C. — Myocardite scléreuse

D. — Rupture du cœur.

B. — Dilatation du cœur droit '

A. — Dégénérescence et surcharge graisseuse du cœur.

La polysarcie si fréquente à Paris, dans l’Italie méridionale, et si souvent héréditaire, est un processus morbide qui ne reconnaît point pour cause unique l’usage ou l’abus des substances adipogènes (amidon, sucre) puisque des personnes se privant de toute nourriture amylacée ou sucrée en sont atteintes ; elle est aussi occasionnée chez certains sujets par la métamorphose directe des alhuminates en graisse. Il est donc plus juste de dire qu’elle dépend de l’essence même des échanges matériels de l’organisme (1).

Il est bien reconnu aujourd’hui qu’elle est la cause immédiate d’autres maladies comme la stérilité, le diabète, l’asthme cardiaque et l’Angine de Poitrine.

La dégénérescence graisseuse du cœur se produit surtout chez les alcooliques , chez certains goutteux et existe naturellement chez les personnes obèses. Elle a de tout temps été considérée

M) D’’ Tommasel. de Naples. — De la Polysarcie.

comme une cause prédisposante de l’Angor. On prétend , mais ce n’est pas absolument prouvé, que cet état est la conséquence du rétrécissement des artères coronaires, ces vaisseaux nourriciers du cœur. — Il est certain que chez les obèses, le cœur moins lérme, moins bien nourri, est moins énergique, se contracte avec moins de vigueur et se lasse plus vite. Il a souvent des faux-pas, son premier temps est affaibli, le choc de la pointe est plus sourd et on note de l’arythmie, toutes les fois que le sujet ressent une émotion vive, marche avec vitesse ou monte un escalier.

Mais cette cause suffit-elle pour déterminer à elle seule des accès d’Angor? Je le crois, et à mon avis, beaucoup de morts subites des obèses, presque toujours voués à une mort prématurée, surtout quand la polysarcie date de l’enfance ou de l’adolescence, ou quand elle est héréditaire, reconnaissent souvent cette cause.

Cette remarque n’avait point échappé aux anciens auteurs, et Dionis (1), ainsi que Lancisi, célèbre médecin italien, regardent le trop d’embonpoint comme le prono.stic certain d’une mort subite. « Les vaisseaux ne sont faits, dit le premier, que pour contenir une « certaine quantité de sang. Quand on y en met trop, il faut qu’ils « crèvent. C’est une conséquence infaillible. En sorte que si l’on ne « veut pas s’exposer à cette mort, il faut éviter la plénitude qui, chez « les personnes trop grasses, est un écueil dangereux qui tôt ou « tard y fait échouer. »

Cette cause d’ Angine de Poitrine avait fixé depuis longtemps l’attention des praticiens. Fothergill (2), Black (3), Richard-Quain (4) en ont cité des exemples chez des sujets alcooliques ou goutteux exposés fréquemment aux accidents de stase cardiaque. Néanmoins, ainsi que le dit M. Parrot(5), les cas de cette espèce sont rares, surtout si l’on excepte ceux où la stéatose musculaire se complique d’une altération cardiaque. On en compte cependant quelques observations dans la science que nous reproduirons et nous avons été assez heureux nous-même pour en recueillir une pendant nos vacances de 1884, qu’on lira peut-être avec intérêt:

(1) Dionis. — Dissertation sur la mort subite. — Paris, 1709.

(2) J. Fothergill. — Loc. cit.

(3) S. Black, — Loc. cit.

(4) R. Quain. — On Falty disease of tbe beart. — London. 1851.

(5) Parrot, — Loc. cit.

ÉTIOLOGIE

OBSERVATION CCIX (personnelle)

M. A , entrepreneur à Bl..., 45 ans, ancien militaire, ayant fait plusieurs

campagnes de guerre, n’ayant jamais eu la syphilis, travaille beaucoup de tête et physiquement, montant et descendant chaque jour des échafaudages; il est en outre affligé d’une obésité remarquable, car, quoique d’une petite taille, il pèse

plus de cent kilos. — D’ailleurs, M. A était aussi vif, aussi agile qu’à vingt

ans et sufTisait à ses nombreux travaux, quand, il y a cinq mois, sans avoir plus fumé que d’habitude, sans avoir eu de toux ni de bronchite, il fut atteint aussitôt qu’il voulait marcher vite ou monter un escalier, d’une angoisse vive, le forçant à s’arrêter. La douleur débutait par le petit doigt de la main gauche et dans l’espace d’une seconde, arrivait lancinante au sternum. La moindre pression en cet endroit l’aurait fait mourir. Du sternum, elle envahit les côtés du thorax et le creux de l’estomac (ju’elle enserre et immobilise comme une cuirasse de fer (comparaison du malade).

M. A..., haletant, épouvanté, retient sa respiration et reste cyanosé pendant l’accès. Sa figure se couvre de sueurs ; il s’arrête anxieux, muet, craignant de mourir, et ne ferait pas un pas en avant pour tout l'or du monde. Après quelques minutes, le calme renait peu à peu, des gaz inodores s’échappent par le haut et annoncent la fin de la crise.

Cette affection présente chez M. A... ce caractère particulier que les accès surviennent la nuit comme le jour ; aussi ressent-il une appréhension extrême au moment de se coucher le soir. A peine essaye-t-il de monter sur son lit qu’un premier accès éclate. Quand il a pris fin, s’il veut s’étendre pour reposer ou s’appuyer sur l’oreiller, il en survient un second dès que son dos touche les coussins ou le matelas.

Nous ferons remarquer à ce propos, que chez ce malade, la pression la plus légère sur les points apophysaires ou sur les espaces intercostaux, rappelle la crise. Dans les premiers temps de la maladie, ainsi que je l’ai dit, l’aura de VAngor, sa première manifestation, débutait par le petit doigt de la main gauche, mais plus tard, elle partit aussi de la main droite pour de là, monter au bras et à l’épaule de ce côté et sauter ensuite au cœur. Ce début insolite n’est pas cependant unique dans la science, et Trousseau en a signalé un premier exemple. Dans quelles maladies du reste, le génie observateur de ce grand praticien n’a-t-il pas fait d’intéressantes remarques ? Ainsi, chez mon malade, les deux points apophysaires indiqués par M. Armaingaud, de Bordeaux, sont très sensibles. Eh bien, dans ses belles leçons de clinique médicale, Trousseau avait déjà cité un cas où VAngor débutait aussi par une douleur légère dans les vertèbres, et de là gagnait la poitrine, et un second cas chez l’intendant militaire dont nous avons parlé. Ce dernier calmait sa souffrance en appuyant fortement sa colonne vertébrale contre un meuble. C’est le contraire qui existe chez mon malade puisque le contact d’un oreiller réveille l’accès.

Depuis l’apparition de VAngor, son teint est plus coloré, plus bleuâtre que jadis, et à chaque heure de la journée, il est pris soudainement d’un besoin irrésistible de dormir auquel il est forcé d’obéir. En vain, essaye-t-il de lutter contre cette nécessité en se raisonnant, en se remuant et même en se pinçant,

DE l’angine de poitrine

la Narcolepsie s’empare de lui, et aussitôt rju’il en est atteint il est terrassé et s’endort pendant dix minutes ou un (|uart d’heure (1). Membre du Conseil municipal de sa ville natale et faisant partie de plusieurs commissions, il a dû renoncer à ces distinctions, craignant de paraître impoli à ses collègues ; ce sommeil inopportun le surprenant aussi bien en séance auprès d’eux que chez lui, et plus facilement même, à cause de la tension de son esprit et dos efforts qu’il faisait pour les écouter.

L’examen des poumons ne révèle aucun râle sibilant, aucun bruit musical comme on en trouve chez les asthmatiques ; la mensuration du cœur prouve qu’il est augmenté du quart au moins de son volume. Nous ne savons pas si cette hypertrophie, sensible à gauche, est le résultat de VAngor ou de la douleur du bras de ce côté ou si elle lui était antérieure. Rappelons seulement que M. Potain l’a signalée comme résultant constamment de la douleur du bras gauche.

Pas de bruit de souffle ni de rouet. Les battements sont réguliers et affaiblis, surtout le premier temps, et le cboc de la pointe du cœur est loin d’être aussi impulsif qu’il devrait l’être eu égard à son volume considérable.

J’en conclus que cet organe est certainement hypertrophié, mais surtout chargé de graisse et que le myocarde doit être affecté jusqu’à un certain point de dégénérescence. Ce sont ces altérations qui donnent lieu à ces accès indéniables à’Angor, bien qu’à l'inverse de la généralité des cas, ils débutent par les doigts pour remonter au cœur, mais le mal pour être tardif n’en est pas moins violent.

M. A.., fut soumis pendant trois mois à un traitement bromuré et à un régime destiné à combattre énergiquement l’obésité et par conséquent la surcharge graisseuse du cœur (Eau iodurée gazeuse de Bondonneau, une bouteille par jour aux repas avec du vin) ; il n’eut plus pendant quelque temps que des accès bénins quand il voulait accélérer sa marche. Quant à son irrésistible besoin de sommeil, il fut complètement dissipé. N’était-ce que l’effet de la stase sanguine veineuse cérébrale ou d’une anémie cérébrale passagère occasionnée par la faiblesse des mouvements systoliques ; je l'ignore, mais il est certain que la Narcolepsie a disparu depuis que la figure du malade est moins violette. Cependant il y a un an, les accès reparaissant plus facilement, je lui conseillai im traitement toni-cardiaque du myocarde. (Caféine et arséniate d’antimoine); ce traitement n’ayant point réussi, le malade a été soumis par mes confrères au régime du lait le plus rigoureux et il s’en trouve assez bien pour pouvoir faire de temps en temps une promenade de quelques pas; il prend aussi de l’iodure de potassium mais ne le supporte pas facilement.

Il est rare cependant, je dois le dire, que la dégénérescence graisseuse suffise à elle seule pour déterminer VAngor ; le plus souvent il y a des complications qui l’accompagnent comme dans l’observation ci-après de Wadham, où la maladie est causée à la fois par

(1) La Narcolepsie peut être essentielle, mais elle accompagne souvent d’autres maladies, le diabète, les maladies du cœur, l’épilepsie, etc.V. de la Narcolepsie par le D' Gélineau, Paris, 1883. 0. Doin, éditeur.

ÉTIOLOCilÉ

l’hypertrophie du cœur, sa dégénérescence graisseuse et le rétrécissement des artères coronaires. Et qui nous dit que chez mon malade, cette cause puissante d’ischémie cardiaque n’existe pas ?

OBSERVATION OCX (Wadham. — Lancette, 1860, t. II, p. 539)

S. B..., soixante-quatre ans, déjà sujet à des attaques de ce mal, se trouvait dans le parc avec une jeune femme, quand il éprouva de l’angoisse au cœur, de la constriction à la gorge, il chancelle et meurt. Le gland, sur lequel on trouva des spermatozoïdes, prouve bien que la mort l’a surpris pendant l’acte vénérien.

Autopsie. — Le cœur est hypertrophié (il pesait 500 grammes), couvert de graisse, son tissu est mou et pâle ; on y voit au microscope des corpuscules graisseux en nombre anormal. La crosse de l’aorte présente de larges plaques d’athérome.

La coronaire gauche avait son orifice tellement recouvert par l’une de ces plaques, qu’il était absolument impossible d’y introduire un petit stylet ; la droite avait également son orifice considérablement rétréci par une autre plaque. On en trouvait aussi quelques petites sur leur trajet. Les reins étaient dans un état de dégénérescence graisseuse peu avancé. Rien dans les autres organes.

OBSERVATION CCXI (G. Sée. — Loc. cit. , p. 242)

Dégénérescence graisseuse du cœur. — Accès d'Angor. — Mort pendant un accès.

J’ai soigné pendant plusieurs années une dame de soixante ans, atteinte d’essoufflement et d’accès d’oppression à la moindre marche, au plus léger mouvement. Elle avait consulté trois célébrités de la capitale, et chacun de ces trois princes de la science émit un diagnostic différent. Cette malade fut prise subitement dans son lit et sans cause apparente d’un violent accès d’Angine de Poitrine. Ces attaques se reproduisirent d’abord à d’assez courts intervalles, puis s’éloignèrent peu à peu et enfin s’eteignirent après avoir duré deux années. L’auscultation la plus attentive du cœur ne m’ayant révélé chez elle aucun signe sthétoscopique, je portai le diagnostic k Dégénérescence graisseuse du cœur. »

Ma cliente se sentant soulagée, partit pour la campagne et je la perdis de vue pendant quelque temps. Au bout de six mois, elle présenta tous les phénomènes des maladies du cœur (œdème des extrémités, palpitations) et mourut dans un accès d’Angine de Poitrine.

OBSERVATION CCXII (D‘‘ Ch. Liégeois. — Mém. cour., loc. cit., p. 148).

Accès d’Angine de Poitrine par dégénérescence probable du cœur

Nous avons nous-même donné l’an dernier des soins à un monsieur, dont les accès d’Angine de Poitrine, particularité signalée par M. Elle Gintrac et par M. Jaccoud, s’amendèrent et disparurent à mesure que la stéatose cardiaque progressa, ne constituant alors dans l’évolution générale de la maladie qu’une phase temporaire.

M. S..., âgé de soixante-cinq ans, vient me consulter le 29 avril 1884. Voici

tantôt quinze ans, me dit-il, qu’il porte une maladie de cœur qui exige une fois par an des soins médicaux et des ménagements de toute sorte.

M. S..., très liypocondriaque, n’a jamais voulu se confier aux médecins, distingués d'ailleurs, de la ville qu'il habite et a consulté annuellement le professeur Schützenberger cjui a toujours porté ce diagnostic : « hypertrophie simple du cœur sans lésions valvulaires. » Privé des soins de Schützenberger qui venait de mourir, et toujours possédé de l’idée que les médecins de sa ville ne pouvaient <]ue compi'omettre sa santé, il écrivit à un de ces médecins industriels de la banlieue de Paris qui traitent par les sucs des plantes et suivit sans succès le traitement par correspondance qui lui fut indiqué.

C’est dans ces circonstances que M. S..., à deux doigts de la tombe, comme il le déclare lui-même, nous fit l’honneur de nous demander avis.

J’apprends ce qui suit :

Pas d'antécédents rhumatismaux, ni goutte, ni syphilis, ni diabète, ni tabagisme. M. 8.., prétend (ju’il est essoufflé depuis les premières années de collège ; il lui était absolument impossible de prendre part aux jeux qui exigeaient la course. De tout temps il n'a pu gravir une côte ou marcher un peu vite « sans être près de se primer. »

A l’àge de trente ans, il achète une brasserie importante à E..., fait sa fortune en quinze ans et se retire à l’âge de quarante-cinq ans. A partir de cette époque, il n’occupe plus ses nombreux loisirs qu’à quelques lectures et à quelques travaux de jardin.

Une ou doux fois par an, depuis sa retraite, M. S,.., à l’occasion d’un effort, d’un mouvement brusque, du coït, de la défécation ou d’une digestion pénible, était ])ris d’un accès d’Angine de Poitrine typique avec douleur sous-sternale atrocement constrictive, sentiment d’une mort imminente, angoisse excessive, douleurs dans le cou, la mâchoire, l’épaule, le coude gauche et l’hypocondre gauche ; la crise prenait fin après cinq ou huit minutes avec des envies d’uriner, opération <[ui n’était pas des plus faciles (strangurie).

Les paroxysmes angoreux n’ont pas reparu depuis ces cinq dernières années, mais l’essoufflement était plus grand. Le cœur est hypertrophié, la pointe bat au huitième espace intercostal. A la percussion, l’aorte que je croyais de prime abord intéressée, est normale. A l’auscultation, les bruits du cœur sont sourds, mal frappés comme le pouls qui, non athéromateux, est vite et petit à 120. Pas ' de bruits d’orifices ni à la mitrale ni à l’aorte. Œdème des membres inférieurs, lèvres cyanotiques, extrémités souvent froides, accès de dyspnée cardiaque.

Je crois M. S... atteint de dégénérescence graisseuse du cœur.

Cinq jours après ma consultation, il mourait après avoir respiré toute une journée selon le type dit de Cheyne-Stokes, autre signe de stéatose cardiaque.

Nous terminerons en disant que les cas où l’Angor Pectoris est la conséquence de la stéatose cardiaque en même temps que de l’artério-sclérose de l’aorte et des artères coronaires, de l’hypertrophie du myocarde, ou de la surcharge graisseuse du cœur, sont bien plus fréquents que les précédents (1),

(t) Layden. — Zeitsch. für Klin med., t. V.

ÉTIOLÜdlE

3iy

B. — Dilatation du Cœur

Nous ne ferons que mentionner en passant, la Dilatation du cœur gauche en reproduisant ici la partie du mémoire de M. Liégeois qui s’y rapporte (1).

« La clini([Lie nous apprend, dit cet auteur, que VAngor Pectoris se rencontre dans la seule dilatation du cœur gauche indépendante de lésions valvulaires, qui constitue ce qu’on a appelé le cœur forcé (travaux de Peacock (2), de Thurn (3), de Myers (4), de Clifford Albutt (5), de Da Costa (G), de Treadwell (7), de Joliannès Seitz (8), de MM. Bernheim et E. Levy (9), de Ganghofner (10), de James Bar (11), de Münzinger (12), de Zunker (13), et qui, consécutive aux efforts, aux exercices mu.sculaires, aux émotions dépressives, trahit en réalité, comme le prouvent, contrairement à l’opinion de M. Paul Spillmann (14) et de M. Bernheim (15), les recherches expérimentales de MM. A. Pitres, Ranvier, Marey, Weber et François- Franck (16), trahit, dis-je, la fatigue, le surrnènement (Ovei-work, Clifford Albutt, Ueberanstrengung, Seitz) du cœur.

« Cette ectasie prédispose à l’Angor. Sous l’influence des efforts les

(1) ch. Liégeois — Mémoire couronné, p 151.

(2) Peacok. — On the weight .and dimensions of the heart in health and diseases. — Monthly Journal 1854, et, on some of the causes and efiects of valvular diseases of the heart. — London 1865.

(3) Thurn. — Wiener med. Woch. — 1868.

(4) Myers. — ■ On the etiology and prevalence of the diseases of the heart among soldiers. — London 1870.

(5) Clifford Albutt. — The effects of overwork and strain on the heart and great Blootvessels. — S. George’s Hopistal reports. — T. V, 1871, p. 23.

(fi) Da Costa. — The americau journal of the med. sciences 1870, p. 17.

(7) Treadwell. — Boston med. and Surg, journal, sept. 1872.

(8) Joh. Seitz. — DeutsQh. Arch. f. Klin, médic. 1873 et Die ueberanstrengung. — Des Herzens, Berlin 1875.

(9) E. Levy. — Du Cœur forcé ou de l’asystolie sans lésioas valvulaires. — Th. doc. Nancy 1875 et Bernheim. — Leçons de clin, méd, Paris, 1877, p. 167-273

(10) Ganghofner. — Die spontané Herz dilatation. — Vierteljahr f. die prakt. Heiltz 1876. II Bd.

(11) James Bar. — Notes of cases of diseases. — Edimh. med. journ. 1876, p 526.

(12) Münzinger.. — Das Tübjnger Herz. Deutsch. arch. 1877. — T. XIX, p. 449.

(13) Zunker. — Ein Fall. von dilatation. — Berlin, Klin. Woch 1877.

(14) P. Spillmann, — Arch. gen. de méd. janvier 1876, p. 69.

(15) Bernheim. — Loc. cit. et Gaz. hebd. 1877, n° 43.

(16) Pitres, A. — Des Hypertrophies et Dilat. card. — Th. d'agré. Paris 1878, p. 55-62.

DE l’angine de poitrine

plus légers, les sujets qui en sont atteints sont pris de palpitations avec ou sans hypéresthésie de la paroi contre laquelle vient heurter la pointe, puis bientôt d’une douleur précordiale qui, exaspérée par la toux et les inspirations profondes, survient d’ordinaire sous forme de paroxysmes, et siège le plus souvent au niveau de la pointe du cœur d’où elle s’irradie vers l’épaule gauche sans jamais se propager vers les nerfs intercostaux. »

M. Liégeois s’appuyant sur ce que les femmes enceintes sont souvent atteintes d’affections aortites latentes (Hinterberger) ou d’une dilatation hypertrophique temporaire du cœur, (Larcher), (Ducrest et Beau], (Zambacco), (Blot), (Durozier), (Bourgougnon et Bouquet), se demande si l’on ne pourrait attribuer à cette dilatation du cœur gauche les accès d’Angine de Poitrine survenus dans la clientèle de M. Armaingaud chez deux de ses nouvelles accouchées; nous ne saurions partager cette opinion un peu hypothétique qu’aucun signe antérieur maladif n’a confirmé et nous préférons de beaucoup, ainsi qu’on l’a vu au début de notre ouvrage, reconnaître là le fait d’une Angine traumatique, car on ne peut nier que l’accouchement ne soit un des plus grands traumatismes que subisse l’économie, épuisée du reste par les douleurs conquassantes, parfois atroces, qui l’accompagnent.

Voici toutefois une observation remarquable de M. Liégeois où l’Angine de Poitrine ne paraît avoir eu d’autre raison d’être que la dilatation du cœur gauche entretenue probablement par l’obstacle que créait au cœur une néphrite interstitielle à ses débuts :

OBSERVATION CCXIII (D'' Liégeois. — Mémoire couronné, p. 154)

Néphrite post-gravidlque améliorée sinon guérie un mois avant l’entrée à l’hôpital. — Mort rapide par Angine de Poitrine quelques instants après l’entrée. — L’autopsie ne révèle qu’une dilatation considérable du cœur.

Femme de quarante ans, entrée le 15 juin 1875 à l’hôpital, à quatre heures du soir.

Cette femme, de nationalité allemande et causant l’allemand à peu près aussi mal que le français, fait comprendre qu’elle est accouchée il y a sept mois et que pendant les six mois qui ont précédé son entrée à l’hôpital, elle a eu un œdème, aujo'urd’hui comp élément disparu, des deux membres supérieurs, un œdème de la face qui n’existe plus et de l’œdème aux malléoles qui persiste encore. Elle a consulté en ville le D’’ G... qui a diagnostiqué une affection des reins (néphrite gravidique). Les urines ne sont pas très abondantes, mais claires ; l’acide nitrique y fait naître un flocon immédiatement dissous par un excès d’acide.

ÉTIOLOGIE

A l’auscultation de la poitrine, on constate quelques ronchus et sibilances disséminés dans les deux poumons ; quant au cœur, ses battements sont très accélérés; il n’y a pas de bruit de souffle, mais la matité transversale est très augmentée; le cœur est dilaté.

Il est cinq heures vingt-cinq quand on a fini d’examiner cette femme. Pendant qu’on interroge une autre entrante à quelques numéros plus loin, elle pousse un cri ; on accourt près de son lit ; elle s’est assise brusquement en laissant échapper une fusée diarrhéique, probablement saisie (car elle a la main sur la région précordiale) par une douleur au cœur des plus violentes ; on lui demande si c’est là qu’elle a mal (haben sie da woeh ?) elle répond affîrmat'vement d’un signe de tête. Y a-t-il des douleurs d’irradiation ? Nous n’avons pas le temps de l’apprendre. Après s’être rejetée violemment tantôt en arrière, tantôt sur les côtés pour prendre la position horizontale et avoir poussé quelques cris très aigus témoignant de vives douleurs qu’accuse aussi l’expression furieuse de son regard (tout cela en moins de temps que je mets pour le penser), cette femme meurt malgré la saignée qu’on pratique au bras droit. L’ondulation cardiaque persiste encore quelques secondes, mais les pressions à la base du thorax, l’application du marteau de Mayor à la région du cœur ne sauraient faire renaître ses contractions. Au moment de la mort, il y a une contracture très marquée de la jambe droite qui est en flexion forcée.

Autopsie (le 17 juin à dix heures du matin). Lésions de la bronchite. Cœur très dilaté, mais le myocarde n’est pas graisseux quoiqu’un peu pâle. Pas de lésions des orifices. Aorte saine. Artères coronaires intactes. Reins très congestionnés, ne ressemblant pas aux gros reins blancs.

La dilatation du Cœur droit, de beaucoup la plus fréquente, peut être :

A. — D’origine viscérale ;

B. — Consécutive à des douleurs périphériques.

A. — D’origine vûscérale

Nous avons précédemment, quand nous avons parlé de l’Angine de Poitrine dyspeptique, démontré que bien souvent elle s’accompagnait de la dilatation du cœur droit, et que cette dilatation on était pour ainsi dire la conséquence, pour peu que cette variété d’Angor ait eu quelque durée. Mais cette dilatation, cause prédisposante de l’Angor, n’est pas seulement produite par un état dyspeptique plus ou moins avancé, il est d’autres affections qui la déterminent et deviennent ainsi indirectement des causes d’Angor; les maladies du foie, d’après Potain (1), Mahot (2), Rendu (3), Barié (4), J. -J. Picot (5),

(1) Potaio. — Congrès de l’assoc. fr., Paris 1878.

(2) Mahot. — Des battements du foie. Th. doc., Paris 1869.

(3) Rendu. — De l’influence des maladies du cœur sur les maladies du foie et réciproquement. Paris 1881, couronné par l’Acad. de Méd. de Paris 1881.

(4) Barié. — Accidents cardio-pulm. consécutifs aux troubles gastro-hépathiques. Rev. de Méd. 1883.

.(5) Picot. — Leçons de clinique médicale 1884

DK l’angine de poitrine

les maladies des reins, les kystes de l’ovaire, les maladies des ligaments larges, l’ietère catarrhal, la progression d’un gravier dans les voies biliaires, en un mot, nombre d’al'lections viscérales ne désorganisant pas les tissus comme des inflammations chroniques diffuses peuvent déterminer, dit M. Liégeois, la dilatation du cœur droit et, partant, VAngor Pectoris.

Cette Angine de Poitrine est commune aux deux sexes et agit surtout chez ceux dont le système nerveux est très émotif (névropathes, hystériques, chlorotiques). Elle survient non pas consécutivement à des troubles de nutrition (Combal) ^1), mais consécutivement, dit M. Liégeois, à la transmission aux centres nerveux de l’irritation des filets, aussi bien pneumo-gastriques (Potain) (2) que sympathiques (Teissier (3) abdominaux et à la réflexion qui s’opère sous la forme d’incitation vaso-motrice sur les vaisseaux pulmonaires, non par le pneumo-gastrique, mais par les filets sympathiques, les seuls vaso-moteurs du poumon (Brown-Séquard) (4), A.Vulpian (5) qui se détachent du premier ganglion thoracique (Bro’wn-Séquard (G), Lichtein, (Badout) (7), F. Franck (8). La possibilité de l’apparition de VAngor après des troubles nerveux survenus dans les trois départements du pneumo-gastrique avait été dès 1875, signalée par Habershon (9) admettant : 1" que les altérations des nerfs à son origine peuvent fournir des symptômes d’irritation dans n’importe quelle région amenée par lui ; 2" que l'irritation des branches périphériques peut produire des troubles dans une des régions innervées par le nerf ou dans le tronc nerveux lui-même ; 3® que les symptômes d’irritation nerveuse peuvent alterner dans les diverses régions

(1) Combal. — Congrès de Montpellier 1879.

(2) Potain. — Eod. loc.

(31 Teissier. — Eod. loc.

(4) Brown-Séquard. — Comptes-rendus Soc. Biologie 1870.

(5) A. Vulpian. — Leçons sur l’appareil vaso-moteur, Paris 1875, t. II, p. 382, 532.

(6) Brown-Séquard. — Proposition 7 du mémoire inséré in archiv. of scientific and practical Medicine, l'év. 1873, loc. cit.

(7) Lichtein, Badout, in François Franck, Vaso-moteurs du poumon. Soc. de Biologie, 22 janvier 1881.

(8) F. Franck. — Fibres vaso-motrices du poumon, Soc. de Biologie, juin 1880, janvier 1881.

(9) Habershon. — Sonie clinical facts conne eted with the pathology of the pneumo- . gastric newe. Guy’s hospital reports, p. 127, 1875.

ÉTK3L0GIE

innervées par ce nerf. Enfin cette même opinion a été confirmée par un travail de M. Huchard (1) sur les Synergies morbides du pneumogastrique dont la conclusion est c[ue l’Angine de Poitrine peut avoir, assez longtemps avant l’apparition des symptômes douloureux qui la caractérisent, un début stomèical (accès de gastralgie, flatulence, dyspepsie, etc.) ; un début pulmonaire (accès de dyspnée, etc.) et un début cardiaque.

La dilatation du cœur droit est révélée P par l’exagération de la matité transversale du cœur; 2“ par le renforcement du second bru’t qui prend une intensité anormale et qui a son maximum au niveau du deuxième espace intercostal gauche, à la base du cœur, à gauche du sternum ; 3° par le dédoublement du bruit du deuxième temps ; 4° par un bruit de galop droit siégeant près du sternum et vers l’épigastre, avec déviation de la pointe en dehors sans al)aisscment ; 5” par un souffle systolique doux et aspiratif à la base du sternum, descendant le long de celui-ci jusqu'au ((uatrième espace intercostal environ (Constantin Paul) (2), (Cr. 'Vimont) (3).

B. — Uilatafion du Cœur droit consécutive à des douleurs périphériques.

M. Potain, après avoir établi que l’Angine de Poitrine accompagnait souvent la dilatation du cœur droit d’origine viscérale, s’est efforcé (4) de démontrer que cette dilatation était souvent aussi consécutive à des douleurs périphériques, et trouvant dans plusieurs cas de névralgies traumaticfues ou non du bras gauche, de névralgies intercostales ou des nerfs dorsaux, comme je l’ai précédemment signalés une dilatation du cœur droit en même temps c[ue des accès d’Angine, il en a conclu que YAngor était sous la dépendance de la dilatation du ventricule droit et n’a pas hésité à voir là des Angers gastro-myocardiques.

Nous admettons volontiers comme lui que des secousses névralgiques souvent répétées peuvent et doivent à la longue produire cette lésion du cœur droit, mais nous inclinons à penser que dans ces cas, cette lésion ne se produit pas dès le début de la névralgie.

(1) H. Huchard. — Synergies morbides du pneumo-gastrique, p. 23, 1879.

(2) C. Paul. — Suprà cil.

(3) Vimont. — Etude sur les souffles du rétrécissement et de l’insuffisance de l’artère pulmona’re. Th. doc., Paris 1882.

(4) Potain. — Congrès de l’Assoc. fr. Paris 1878.

DE l’angine de poitrine

qu’elle est souvent postérieure à l'Angor tandis qu’il faudrait prouver que la dilatation du cœur droit existait avant le premier accès d’Angor, ce qui est loin d’être démontré. En un mot, nous ne reconnaissons là qu’une névralgie cardiaque pure et simple sans lésions du cœur dans les premiers temps, succédant et (dans certains cas bien avérés) se substituant à la névralgie primitive. L’Angor se montre-t-il, l’ancienne douleur disparaît du siège qu’elle occupait primitivement; l’accès angineux s’évanouit-il à son tour, la névralgie primitive accourt reprendre son lieu d’élection. Nous expliquons bien par les anastomoses des rameaux nerveux, les irradiations nerveuses envahissant au cours d’un accès d'Angor, le cou, l’épaule gauche, le bras, les doigts ; tout le monde admet que du foyer principal rayonnent des éclairs douloureux centrifuges sillonnant jusqu'au testicule. Eh bien pourquoi n’admettrions-nous pas aussi bien que de ces divers endroits et surtout des doigts, de la main, de l’épaule gauche, des fusées douloureuses centripètes puissent remonter jusqu’au foyer central, jusqu’au plexus cardiaque ? Pourquoi n’admettrions-nous pas l’existence d’une aura anginosa lointaine, se dirigeant vers le cœur, de même que Vaura épileptica s’élance plus ou moins rapide vers le bulbe ? Rappelons ici le cas de cet ouvrier cirier, dont le bras gauche incessamment tendu pendant de longues heures devient le siège d’une névralgie cervico-brachiale ; au bout de quelques jours des attaques d’Angor nécessitent son entrée à l’hôpital. Croit-on qu’il y avait chez lui au bout de*si peu de jours une dilatation du cœur droit ? Et ce médecin de campagne qui a un accès d’ Angine pour tenir constamment en rênes son cheval avec la main gauche?... Il y a plus que de l’aflinité, plus que de la sympathie entre les nerfs du cœur et ceux de l’épaule et du bras, il y a un réseau, des anastomoses connues qui permettent de comprendre le retentissement douloureux de ces nerfs excentriques sur le foyer cardiaque, et en vérité cette explication n’est-elle pas cent fois plus raisonnable, cette influence n’est-elle pas cent fois plus naturelle, plus scientifiquement démontrable qu’une lésion du cœur droit rarement primitive et toujours moins directe ?

M. Ch. Liégeois, partisan de la théorie de M. Potain, a cité (1) une observation personnelle à l’appui. Nous l’avons reproduite plus haut.

(1) D' Liégeois. — Mém. cité, p. 174.

ÉTIOLOGIE

Il s’agit d’une femme fatiguée depuis longtemps par une névralgie cervico-brachiale gauche, chez qui il trouva une dilatation du cœur droit et qui a eu deux accès d'Angine de Poitrine ; il en conclut que V Angor a été déterminé parla lésion du cœur. Nous admettons volontiers qu’elle a pu y contribuer, mais on nous accordera bien en retour que la névralgie locale très accentuée a dû retentir puissamment sur un plexus aussi voisin, aussi ami, aussi intime; partout en nous le système nerveux vibre à l’unisson, toujours il entre en oscillation dans de grandes circonstances, et cette vibration, quand elle est puissante, peut bien se diriger de dedans en dehors ou de dehors en dedans, résonnant sur un long parcours et, mise en action dans le bras, aller réveiller un écho douloureux jusque dans le cœur !

D'après les remarques faites par tous nos maîtres, les lésions mitrales ne provoquent pas l’apparition de l’Angine de Poitrine, et cela est fort heureux, car elles sont de beaucoup les plus fréquentes des altérations du cœur. M. Bucquoy (1), M. G. Sée (2), dans leurs leçons sur les maladies du cœur, insistent sur cette rareté relative; M. Bucquoy a même dit qu’il y avait « absence de VAngor chez les mitraux. » M. Huchard (communication orale, 19 novembre 1886) m’a dit avoir observé de l’Anpor chez les mitraux, mais ce n’était qu’une coïncidence ne détruisant pas la règle, car dans ces cas il y avait certainement chez ces sujets de l’aortite, cause primordiale des accès. Malheureusement l’aortite est une de ces maladies insidieuses et latentes qui sont loin de révéler toujours leur présence, et de nombreux malades en sont atteints et en meurent sans qu’on ait jamais perçu chez eux le moindre bruit de souffle !

Il en e.st de même pour l’Endocardite qui ne s’accompagne jamais, dit-on, d’Angine de Poitrine, parce que d’après M. Péter (3) « le tissu épithélial endocardique est une membrane essentiellement parasitaire, » étrangère aux tissus cardiaques proprement dits et dépourvue absolument de nerfs, c'est-à-dire de l’élément nécessaire à la perception de la douleur (Ranvier et Cornil) (4) ? Mais quand il y a endo-

lt) Bucquoy. — Leçons cliniques sur les maladies du cœur. Paris 1869-70.

(2) G. Sée. — Loc. cil., p. 243.

(3) Péter. — Leçons de clin, méd., t. I, p. 643.

(4) Ranvier et Cornil. — Contributions à l’histologie normale et pathologique de la tunique interne des artères et de l'endocarde. Arch. de physiol. norm. et path., juillet, août 1868.

carclitc, l’inflammation ne se limite pas à l’endocarde seulement, elle fuse au loin, se propage, envahit les tissus voisins, organise des adhérences ; peut-être là encore est-il bon de se montrer plus réservé.

Quant à Thypertrophie générale ou partielle du cœur droit, on la rencontre souvent chez les angoreux. M. Lartigue a trouvé l’hypertrophie indiquée huit ibis dans trente-trois autopsies; M. Roussy l’a également notée dans huit observations, mais est-elle cause ou simplement effet de cette maladie ? Cela est difficile à décider pratiquement, car elle s’accompagne toujours d’autres lésions.

Chez nombre de sujets forts et vigoureux dont le sy.stème vasculaire est très développé et la circulation très active, on comprend que le cœur doit être le siège d’une pléthore locale et que l’amplitude exagérée de ses mouvements peut grossir son volume tout d’abord, et à la longue produire en lui de la fatigue et de la lassitude ; sa tension musculaire est plus considérable, bientôt faction directrice des nerfs qui en coordonnent le rhytme s’épuise, s’affaiblit et devient impuissante. Mais l’absence de pondération entre ces deux pouvoirs dont l’union est essentielle pour la régularité de la circulation peutelle déterminer des troubles nerveux allant jusqu’à des accès d’Angor? Cela e.st possible théoriquement. La naissance des accès peut encore être justifiée par la di.stension à laquelle sont sujets les filets nerveux sillonnant la surface du cœur. Vienne une cause active et soudaine augmentant brusquement quoique passagèrement le volume de l’organe, que ses efforts deviennent tumultueux dans une ascension rapide, un effort considérable ou une émotion vive, la dystolie survient et l'accès peut éclater spontanément.