OBSERVATION CXXIII

('personnelle)

Angine de Poitrine oxy-carbonique

Le 18 septembre 1859, cinq hommes chargés de surveiller le haut fourneau de la Fonderie de Ruelle, furent pendant leur sommeil asphyxiés par des vapeurs de charbon poussées de la plate-forme du haut fourneau, dans la chambre qu’ils occupaient. Quand on vint les appeler pour reprendre leur quart, aucun d’eux ne répondit, ils étaient complètement asphyxiés et quatre d’entre eux étaient morts. Le cinquième, un nommé Tardât, âgé de trente et un ans, semblait vivre encore. Je le saignai au hras; un sang noir visqueux, désoxygéné coula en bavant, mais en pressant patiemment chaque veine, en remontant du poignet au coude, en remuant les doigts de l’avant-hras, il vint un peu plus aisément, et il s’en écoula ainsi près de deux verres. Quatre hommes frictionnèrent ensuite énergiquement ses quatre membres ; l’insufflation, la respiration artificielle, la flagellation furent constamment mises en œuvre, et enfin mon oreille put distinguer quelques mouvements du cœur; puis un peu d’air s’introduisit dans les poumons. Nous redoublâmes d’efforts ; abaissant la base de la langue, j’introduisis de force quelques cuillerées d’une potion cordiale d’acétate d’ammoniaque et de liqueur d’Hofmann. Enfin la respiration costo-supérieure se dessina et s'opéra faiblement d’elle-même. Mais Tardât restait dans un coma profond, absolu ; évidemment le sang qui irriguait le cerveau était encore de mauvaise qualité et ne le stimulait plus ; ni cris, ni appel de son nom, ni pincement, ni sinapismes aux extrémités, ne purent dans la journée le faire sortir de ce sommeil de plomb ; néanmoins, il vivait. A midi, je fis une seconde saignée, le sang était moins visqueux, moins noirâtre. A trois heures, je mis des sangsues aux malléoles internes, le pouls se percevait aux radiales ; la face, de livide qu’elle était restée, s’animait un peu ; cependant le coma persistait toujours quoique moins profond ; le soir, le malade remuait légèrement quand on lui enfonçait une aiguille dans les chairs, le cœur battait lentement et avait souvent des faux-pas. Ce ne fut que le second jour que Tardât ouvrit le matin les yeux et promena un regard atone, hébété, sur tout ce qui l’entourait, balbutiant quelques paroles sans suite, puis s’endormant de nouveau. Pendant la journée, des révulsifs furent entretenus constamment sur tous les membres, les cordiaux continués, une nouvelle application de sangsues fut faite aux malléoles, on lui donna plusieurs lavements de séné et de sulfate de soude ; enfin, je pratiquai à plusieurs fois le cathétérisme, pour éviter l’urémie. Toutes les fonctions sommeillaient en effet chez lui et avaient besoin d’être sollicitées.

(1) D'' Gélineau. — Empoisonnement par les vapeurs de charbon. — Cinq hommes asphyxiés. — Quatre morts. — Delahaye et Crosnier, Paris. — Voir aussi Journal d’Hygiène, juillet 1886.

ÉTIOLOGIE

Le mieux se dessina encore clans la troisième journée ; le pouls s’était relevé, tout en ayant encore des défaillances, mais Tardât disait quelques mots sensés, quand le soir, à huit heures, sa femme m’envoya chercher me faisant dire que son mari étouffait et qu'il se plaignait vivement du cœur. J’accourus ; il était sur son séant, dans son lit, se faisant soutenir dans cette position, sa figure révélait une vive souffrance ; interrogé sur l’endroit qui lui faisait mal, il m’indiqua la région sternale. Il geignait constamment, mais sans articuler de paroles. Je lui demandai s’il ressentait au bras gauche des élancements, il me fit signe que nofi ; s’il se trouvait engourdi et lourd, il m’indiqua de la tête que oui ; j’avais donc devant moi un accès d’ Angine de Poitrine occasionné sans doute par les irrégularités cardiaques ou l’effet du poison ayant anémié le myocarde ; quoi qu’il en fut, je lui appliquai loco dolenli trois ventouses scarifiées et lui fis prendre et respirer de l'éther en abondance.

L’accès dura dix minutes en tout, et comme le cœur continuait à être arythmique, et que des impulsions désordonnées succédaient à ces temps d’arrêt, comme s’il y avait eu quelque obstacle à la circulation cardiaque, je prescrivis une infusion de digitale à continuer dans la nuit.

La douleur aiguë qu’il avait ressentie au sternum avait sans doute fait une diversion sur son état cérébral, car à dater de ce moment. Tardât donna quelques preuves d’intelligence. Le lendemain, il eut cependant un nouvel accès d’angine dont je ne pus voir que la fin, mais qui fut moins long et moins violent, et resta le dernier. Je dois noter cependant que son cœur demeura depuis dyssystolique, le malade étant essoufflé aussitôt qu'il marchait vite et au moindre travail : il est donc certain pour moi que, à cette occasion, cet organe a reçu une impression ou pour mieux exprimer ma pensée, un stigmate ineffaçable soit sur le plexus cardiaque, soit sur l’endocarde.

Bon empoisonnement laissa encore en lui d’autres traces cjui ne se dissipèrent jamais. De bon ouvrier, actif, inlelligent, qu’il était auparavant, il devint mou, triste, replié sur lui-même et dans l’impossibilité souvent d’associer deux idées ; il parlait lentement, ne se plaignant guère, mais ne se réjouissant jamais, indifférent à ce qui se passait autour de lui. Souvent il perdait la mémoire et la conscience de lui-même. D’autre part, ses mouvements devinrent, de même que sa pensée, d'une extrême lenteur ; ses membres restèrent comme parésiés, presque insensibles, de telle sorte qu’on fut obligé de le mettre à la réforme , on lui accorda donc une pension de retraite, et c’était justice, car Tardât, api ès son accident n’était plus un homme, c’était un être végétatif, ne retrouvant l’usage de la parole que pour exprimer les besoins les plus indispensables de l’existence.

J’ai appris depuis qu’il s’était éteint doucement, huit ou dix ans après ce fatal évènement.

4° Angine de poitrine Paludéenne

L’Angine de Poitrine peut-elle être parfois une des manifestations de l’impaludisme, a écrit M. Huchard (1) ? Le fait n’aurait rien qui

(1) H. Huchard. — ■ Des angines de poitrine, in Revue de méd. p. 673.

dût nous étonner, et depuis qu’on a cité l’existence des troubles vaso-moteurs, de la syncope locale des extrémités dans l’empoisonnement paludique, on comprend bien que des ischémies viscérales puissent survenir et allecter plus particulièrement le cœur. Nous n’avons cependant trouvé qu’une seule observation, due à M. Moursou, dans laquelle les attaques d’angine de poitrine survenaient après les frissons de l’accès de fièvre chez un paludique atteint d’asphyxie locale des extrémités.

Voici du reste cette observation intéressante :

OBSERVATION CXXV (résumée)

D*' Moursou — médecin de V® classe de la marine (1)

Accès de fièvre intermittente. — Accès d’Angine de poitrine, survenant après les frissons de l’accès de fièvre. — Asphyxie locale des extrémités.

Le 5 septembre 1879 le nommé Santucci, vingt-deux ans, au service depuis dix mois, entre à l’hôpital, pour embarras gastrique.

A son arrivée à l’hôpital on constate des phénomènes typhoïdes (céphalalgie lumbago, vertiges, épistaxis, fièvre, coliques, ventre douloureux etc.), et des températures variant de 37“ à 39“8.

Il se plaint depuis la veille d’engourdissement et de fourmillements dans tout le membre supérieur gauche et dans la partie correspondante, la pression est douloureuse au niveau des insertions inferieures du diaphragme et de la fosse sus-claviculaire gauche, diminution de la sensibilité de tout le membre supérieur gauche. Après une injection de morphine, disparition de ces accidents.

Le malade attribue ces symptômes à une fièvre intermittente quotidienne, contractée dans les marais de la Corse il y a un an ; au quatrième accès, il a ressenti après les frissons une vive douleur contusive partant de l’épaule gauche pour se répandre dans le bras et une autre douleur du même genre au côté gauche de la poitrine, s’étendant parfois jusqu’au pied qui devenait froid, cyanosé et se couvrait de sueur.

Ces souffrances durèrent quinze jours, puis la santé redevint excellente sous l’influence de bains généraux et du sulfate de quinine.

Sept mois après, retour des mêmes accès de fièvre et d’angine de poitrine qui cédèrent encore une fois au sulfate de quinine après quinze jours de durée.

Enfin au bout de l’année, rechute en septembre, la rate est hypertrophiée.

Le 11, on constate avec une température normale, un nouvel accès d’angine de poitrine, engourdissement de tout le membre supérieur gauche, avec anesthésie et refroidissement des extrémités digitales, cyanose de la face et pâleur des téguments ; les pressions exercées au niveau du paquet vasculo-nerveux de la partie interne du hras et le long du nerf phrénique sont douloureuses.

(L Archives de Médecine navale 1884.

ÉTIOLOGIE

Le 14, douleur très vive à la partie supérieure du deltoïde gauche, larmoiement considérable de l’œil de ce côté et injection oculaire, l’irritalion s’étend donc au grand sympathique.

Le 16, points névralgiques à l’appendice xyphoïde et à la sortie du nerf circonflexe gauche. Les pressions exercées au niveau du sous-clavier sont douloureuses. Sueur abondante sur la moitié latérale gauche du tronc et de la tête, aux membres supérieurs et inférieurs correspondants, avec pâleur et refroidissement des téguments. La pulpe des phalanges unguéales est fortement plissée et présente de chaque côté de petites fossettes.

Le malade a ensuite plusieurs accès d’angine de poitrine très violents ; dans un de ces accès, le larynx se paralyse un moment, les bruits du cœur sont précipités et le bruit du premier temps à la base, à deux travers de doigt du sternum est râpeux. Un de mes collègues croit voir des signes d’endocardite et de dilatation aortique. Le fait n’aurait rien d’étonnant à la suite de l’intoxication palustre (Hamernick, Dutrouleau); rien dans les carotides, le pouls est vibrant, régulier ; mais dans les accès on a constaté de l’intermittence et de l’irrégularité.

Le malade est envoyé le 8 octobre en convalescence.

7° Angine de Poitrine Saturnine, Hydrargyrique et Morphinique

Nous nous demandons si dans les intoxications Saturnines ou Mercurielles, l’effet du principe délétère assiégeant l’économie ne pourrait en s’exerçant sur le cœur, ses vaisseaux ou son système nerveux, occasionner VAngor Pecloris? Nous n’en connaissons point d’exemple, mais cela ne nous parait pas impossible puisque dans le Saturnisme, c’est surtout la partie inférieure du grand sympathique qui est attaquée et prise à partie; de là aux filets cardiaques, il n’y a pas bien loin.

Le Plombisme et l’ Hydrargyrisme occa.sionnent bien des attaques d’Épilepsie ; pourquoi n’occasionneraient-ils pas l’Angine de Poitrine ? Nous ne doutons pas que quelque jour on recueillera des observations confirmatives de ce que nous avançons ici ; il en est de même du Morphinisme qui ne commence à être étudié que d’hier, et qui reconnu aujourd’hui comme un empoisonnement à effets encéphalo-spinaux, peut bien, chez des sujets prédisposés, pousser une pointe du côté du cœur, et le soumettre à l’angoisse caractéri.stique. Nous sommes, du reste, convaincu que le domaine de VAngor Pectoris, comme celui de l'Épilepsie, ira sans cesse en grandissant ; celle-ci avec le surmènement cérébral de notre époque, celle-là avec

DE l’angine de poitrine

la fréquence des maladies du cœur ! Il est des questions médicales qu’on pose comme un jalon sur une route et qui demandent des années pour être résolues !

L’influence occulte du plomb, du mercure, de la morphine sur le cœur sont de celles-là. Signalée aujourd’hui à l’attention de tous, elle ne recevra une solution qu’avec le temps et l’étude. Elle serait dès à présent démontrée pour le plomb, si on adopte absolument l’opinion émise par l’ancien Directeur du service de santé, M. Lefèvre, au sujet de la colique végétale si souvent observée sous forme épidémique par les médecins qui naviguent. M. Lefèvre croit que cette maladie est uniquement due à l’absorption et au maniement incessant de l’énorme quantité de plomb qu’on trouve à bord des navires. S’il en est ainsi, l’influence saturnine pourrait revendiquer une certaine part dans l’observation d'Angor Pectoris (XXVI) observée par le D'' Gasquet et dans les nombreux cas recueillis à bord de l’Embuscade où beaucoup de malades avaient eu précédemment des coliques de plomb.

La physiologie serait en faveur de cette opinion.

D’après les expériences de Curci, les sels de plomb ont une action irritante sur le nerf vague. Ils agiraient à la fois sur le centre inhibitoire du cœur et sur les branches terminales intrà-cardiaques ; double influence favorable en apparence aux manifestations angineuses. Sous leur influence, on voit bientôt les battements cardiaques diminuer de fréquence et devenir intermittents. Le bruit systolique diminue de durée, tandis que le bruit diastolique se prolongerait. En un mot, le myocarde serait considérablement affaibli, ischémié, et on comprend théoriquement que le terrain est merveilleusement préparé alors pour l’apparition d'une attaque d’Angor ; seulement nous devons le dire, suivant la règle bien connue d’après laquelle chaque médicament ou chaque poison a un lieu d’élection spécial, un organe d’attaque, ce n’est pas du côté du cœur ni des gros vaisseaux que le plomb prend l’offensive. Plutôt que d’assaillir le pneumo-gastrique, il attaque d’habitude le grand sympathique, et surtout ses expansions terminales; c’est, en fait d’organe, sur l’intestin, la vessie, le pancréas, qu’il frappe à coups redoublés. Ceci explique l’absence d’observation indiscutable d’Angor Pectoris d’origine Saturnine.

Il en est de même de l’Angine de Poitrine Morphinique ; théoriquement on peut admettre, en considérant que la morphine, dans la

ETIÜLUGIE

plupart des cas, agit directement sur le cœur, diminue la pression dans les veines et ralentit les pulsations cardiaques, (professeur Von-Basch, de Vienne) (1), on peut admettre, dis-je, que l’abus de l’opium peut faire naître l’Angine de Poitrine.

La morphine serait, d’après les expériences de Binz, professeur à Bonn (2), un poison cardiaque, exerçant en même temps une action manifeste sur le centre respiratoire. Dans la narcose par la morphine, dit M. Fick (3), l'action du cœur se ralentit et la diastole est interrompue par des systoles incomplètes qui ne parviennent pas à ouvrir les valvules semi-lunaires ; toutes dispositions éminemment favorables à l’Angine de Poitrine par ischémie ou tout au moins par dyschémic cardiaque. Mais de la théorie à l’existence réelle d’une Angine de Poitrine morphini([ue, il y a loin, et nous devons bien avouer, que tout en admettant qu’elle est possible chez les morphiomanes, elle est excessivement rare. Nous n’en avons recueilli, malgré nos recherches, qu’un seul exemple; celui de ce malade anglais, atteint d’athérôme aortique, dont l’observation a été présentée par Sénac, d’une manière dramatique, si saisissante. Buvant un nombre presque illimité de verres de punch, devenu angineux et comprenant un peu tard la pente fatale où son existence allait s’abîmer , il cherche à se corriger et s’adonne à l’abus de l’opium ; bientôt une pinte de laudanum par semaine lui devient nécessaire, et un matin on le trouve mort dans son lit d’un nouvel accès d’Angine de Poitrine.

M. Péter, avec sa haute expérience, accuse dans ce cas, l’opium d’avoir facilité les accès « en produisant, comme le fait le tabac, une décadence prématurée de l'individu et une sénilité anticipée. » Mais cet exemple ne suffit pas pour nous convaincre, et il est à désirer que de nouvelles observations confirment l’existence d’une Angine de Poitrine morphinique. Si l’abus des opiacés peut avoir de semblables résultats, il n’est pas douteux que nous en serons bientôt témoins avec l’usage par trop répandu des piqûres de morphine.

(1) Von Basch. de Vienne. — Voir Semaine Médicale, 21 avril 1886.

(2) Binz, de Bonn. — Voir Semaine Médicale, 21 avril 1886.

(3) Fick, professeur de Phj'siologie, Wursbourg, in Semaine Médicale 1886, p. 158.

DE l’angine de poitrine

8o Angine de Poitrine Albuminurique

Au nombre des Angines de Poitrine toxiques, devons-nous en reconnaître une qui serait occasionnée par la maladie de Bright ? L’idée nous en est venue dernièrement en lisant un travail communiqué à la Société Médicale des hôpitaux par M. Dieulafoy.

Cette communication avait pour but de faire connaître plusieurs cas de mal de Bright sans albuminurie, tous attestés par l'autopsie.

L’une de ces observations a pour sujet une femme entrée à l’hôpital St-Antoine avec un ensemble de symptômes de nature à faire admettre un ulcère stomacal, hématémèses, vomissements incoërcibles, douleur épigastrique et dorso-lombaire ; elle meurt quelques jours après dans un coma qui avait été précédé de convulsions épileptiques. — A l’autopsie, pas de lésion gastro-intestinale — néphrite mixte sans qu’on ait trouvé trace d’albumine dans les urines. Je mentionne cette observation à cause des convulsions qu’elle mentionne. Or, les accidents épileptiformes ne sont point chose nouvelle dans l’albuminurie ; loin de-là. Eh bien, cette fréquence même m’a fait me demander plus d’une fois si, de même qu’il existe une épilepsie albuminurique, il ne pouvait pas exister aussi un Angor Brighitique, infiniment plus rare, il est vrai, mais dénaturé toxique comme sa sœur, et si les effets urémiques du poison ne pouvaient pas se porter quelquefois du côté du cœur ?

J’insiste sur ce point. Il existe entre ces deux maladies : Épilepsie et Angine de Poitrine beaucoup d’analogie comme le disait Trousseau. Emportés par leur foi exclusive dans la théorie de l’ischémie cardiaque et par leur croyance pour ainsi dire absolue dans l’Angine de Poitrine organique qui leur fait dire « hors de là point de véritable Angine de Poitrine, rien que des pseudo-angines,» plusieurs de nos maîtres éminents n’ont peut-être pas réfléchi qu’il y a entre ces deux maladies de nombreux points de ressemblance. La communauté d’origine ou, pour parler plus rigoureusement, la communauté étiologique, est presque la même pour toutes les deux, et nous espérons qu’on nous pardonnera la digressio i qui va suivre, en raison de la nouveauté de cet aperçu.

Nous avons vu et prouvé qu’il existait un Angor Pectoris Névralgique de causes traumatiques ou non, — nous avons montré cette

ETIOLOGIE

maladie succédant à une lésion et même à une fatigue des nerfs du bras, à la névralgie intercostale ou à une contusion du thorax. — Mais il est également démontré par les exemples les plus authentiques, les plus positifs, que l’Epilepsie succède souvent à la contusion d’un nerf piqué, blessé, coupé ou meurtri. — Et alors tantôt l’attaque suit de près la lésion, immédiatement même quelquefois. — (J’ai une observation dans laquelle un brave lieutenant blessé dans un duel à l’épée, au sixième espace intercostal, est tombé foudroyé d’une attacme complète d’épilepsie ;) tantôt l’algie nerveuse met deux mois, six mois, un an et plus pour arriver au bulbe et le sidérer. Combien de fois l’épilepsie survient-elle après une contusion au crâne ou une chute sur la boite crânienne, de même que VAngor Pectoris après la contusion du cœur ou du ’ thorax comprimés entre deux forces opposées ?

Nous avons reconnu l’existence des Angors Pectoris d’origine névrosique amenés par l’existence antérieure d’une hypocondrie, d’une mélancolie, d’une maladie mentale, nous avons cité nombre d’observations d' Angors gastriques, ou entéralgiques, ou vasomoteurs.

Eh bien l’épilep.sie vient aussi, dans des circonstances qui ne sont que trop nombreuses , compliquer ces diverses affections névrosiques et on reconnaît également une épilepsie hystérique, gastrique, neurasthénique, vaso-motrice et maniaque !

hes Angors cliathésiques nous ont fourni aussi des cas nombreux. Eh bien, l’arthritisme, l’herpétisme, la syphilis, le lymphatisme avec sa sœur, sa compagne fidèle, l’anémie, sont aussi de ferventes pourvoyeuses du mal comitial !

Si nous en venons aux Angors d’origine organique en omettant pour un instant les Angors toxiques sur lesquels nous allons revenir tout à l’heure à propos de l’infection Brighitique, nous voyons que de même que l’artério-scléro.se, l’ossification des artères coronaires et l’inflammation de l’aorte s’accompagnent souvent d’Angine de Poitrine, de même la crétification du tronc basilaire des artères cérébrales, moyennes antérieures et postérieures, détermine souvent l’épilepsie.

Nous avons vu l’anémie, la dyschémieou l’ischémie du cœur faire naitre VAngor, eh bien, les mêmes causes, le même genre de lésions, c’est-à-dire l’anémie ou la dyschémie cérébrale donnent lieu à des convulsions par l’arrêt subit des fonctions des cellules nerveuses !

DE l’angine de poitrine

La stéatose, riiypcrtropliic, les embolies, les infractus cardiaques sont suivis d’ Angor tout comme le ramollissement cérébral, le développement exagéré de la substance grise et de ses vaisseaux, les embolies, les foyers apoplectiforines dont elle est le siège, sont suivis d’épilepsie.

Les inflammations aiguës et surtout chroniques de l’enveloppe du cœur ou péricarde provoquent l’apparition de V Angor sur la scène morbide, de même que l’inflammation, l’épaississement, les adhérences, la suppuration, les dépôts organisés à la surface ou dans l’intervalle des membranes recouvrant le cerveau, déterminent fréquemment le mal comitial.

Et si, maintenant, nous considérons des causes moins profondes mais bien plus mystérieuses dans leur essence et leur mode d’action, les causes toxiques de V Angor Pectoris, nous voyons que là encore il y a des analogies indubitables. — L’alcoolisme fournit un large contingent d’angineux ; scs victimes épileptiques sont encore plus nombreuses. Le plomb, le mercure occasionnent moins fréquemment l’épilepsie ; de nouvelles recherches démontreront plus tard que leurs intoxiqués ont eu à souffrir aus.si de spasmes cardiaques. — La malaria, la cachexie paludéenne ont provoqué des accès de sternalgie, elles ont occasionné aussi des attaques du mal sacré. — On reconnaît une Angine de Poitrine tabagique ; je possède par devers moi des preuves incontestables que le nicotisme a provoqué et fait naître l’épilepsie !

Eh bien, si comme nous venons de le voir tout à l’heure, la maladie de Bright a fait souvent éclater le morbus sacer, ne pourrait-elle pas donner lieu également à VAngor Pectoris, comme semble le faire croire l’observation suivante ?