OBSERVATION CXXVI

Dieulafoy. — Communication à la Société Médicale des Hôpitaux.

(Juin 1866. Résumée.)

M. Dieulafoy constate chez une malade, à son entrée à l’hôpital St- Antoine, une dyspnée très caractéristique, sans signes d’auscultation, sans faciès violacé, sans élévation de la température. La malade disait avoir éprouvé deux ans auparavant une angoisse précordiale rappelant l’Angine de Poitrine et des accès de dyspnée dont elle avait été soulagée par le régime lacté auquel elle s’élait soumise spontanément. Elle accusait aussi des céphalées violentes, des envies d’uriner fréquentes, des démangeaisons, la sensation du bois mort, surtout au médius et à l’annulaire. Le diagnostic du mal de Bright s’imposait.

ÉTIOLOGIE

Pais, on perçut un bruit de galop du cœur, il se produisit un léger œdème malléolaire. Les urines très rares (200 grammes) ne contenaient pas traces d'albumine ; sous l’influence du régime lacté, de lavements diurétiques, la quantité d’urine s’éleva rapidement à 2,600 grammes par jour, l’urée excrétée montait à 14 grammes; au bout de six jours, alors que l’amélioration était considérable, la malade placée au voisinage d’une fenêtre ouverte, prit une violente congestion pulmonaire double et mourut en 48 heures. Le dernier jour seulement on trouva dans son urine une légère trace d’albumine.

Autopsie. — Lésions d’aortite qui expliquaient les accès angineux passés, reins congestionnés, difficiles à décortiquer, présentant les lésions histologiques d’une néphrite interstitielle et surtout des lésions vasculaires.

Cette observation offre ceci de remarquable, ainsi que plusieurs autres rassemblées par M. Dieulafoy, que l’albumine fait défaut même aux périodes les plus avancées de la maladie ; on ne peut donc plus définir rigoureusement l’albuminurie comme le faisait Bright, une maladie du rein, avec œdème et albumine coagulable, puisqu’on la voit faire défaut. Serait brighitique, suivant lui, tout malade qui souffre d’une insuffisance de la dépuration rénale et c’est cette insuffisance qui serait la cause prochaine des accidents qu’on a qualifiés d’urémiques ou d’albuminuriques.

Cette insuffisance dépend d’une altération anatomique des reins et de l’obstruction partielle du filtre rénal, contre lesquelles nous sommes le plus souvent désarmés, tandis que les accidents (convulsions urémiques, vomissements, migraines, troubles asthmatiques, cardiaques, migraineux) dépendent de la rétention dans le sang des principes excrémentitiels de l’urine.

Mais ce n’est point à cause de cette particularité, intéressante cependant, que j’ai relaté cette observation ; on peut se demander si c’e.st à l’aortite seule, dont on retrouve les traces après la mort, qu’est due la manifestation angineuse ? Pourquoi, lorsqu’on voit la maladie de Bright occasionner l’épilepsie, la folie, la manie (M. Dieulafoy, dans ce même travail, en cite un exemple), de la gastralgie, de l’entéralgie, des céphalées atroces par l’introduction et la circulation dans le sang d’un principe toxique, pourquoi ce même principe qui agit indubitablement sur le cœur et y détermine des troubles évidents (bruits de galop, souffles, etc.), n’occasionnerait-il pas aussi une Angine de Poitrine aussi bien que les accidents que nous venons de citer? — Sans doute, il est rationnel de dire que l’artériosclérose, envahissant le rein, détermine la néphrite et, consécutivement, VAngor; mais l’idée d’une Angine de Poitrine albuminurique

DE l’anüINE de poitrine

ne semble pas trop hasardée quand on songe aux douleurs vives que produit parfois le mal de Bright, aux troubles dyspnéiques et cardiaques dont il s’accompagne si souvent. Que l’autopsie d’un albuminurique, d’un seul, succombant dans un accès d'Angor, vienne à démontrer l’absence de tout processus artério-scléreux et il sera bien difficile de ne pas admetti'e une Angine de Poitrine Brighitique !

M. Huchard, qui revendique avec raison un rôle considérable pour l’artério-sclérose dans la paternité de l’Angine de Poitrine, se refuse à admettre l’existence d’un Angor Pectoris albuminurique, d’origine purement toxique, si je puis m’exprimer ainsi. Et quand on lui cite des observations où Faction urémique a pu irriter le cœur et provoquer l’attaque, il répond (1) qu il devait exister en même temps des signes indubitables d’artério-sclérose ; il montre qu’avant la mort, il y avait un pouls radial fort, bondissant, sans dicrotisme, une tension artérielle exagérée (phase préalbuminurique de la néphrite interstitielle) de l’hypertrophie du cœur, un choc violent de sa pointe, ou bien de la polyurie et des épitaxis ; après la mort, on trouve, dit-il, le cœur, les reins sclérosés, et il justifie la venue de VAngor à cette occasion, par les altérations artérielles, en se refusant à admettre que le poison urémique ait pu agir directement sur l’endothélium du cœur et l’empoisonner ou le détruire.

M. Liégeois, que nous avons aussi prié de nous formuler son avis sur ce point, nous écrit (communication écrite, 6 otobre 1886) qu’il ne croit pas non plus à l’angine brighitique de M. Dieulafoy et oppose à cette nouvelle variété étiologique les mêmes arguments que M. Huchard. Certainement nous nous inclinons devant leur haute expérience, seulement nous nous demandons pourquoi, tandis qu’on admet l’action nocive de l’alcool, du thé, du café, de l’ergot de seigle sur le cœur, on refuse, à un agent infiniment plus dangereux, plus actif, (les attaques d’éclampsie soudaines sont là pour le démontrer) une influence égale ?

Dans le Saturnisme et la Goutte il y a, dit M. Huchard, plus d’acide urique et d’urée circulant avec le sang ; ce dernier contient moins de globules et d’alcalis, enfin ces globules sont plus gros dans le saturnisme, d’où possibilité d’expliquer par l’ischémie cardiaque, l’apparition d’un Angor toxique (2). Une autre sternalgie toxi-

(1) Communication orale, juillet 1886.

(2) M. H. Huchard explique par la difficulté et la lenteur de circulation de ces globules,

étiologie

que, celle qui est consécutive à l’empoisonnement par les vapeurs de carbone s’explique par la mort rapide des globules sanguins et la conversion du sang artériel en sang veineux. Mais si ces Angors sont aimis, pourquoi n'admettrait-on pas qu’un sang urémique, c’est-à-dire contaminé jiar un des poisons les plus violents fournis par l’organisme humain, puisse exercer une action funeste sur le cœur ? Qu'on dise, qu’on affirme, qu’on nous objecte que ce n’est pas du côté de cet organe, mais bien du côté des centres nerveux, que ses coups se portent, que ses funestes effets se manifestent d’habitude, cela est vrai, nous le reconnaissons nous-même, mais de là à l’impossibilité d’un Angor toxique albuminurique il y a loin, et peut-être des faits recueillis avec les années le démontreront. J’ai reçu à cet égard une communication orale d’un médecin fort distingué, le D'' Lippert, de Nice, qui m’a dit posséder dans ses notes deux observations indiscutables de la mort de deux grands personnages uniquement due, d’après lui, à des attaques Angor Pectoris urémique.

L’avenir décidera de cette question que nous posons !

Nous croyons que c’est ici le moment de traiter cette considération incidente, « une Angine de Poitrine, névrosique ou toxique, peutelle amener à la longue des désordres graves, et purement idiopathiques au début, devenir organique à la fin? » Telle n’est pas, nous le savons, l’opinion de M. H. lluchard, ni de M. Ch. Liégeois, mais nous en avons nous-même cité un exemple dans l’observation où la maladie succède à une sciatique primitive, et l’observation suivante du D" Gauthier nous paraît en être une nouvelle preuve :

OBSERVATION CXXVII (D'' Gauthier. — Méni. cité, j). 90).

Angine de Poitrine causée par un anévrysme de la crosse aortique succédant à une Angine de Poitrine neurasthénique.

Il y a dix ans, nous donnions nos soins pour la première fois à M“® V. V..., alors âgée de soixante ans. Arthritique de par ses antécédents héréditaires et de par sa propre constitution ; père goutteux, mère hémiplégique, elle-même souffrant de coliques hépatiques, de gravelle rénale, de migraine, ayant été

grossis chez les Saturnins, la fréquence de VAngur chez les peintres. D’après lui le plomb, par son action vaso-constrictive sur les vaisseaux et sur le cœur, favoriserait l’ischémie cardiaque, et, partant, V Angor. M. Huchard a observé, en effet, cette maladie chez un assez grand nombre d’entre eux. Le célèbre Gustave Doré est mort, on le sait, d’angine de Poitrine. (Comm. orale, 1?5 oct. 1886.)

DE l’angine de poitrine

atteinte de myélite. Traitée, ce qui est certain, par des moxas et des pointes de feu profonds ; très intelligente, très impressionnable, assez excentrique, fumant beaucoup la cigarette. Elle me raconta avoir été traitée pendant quinze ans, de l’âge de trente-cinq à cinquante ans, pour une Angine de F’oitrine, et la description qu’elle me donnait de ce qu’elle avait éprouvé alors, se rapportait, en effet, parfaitement à la symptomatologie de cette affection ; depuis dix ans, ajoutait-elle, elle en était guérie.

Pendant les deux premières années que je donnais mes soins à cette dame, l’examen le plus attentif ne me fit constater aucune lésion du côté du système cardio-vasculaire ; mais peu à peu, une dilatation do la crosse de l’aorte devint constatable ; puis, insensiblement, tous les symptômes d’un véritable anévrysme se manifestèrent, en même temps que des accès d’Angine de Poitrine violents avec irradiations à l’épaule et au bras droits. (Dans la précédente Angine l’irradiation était à gauche, au dire de la malade). Ces accès que rien ne soulageait, ni les injections do morphine, ni les inspirations de nitrite d’amyle, durèrent pendant dix-huit mois, et enfin la malade a succombé le 20 mai dernier, à un accès plus violent que les précédents (1).

2° Causes prédisposantes organiques de i’ Angine de Poitrine

Les causes prédisposantes organiques de l’Angine de Poitrine sont les plus nombreuses, les plus puissantes et les plus actives de toutes.

Nous les subdivisons de la manière suivante ;

1“ Artério-sclérose généralisée

, - , . , ,, , l Aortite aiguë.

A. — Lésions de 1 aorte. < . ,

f Aortite chronique.

B. — Lésions des artères coronaires seules.

C. — Lésions de l’aorte et des artères coronaires. 1° Accompagnant les lésions des vaisseaux du

cœur.

2° Accompagnant les lésions du péricarde.

2“ Lésions des ’Vaisseaux du cœur

3® Lésions des nerfs du cœur ou Névrite cardiaquei

4® Lésions du

5® Lésions du Myocarde

Péricarde. — Péricardite. .

!A. — Dégénérescence et surcharge graisseuse du cœur.

B. — Dilatation du cœur droit avec ou sans hypertrophie concomitante.