OBSERVATION CXCIV

Elle a pour sujet un homme robuste de quarante-sept ans, déclamateur et chanteur ; il avait eu la syphilis secondaire à trente ans, ej pendant le traitement, il a eu trois accès épileptiformes, plus tard, de la suffocation et de la dyspnée qu’un premier médecin prit d’abord pour de l’asthme mais dans lesquels Samuelson reconnaît des accès d'Angor. Quelque temps après, il souffrit d’une colique hépatique et d’une tumeur du rein. Du reste, pendant les cinq ans qui précédèrent sa mort, il mena joyeuse vie, usant librement des femmes et des boissons.

Mais le 26 janvier 1879, après avoir bien diné et bien bu, il fut pris dans la rue, à cinq heures du soir, de douleurs très violentes à la poitrine et ramené chez lui où il eut de la diarrhée et des vomissements alimentaires. Samuelson le trouva à sept heures extrêmement pâle, douleurs épouvantables dans la poitrine, faiblesse, dyspnée, nausées, agitation, pouls à 35, plein, arythmique, dépressible, prédiction de sa fin prochaine. Une médication stimulante ranima un instant le pouls, mais il devint ensuite misérable et le sujet s’éteignit inconsciemment avec des convulsions de la face après cinq heures de crises.

A Vautopsie, le prosecteur Baumgarten trouve le cœur hypertrophié, les valvules saines. A l’aorte est une plaque de sclérose de cinq centimètres de long sur trois de large. A la base, quelques dépôts seulement. Les artères coro-

DE l’angine de poitrine

naires ressemblent à des cordons durs ; leur ouverture obstruée par des dépôts scléreux devait diOîcilemeut laisser un passage au sang. A l’examen microscopique du myocarde ou trouva les fibres saines, mais il existait quelques dépôts graisseux entre les faisceaux musculaires. Poumons sains, foie vascularisé, huit calculs dans la vésicule, l’un d’eux bouchant le canal cystique. Kyste siégeant sur le bord inférieur du rein droit.

Dans cette observation, contrairement à ce qui arrive d’ordinaire, la mort n'est pas brusque, d’abord parce que, l’occlusion des artères coronaires n’étant pas complète, le cœur recevait encore un peu de sang ; son arrêt n’avait pas été soudain ; de plus sa libre n’était point atteinte de dégénérescence graisseuse, il n’avait perdu que lentement sa contractilité. Quand l’asthénie fut complète, le cœur s’arrêta et la mort survint. Enfin, ce malade ayant eu des convulsions épileptiformes, il se peut que le génie convulsif ait fait dévier l’accès d'Angor de ses lignes habituelles et lui ait imprimé un caractère particulier.

Ces observations sont en outre favorables à l’opinion nouvelle d’après laquelle les artères coronaires devenues athéromateuses ou cartilagineuses par plaques séparées ou uniformément, irritent les filets du plexus cardiaque par leur contact et leur rigidité et provoquent des accès d’Angine. — M. Lussana prétend même qu’à défaut des artères, les veines coronaires détendues et engorgées peuvent irriter de la même manière les rameaux du plexus et déterminer les mêmes symptômes d'A ngor ; mais j usqu’à présent cette opinion n’a été soutenue qu’à l’état de théorie et n'a trouvé d’écho qu’en Allemagne (1).

OBSERVATION CXCV (D‘' Roussy. — Thèses de Paris.)

Le D'’ Roussy cite encore une observation de Dickinson, où un homme de quarante-cinq ans meurt subitement d’une Angine de Poitrine. Il trouve à l’autopsie, l’estomac dilaté, le cœur hypertrophié sans altération du myocarde, des dépôts athéromateux noirs sur les valvules aortiques et à la base de l’aorte, spécialement autour de l’orifice des vaisseaux coronaires. Une plaque d’athérome bouche l’orifice de la coronaire gauche et son calibre est rétréci. Celui de la droite est rétréci, mais son calibre est normal.

OBSERVATION CXCVI (D'' Roussy. — Loc. cit.)

Dans celle-ci, M. Roussy fait remarquer que l’Angine de Poitrine

(1) Friedreich. — Traité des maladies du cœur.

ÉTIOLOGIE

est provoquée par la même cause, mais en outre par une hypertrophie du cœur, et que la mort survient pendant ou après l’émotion de l’acte du coït.

« L..., trente-cinq ans, exempté du service militaire comme atteint d’une affection cardiaque, va après son souper faire une promenade dans le parc avec une jeune femme. Il est foudroyé par VAngor en la caressant, car on trouve sur son gland une grande quantité de spermatozoïdes.

« Autopsie. - Cœur volumineux ; ventricules peu contractés, contenant du sang liquide, base de l’aorte athéromateuse.

<1 Orifice de la coronaire dro te complètement bouché par l’athérome; il n’en restait pas la moindre trace. On ne pouvait retrouver son emplacement qu’en remontant le vaisseau, car la membrane interne de l’aorte semblait passer par dessus l’orifice.

« L’orifice de la coronaire gauche était tellement rétréci qu’il ne pouvait admetti'e que la pointe du stylet. Le calibre des deux artères était normal, les valvules sigmoïdes intactes. Tous les autres organes étaient sains. »

OBSERVATION CXCVII ( In transact. Philos., t. XIX, p. 170. )

Cette observation a pour sujet un plombier de cinquante-six ans qui eut à souffrir pendant longtemps d’oppression et de douleurs dans la région précordiale, s’exagérant par le moindre exercice et s’irradiant dans le bras gauche. Il en arriva bientôt à ne pas pouvoir faire quatre mètres sans s’arrêter. Son frère étant mort, il en éprouva une vive peine, et trois jours après, ayant ressenti au cœur une douleur aiguë en s’habillant, il appela au secours et mourut en syncope vingt minutes après.

Autopsie. — Adhérences pleurales anciennes à gauche. Cœur couvert de graisse ; ventricule gauche hypertrophié, valvules épaissies, les semi-lunaires entamées par un épais cartilage. La tunique interne de l’aorte était ulcérée, plaques jaunes opaques autour de la sous-clavière et de la carotide gauche ; l’orifice de la première complètement obstrué, celui de la carotide gauche rétréci par une plaque d’athérome.

L’orifice de la coronaire droite n’admettait qu’une tête d’épingle, celui de la gauche était complètement clos. Le calibre de ces deux artères était normal dans le reste de leur étendue ; elles communiquaient entre elles par une anastomose.

Le myocarde était normal et n’offrait point de dégénérescence graisseuse.

Nous remarquerons que dans la plupart des observations que nous venons de reproduire le myocarde n’est pas altéré, et ce n’est que dans un petit nombre de cas que nous trouvons une accumulation de graisse autour du cœur ; ces causes n’ont donc pas pu occasionner l’Angine de Poitrine qui est bien clairement due à l’occlusion ou au rétrécissement des artères coronaires et aux lésions aortiques.

DE l’angine de poitrine

Nous devons noter qu’en général, c’est l’artère du côté gauche qui est la plus malade, la droite l’est toujours à un moindre degré.

On s’est demandé comment en présence d’une occlusion complète des artères coronaires, le cœur pouvait se nourrir et vivre. M. Roussy est porté à croire que dans ce cas, la nutrition du myocarde se fait par imbibition à l'exemple de ce qui a lieu chez la grenouille dont le cœur dépourvu d’artères nourricières a cependant une nutrition parfaite, mais on n’en a pas moins la certitude qu’il existe de la dyschémie ou de l’ischémie cardiaque.

Il est sans doute à regretter que dans ces dernières observations, il ne soit pas parlé de l’état du plexus cardiaque, mais si dans aucune de ces autopsies faites avec le plus grand soin par les médecins français, anglais, allemands et russes, 'on n’en tait pas mention, c’est qu’il ne présentait sans doute aucune altération véritablement digne d’être notée; sans cela l’existence delà névrite cardiaque aurait été signalée "avec autant d’exactitude que les autres lésions. — On a remarqué certainement avec quelle conscience, avec quel soin le plexus a été étudié par M. Babinski dans l’observation de M. Hérard et dans'celle de M. Huchard, et cependant les résultats ont été négatifs. On peut donc conclure du défaut de l’absence de la névrite qu’elle est beaucoup plus rare que ne l’ont prétendu MM. Lancereaux et Péter.

Quant aux altérations des valvules admises un peu trop facilement par les médecins anglais, elles n’existent presque jamais isolées et le plus souvent il en existe en même temps dans les vaisseaux qu’elles ferment, dont elles sont du reste une prolongation, et dans le myocarde.

3ine Cause prédisposante organique d’Angine de Poitrine

IVévi'ites Cardiaques

Ainsi que l’a écrit M. le D'' Martinet, élève de M. Péter, l’idée d’attribuer dans Certains cas l’Angine de Poitrine à une inflammation des nerfs cardiaques n’est pas nouvelle et ce médecin distingué développe^en ces'termes son opinion sur ce sujet :

« Gintrac (1), en constatant dans une autopsie l’inflammation de l’aorte, disait

(1) Gintrac. — Journal de la Société de Médecine de Bordeaux, 1835.

qu’il est probable que les nerfs du plexus sont affectés et qu'ils sont le siège de cette douleur si violente.

a Cette opinion a été émise aussi par Corrigan (1836) (1).

« Lartigue suppose que, dans le cas d’aortite, il y a des tiraillements des nerfs cardiaques, mais il incline à croire que l’Angine résulte plutôt de la participation des nerfs au travail pathologique dont l’aorte est le siège (2). Cette idée, à la.quelle il ne manquait que le contrôle anatomique, pour prendre rang définitivement dans la science, fut accueillie presque sans réserve. Aussi, à partir de ce moment, les nerfs cardiaques sont généralement regardés comme le siège de l'Angine de Poitrine. La névralgie du plexus est soutenue par Axenfeld, Bouchut, Parrot, Bucquoy.

« Les lésions soupçonnées par Lartigue devinrent une réalité après que M. Lancereaux eut présenté à la Société de biologie (1864) deux observations avec autopsie ; elles ont été publiées dans la thèse de son élève Loupias (3). On y voit « que l’inflammation des tuniques de l’aorte s’est propagée au plexus cardiaque, dont quelque-uns des filets sont compris dans une sorte de gangue appliquée à la partie externe du vaisseau ». L’examen microscopique des filets et des ganglions montra « que de nombreux noyaux ronds se trouvaient interposés sous forme d’amas entre les éléments tubuleux qu’ils semblaient comprimer plus ou moins. La portion médullaire de ces éléments était d’ailleurs légèrement grisâtre et grenue. »

a En 1873, M. le professeur Péter rapporte deux nouvelles observations fort importantes, qui font faire à la question un pas décisif (4).

« Dans la première, il s’agit d’un cas d’aortite avec inflammation étendue au feuillet viscéral du péricarde. Celui-ci était lié au feuillet pariétal par des fausses membranes au voisinage desquelles passait le nerf phrénique ; les filets du plexus cardiaque étaient étranglés au milieu d’un tissu adventif fortement feutré. « Au microscope, les tubes nerveux étaient comme enfouis dans une gangue des plus épaisses de tissu conjonctif. Dans le feutrage serré de celui-ci, se voyait une quantité considérable de noyaux de prolifération. Le tissu conjonctif exubérant, qui avait écarté les tubes nerveux les uns des autres, les avait étranglés de place en place, de façon qu’en certains points la gaine du nerf était vide de tissu nerveux. Enfin, celui-ci était considérablement altéré, et la myéline y était transformée presque partout en une masse granuleuse amorphe. »

« Il y avait donc endartérite chronique, inflammation de la totalité des parois de l’aorte et péricardite chronique, d’où les nerfs du plexus étaient forcément intéressés par la transmission de l’inflammation de l’aorte au péricarde. En outre, les nerfs phréniques présentaient au microscope une prolifération des

(1) Corrigan. — Traduction in Arch. gén. de Méd. 1844.

(S) Lartigue. — De l’Angine de Poitrine. Mémoire couronné par la Société Médicale de Bordeaux 1844.

(3) Loupias. — De quelques observations d’anatomie pathologique, pour servir à l’étude de l’Angine de Poitrine. Th. de Paris, 186.3.

(4) Péter. — Leçons de clinique médicale, t. I, 1872.

DE l’angine de poitrine

éléments du névrilème avec étranglement des tubes nerveux et leur altération granuleuse.

« La deuxième observation est relative à un cas d’aortite chronique avec dilatation de la crosse et de l’aorte thoracique. Même aspect extérieur, même lésions histologiques des nerfs cardiaques.

« La névrite cardiaque, comme cause d’Angine de Poitrine, est donc mise hors de contestation, et le professeur Peter a fait voir, de la manière la plus évidente, que le travail de phlogose s’étendait alors de l’endartérite aux parois aortiques, y compris les filets nerveux, et enfin au pécicarde.

« Poussant encore plus loin l’analyse anatomique, notre savant maître démontre que l’inflammation ne reste pas limitée au péricarde, mais qu’elle s’étend au nerf phrénique, en rapport avec la séreuse ; il découvre, fait considérable dans l’histoire de l’Angine de Poitrine, la névrite du phrénique.

« Cette névrite cardiaque chronique avec névrite phrénique concomittante est le plus souvent symptomatique de l’aortite chronique par aihérome et par conséquent on la rencontre de préférence chez les vieillards, chez les goutteux, certains rhumatisants, les alcooliques, en un mot, chez les artério-scléreux.

« Elle accompagne aussi cer tains anévrysmes de la crosse et quelques tumeurs ganglionnaires du médiastin.

î Elle peut revêtir la forme aiguë : elle se présente alors comme complications de la péricardite aiguë : l’inflammation localisée en pareil cas au cul-de sac supérieur de la séreuse envahit les deux feuillets dans toute leur épaisseur et de là rayonne d’une part sur les nerfs cardiaques, de l’autre sur les phréniques.

« Les nerfs du cœur peuvent aussi être frappés, protopathiquement par la fluxion rhumatismale, et cela, indépendamment de toute lésion, soit de l’aorte, soit du péricarde : c’est alors l’Angine de Poitrine rhumatismale, que nous avons précédemment étudiée.

(( Parfois la névrite du phrénicjue, soit aiguë, soit chronique, peut faire défaut : la symptomatologie est alors écourtée, c’est la forme ébauchée : la douleur précordiale est aussi vive, mais les irradiations sont moins constantes, moins accentuées. Elles peuvent exister cependant : ce qu’il est facile d’admettre, car les nerfs pneumogastriques s’anastomosent avec l’arcade que forment les branches antérieures des deux premières paires cervicales, avec les ganglions cervicaux supéi ieur et moyen et par eux sont en communication avec presque tous les filets du flexus cervical.

î Souvent, à l’autopsie, avons-nous dit, on ne trouve aucune lésion du plexus, i.i des gros vaisseaux, alors que, pendant la vie, on n’avait constaté aucun signe de péricardite ou d’aortite ; il y a, dans ce cas, névralgie cardiaque : celle qu’on rencontre chez les névropathes et les tabagiques. Au point de vue symptomatique, elle revêt de préférence la forme ébauchée, comme aussi sa gravité est moindre.

« Cette théorie, dite théorie nerveuse, que M. le professeur Péter a si brillamment soutenue, repose sur de nombreuses constatations nécropsiques, ttans parler des quatre observations dont il a déjà été question, nous pouvons cher le fait de Haddon, où le nerf phrénique gauche était comprimé par de petites tumeurs grosses comme des noisettes (1).

(1) Haddon. — Edinburg, Méd., Journ., juillet 1870.

ÉTIOLOGIE

« Le cas de Heine, rapporté par Guttmann, avec autopsie par Rokitansky, où le nerf phrénique droit et le nerf cardiaque étaient enchevêtrés au milieu d’un certain nombre de tumeurs peu volumineuses (1).

« Une observation de Baréty: Angine de Poitrine chez une tuberculeuse dont le pneumogastrique droit était comprimé par les ganglions et se trouvait fortement congestionné (2).

« La communication de Bazy à la Société clinique sur un cas d’anévrysme de l’aorte ; les nerfs du plexus présentaient des renflements moniliformes assez volumineux (3). »

Nous avons tenu à reproduire le langage même d’un ardent partisan de cette cause d’Angor ; mais en analysant les faits, on reconnait que la névrite cardiaque et la névrite phrénique concomittante n’existent point ou bien rarement de toutes pièces et d'une manière autonome, et qu’elles sont en général l’expression symptomatique des maladies suivantes :

L’Aortite chronique et athéromateuse ;

2“ L’Artério-Sclérose (chez les goutteux, les alcooliques, les rhumatisants, etc.) ;

3“ Les Anévrysmes de l’aorte ;

4® Les Tumeurs ganglionnaires du médiastin ;

S® Le Rhumatisme articulaire aigu.

Dans un grand nombre des observations relatées précédemment, quand nous avons traité de l’aortite angineuse et de l’artério-sclérose, nous avons noté les lésions inflammatoires du plexus cardiaque, nous n’y reviendrons point ; un peu plus loin, nous verrons ce même plexus atteint dans nos observations d’Angor Pectoris, se reliant à la péricardite et aux tumeurs ganglionnaires du médiastin; il nous reste donc à reproduire ici quelques cas où un rhumatisme aigu et où un anévrysme s’accompagnent de névrite cardiaque faisant naitre VAngor.

OBSERVATION CXCVlll (D"' Martinet. — Thèse, page 76)

Rhumatisme. — Névrite cardiaque. — Angine de Poitrine

Le nommé B..., âgé de vingt-cinq ans, entre à l’hôpital delà Charité, au mois de janvier de cette année, atteint de rhumatisme aigu, avec gonflement douloureux des deux genoux et de l'articulation tibio-tai'sienne droite. Issu d’une

(1) Guttmann. — Anat. med phys. f. kl. med., Berlin, 1873.

(2) Baréty. — Adénopathie trachéo-hronchique. Th. de Paris, 1876.

(3) Bazy. — Bulletin de la Société clinique de Paris, 1878.

DE l’angine de poitrine

mère rhumatisante, il a déjà eu, il y a deux ans, une pleuro-pneumonie, mais c’est la première fois que ses articulations ont été prises. La fièvre est modérée, la peau moite ; il y a de l’inappétence. En présence d’un tel état: fièvre, artropathies rhumatismales, nous nous assurons si, conformément à l’une des lois posées par Bouillaud, une endocardite ou une péricardite ne s’est pas développée. Nous examinons minutieusement l’appareil cardio-vasculaire et nous trouvons d'ahord un pouls fort, plein, mais avec des intermittences vraies, c’est-àdire que, à chaque arrêt du cœur, il y avait absence de pulsation à la radiale.

Ces intermittences, de courte durée, revenaient toutes les trois ou quatre pulsations et, dans l'intervalle qu’elles laissaient entre elles, les pulsations étaient régulières quant au rhythme et parfaitement égales entre elles.

Le malade n’avait pas conscience de ces arrêts ; il n’éprouvait pas cette douleur épigastrique, fulgurante, décrite par Lasègue (1) ; ce dont il se plaignait, c’était une sensation de barre qui lui écrasait la région précordiale ; la pression exercée avec la main appliquée à plat sur le thorax ne l’augmentait pas, mais le doigt promené dans les espaces intercostaux déterminait, par une faible pression, une douleur poignante au niveau des deuxième et troisième espaces intercostaux gauches, particulièrement dans une zone voisine du bord sternal. Le cœur, exploré dans sa sensibilité, vers sa partie moyenne ou vers la pointe, ne témoignait aucune souffrance : les nerfs phréniques n’étaient douloureux en aucun point de leur trajet; seul le pneumo-gastrique gauche était sensible à la pression, à la partie moyenne du cou, le long du bord interne du sterno-mastoidien.

L’auscultation du cœur ne révélait ni souffle ni frottement ; l’auscultation des poumons était également négative.

A quel genre d’accidents cardiaques avions-nous affaire?

Etions-nous en présence des troubles dynamiques marquant parfois le premier degré de la maladie rhumatismale de l'appareil circulatoire ? Cette période est caractérisée d’ordinaire par un accroissement de l’activité fonctionnelle, une impulsion exagérée sensible à la main et à l’oreille, qui entend quelquefois un tintement métallique, avec exagération de l'intensité des bruits normaux : cet. état s’accompagne encore de pesanteur dans la région du cœur. Or, à part ce dernier symptôme, nous n’observions rien de semblable. La face, au lieu d’être rouge, comme l’aurait exigé ce surcroît de l’activité fonctionuelle, était pâle ; les traits étaient légèrement altérés. Par conséquent l’idée d’une endocardite était probable : on aurait pu supposer que la fluxion, quoique n’ayant pas donné lieu à la production d’un exsudât, rayonnait cependant sur les nerfs voisins de la séreuse et déterminait ainsi la douleur précordiale.

Il fallait donc attendre avant d’être définitivement fixé sur la natui'e et l’origine de ces accidents.

Le lendemain, le pouls présente les mêmes caractères ; il e.st à 88, et les intermittences revenaient toutes les huit ou dix pulsations ; toujours absence de signes physiques.

2 février. — La constriction thoracique est très pénible ; dans la nuit il y a eu une crise douloureuse, accompagnée de dyspnée et d’état vertigineux ; les

11) Lasègue. — Des intermittences cardiaques. Arch. gén. de Méd., 1871.

ÉTIOLOGIE

pulsations sont devenues irrégulières ; il se fait une série de battements précipités et inégaux, séparée de la série suivante par une petite pause. Sur le tracé sphygmographique on voit une pulsation forte, ample, avec dicrotisme exagéré suivie d’une petite pulsation, accompagnée elle-même d’une pulsation moyenne, puis une ligne horizontale et un nouveau groupe de pulsations inégales. La face est pâle, grippée, esprime la souffrance.

Le 3, les intermittences reparaissent et les battements sont réguliers ; le soir le pouls est plus fréquent (100), malgré la digitale administrée depuis deux jours, mais il est régulier, plus serré et sans intermittences.

Le 4, les symptômes douloureux subissent une notable aggravation; la gêne respiratoire est considérable ; la pression dans le deuxième espace provoque une douleur angoissante ; le malade gémit, et, oubliant ses douleurs articulaires, ne se plaint que de « sa poitrine », suivant son expre.ssion ; le pouls est régulier, mais petit ; le faciès est grippé, les extrémités sont légèrement faibles; la pâleur est généralisée à tout le tégument.

Nous pouvons terminer là cet exposé symptomatique ; les troubles sont assez nets pour que nous puissions nous rendre un compte exact de leur patbogénie.

Il est bien évident qu’il n’y a ni endocardite, ni péricardite sèche, l’absence de frottement en est une preuve incontestable ; pas d’épanchement non plus, les battements sont superficiels, bien frappés, et la matité précordiale, en forme de cône à base supérieure, commence au bord supérieur de la troisième côte et descend sur la ligne mamelonnaire, jusqu’au bord inférieur de la sixième ; le choc de la pointe a lieu dans le cinquième espace ; donc, pas d’épanchement.

Quel peut être l’organe qui, devenu le siège d’une offense morbide, traduit sa souffrance par de la douleur dans le deuxième espace intercostal gauche, près du bord du sternum ?

L’anatomie nous enseigne que là se trouve le plexus cardiaque.

Nous devons donc en conclure, dit i\L Martinet, que c’est bien le plexus cardiaque qui est malade, qui a été atteint par la fluxion rhumatismale et que c’est bien une Angine de Poitrine rhumatismale avec inflammation ou névrite des nerfs qui le composent qui est venue compliquer la scène.