(jue soir, après son diner, une course d’environ un kilomètre ; c’est à ce moment que pour la première fois il s’aperçut d’un phénomène singulier, dont il méconnut la véritable origine.

M. X... n’avait pas fait dans ces conditions une centaine de pas, qu'il éprouvait dans l’épaule gauche une douleur assez prononcée, fixe, plutôt gênante qu’angoissante, parfois même irradiant jusqu’.à la base du cou. Cette douleur d’ailleurs ne gênait en rien la marche, ne s’accompagnait d’aucune oppression, et le malade, se souvenant que deux ans auparavant il avait eu un rhumatisme du deltoïde, rattachait à une influence arthritique sa douleur scapulaire. Elle avait cependant ceci de particulier qu’elle ne se produisait qu’après les repas, surtout le soir, et qu'elle disparaissait invariablement pendant la nuit et le reste de la journée ; enfin elle n’était nullement exaspérée par les mouvements du bras ou do l’épaule. C’était d’ailleurs un malaise si peu gênant que M. X.,. n’en parla à personne et qu’il se contenta, de son plein chef, de faire des frictions et à prendre des bains de vapeur.

Au bout de quelques semaines d’ailleurs, le malaise disparut complètement ; de leur côté les digestions étaient devenues meilleures, et plusieurs mois se passèrent sans accident.

A plusieurs reprises, pendant l’automne de 1879 et l’hiver de 1880, la douleur scapulaire reparut, coïncidant toujours avec des périodes de dyspepsie.

En juin 1880, le malade éprouva une vive contrariété morale et redevint dyspeptique, sans avoir pourtant la diarrhée qui l’avait tourmenté autrefois. Dans les derniers jours du mois, il ressentit à plusieurs reprises de l’anxiété précordiale, sans vives douleurs. La première attaque d’Angine de Poitrine vrai-

UE E ANjGINE UE l’OITUINE

ment intense survint le 2 juillet. Le malade, après une mauvaise digestion, avait mal dormi et s’était levé de grand matin pour faire une promenade à pied. Arrivé sur l'esplanade des Invalides, il fut pris d’une angoisse excessive, avec sensation de gonflement du cœur, constriction thoracique violente et irradiation douloureuse vers l’épaule et le bras. Il crut sa dernière heure arrivée et dut se faire ramener en voiture à son domicile. Pourtant cette violente attaque n’eut aucune suite, et le malade, ayant pris le lendemain un purgatif, retrouva en apparence sa bonne santé et put partir poui' le Périgord.

Je le revis un mois après ; il avait eu une nouvelle attacjue, moins foi'te que la précédente, mais très caractéristique. Pour la première fois, en auscultant la région précordiale, je constatai vers l’origine de l’aorte un souffle double, évidemment artériel, symptomatique plutôt d’une aortite que d’une insullisance valvulaire manifeste, car le pouls était souple et mou, sans bondissement, et le cœur ne paraissait nullement hypertrophié.

On ne pouvait non j^lus soupçonner la présence d’un anévrysme vrai, car il n’y avait aucun symptôme de compression d’organes, pas de battements sur le trajet de l’aorte, et dans l’intervalle des accès la santé générale était excellente. Je diagnostiquai donc de l’aortite chronique, avec un très léger degré de régurgitation valvulaire, et, comme 1\I. X... avait eu dans sa jeunesse quelques accidents soupçonnés do nature syphylitique, je lui prescrivis un traitement à base d’iodure et de bromure de potassium (un gramme d’iodure et deux grammes de bromure).

Je perdis de vue M. X..., mais j’appris bientôt de lui que son état, loin de s’améliorer, s’aggravait. L’iodure de potassium était mal toléré par l’estomac et lui avait ramené sa dyspepsie à l’état aigu. A plusieurs reprises, il avait essayé du médicament, en diminuant les doses, et même en le prenant par la voie rectale. Chaque fois qu'il y revenait, il était repris de troubles d’estomac, et, chose remarquable, ces accidents gastriques provoquaient presque inévitablement des crises d’Angine de Poitrine moins intenses que celle du 2 juillet, mais parfaitement reconnaissables à l’anxiété précordiale et au sentiment de constriction épigastrique douloureuse qui envahissait le malade. Le médecin auquel il s’adressait dans le Périgord le soumit au régime lacté, et, sous cette influence, un mieux rapide se produisit, les accès disparurent, et M. X.,. put reprendre sa vie habituelle, monter à cheval, chasser, gravir des côtes abruptes, sans éprouver le moindre essoufflement. Les troubles fonctionnels produits par la lésion aortique étaient donc presque nuis, et ils survenaient manifestement sous la dépendance des perturbations gastriques.

En octobre et novembre, de nouveau la santé commença à s’altérer, et quelques crises survinrent, précédées par des troubles gastro-intestinaux. Le malade, inquiet de ces malaises et voyant ses accès reparaitre, voulut se faire soigner à Paris, et il partit le 20 décembre. Ce jour-là, il dut changer ses heures de repas et diner plus rapidement que de coutume. Un peu avant d’arriver à la gare de Limoges, il fut pris du plus formidable accès d’Angine de Poitrine qu’il eût eu jusqu’alors et fut obligé de s'arrêter sans pouvoir continuer sa route. Cetle fois, la douleur avait été intolérable, accompagnée de sueurs froides, de lipothymie ; à la lîn de la crise, le malade avait expectoré un peu de mousse sanguinolente. Un large vésicatoire appliqué au devant du cœur, des

ÉTIOLOGIE

piqûres d’éther, du sulfate de quinine à haute dose conjurèrent les accidents, et après être resté quarante-huit heures à Limoges, il put arriver sans encombre à Paris.

Je le trouvai amaigri, fatigué, encore sous le coup de cette terrible secousse ; du reste, ne présentant, en apparence, aucune aggravation locale sensible du cœur. Le souffle aorti(jue gardait son timbre doux et fdé ; le pouls n’avait pas pris le caractère bondissant ; en dehors des crises, M. X... n’avait que peu d’oppression, les jambes n’étaient nullement enflées, mais l’estomac restait toujours paresseux et la digestion dilFicile.

Le traitement institué alors, sur les conseils de M. Potain, fut le suivant : régime lacté, jubiles de bromhydrate de quinine, injections sous-cutanées de morjdiine. Quelques jours aju'ès, j’y ajoutai deux cautères sur la région de l'aorte. Malgré ce régime, et en dépit d’une certaine diminution dans l’intensité des crises, les accès d’Angine de Poitrine se reproduisirent avec une grande fréquence ; l’appétit se jierdit ; le malade, tolérant mal le lait, dégoûté de celui qu’il se procurait à Paris, faisait d’assez nombreuses infractions à la diète lactée, et il ne se passait pas de semaine qu’il n’eût une ou plusieurs attaques, quelques-unes assez intenses pour faire croire à une fin prochaine. A plusieurs reprises, des hémoptysies survinrent à la lin de ces crises, témoignant d’une congestion pulmonaire intense, qui se produisait environ vingt minutes après le début de la couleur jirécordiàle.

Cej)endant, sous l’influence des cautères, les attaques devinrent plus éloignées, et, vers le commencement de février, M. X... put de nouveau regagner le Périgord sans encombre. Mais c’était, suivant toute vraisemblance pour y mourir, car, pendant les deux mois de février et de mars, il n’y eut j>as de jour qu’il ne fut en proie à de terribles accès d’Angine de Poitrine. Cejiendant, même pendant cette jiériode oû les jiaroxysmes étaient excessifs, il y avait ceci de remarquable, c’est que, les jours oû l’estomac tolérait les aliments, la marche sur un terrain plat et môme l’ascension de (juelques marches d’escalier ne provoquaient point d’accès ; par contre, c’était à l’occasion de troubles dyspeptiques plus intenses que la crise éclatait terrible.

Vers la fin de mars, le malade se remit au régime lacté absolu ; mais les crises no parurent pas s’amender d’abord. Le 2 avril il en eut une effroyable. Ce fut alors (jue je lui conseillai de prendre du nitrite d’amyle au moment oû les premières douleurs se manifestaient. L’effet de ce traitement fut très remarquable : à jiartir de ce moment, il n’eut plus que des ébauches de crises ; dès que la sensation précordiale reparaissait, il respirait de (juatre à six gouttes de liquide amyli(jue, et immédiatement il sentait une véritable détente se produire. En même temps, les fonctions gastriques se rétablissaient lentement, et vers la lin d’avril M. X... commençait à suivre un régime mixte qu’il supportait bien, sauf de petites menaces de douleurs qui survenaient toujours le soir après le dîner.

Grâce au nitrite d’amyle, l’amélioration fut telle, que M. X..., deux mois après ces crises effroyables, se promenait à pied du matin au soir, pouvait surveiller ses travaux et même gravir les pentes de sa j)ropriétc.

Du 7 avril à la fin de l’année 1881 il n’eut plus un seul accès, et il revint à Paris dans un état relativement satisfaisant.

Cependant il était loin d’être guéri, et son estomac était toujours fort peu tolérant; aussi, pendant l'hiver de 1882, eut-il à jdusieurs reprises des périodes difficiles à traverser. Néanmoins les troubles cardia([ucs n’existaient plus, les jambes n’avaient jamais été œdématiées ; IM. X... jjouvait même monter à cheval, marcher contre le vent sans avoir d’oppression ; il était donc, en apparence, guéri complètement de sou Angine de Poitrine, lorsipden mars 1882 il prit froid et contracta une pneumonie double, qui l’emporta en (jueh|ues jours. L’autopsie ne put être pratiquée.

Réflexions. — Cette longue observation ne saurait, croyons-nous, être interprétée dans le sens d’une Angine de Poitrine j)uremenl fonctionnelle et sans lésion. La présence persistante d’un souffle aortiijue, chez un sujet très certainement arlhritiiiue, et peut-être autrefois syphilitique, rend très vraisemblable le diagnostic d’une aortite chroniijue avec plaque athéromateuse de l’endartère, qui avait été posé. Ce cas rentre donc probablement dans la catégorie des Angines de Poitrine graves dont on meurt et qui se rattachent à un rétrécissement des artères coronaires. Néanmoins, chez ce malade, la cause occasionnelle des accès était si peu celle (juc l’on rencontre en pareil cas (|ue l'impression de tous les médecins qui ont vu le malade a été : Angine de Poitrine d’origine gastriijue. Effectivement, voilà un homme qui jusqu’à la fin de sa vie a pu marcher, monter des escaliers, aller à cheval, sans (jue ces exercices relativcmcnl violents aient jamais déterminé nettement un seul accès de sternalgie ; au contraire, toutes les fois <]ue son estomac devenait malade, on était sûr de voir éclater les accidents de cunstriction précordiale. 11 sendde donc, même en admettant l’athéromc ac rticiue et la lésion possible des artères coronaires, que la cause provocatrice des accidents était l’excitation des filets nerveux du plexus gastrique, quel que fût le mécanisme par lequel se fit le réflexe cardiaque.

OB18ERVATION LXXII (D'' Liégeois. — Mém. cour., p. 168-170)

Troubles digestifs anciens. — Dilatation du cœur droit. — Accès d’Angine de Poitrine Disparition des accès coïncidant avec l'amélioration des troubles digestifs.

Mnie M..., âgée de quarante-iiuatre ans, vient nous consulter le 18 juillet 1885. C’est une femme encore réglée qui, mariée à vingt et un ans, a eu un enfant mort-né. Je l'ai soignée en 1882 ] our une pneumonie.

Elle me raconte qu'elle a des digestions excessivement pénibles depuis l’àge de ving-t-deux ans ; bien souvent le matin, en mettant les pieds hors du lit, elle a quelques vomissements pituiteux ; avant les repas, elle a dans le creux épigastrique, dans le dos, au point correspondant, une sensation parfois douloureuse, franchement gastralgique, parfois analogue à une brûlure, à ce qu’elle appelle du « cuisant, » Mais jamais elle n’avait ressenti des douleurs semblables à celles qu’elle a eues le 14 juillet, à huit heures du soir, au commencement de son souper. A peine avait-elle avalé sa première 'cuillerée de soupe qu’elle se sentit serrée dans la région du cœur comme si on l’avait mis dans un étau ; elle respirait avec une grande difficulté, était d’une pâleur qui fit peur à son mari, et avait une douleur assez vive à l’épaule et au coude gauche. Ces phénomènes d’un nouveau genre, qui lui étaient inconnus jusqu’alors, durèrent une grande demi-heure ; elle s’en alla en faiblesse plusieurs fois, puis enfin l’accès céda.

SYMPTOMES

Les paroxysmes revinrenl trois fois dans la nuit sans être provoqués par la moindre ingestion d’aliments ; l’irradiation douloureuse dans l’épaule et le bras fut remplacée par des fourmillements s’étendant jus(ju’à l’auriculaire gauche.

Le 15, le 16 et le 17, il y a trois ou quatre accès quotidiens spontanés ou jirovoqués par les boissons que prend la malade (car sans appétit, elle n’avale rien de solide). Dans la nuit du 17, elle a eu deux accès et elle se sent soulagée quand elle s’agenouille, la tête baissée jusqu’à terre.

Elle nous est amenée en voiture le 18 juillet, à huit heures du matin. Renseigné sur tout ce (jui précède, nous portons notre attention sur le cœur, et nous apprenons (pic depuis ces trois dernières années, et surtout depuis qu’ede a eu sa pneumonie, elle a des palpitations, notamment après les repas ; elle monte péniblement les cèites, se livre dilLicilement à un ouvrage qui exige des efforts. Nous constatons que la pointe du cœur bat au septième espace intercostal ; la matité précordiale est augmentée dans le sens tranversal, les battements sont petits, précipités, arythmiques ; le second bruit, au niveau du deuxième espace intercostal gauche, à la base du cœur, à gauche du sternum, est très marqué, vigoureusement frappé et dédoublé. Il n’y a pas de signe d’insuffisance tricuspidienne.

Est-ce l’émotion ou tout autre motif, M'«« M... est prise dans mon cabinet, sous mes yeux et sous les yeux de son mari, d’un accès à’Angor. « Le voici encore qui va venir ! » s’écrie-t-cllc ; elle est oppressée, d’une pâleur cireuse, ses mains et le bout de son nez sont froids, elle porte la main à son cœur, je l’ausculte, et j’ai la satisfaction (satisfaction pour un médecin seulement) de noter en outre des symptômes précédents, un souille diastolique aspiratif très doux, s’étendant de la base du sternum au quatrième espace intercostal : c’est le souffle de l’insullisance tricuspidienne qui, chez celte femme, n’existe que pendant les accès. Je tiens à faire remarquer, en passant, que les émotions sont suscciitibles de produire un excès de tension dans les branches de l’artère pulmonaire au même titre que les impresssions viscérales ; j’aurai à revenir sur cette particularité dont la clinique m’a offert ce seul exemple incontestable et que l’expérimentalion physiologique a reproduite chez les animaux. La douleur pi écordiale dure près de vingt minutes ; nous plaçons M... dans la position où elle déclare se trouver le plus à l’aise, l’accès prend fin.

Convaincu que j’avais affaire à une Angine de Poitrine gastro-myocardiaque, je prescrivis à M... la diète lactée dans toute sa rigueur; elle devait prendre du lait, toujours du lait et rien que du lait de la façon suivante : deux verres à sept heures du matin, trois verres à midi ; deux verres à quatre heures et trois verres à huit heures du soir et se coucher à neuf heures et demie.

Ce traitement a été régulièrement suivi pendant quinze jours. — A partir du 4 août, j’ai autorisé des potages, des viandes blanches, tout en ne permettant que le lait comme boisson. M... que j’ai revue le 15 août va bien ; elle n’a plus de gastrorrhée, ni de gastralgie ; sa digestion, si lente autrefois, ne la fait plus souffrir. Elle n’a eu qu’un accès depuis le 18 juillet, dans la voiture qui la reconduisait à son domicile. Son cœur est encore dilaté, mais il est plus régulier, le bruit de galop a disparu, et la malade, délivrée de ses palpitations, passe de bonnes nuits. Il est vrai que la teinture de digitale que j’ai fait donner pendant quelques jours, à la dose de dix gouttes matin et soir, par lavement, pour ne pas fatiguer l’estomac, a contribué pour sa part à calmer les palpitations.

Toutes ces observations démontrent bien les deux faits suivants : 1" que la dyspepsie et la dilatation subite ou chronique de l’estomac sont une cause prédisposante de l’Angine de Poitrine ; 2“ qu’à la longue, ces troubles gastriques déterminent la dilatation du ventricule droit. — D'autres causes que la dyspepsie produisent aussi cette dilatation ; nous les énumérerons plus loin quand nous nous occuperons des Angines de Poitrine de causes organi((ucs ; nous indi- (f Lierons en même temps les moyens de reconnaître cette dilatation du myocarde. — Résumons-nous seulement, en disant ici que l’Angine de Poitrine dyspeptique simple est passagère et bénigne, que l’Angine de Poitrine dyspeptique compliquée de dilatation du cœur droit ou myocardiaque, est plus grave, et qu’elle est souvent déterminée par l’ingestion d'un verre de boisson ou quelques bouchées d’aliments.

A notre chapitre du diagnostic nous verrons par l’observation d’un malade traité par nos plus illustres médecins, combien dans certains cas compliqués, est difficile et obscur le diagnostic de l’Angine de Poitrine gastro -myocardiaque.