OBSERVATION CXLV

(personnelle)

Aortite chronique aggravée par l’ahus du tabac. — Poussée d’aortite aiguë — Angine de Poitrine. — Mort.

M. X..., de Toulon, est un riche négociant, à la tête d’une maison de commerce considérable, bien doué physiquement et intellectuellement ; il est âgé de cinquante-trois ans et marié ; il n’a jamais eu de maladies dans sa jeunesse, fait aucun excès, seulement il fumait constamment. D’une nature ardente et émotive, sa tête travaille toujours, soit pour ses affaires de commerce, soit

DE l’aNÜINE DF POITllINE

pour composer des vers ; il se met facilement en colère. Il vient me consulter en mon cabinet, en mars 188G, et voici ce qu’il m’expose :

Depuis deux ans, il ne peut pas marcher plus de cinq minutes, ni monter un escalier sans être essoufflé, et s’il ne s’arrête pas, s’il persiste à marcher, il ressent un tiraillement aigu au coeur, sur le côté gauche du sternum, avec irradiation douloureuse dans le bras gauche qui le force à s’asseoir et à rester immobile ; au bout de cinq minutes tout est fini.

S’il a mangé, la douleur retentit dans le dos. Le malade la compare à des aiguilles qu’on enfoncerait dans sa poitrine. Avant de ressentir cette douleur sternale, il convient qu’il y avait chez lui depuis plusieurs années de l’oppression et de la dilficulté à respirer quand il pressait le pas. Son pouls était très précipité et il l’est encore. Il n’a jamais eu de rhumatismes, ses digestions sont un peu laborieuses.

Il a eu, il y a dix ans, une hémorrhagie nasale abondante qui s’est renouvelée en février 1886. L’estomac n’est point halloné, il n’a pas d’hémorroïdes, ses pieds ne sont pas œdématiés.

La nuit, s’il se couche sur le côté gauche, il a des rêves pénibles ou des hallucinations, il chante, déclame, versifie, et plus d’une fois il a arraché les cheveux de sa femme s'imaginant plumer un oiseau.

Depuis l’existence de sa douleur sternale il s’affecte beaucoup, voit tout en noir, et est devenu sombre et inquiet.

On l’a rassuré à Toulon, où son médecin lui a dit qu’il n’avait qu’une névralgie intercostale, mais ses voyages le forçant à venir à Paris deux fois par an, il y a consulté le D'' L... qui a paru confirmer ce diagnostic, car il a ordonné un régime doux, des œufs à la coque, des viandes blanches et de l’eau minérale et lui a défendu de fumer.

Plus tard, il a consulté M. le professeur II... qui lui a ordonné de l'iodure de potassium, du vin blanc coupé avec de l’eau minérale, et en même temps, car son esprit inquiet le fit consulter plusieurs médecins à la fois, afin de contrôler leuiS ordonnances (moyen dangereux pour un malade frappé d'avance), il alla demander des conseils au D'' G..., qui lui prescrivit d’alterner une potion au bromure de potassium avec une autre à l’iodure de potassium et conclut, comme ^I. H..,, par une défense de fumer absolue.

Dans un nouveau voyage à Paris, il consulta à nouveau, et pour moi, voici ce que j’observai chez lui : matité aorticjue dépassant quatre centimètres, souffle systolique sur le trajet de l’aorte ; douleur légère à la pression à la partie supérieure du sternum et à l’ai'ticulation sterno-claviculaire, sentiment de constriction continue avec exacerbations intermittentes derrière cet os ; à mesure qu’on s’éloigne de ce foyer la douleur diminue ; essoufflement en marchant vite ou en montant un escalier ; pas de sentiment de brûlure au haut du sternum. N’importe, je penchai pour une aortite se compliquant à chaque poussée d’accès à' Angor. J’instituai un traitement mixte, composé d’iodure et de bromure de potassium, à alterner, révulsifs, inhalations de nitrite d’amyle au cas où surviendrait un accès réel dont M. X... n’avait ressenti jusque-là que les avant-coureurs. Enfin j’insistai énergiquement sur la privation progressive mais absolue sous peu de temps de tabac, l’abandon des affaires et le repos à la campagne.

DE L AXürNE DE POITRINE

Il parait que M. X...; très perspicace, s’alarma fort de cette défense unanime et se crut beaucoup plus malade qu’on ne voulait le lui dire. Son caractère s’assombrit, il ne s’intéressa plus que médiocrement à ses affaires, et devint mélancolique, répétant souvent qu’il ne jouirait pas longtemps du repos qu’il allait prendre.

Cette disposition d’esprit si différente de son état habituel, à laquelle la privation de son tabac n’était pas sans doute étrangère, quoiqu’elle ne fut pas encore absolue, prépara peut-être l’attaque angoreuse ; quoiqu’il en soit, dans les premiers jours du mois de juin et alors qu’il avait les apparences de la plus belle santé, il lut pris à sa campagne, où se trouvait auprès de lui un de mes amis, le D‘‘ A..., de Toulon, d’une douleur poignante s’irradiant de la base de sa poitrine à, l’un des bras et au cou, du côté gauche, s’accompagnant d’un sentiment d’angoisse très pénible avec menace de syncope. Il ne savait plus quelle position tenir, ressentait comme une barre rigide comprimant la poitrine, et le menaçant d’une suffocation et môme d’une asphyxie imminente ; enfin peu à peu, sous l'influence d'un traitement antispasmodique, tous ces phénomènes si alarmants, indiquant nettement le genre d’affection à laquelle il était en proie, s’amendèrent et tout rentra graduellement dans l’ordre ; néanmoins, malgré le traitement ioduré institué, le médecin de la famille éprouvait la crainte d’un retour ; elle n’était point chimérique, car huit jours après, une nouvelle crise l’envahit à nouveau, mais un peu moins violente cependant que la première ; ces deux crises agirent profondément sur son état moral, car le mot aortite prononcé lors de la consultation à Paris était, parait-il, resté gravé dans sa mémoire. On fit tout pour le sortir de ses idées noires en l’engageant à abandonner absolument son commerce, la cigarette, et à suivre ponctuellement le traitement énergique approprié à. son état.

Il promit bien de le faire régulièrement lorsqu’il serait délivré du souci des affaires qu’il allait quitter le l®'" juillet, une fois son inventaire fait.

11 n’en eût pas le temps, car quatre jours après, le soir, sous le coup sans doute de l’émotion profonde que lui causait l’abandon de cette maison qu’il avait créée et élevée au plus haut degré de prospérité, il fut pris d’une troisième crise, la plus terrible de toutes ; cette dernière atteinte offrit les symptômes les mieux accusés de l’Angine de Poitrine, liée à une altération proff>nde du cœur et de ses gros vaisseaux, les paroxysmes n’ont cessé que le 16 juin au soir, au milieu d’une syncope, pendant que le D® A... pratiquait une injcclion d’éther et malgré toute l’énergie du traitement employé, 'l’out fut mis en œuvre, révulsifs, purgatifs, inhalations de nitrite d’amyle, d’oxygène pur, potion à la nitro-glycérine, injections de morphine, d’éther ; du moment de l’invasion de la crise jusqu’à la mort, le décubitus n’a plus été possible, à peine eut-il quelques instants de repos qui étaient bientôt troublés par le retour des souffrances les plus aiguës supportées avec une résignation héroïque par ce pauvre malade qui s’éteignit en conservant jusqu’au bout toute sa lucidité intellectuelle.

M. Liégeois, qui s’est particulièrement attaché à étudier et à faire ressortir l’importance étiologique de l’aortite dans l’histoire de

ETIOLOGIE

l’Angine de Poitrine, cherche à démontrer par les observations suivantes, empruntées à la tlièse de M. Léger, que l’Angine de Poitrine, chez un individu porteur de lésions athéromatheuses chroniques de l’aorte, choisit souvent pour faire son apparition le moment où il survient des poussées d’aortite aiguë occasionnées par l’athérome agissant à titre de corps étranger ou par une autre cause occasionnelle qu’il est parfois très difficile d’apprécier.

Cette variété constitue notre seconde division de l’aortite aiguë deutéroiiathique.

OBSERVATION CXLVI (résumée)

(Bucquoy in Léger. — Loco cit., p. 89, 90.)

Lésions athéromateuses précoces. — Aortite aiguë consécutive. — Péricardite.

Mort subite.

Homme de 33 ans avouant quelques excès alcooH(|ues antérieurs et éprouvant depuis cinq semaines des palpitations légères. Depuis huit jours palpitations plus fortes, douleur précordiale et angoisse très accusée ; teint pâle, un peu cyanosé, dyspnée intense, douleur précordiale gagnant l’épaule et le coude gauche ; légère voussure à la région précordiale ; la pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal, à deux cent, en dehors du mamelon ; matité étendue dans les deux sens ; battements réguliers, mais sourds comme étouffés sans souffle aucun ; frottement léger à la base, au dedans de l’aire des bruits mitraux et gagnant la base du côté de l’artère pulmonaire où il devient rude, râpeux surtout au second temps ; pouls à droite sans amplitude, ayant à gauche une ligne d’ascension très étendue, avec une ébauche de crochet beaucoup moins marquée que dans l'insuffisance aortique.

Le surlendemain, angoisse, oppression constante, mort le soir par syncope au moment où le malade s’asseoit.

Autopsie. — Hypertrophie considérable du cœur ; valvules aortiques et mitrales saines ; l’aorte dans sa portion péricardicjue est très injectée à l’extérieur et va jusqu’à présenter des taches ecchymotiques dans l’épaisseur de sa tunique externe; au niveau de la partie ascendante de la crosse, ses pai’ois ont cédé en forme d’ampoule, d’environ un centimètre de diamètre.

La surface interne du vaisseau est couverte de placjues athéromateuses considérables, se continuant entre elles, offrant par places des traces de ramollissement, d’ulcération et aussi des encroûtements calcaires ; en d’autres points, apparence d’injection vive et plaques gélatiniformes ; ces lésions s’étendent dans toute l’aorte thoracique.

OBSERVATION CXLVII (résumée)

(H. Léger. — Thèse citée, p. 90, 93.)

Insuffisance aortique. — Athérome de Taorte. — Aortite aiguë consécutive.

D. H..., 52 ans, terrassier, ancien militaire, non alcoolique, a ressenti au début une barre transversale au niveau de l’épigastre qui, peu à peu devient plus douloureuse et rend tout travail impossible ; éblouissement, accès subits

DE l’aXOINE de POmtINE

d’oppression sans cause appréciable ; le 25 juin, de l’œdème survenant aux jambes l’engage à rentrer à l’hôpital dans le service de M. Bucquoy; essoufflé en parlant, hypocondre droit bombé : épigastre sensible, face débordant les fausses côtes de deux travers de doigt ; respiration très pure, urines albumineuses ; pouls bondissant, égal des deux côtés, présentant des inégalités nombreuses ; il donne au sphygmographe une ligne ascendante élevée, complètement verticale, terminée par une pointe sans plateau ni crochets ; la ligne de descente est assez brusque ; cœur volumineux à impression forte ; bruits sourds à la pointe avec léger souffle systolique. Au bord gauche du sternum, on perçoit au cinquième espace intercostal bruit de souffle au second temps se propageant vers l’orifice aortique ; sur le trajet de l’aorte ascendante, double bruit de souffle se propageant vers les carotides ; matité précordiale étendue ; matité aortique débordant un peu le bord droit du sternum; pupilles égales — Régime lacté, piqûre de morphine.

9 juillet. — L’oppression et les crises douloureuses persistent; potion avec 2 grammes de chloral qui calme l’oppression, mais l’œdème gagne les bourses.

22. — Crises aussi violentes ; on change le chloral pour 2 grammes de bromure de potassium.

23. — Par un temps orageux d’une chaleur accablante, attaque d’Angor terrible dans la nuit, cyanose, mort imminente, une piqûre de morphine le calme.

24. — Oppression plus forte, délire furieux malgré le chloral exigeant l’emploi de la camisole de force et à ce moment, jusqu’au 3 août, alternative d’accès de délire, d’oppression et de crises douloureuses ; l’œdème envahit l’abdomen et le poumon gauche ; mort le 3 août.

Autopsie. — Foie gros, cirrhosé, aspect d’un foie cardiaque, cœur très volumineux, flasque, pesant 875 grammes, ventricule droit plus petit que le gauche notablement hypertrophié et dilaté ; l’orifice mitral admet facilement le passage de trois doigts ; la valvule mitrale est souple, ample et ne présente qu’un petit îlot jaunâtre à la base de son feuillet droit; orifice aortique largement insuffisant ; valvules sigmoïdes dures, rugueuses ; l’anneau aortique est triangulaire, grenu, d’une dureté pierreuse et fort épais ; l’orifice aortique a 10 centimètres de pourtour et l’aorte se dilate au-dessus, ses parois sont dures et épaisses, l’intérieur grisâtre est en entier envahi par des plaques calcaires ; l’origine du tronc brachio-céphalique, des artères sous clavières et carotide gauche n’est pas altéré.

L’accentuation des lésions anciennes de l’aorte rendait ici difficile l’appréciation des altérations aiguës. A l’examen micrographique on a trouvé la tunique interne épaissie, lamelleuse, déchiquetée, ternie ainsi que la tunique moyenne également plus dense d’amas de cellules embryonnaires.

OBSERVATION CXLVIII (résumée)

(D<' Liégeois. — Loco cil., p. 98|.

Accès subit d’Angine de Poitrine à forme syncopale survenu dans la rue, trois mois avant

l’entrée à l’hôpital. — L’examen clinique ne révèle qu’une hypertrophie considérable du

cœur qui devient plus tard asystolique. — L'examen cadavérique démontre qu’il n’y a

pas de lésions valvulaires, mais de l’athérome aortique non diagnostiqué pendant la vie.

Il s’agit d’une femme de 68 ans, cachectique qui entre, les pieds œdématiés.

ÉTIOLOGIE

à riiôpital le 25 janvier 1875. Le 25 octobre 1874, en revenant des champs un peu plus vite que de coutume, elle s’arrête, saisie brusquement par une douleur très violente à gauche du sternum dont elle souffrait jadis, mais ce jour-là « des chiens lui mordaient le cœur » et le mal rayonnait au cou, à la mâchoire, à l’épaule du côte gauche ; elle tomba dans la rue comme morte ; quinze jours après, hémorrhagie intestinale sans la moindre colique ; elle n’a ou antérieurement ni arthritis, ni syphilis, ni alcoolisme, ni misère physiologi({ue, cependant les radiales sont athéromateuses; la pointe du cœur hypertrophié bat au septième espace intercostal; battements du cœur faibles à 120; au foyer des bruits aortiques, pas le moindre bruit de souffte; veines du cou gonflées, battements épigastriques, submatité à doux travers de doigt au-dessous de l’omoplate ; matité complète dans toute la base gauche, léger épanchement pleurétique ; à droite, l'onchus disséminés et symptômes de congestion pulmonaire chronique. T. 35-02. Urines jumentcuses 400 à 450 gr. par 24 heures, un peu albumineuses.

On croit être en droit de porter le diagnostic : néphrite interstitielle avec hypertrophie du cœur; asystolie consécutive.

(Infusion de feuilles de digitale trois jours de suite (0 gr. 75 centig.)

Le 28 janvier 1,700 grammes d’urines et le 2 février 1,800, très claires ; pas d’albumine ; la température remonte, le pouls descend à 80, battements du cœur plus forts et plus réguliers.

Pendant tout son séjour à l'hôpital, aussi bien lorsque le cœur s’est trouvé sous l’influence tonique et régularisatrice de la digitale que lorsqu’asystolique, il luttait péniblement contre les phénomènes de stase (ascite, anasarque, congestion passive des poumons, hydrothorax), on n’a noté aucun bruit anormal du côté de l’aorte, là où l’autopsie a révélé d’importantes lésions, causes primitives du mal.

Cette femme meurt le 21 février 1875 (œdème, congestion pulmonaire).

Autopsie. — Légères adhéi’ences pleurales à gauche avec un demi-litre de sérosité ; congestion pulmonaire double avec atélectasie.

Cœur très gros, ventricule gauche concentriquement hypertrophié ; cœur droit, dilaté ; valvule mitrale dure, sclérosée, mais suffisante ; les valvules sygmoides de l’aorte suffisantes également, mais il y a des dépôts athéromateux bien marqués à l’origine de l’aorte; foie muscade;- reins congestionnés; quelques kystes mais insignifiants à l’origine de l’aorte.

2» Aortite chronique

« La clinique, dit M. Ch. Liégeois (1), nous offre de nombreux exemples de vieillards, d’alcooliques, de goutteux, de tabagiques, de saturnins, de syphilitiques athéromateux aortiques par sénilité naturelle ou anticipée, chez qui, en même temps qu’on diagnostique la maladie de Rougnon-Heberden, on rencontre les symptômes objec-

(t) D’’ Liégeois, mémoire couronné.

DE l’angine de poitrine

tifs et subjectifs des diverses modalités anatomiques éventuelles suivantes : (insuffisance aortique, rétrécissement aortique, dilatation aortique, anévrysme de la portion aortique ascendante) de l’athéromede l’aorte, enfin ce queM. Constantin Paul(l) propose d’appeler la maladie de Hodgson. Ce dernier auteur groupe avec raison sous une même dénomination synthétique, cet ensemble de lésions si bien décrit par le médecin anglais (2) et tout récemment par M. Robert Massalongo (de Vérone) (3), maladie qui débute par la dégénérescence athéromateuse et aboutit à l’anévrysme véritable avec dilatation contiguë, insuffisance valvulaire consécutive, hypertrophie et dilatation du cœur. »

Examinons ces variétés ou plutôt ces modalités de l’aortite chronique, en faisant remarquer toutefois qu’elles coexistent fort souvent.

A. — IiisuiBsance aortique.

Comme le dit avec raison M. Peter (4), les auteurs signalent à peine l’Angine de Poitrine dépendant de l’insuffisance aortique, et cependant, leur coexistence n’est pas douteuse et la corrélation caufsale de celle-ci avec celle-là ne l’est pas davantage.

Il faut bien savoir, toutefois, que toutes les insuffisances de Taorte ne prédisposent pas également à l’Angine de Poitrine. C’est ainsi que ce redoutable syndrôme est inconnu aux sujets porteurs d’une insuffisance aortique d’origine endocardiaque tandis qu’il se rencontre chez ceux qui sont porteurs d’une insuffisance aortique d'origine artérielle.

Ici les cliniciens sont unanimes : Lasègue (5) dit que l’Angine de Poitrine ne s’observe pas dans l’insuffisance aortique désignée endocardiaque ou insuffisance relative dont les symptômes physiques sont assez accentués pour qu’on puisse poser le diagnostic, mais les symptômes subjectifs nuis ou à peu près, tandis qu’on l’a notée dans l’insuffisance aortique d’origine artérielle ou insuffisance complète dans laquelle le souffle aspiratif de la base au second temps

(1) Constantin Paul. — Diagnostic et traitement des maladies du cœur. Paris 1883.

(2| Hodgson. — A treatise on the diseases of arteries and veins, containingthe pathology and treatment of aneurisms and wrounded arteries. London 1815. (Traduction française de Brouhet, Paris 1819.)

(3) Robert Massalongo. — De la maladie de Hodgson, Gaz. hcb de Méd. et de Chir. 1885, p. 532 à 535 et 548 à 552.

(4) Péter. — Lee. de clinique méd., t. 1., 3® éd. Paris 1880, p. 141 et 145

(.5) Lasègue c té par Cli Liégeois, Rev. Méd. de l’Est, n" du 1®'' janv. 1883, p. 14.

est fort, dans laquelle aussi il existe habituellement de la dyspnée et des douleurs plus ou moins vives dans le dos et au devant de la poitrine.

Telle est aussi la manière de voir de M, Péter (1) ; pour lui, l’Angine de Poitrine ne s’observe pas dans l’insuffisance aortique par endocardite rhumatismale, tandis qu’elle se voit dans l’insuffisance aortique par endartérite où la paroi aortique étant primitivement malade, « l’insuffisance, comme l’écrit M. Liégeois, tient eu à l’écartement des valvules sigmoïdes par suite de la dilatation concomitante du vaisseau et de l’anneau d’insertion valvulaire (Corrigan (2) coïncidant quelquefois avec des lésions dégénératives commençantes des fibres musculaires du cœur (Robert Massalongo) (3), ou à la rigidité anormale, pathologique, des soupapes naturelles destinées à le fermer lors de la diastole cardiaque. (Charcot et Wall) (4), (lésion probablement entrevue par S. Wall (5), ou enfin à leur ratatinement, à leur déformation par dégénérescence athéromateuse et surtout calcaire (Péter) (6). » M. H. Huchard (7) a soutenu la même opinion.

« Or, ajoute M. Liégeois, dans cette variété de l’insuffisance aorti- ([Lie, maladie primitive de l’aorte et non du cœur, et qui, en raison même de cette origine, n’a pas la symptomatologie de l’insuffisance endocardiaque, l’Angine de Poitrine, si l’on en croit Fabre (8), se jirésente sous trois types différents ; ou bien ce sont des accès atténués avec douleur précordiale localisée à la pointe ou à la base du cœur, ou bien ce sont des accès intenses avec irradiations vers le jilexus brachial, ou bien enfin, ce sont des accès brusquement mortels. En cette dernière occurence, le malade comme surpris par une douleur atroce, pousse un cri disant qu’il meurt, s’agite dans des

11) Peter. — Loco citato, t. 1, p. 156.

(2) Corrigan. — Trad. in Archives générales de méd. 1845.

(.3) Rob. Massalongo. — Loc. citât., page 534.

(4) Charcot et B. Wall. — Athérome et dégénération ossiforme de l’aorte. — Aorte du Dict. encycl. des S. M. p. 138.

(5) Wall. — On the Angina Pectoris. — Médical tracts. Oxford 1770. — Citation de Ch. Liégeois.

(G) Péter. — Loc. cit. T. L, p. 133.

(7) H. Huchard. — De la guérison rapide des accès d’asthme par les injections hypodermiques de morphine. — Paris 1879, p. 16, note 2).

(8) Fabre. — Des accidents nerveux dans l’insuffisance aortique. Gaz. des hôp. 1872, ii® 35

DE l’angine de poitrine

convulsion-s qui durent à peine quelques minutes et succombe (J. Parrot) (1). »

J. Pasta (2), Kreysig (3), Hope (4), Corrigan (5), Gendrin (6), Aran (7), Briquet (8), Mauriac (9), qui ont tous signalé la mort subite dans l’insuffisance aortique, n’avaient pas songé le moins du monde qu’elle put survenir parle fait d’une Angine de Poitrine. On peut alfirmer cependant que J. B. Morgagni a décrit le premier, sans savoir qu’il s’était trouvé en face d’un cas d’Angine de Poitrine, la mort subite par Anrjor Pecloris dans l’insuffisance aortique artérielle.

Voici ce cas :