OBSERVATION XCVI

KTIOLUGIE

Les trois lils de M. E... et sa iille, sont bien portants.

Le l i juillet 1882,M. E... arrivait à Paris pour se renseigner sur une alïaire véreuse ; il apprit qu’il avait été dupe de manœuvres malhonnêtes et qu’il perdrait quelque argent. Il entra dans une violente colère et vint se repo.ser dans un hôtel. Là, il fut pris brusquement d’une douleur déchirante au-dessous du sternum, n’eut pas même la force de tirer la sonnette qui était près du lit pour appeler à son secours ; il crut qu'il allait mourir. La douleur précordiale, irradiée au cou et à l’épaule gauche, dura près d’un (juart d'heure.

Quand l’accès fut passé, M. E... fit chercher un médecin qui diagnostiqua un accès d’Angine de Poitrine et autorisa le malade à revenir à M... on il arriva dans la soirée du 15 juillet.

A peine rentré chez lui, il éprouva un nouvel accès beaucoup plus douloureux que le premier et suivi de congestion pulmonaire double. MM. les docteurs B... M... et J... décidèrent de pratiquer une injection de morphine qui procura un peu de calme. Ils procédèrent très attentivement à l'examen du cœur et de l’aorte qu’ils reconnurent indemnes ; la radiale, du reste, n’était pas athéromateuse.

Dans la nuit du 15 au 16, M. E... eut trois accès des plus terribles ; nos confrères ne quittèrent point son chevet, mettant en œuvre injection de morphine, sinapisation, pointes de feu sur la région précordiale avec le thermo-cautère, inhalations anesthésiques de tous genres.

Le 16, dans la journée, trois accès ; le malade devient intraitable, prétendant que les procédés mis en usage sont aussi pénibles que le paroxysme lui-même.

Le 17, à deux heures de l’après-midi, nous assistons au rendez-vous pris avec le professeur II... ; un accès assez léger toutefois a précédé notre visite. M. E.., est assis sur son lit respirant avec une très grande dilficulté. Les sommets des poumons résonnent comme des tambours à la percussion, notamment le sommet gauche (emphysème pulmonaire aigu de Tuezek et de L. Krédel), les deux bases donnent à l'auscultation une véritable orchestration, constituée par des ronchus, des sibilances, des râles sous-crépitants ; les battements du cœur sont précipités, incomptables, mais on ne perçoit pas de bruits anormaux ; les membres inférieurs sont œdématiés à pleine peau jusqu’à l’origine des cuisses.

Il est convenu d’un commun accord et en tenant grand compte des conseils formulés dans une lettre par M. Maurice Perrin, parent ou ami du malade, que M. E... sera soutenu à l’aide d’une potion à l’extrait de quinquina et de cognac, qu’il prendra de la tisane d’uva ursi additionnée de liqueur ammoniacale anisée et qu’on le soumettra, au moindre signe d’angine ou étouffement, aux inhalations d’iodure d’Ethyle.

Nous étions persuadés, il faut bien le dire, i[ue le malade ne pouvait aller loin. Nous le quittions à trois heures ; à quatre heures, en effet, il succombait très rapidement à un nouvel accès d’une intensité extraordinaire.

Voici encore une observation d’Angor chez un goutteux, qui a été suivie également de mort quoique le sujet n’ait présenté aucune altération cardio-aortique, du moins diagnostiquée pendant la vie.

DE l’anüine de PurraiNE

OBSI'IKVATIUN XCVII (inkdite)

(Cominuiii(|uée par le D'' Raileard, directeur de l’Kfaldissemenl * des Bai^nols de Dax)

Angine de Poitrine chez un goutteux exempt de lésions cardiaques, alternant manifestement avec des manifestations articulaires ou viscérales, accès durant neuf ans et terminés i>ar la mort.

M... de Bordeaux, rcnlici', ncrvoso-sanguin, né de parents âgés, et tous goutteux des deux côtés, ne commettant aucun excès de tabac, do vin, ni de liqueurs, a eu les premières atteintes do la goutte au retour de la campagne de 1870-1871. Une douleur atroce, téréljrante, survenait d’abord au gros orteil, puis elle diminuait en faisant j)lacc au gonflement. Le mal se bornait là pendant la première année, mais dans la seconde et la troisième il attaqua les doigts, et bientôt toutes les articulations y passèrent à leur tour ; M. M... eut des cnli(jues néphrétiques, suivies bientôt d’cxj)ulsion do calculs, de l’anorexie, puis une inappétence complète, de la gastralgie, puis survinrent dos attaques de glossitc goutteuse, sym])tômc très rare de cette diathèse. La langue devenait subitement douloureuse et se tuméfiait à vue d’œil, son volume devenait tel, que la bouche ne pouvait la contenir et qu’elle ressortait entre les dents. Les articulations, malgré tous les traitements qu’on mit en usage, se déformèrent, les mains, les pieds, et les jambes elles-mêmes se contractèrent; en un mot, ce malheureux présenta le type le plus complet d’une podagre invétérée qui, si elle se montre parfois dans le Nord, est heureusement très rare dans le Midi.

Bientôt des accès d'Anqor Pectoris vinrent compliquer la scène. Ils étaient excessivement violents, à croire que le malade allait mourir, et très fréquents, car les docteurs Péry et Vergely, de Bordeaux, qui le soignaient, en ont compté jusqu’à cinquante dans les vingt-quatre heures. Pendant leur durée, le malade jouissait de quelque repos du côté de ses articulations. Los docteurs précédemment appelés, et M. Raillard lui-même, l’auscultèrent bien des fois et ne trouvèrent aucune lésion, ni du côté des valvules, ni du côté du cœur. Le malade, épuisé par tant de souffrances, présentait bien un peu do souffle chlorotique, mais nullement des bruits de souffles organiques.

Ce malheureux devint profondément névropathique ; le moindre mouvement, le plus léger bruit, l’arrivée d’une personne dans sa chambre, l'ouverture d’une porte, faisaient reparaître les accès, et ce supplice dura neuf ans ! Pendant huit années, il ne quitta pas sa chambre, ne pouvant pas même se coucher; il avait cependant des intervalles de repos. Parfois l’Angine de Poitrine disparaissait, et il avait alors des spasmes du pharynx et de l’estomac, il lui devenait impossible de manger et même d’avaler une goutte de liquide.

On comprend que cet infortuné ait désespéré d’un art qui ne lui avait pas apporté le plus petit soulagement, il mourut de faim et d’épuisement sans avoir le moindre œdème aux pieds ou aux malléoles, ce qui se serait présenté s’il y avait eu chez lui queh[ues complications cardiaques, après avoir offert le type le plus complet du martyrologe d’un goutteux.

ETIOLOGIE

Ou Tcniarqucra ((uo dans celte observation les accès iVAivjor alternaient mani lestement avec les accès de g-ouLte. M. Uaillard en avait été frappé, aussi n’iiésite-t-il pointa voir dans ce cas un Angor métastatic[ue d'origine goutteuse.

Si dans l’observation précédente, le malade de M. Liégeois avait eu pendant ou peu avant son premier accès d' Angor une attacfue de goutte, la rétrocession eût été reconnue par tout le monde et sans conteste ; mais cette manière de considérer le mal n’en sera pas moins acceptée par les médecins qui ci'oient à l’airinité extrcnie de ces deux affections.

L’observation suivante due à M. Vergely, de Bordeaux, est un exemple attestant encore t[ue l’Angine de Poitrine est parfois un accident métastatique de la Goutte.

OBSERVATION XCVIII (D'' Vergely) (1)

Ac'-ès (l’Angine de Poitrine cbez un malade goutteux.

J’ai vu, chez un homme de quarante ans, qui s’était soumis avec une rigueur extrême au régime du lait pour faire disparaître les attaques de goutte qui avaient frappé ses articulations, apparaître des accès d’Angine de Poitrine formidables. Le malade comparait à un coup de poignard qui l’aurait atteint au niveau de la deuxièmé pièce du sternum, l’affreuse douleur qu’il éprouvait. Il se dressait bru.'-quement quand l’accès survenait, poussait un petit cri, ses pupilles se dilataient, la face devenait pâle et se couvrait de sueur. Mon confrère, M. le docteur Raillard, qui a eu l'occasion de voir le malade dans un de ses accès, pensa qu’il ne résisterait pas à des attaques répétées. Pendant deux ans, elles survinrent atroces, rebelles à tout traitement, menaçant la vie du malade par l’affaiblissement dans lequel elles l'avaient jeté, puis survint un éi’ytbème du voile du palais, du pharynx, des spasmes œsophagiens, des douleurs articulaires, et l’Angine de Poitrine disparut pour ne plus revenir. Des topbus se montrant de divers côtés témoignaient cependant de l’envahissement urique et une alimentation azotée qui avait remplacé le régime lacté fournissait d’abondants matériaux à la formation d’acide urique.

OBSERVATION XCXIX (Malcom-Macqueen. — Loc. cit., t. V, p. 162)

Angine de Poitrine métastatique chez un goutteux.

Un homme de soixante ans, accoutumé à la bonne chère, avait eu pendant

(1) Vergely. — De l’Angine de Poitrine dans ses rapports avec le diabète. Mém. présenté à l’Académie de Médecine, le 32 mars 1881. Gaz. Hebd. de Med. et de Chir., n° 33, l" juin 1883, p. 3G8.

plusieurs années, des accès de goulle régulière aux pieds; depuis six mois, tandis ([ue les i)ieds étaient légèreiuenl atïoclés, il avait éprouvé une faiblesse générale et des vertiges ipii revenaient fréquemment ; s’étant adressé à son apothicaire, celui-ci l’avait soigné et lui avait ouvert un cautère au bras gauche. Bientôt après, la goutte abandonna les extrémités inférieures et le malade ressentit une première attaque de constriction en travers de la région précordialc. Cette dernière maladie reparut sous la forme d’accès courts et légers, qui augmentèrent peu à peu d’intensité. Depuis qu’ils se sont manifestés, le malade a été exempt de toute affection goutteuse. On ordonna un régime qui amena un soulagement passager. Mais, quebpics jours après, le malade fut saisi pendant la nuit par un paroxysme violent qui dura j)resque sans interruption pendant vingt-quatre heures. Une demi-once de teinture fétide volatile et un peu d’Elixir parégori<iuo firent cesser l’attaque d’une manière presque soudaine. La nuit suivante, la goutte parut au pied droit. L'accès, très douloureux, dura fort longtemi)S, car le malade fut retenu chez lui pendant plus de trois mois, pendant lesquels il n’eût pas la plus légère sensation de la douleur avec resserrement de la poitrine.

Ajoutons, enfin, c[ue d’après Jolin.ston (1), la métastase contraire eut lieu chez le ministre Grégory, qu’un léger accès de goutte débarrassa d’une assez violente attaque d’Angine de Poitrine. En voici une nouvelle démonstration.

OBSERVATION C (Résumée. — D'' Lécorché) (2)

Angine de Poitrine disparaissant pour faire place à un accès de goutte articulaire

M..., âgé de cinquante et un ans, ouvrier typographe, entra en février 1878 à la maison Dubois. Jusqu’à quarante ans il s’était assez bien porté, mais à partir de celle époque, il eût à souffrir de plusieurs maladies.

Il eût d’abord des accès de Névralgies assez violentes, principalement la première, ayant pour siège la région précordiale et considérés par le médecin traitant, comme des accès d’Angine de Poitrine. Les douleurs apparaissaient soudainement en cet endroit ; de là, elles s’irradiaient dans le membre supérieur gauche, sans cependant descendre jusqu’aux doigts, se reproduisaient par accès rapides et espacés par des intervalles de deux ou trois jours ; elles empêchaient le malade de marcher ou bien l’accès devenait plus fort.

Quelques mois après, le malade eût à souffrir de deux attaques de Coliques Néphrétiques qui se terminèrent par l’expulsion de plusieurs graviers.

Dans l’intervalle de ces manifestations, le malade jouissait d’une bonne santé, et après sa première attaque néphrétique, il passa plusieurs années paisiblement.

(1) Johnston. — Loc. cit., p. 371.

(2) Lécorelié — Traité théorique et pratique de la Goutte. Paris 1884, p, 22(1-97.

ETIOLOGIE

Mais en janvier 1878 survint une nouvelle crise à' Angor qui dura vingtquatre heures et se termina par une attaque de goutte au pied gauche fort douloureuse et accompagnée de gonflement ; dès que la goutte apparut V Angor s’évanouit.

A la même époque, apparut aussi une certaine gêne respiratoire qui ne manquait pas d’augmenter le soir de neuf à dix heures, on remarqua en même temps les râles significatifs de la hronchite, mais on ne trouva point de lésion véritable ou apparente du cœur, ni de l’aorte.

Pour peu que les accès d'Angor se multiplient chez un goutteux, le cœur incessamment tourmenté finit par présenter des altérations de structure plus ou moins appréciables. L’état athéromateux qu’on observe si souvent chez une certaine classe de goutteux et que nous verrons jouer un rôle considérable quand nous étudierons l’Angine de Poitrine de causes organiques, favorise également les assauts de la maladie, de telle sorte c[ue le myocarde, battu si fortement en brèche, n’a pas le temps et le pouvoir de se remettre de tant de secousses ; il linit par ne recouvrer ni son ancienne vigueur, ni son jeu libre et large d’autrefois ; les altérations organiques surviennent, la goutte sollicite V Angor, les lésions cardio-aortiques l’appellent aussi de leur côté, et cette double influence précipite l’acte final.

On sait que la maladie Hémorrhoïdaire (Beau) , ou l’État hémorrhoïdaire est, avec l’asthme, la migraine et bien d’autres Névroses, une des manifestations de la goutte ; d’autre part, nous venons de démontrer quelles relations étroites existent entre la goutte et V Angor ; on ne s’étonnera donc pas que l’Angine de Poitrine survienne assez fréquemment chez les hémorrhoïdaires.

En voici un exemple :

OBSERVATION G (J. Frank. — Loc. cit., t. IV, p. 459)

État hémorrhoïdal. — Angine de Poitrine,

J’ai observé en 1804, sur un général russe, le comte de Bennigsen, alors âgé de plus de soixante ans, les principaux symptômes de l’Angine de Poitrine. Toutefois, comme les paroxysmes revenaient à de longs intervalles, qu’il n’y avait aucun indice d’affection goutteuse et que la crise avait lieu par une épistaxis, j’ai été porté à regarder la maladie comme le résultat d’un vice hémorrhoïdal, et je me suis abstenu d’établir un pronostic funeste. Cet homme recommandable vit encore aujourd’hui.

DE l’angine de poitrine

Frank en est d’autant plus convaincu qu’il a observé que l’application des sangsues à l’anus était toujours suivie d’un grand soulagement.

B. — Angine de Poitrine Syphilitique

1“ La Supliilis ancienne, cette diathèse si souvent silencieuse, si difficile parfois à reconnaitre, si rebelle à combattre et qui de nos jours tend à revêtir de plus en plus une influence latente et mystérieuse comme si, le plus souvent, elle n’avait plus la force ou l’audace de se montrer à visage découvert, justifiant bien ainsi son vieux nom do maladie honteuse, la Syphilis, dis-je, ne peut-elle pas retentir sur l’organe central de la circulation et donner lieu à des accès d’Angine de Poitrine ? Nous le croyons, bien que les auteurs soient presque muets sur ce point et qu’il soit bien avéré, que l’influence nocive de cette diathèse retentit sur le cerveau et les autres organes plus souvent que sur le cœur.

Cependant le D’’ Roussy cite dans sa thèse l’observation d’un chanteur, qui, sous l’influence do la Syphilis, avait eu des accès d’Épilepsie. - Il en avait guéri, mais cinq ans ajirès il eut un accès de Sternalgie qui, en quelques heures, mit fin à ses jours. — Le virus vénérien, dans cette circonstance, s’était détourné du cerveau ou de ses membranes puisque les accès du mal comitial avaient disparu, et s’était sans doute reporté sur le cœur dont il a déterminé les convulsions.

Nous avons trouvé dans la clinif[ue de Trousseau une observation où sans doute l’influence de la Syphilis sur le développement de l’Angor n’est pas alisolument démontrée, mais où elle est cependant très probable. Nous la citons ici parce qu’elle nous semble un jalon à poser et un point à éclaircir dans l’histoire si vaste et si imparfaitement connue encore de l’Angine de Poitrine.

OBSERVATION CI (Trousseau. — Clinique médicale)

Sciatique spécifique, remplacée plus tard par un Angor Pectoris

Un homme de quarante-cinq ans, paraissant bien constitué et Lien portant, n’offrant au cœur aucune altération, avait eu quinze ans auparavant la vérole ; il en guérit, mais plus tard survint une sciatique rebelle démontrant bien que l’action du virus syphilitique n’était pas encore éteinte, car pour en triompher on fut obligé de recourir à l’iodure de potassium.

ÉTIOLOGIE

La sciatique disparut pour faire place à de l’Angine de Poitrine. Cet homme en était atteint depuis un an, quand il se confia à Trousseau. Les paroxysmes étaient très violents et reparaissaient avec la marche, pour peu que le chemin s’élevât.

Chez cet homme, outre le cortège symptomatique ordinaire, la douleur s’irradiait dans les deux bras, remarque dont on n’avait pas eu d’exemple jusqu’alors et dont je citerai un second cas dans le chapitre traitant des Angines de Poitrine dépendant de la dégénérescence graisseuse du cœur, tant il est vrai que dans Thrstoii-e de cette maladie on fera sans cesse de nombreuses découvertes ; les travaux de MM. Beau, Lancereaux, Péter, Huchard, Marie, Roussy et de tant d’autres, parus depuis une quinzaine d’années, le démontrent bien.

L’investigation la plus minutieuse ne fit rien trouver d’anormal à 'IVousseau dans les organes de la cavité thoracique ; aussi rangea-t-il ce cas particulier parmi les Angines de Poitrine essentielles. Du reste, le médecin de l’Hôtel-Dieu admettait que VAngor Pectoris, même dans sa forme la plus véhémente, peut n’être pas l’expression d’une lésion organique et rattachait volontiers cette maladie aux Névralgies essentielles. — Cette autorité a certes bien sa valeur et devient un appui pour cette opinion que nous soutiendrons plus loin — quand nous traiterons de la Pathogénie de l’Angor — qu’il y a un Angor essentiel et purement Névralgique.

Mais, relativement à l’observation précitée, il me semble que le grand clinicien aurait pu la ranger avec plus de raison sous la dépendance de la Syphilis qui, après avoir retenti une première fois sur le nerf sciatique, pouvait fort bien, la sciatique disparue, donner lieu à une autre névralgie, celle du Plexus cardiaque, c’est-à-dire à l’Angor Pectoris.

Nous avons recueilli dans le mémoire du D" Gauthier, un exemple incontestable d’ Angor, d’origine syphilitique.

OBSERVATION CII (D'' Gauthier. — Mém. cité, p. 48)

Angine de Poitrine chez un névropathe syphilitique.

Un de nos malades, névropathe, d’origine arthritique eût, il y a huit ans, à l'âge de vingt-deux ans, un chancre induré, et présente aujourd’hui une destruction partielle de la portion postérieure de la cloison des fosses nasales. L’inflammation spécifique naso-pharyngienne s’est propagée à l’oreille moyenne

DE l’angine de poitrine

par les trompes d’Eustache qui se sont obstruées, et il en est résulté une surdité très notable. Eh bien ! ce malade, chez lequel, du reste, il est impossible de constater à l’auscultalion aucune lésion cardio-vasculaire, présente de Icrrps en temps des symptômes bien caractérisés d’Angine de Poitrine ; chez lui, l’accès cardialgique ne réveille pas d’irradiations auriculaires, mais l’explosion de l’accès coïncide toujours avec une augmentation de la surdité. Il est possible que le rameau d’Arnold participant à l'irritation des organes de l’ouïe soit le point de déf ai t de la crise. Ceci, bien entendu^ n’est qu’une hypothèse, mais une hypothèse d’autant plus admissible qu'elle se rapprocherait de la théorie qui rattache l’Angine do Poitrine à une névrite du pneumo-gastrique. Ici, ce ne serait plus une névrite du plexus cardiaque (Lancereaux, Péter), mais une névrite d’une autre portion du nerf vague ; celle du rameau d’Arnold et les phénomènes cardialgiquos ne seraient que le retentissement de la névrite de ce rameau sur le plexus cardia({ue. Il y aurait là, quelque chose d’analogue au vertige de Ménière, qui s’accompagne assez souvent d’angoisse précordiale.

M. Gauthier a trouvé .sur 172 cas d’Angine de Poitrine six observations où la Syphilis avait pu jouer un lôlc.

Plusieurs observations de Ricord, Hobert. Virchow, Gabier et Fournier, montrent que celte diathèse produit sur le cœur et ses annexes un processus morbide analogue à celui qu elle exerce sur les autres tissus, et alors les désordres déterminés par l’endartérite syphilitique peuvent être considérables et déterminer VAngor et sa terminaison fatale, ou bien ils sont légers et passagers et ils ne produisent dans ce dernier cas qu’un Angor pas.^ager et non mortel.

A ces autorités on peut aussi joindre ralTiraiation de Plancus (1), Morgagni (2), Meissner (3), Lancereaux (4), Massalongo (5), qui ont trouvé chez les syphilitiques des lésions athéromateuses de l’aorte. Leur jeunesse semblerait, croirait-on, devoir les en préserver, mais en réalité ce sont, eux aussi, de jeunes vieillards usés, et la preuve c’e.st qu’on ob.serve chez eux le cercle sénile de la cornée que chez des sujets sains, on ne rencontre qu’à un âge avancé. — Souvent même leur aorte est non seulement athéromateuse, mais elle se dilate et s’allonge en cul-de-sac anévrysmal.

(1) Pïancus. — Epistola de monslrls citata in Morgagni. Eplst. anal. Méd., XXVII, art. .30.

(2) Morgagni. — Loc. cit., épis. LVIII (.3) Meissner, Schmidt’s, Jahr, Ï863.

(4) Lancereaux. — Traité de la Syphilis. Paris 1874, p. 308.

(5) Massalongo. — Loc. cil., p. 551.

ÉTIOLOGIE

Il serait à désirer que de nouvelles observations vinssent s’ajouter à celles-là et que l’attention des médecins éminents qui s’occupent en France de syphiliographie, se portât sur ce point un peu obscur de l’histoire de l’Angine de Poitrine afin de démontrer plus ostensiblement encore que ce syndrome peut être considéré comme une des conséquences de la syphilis. Nous faisons des vœux pour que cette étude devienne l’objet de l’attention de hun d’entre eux.