C. — Myocardite scléreuse

ou CIRRHOSE CARDIAQUE

La myocardite scléreuse entrevue par Corvisart (1), dénommée ainsi par Sobernheim (2), étudiée ensuite par Hamernick (3), Beau (4), Stokes, Virchow, Stein, Lancereaux (5), Péter (6), Debove et Letulle,

(1) Corvisart. — Journal de Médecine, 1®'' janvier 1846.

(2) Sobernheim. — (Prakt. Diag. der inner Kraukh. Berlin 1837).

(3) Hamernick. — (Medic. Zarberich, Wien 1843).

(4) Beau. — Arch. gén. de Méd. 1853.

(5) Lancereaux. — Traité de la syphilis 866. i6) Péter. — Maladies du cœur, p. 240.

ÉTIOLOGIE

et enfin par MM. Rigal et Juhel-Rénoy (1) a été, depuis les travaux de ces derniers auteurs seulement, rangée au nombre des causes organi([ues de l’Angor Pectoris. Enfin M. H. lluchard a présenté dernièrement au Congrès de Grenoble un travail où, sous le nom de cardiopathies artérielles, il étudie et compare non-seulement la myocardite scléreuse mais toutes les autres alTections du cœur dépendant de l’artério-sclérose en général et principalement de l’artério-sclérose du cœur. D’après lui, si dans la myocardite scléreuse on observe l’Angine de Poitrine, c’est parce que cette dernière maladie (comme du reste la néphrite interstitielle) procède prescpie toutoujours, quatre-vingt-dix-huit fois sur cent, d’une lésion artérielle. Or, d’après le même auteur, cette lésion artérielle n’est autre que la sclérose des coronaires qui sulfit, compliquée ou non de myocardite scléreuse, à déterminer VAngor.

Et si dans toutes les myocardites on n’observe pas le syndrome angineux, c’est parce c(ue la lésion artérielle ne s’est pas étendue jusqu’aux artères coronaires et ne les a pas envahies (2).

Rappelons brièvement que dans cette affection le cœur est en général hypertrophié, surtout à gauche, plus pesant par conséquent, d’une couleur généralement grisâtre, d’une consistance plus grande qu’à l'état ordinaire et allant quelquefois jusqu’à la lignosité. Tantôt la cirrhose cardiaque n’existe ([u'en quelques points ou ilôts ou foyers, tantôt elle est généralisée.

La sclérose du cœur provient, soit do l’artérite, de la lésion scléreuse, athéromateuse ou calcaire des artères coronaires, soit d’une lésion de l’endocarde ou du péricarde (Péter, loc. cit., p. 240), elle est rarement isolée et se rattache le plus souvent à une néphrite interstitielle ou à une cirrhose cardiaque. C’est bien rarement qu’elle s’accompagne d’une dégénérescence graisseuse, MM. Juhel-Rénoy et Debove disent « jamais. »

Cette abtération est si difficile à reconnaître à son début que le professeur Jaccoud a écrit que « la myocardite est une de ces affections qu’on présume quelquefois, mais qu’on ne doit jamais affirmer. »

(1) Rigal et Juhel-Rénoy. — Arch. gén. de Méd., août et septembre 1881 et D'' Juhel- Rénoy, sclérose du myocarde. O. Doin 1882.

(2) Je dois cette communication orale ainsi que d’autres qui précèdent et suivent à l’extrême obligeance de M. Huchard qui a bien voulu me communiquer une partie de son volume « Leçons de cliniiiue et de tbérapeutbique médicale faites à l'hôpital Bichat, 181)6 » et qui paraîtront en 1887.

Cependant M. Juhel-Rénoy (1) dit que la première période, quoique fort insidieuse, se traduit par un certain nombre de troubles fonctionnels, parmi lesquels il range les palpitations, le retour par accès reparaissant sous l’influence du plus petit effort physique ou de la moindre émotion, accompagnés bientôt de dyspnée cardiaque allant le plus souvent en progressant ; elle est révélée enfin par des troubles de la sensibilité cardiaque, c’est-à-dire de ses muscles et de ses ganglions (Péter).

Cet auteur indique avec le plus grand soin le procédé à employer pour la découvrir (pression avec l’index des espaces intercostaux de toute la région précordiale et préaortique) ; si cette pression est sans résultat, c’est que le cœur est sain ; si elle révèle des points ou boutons douloureux, on est en droit de soupçonner une myocardite, excepté chez les femmes où cette exploration suscite des douleurs, même en bonne santé. Chez les myocardiaques, cette douleur est surtout vive au cinquième espace intercostal.

Mais ces troubles de la sensibilité n’ont pas toujours besoin de la pression du doigt pour se montrer, souvent le malade ressent spontanément au niveau de la région précordiale une étreinte, une pression ; (D" Juhel-Leroy) « quelquefois c’est un poids douloureux, une sorte de crampe, une brûlure. A un degré plus élevé, les malades comparent leur souffrance à celle que déterminerait une griffe, un étau, une main de fer qui étreindrait leur cœur et l’empêcherait de battre ; il y a là un ensemble symptomatique que le malade traduit différemment suivant la richesse de son vocabulaire. » En un mot, assez souvent dans le sixième des cas observés jusqu’à présent, l’Angine de Poitrine est un des signes révélateurs de la myocardite scléreuse.

On doit d’autant moins s’en étonner que nous retrouvons parmi les causes les plus communes de cette affection celles que nous avons reconnues comme les plus puissantes causes d’Angor, par exemple un âge avancé, l’alcoolisme, le tabagisme, la goutte et le diabète, la syphilis et l’athéromasie, en sorte qu’on peut reconnaître pour la myocardite comme nous l’avons fait pour VAngor, des causes diathésiques (rhumatisme, diabète , goutte) , toxiques (plomb, tabac, alcool, albuminurie), organiques (athérome, artérite, aortites,

(1) D’’ Juhel-Rénoy. — Ouvrage cité, p. 3(i.

ÉTIOLOGIE

anévrysmes du cœur), lésions d’organes (néphrites interstitielles, péricardites, sclérose généralisée).

En vérité, d’après ces coïncidences si frappantes, comment s’étonner que la myocardite accompagne assez souvent VAngor Pectoris ?

Voici du reste quelques observations démontrant les relations intimes de ces deux affections :

OBSERVATION CCXIV (résumée)

(D’’ Riqal et D'' Juhel-Rénoy. — Ouvrage cité. p. 89)

Myocardite chronique chez une tabagique ; accidents aigus, marche rapide. — Mort.

Hémorrhagie du myocarde.

La nommée Pauline R..., âgée de 37 ans, entrée le R’’ mars 1881, salle Sainte-Eulalie (lit n° 24), ne présente comme antécédents de famille que la goutte (sa mère ayant succombé à cette affection).

Personnellement, elle a eu une attaque de rhumatisme en 1870. A partir de celte époque, la santé générale fut moins bonne, il y avait essoufflement, anhélation, dès qu’elle faisait une marche rapide. Depuis lors, à deux reprises, elle a eu une paralysie de la langue qui aurait duré cinq minutes chaque fois, laissant ensuite la langue indemne de tout trouble fonctionnel. Il y a six mois, l’état de fatigue, de malaise de la malade s’est aggravé. A cette époque sont apparus des nausées, des vomissements. Conjointement à ses symptômes, elle ressentait des palpitations violentes avec douleur à la région cardiaque ; enfin, il y a deux mois, la malade fut prise d’accès d’étouffements subits. Elle éprouvait à ce moment des douleurs qui partaient du cœur, montaient vers' l'épaule et s’irradiaient dans le bras gauche ; ces sensations douloureuses s’accompagnaient d’un sentiment d’angoisse extrême, il est donc probable qu’elle éprouvait des accidents d’Angine de Poitrine.

Le médecin qui donna des soins à la malade à cette époque a bien voulu nous fournir quelques renseignements que nous transcrivons ici.

Il trouva la malade dans une chambre fréquentée par de nombreux fumeurs et se livrant elle-même à ce plaisir. Elle ne fumait pas moins de vingt cigarettes par jour. Cette femme, qui menait une vie désordonnée, nie toute habitude alcoolique, mais étant donnée sa manière de vivre, l’habitude c[u’elle avait contractée du tabac, il est presque légitime de ne pas prendre en considération ses dénégations. A ce moment, la malade ressentait plusieurs fois par jour des phénomènes d’oppression, pendant l’intervalle desquels la santé était parfaite.

A l’auscultation, rien d’anormal. On ordonna du bromure de potassium, mais sans effet réel. Depuis huit jours, la malade n’avait pas eu d’accès, quand, en rentrant chez elle, après avoir pris un bain, elle ressentit tout à coup un accès de suffocation épouvantable avec pâleur de la face et syncope. Deux heures après, le médecin qui vit la malade la trouva la figure pâle, le pouls imperceptible, en proie à une orthopnée considérable. Le cœur semblait battre normalement et régulièrement, mais ses battements étaient sourds et petits : 90. Le poumon gauche, dans sa moitié postéro-inférieure, est le siège d’une congestion

DE l’angine de poitrine

intense ; quatre heures après, une nouvelle auscultation lit reconnaître que la congestion tenait tout le poumon droit.

L’asphyxie était presque imminente, la face cyanosée ; l’état général si grave qu’on porta la malade à l’hôpital.

Le 2 mars. Etat actuel. — La malade reproduit le tableau exact de l’asyslolie à la période ultime. Assise sur son lit, elle fait des respirations courtes répétées, la figure pâle, marbrée de plaques cyaniques, elle ne peut parler tant la gêne respiratoire est considérable. H y a une légère infiltration œdémateuse des tissus, pas assez considérable cependant pour garder l’impression du doigt.

Cœur. — Les bruits du cœur sont sourds, sans autre modification. Malgré les recherches les plus attentives, on ne peut préciser le lieu où bat la pointe du cœur, d'ailleurs il existe une douleur très vive, augmentant par la pression, empêchant toute percussion.

Appareil pulmonaire. — Dans la moitié inférieure des deux poumons, râles fins et rares.

On pense à une Angine de Poitrine, compliquée de congestion pulmonaire d’origine nerveuse, par paralysie des vaso-moteurs.

PrescripHon. — Ventouses sèches en grand nombre. Piqûre de morphine.

Le 3. — Après l’injection morphinée il y a eu un peu de repos, et comme l’oppression se renouvelait, on a fait une seconde piqûre.

Le faciès est un peu meilleur ce matin ; la malade répond faiblement aux questions posées.

Rien de nouveau au cœur. Le pouls se sent à gauche et non à droite ; il est perceptible dans la crurale droite, très manifeste dans l’humérale du même côté.

Dyspnée intense, voix rauque, entrecoupée ; même prescription qu’hier, si ce n’est qu’on ajoute une injection éthérée conditionnelle.

Le 4. — Une injection d’éther pratiquée hier à midi a sensiblement remonté la malade ; dans l’après-midi, injection de morphine qui amène un peu de sédation.

Ce matin, amélioration sensible ; le visage est encore un peu altéré, cyanosé, mais les traits sont plus calmes, l’œil moins anxieux, l’angoisse respiratoire quoique très notable encore est supportable.

Le pouls est perceptible aux deux radiales ; il est faible, régulier, donne 100 à 104 pulsations.

Auscultation cardiaque. — Pour la première fois, on peut ce matin pratiquer avec soin cette auscultation. Le fait dominant est l’affaiblissement du premier bruit.

Le bruit sigmoïdien est bien frappé et très net à la base et dans le lieu d’élection.

Le choc précordial est imperceptible et on ne peut déterminer l’endroit oû bat la pointe, la pression la plus modérée déterminant une augmentation de la douleur.

Auscultation pulmonaire. — Respiration pure en arrière dans le tiers supérieur, un peu soufflante dans le tiers moyen ; obscure et mêlée de râles souscrépitants peu nombreux.

ETIOLOGIE

Le foie parait être légèrement 'congestionné et dépasse de 0'«Ü3 le rebord costal.

Les membres ne présentent pas d’œdème appréciable.

En présence de cet ensemble clinique, M. Rigal pose le diagnostic de myocardite scléreuse, en faisant quelques réserves au sujet des accidents aigus survenus ces jours derniers.

Le 5. — L’amélioration continue sous l’influence de la morphine. La malade a dormi, la ligure est assez calme, mais la dyspnée persiste toujours considérable ; la malade ne peut rester ipi’assise, et le moindre mouvement exaspère son angoisse. Les membres inférieurs sont un peu plus œdématiés, et le doigt laisse son empreinte.

Les bruits cardiaques sont un peu plus forts et aucun bruit anormal n’est perçu. Les battements sont toujours très réguliers mais imperceptibles à la main. Au niveau du tiers supérieur des poumons, la respiration est rude comme si la congestion se diffusait par en haut.

M. Rigal pose définitivement le diagnostic de myocardite scléreuse, et insiste sur le pronostic fàcbeux à courte échéance.

Le G. — L’œdème augmente, il remonte jusqu’aux genoux ; cependant la malade se dit moins oppressée, la face est moins cyanosée ; il existe ce matin une teinte subictérique assez accusée. Pouls lent, régulier, perceptible des deux côtés. Les battements cardiaques sont appréciables, mais toujours même im'possibilité de localiser la pointe.

Le 7. — La dyspnée n’augmente pas : 38 respirations courtes ; on ne perçoit nettement le pouls ([u’à droite ; il y a ce matin quelques irrégularités, rares d’ailleurs : 96. L’œdème des jambes augmente encore, faible tension des jugulaires.

Les bruits du cœur sont plus forts. Absence absolue de souffle. Le premier temps se prolonge du côté de l’épigastre, la pointe du cœur parait battre dans le cinquième espace, sur la ligne mamelonnaire. #

Le foie est toujours gros. Depuis hier, diarrhée abondante (9 à 10 selles). Même auscultation pulmonaire que le 5.

„ i r. ^ Diascordium } . . ,

traitement : Pot. 1 . , > aa 4 grammes.

( Bismuth )

Injection de morphine.

Le 8. — La malade, fort inquiète de son état, est en proie à une dyspnée considérable. L’œdème augmente malgré la persistance de la diarrhée.

Dans les poumons, ronflements et râles muqueux en arrière ; quelques râles trachéaux en avant.

Injection d'éther et de morphine.

Le 9. — Aucun résultat n’a été produit par l’injection éthérée ; l’inquiétude de la malade ne fit qu’augmenter, et on arriva à une période d’excitation rapidement croissante. Elle devint loquace, parlant aux voisines, puis bientôt marmottant entre ses lèvres comme si elle se causait à elle-même ; vers deux heures de l’après-midi elle sembla s’assoupir. Au bout de quelques instants elle fut prise de respiration stertoreuse, la face se cyanosa, et, à six heures du soir, elle rendait le dernier soupir.

Autopsie. — Pas de trace de péricardite ; cœur mou, hypertrophié, surtout à

DE l’angine de poitrine

gauche, pesant, débarrassé de beaucoup de caillots, 3Î5 grammes ; aorte dilatée, athéromateuse. Poumons congestionnés; reins cardiaques, d'une violence ordinaire ; rate petite et dure ; foie muscade, volumineux.

Examcn histologique. — Coupe du pilier gauche du ventricule gauche. — L’endocarde ne présente pas d’épaississement manifeste. A un dixième de millimètre environ au-dessous de la couche musculaire immédiatement sous-jacente, on voit que le myocarde a disparu. Il est converti en une sorte de tissu alvéolaire, ressemblant à la coupe d’un poumon de grenouille. En trois endroits différents apparaissent des hémorrhagies. L’une d'elles est si volumineuse qu’on l’a voit à l’œil nu. A un faible grossissement on peut s’assurer qu’elle résulte de la rupture d’une petite artériole dont le contenu a dissocié d’élément musculaire. Au centre du pilier existe une grande quantité de tissu conjonctif coloré en rose ; à ce niveau, toutes traces de muscle font défaut.

Artères. — Presque toutes sont malades d’endaitérite oblitérante ou contiennent un bourgeon obturant en partie la lumière du vaisseau.

Reins. — Hypérémie de la région corticale. Epaississement notable du glomérule ; atrophie partielle et dégénérescence fibreuse complète de ces glomérules.

OBSERVATION CCXV {D'' Jühel-Lehoy. — Ouvrage cité, p. 111)

Myocardite scléreuse. — Angine de Poitrine. — Mort

Lem..., (Mélanie), soixante-dix ans, couturière, entrée le 10 février 1881, salle Sainte- Marie, service du D'' Proust.

Aucune maladie avant le mois de janvier de la présente année. A ce moment, elle fut prise brusquement, dans la rue, d'étouffements et de dyspnée ; conjointement à ces symptômes, elle ressentit au niveau de la région précordiale, une douleur vive qui s’irradiait dans le bras gauche jusqu’à l’articulation du coude, puis palpitations, angoisse très grande, pâleur de la face, état syncopal d’une durée de vingt à trente minutes.

Au sortir de celte crise, sensation de brisement, de courbature, surtout dans l’épaule gauche et le bras correspondant. La veille et l’avant-veille de son entrée à l’hôpital, elle a eu deux accès d’ Angine de Poitrine.

Etat actuel. — Dyspnée considérable, lèvres violacées, refi’oidissement périphérique. Dans les deux tiers des poumons, de chaque côté, râles sous-crépitants nombreux.

Choc du cœur assez violent, régulier, mais sourd, lointain.

Pas de bruits anormaux. — De temps à autre on entend peut-être un dédoublement du premier bruit.

Pouls, petit, égal des deux côtés. Battement dans les carotides.

Percussion montrant une matité cardiaque très étendue. Pointe difficile à déterminer, sentie vers la ligne axillaire et battant dans le sixième espace intercostal.

Mais cela ne laisse pas que d’être difficile, la matité cardiaque étant en partie masquée par une lame pulmonaire. Aucun signe d’anévrysme, ni tumeur, ni foyer d’expansion. A la base, au foyer aortique, bruits éclatants, pas de souffle non plus que sur tout le trajet de la crosse.

ÉTIOLOGIE

Foie. — Déborde les fausses cotes d’euviron deux travers de doigt- Douleur à la percussion et à la palpation au niveau do cette région.

Urines. — Rares. Léger nuage albumineux. Un peu de gonflement des malléoles.

La malade reste juste un mois dans le même état, avec des crises d’Angine de Poitrine assez fréquentes et meurt le 10 mars, à la suite d’une crise plus violente.

Autopsie. — Femme obèse. Cœur très volumineux; poids ; 740 grammes. Hypertrophie générale, mais très manifeste sur le ventricule gauche ; aussi le ventricule droit semble-t-il un petit appendice. Surcharge graisseuse à la base. Valvules saines à droite. A gauche, quelques petites pla(jues blanches athéiomateuses sur la valvule mitrale et à l’insertion des sigmoïdes.

Aorte. — Parois minces, résistantes, plaques d’aihérome confluentes, mais peu élevées ; aussi le vaisseau présente-il une rigidité considérable.

Artères rénales dures, rigides, quelques plaques athéromateuses.

Rein gauche très atrophié, capsule adhérente, surface non bossuée. Coupé, dureté et résistance considérables. La substance corticale a presque entièrement disparu ; une grande partie est réduite à l’état de mince couche qui atteint à peine un centimètre d’épaisseur entre la base des pyramides et la capsule du rein. Petits points brillants et saillants dans la substance corticale.

Rein droit. — Plus volumineux ; même aspect, présente un gros kyste (œuf de poule) plein de cholestérine on paillettes à une de ses extrémités.

Foie muscade, volumineux.

Rate. — Grosse, molle, très friable.

Poumons. — Congestion énorme des bases.

Examen histoi.O(jiqüe. — Cœur. — La sclérose est à son dernier degré; les piliers cardiaques n’ont du muside que l'apparence. Une coupe pratiquée à leur partie moyenne montre une cirrhose complète et sur laquelle il est impossible de suivre le début de la lésion.

Foie. — Dilatation de la veine centrale du lobule, et déformation des cellules adjacentes; quelques bandes roses de tissu conjonctif.

Rein. — Atrophie considérable de la substance corticale. Dilatation énorme des tubuli. Péri-artérite intense. Lésions du tissu conjonctif, déjà fort avancées. Néphrite interstitielle évidente.

Voici une dernière observation que nous avons recueillie tout dernièrement dans le service de M. Huchard, à l’hôpital Bichat, et qu’il m’a autorisé à publier.

OBSERVATION CCXVI

Douleurs angineuses aux régions épigastrique et hépatique. — Dyspnée. — Aortite et

myocardite scléreuse soupçonnée. — Mort subite. — Oblitération complète de l’artère

coronaire gauche. — Dilatation des cavités du cœur.

Une femme de trente-sept à trente-huit ans', sur les confins de la ménopause, entre à l’hôpital Bichat, en septembre 1886, dans le service de M. H. Huchard, remplacé par le Br Juhel-Rénoy, pendant les vacances.

M. Juhel-Rénoy soupçonne chez elle de l’aortite et une myocardite scléreuse, mais sans en être absolument certain. Quand M. Huchard revient, il est frappé

de la violence des douleurs accusées par cette femme et de leur siège particulier à l’épigastre et au foie. S'appuyant sur les observations de Learer et de Broadbcnt, il rapporte ces douleurs à un Angor d’origine organique, reconnait une dilatation complète des cavités du cœur et soumet la malade à l’iodure de potassium qui lui procure quelque repos.

Cependant dans les premiers jours de novembre, elle se plaint d’un sentiment de pesanteur et de brûlure derrière la partie supérieure du sternum, dit dans la nuit quelle étouffe et meurt foudroyée de la manière la plus subite.

A l’autopsie, que je relate en quelques mots, on trouve une dilatation totale du cœur, légèrement chargé de graisse et sclérosé, l’artère coronaire droite a son calibre très rétréci, mais il est impossible de découvrir l’embouchure de la coronaire gauche ; on l’entame alors par une incision dans son trajet extérieur, on l’ouvre sur une sonde cannelée et on la suit jusqu’à son oriflce interne qui ne présente j>as un pertuis plus apparent qu’un point lacrymal ; cet orifice, qu’on ne découvre que lorsque le doigt placé à l’extérieur de l’aorte fait faire saillie à sa surface intérieure, offre de plus celte particularité tout à fait remarquahle qu’il est en son entier recouvert par une lamelle ou valvule née de la surface interne de l’aorte, d’un centimètre de longueur et masquant complètement le pertuis coronaire comme l’opercule d’un coquillage masque son ouverture. Toute la surface interne de l’aorte offre les dégénérescences particulières à l’aortite la plus accentuée. Le foie est très volumineux. Voilà, au résumé, les troubles que révèle l’examen microscopique et dont j’ai pu m’assurer moi-même dans le laboratoire de M. Huchard, à Bichat, le 15 novembre 1886. Reste l’examen microscopique dont on va s’occuper.

Cette observation présente ceci de remarquable, que la malade touche à la ménopause, condition favorable à l’artério-scléro.se, qu’elle se plaignait de douleurs vives au foie et à l’épigastre, douleurs qu’on n’avait guère observées jusqu’à présent que dans les Angors névrosiques, que l’angoisse n’a pas accompagné la scène morbide, et qu’enfin la mort a été foudroyante.

Mais cette dernière circonstance n’a rien qui nous doive étonner ; une fin subite, ou pour mieux dire, le foudroiement du sujet est une des terminaisons de V Angor ; dans cette circonstance particulière il s’explique par l’arrêt complet du sang dans le cœur gauche, favorisé par la ténuité de l’artère, par le coude brusque et à angle droit qu’elle fait en allant de l’aorte vers le ventricule, ce qui rendait difficile le cours du sang dans l’intériei r du vaisseau, et enfin par cet opercule retombant de lui-même sur ce pert lis interne comme une sorte de tablier contribuant à le boucher complètement. Quand est venu le moment où cette interruption a été complète, l’ischémie cardiaque est devenue totale également, la syncope et aussitôt une mort foudroyante en ont été le résultat. L’examen microscopique a révélé l’existence d’une myocardite scléreuse.

KTIOLÜÜFE

D. — Ruptures du Cœur

Dans un petit nombre de cas, lorsque la rupture du cœur se fait pour ainsi dire en plusieurs temps, elle s’accompagne d’accès d’ Angor, ainsi que le témoignent les observations suivantes :

OBSERVATIOM CCXVII (résumée)

(Par M. Dauner, interne des hôpitaux)

Angine de Poitrine. — Rupture du cœur ; ramollissement gélatiniforme de cet organe.

Ant. Montois, artiste dramatique, soixante-dix-neuf ans, entre à l’infirmerie des Incurables le 9 avril 1856. Encore robuste, sanguin, il a eu à vingt-sept ans, un rhumatisme articulaire aigu, suivi de troubles cardiaques, et depuis, de la dyspnée, de l’étouffement et enfin de l’asthme; pas de souffle, pas de lésions organiques au cœur, ni d’œdème aux jambes. Dans la nuit du 8 au 9, il est pris d une douleur vive lancinante, occupant la partie inférieure et latérale gauche du sternum, s’irradiant vers le cou et se propageant dans toute l’étendue du bras gauche. En même temps, dyspnée extrême, imminence de suffocation. Toux quinteuse, fréquente, expectoration de crachats muqueux ; râles muqueux et sibilants à la base des deux poumons en arrière ; battements du cœur sourds et irréguliers, bruits normaux. Ipéca, 15 décigrammes. Le lendemain, 10 avril, le malade est mieux, la nuit a été bonne, douleurs disparues, appétit ; rien de particulier à l'auscultation de la poitrine et du cœur.

M... se lève, se trouvant complètement rétabli, il mange, veut se coucher à cinq heures du soir, mais en montant sur son lit il pâlit, s’affaisse et meurt sans pousser un cri.

Autopsie. — Cerveau sain; sinus cérébraux vides. Poumons emphysémateux, conge.stionnés en arrière et à 1a base.

Péricarde sans adhérences anc-iennes avec le cœur contenant plus de deux litres de sang noir à demi coagulé. Cœur volumineux, entouré d’une assez grande quantité de tissus graisseux ; tissu mou, flasque, grisâtre. La partie antérieure du ventricule gauche offre une légère saillie obstruée par un caillot noirâtre qui, détaché sous un filet d’eau, laisse voir une déchirure verticale des parois du cœur ayant en long un centimètre et demi, et un millimètre de large. Les hords en sont minces, l'éguliers en haut, mais en bas, anfractueux et irréguliers.

Le ventricule gauche présente à l’intérieur des grumeaux de sang noir adhérents, logés entre les colonnes charnues de l’organe, mas(juant la déchirure intérieure beaucoup plus étendue que ^ l’extqj^'ieure ; tout autour et dans une étendue de plusieurs centimètres, les fibres musculaires sont ramollies, converties en une masse gélatineuse se déchirant av^c facilité ; les parois du ventricule gauche sont très amincies et l’endocardé complètement détruit dans toute l’étendue de la lésion.

Pas d’altérations aux orifices.

Ici probablement, une lésion chronique de l’endocarde a occasionné cette altération progressive des fibres musculaires devenues gélatiniformes ; le geni e de profession du sujet, artiste dramatique, a dù y contribuer aussi par les pas-

DE l’angine de poitrine

sions qu’il simulait et les battements de cœur que les jeux de scène occasionnaient. La déchirure plus large à l’intérieur prouve que la rupture a dû se faire en dedans d’abord et en deux fois probablement ; un premier épanchement peu abondant se sera fait la veille dans le péricarde, ce qui a donné lieu à l’accès d’Angine de Poitrine, et un second plus considérable quand le malade a monté sur son lit, ce qui aura déterminé la mort.

Nous trouvons dans la même thèse une autre observation où la rupture du cœur s’accompagne, ou pour mieux dire, est immédiatement précédée d’une Angine de Poitrine.

OBSERVATION CCXVIII

Fissure du cœur. — Angine de Poitrine. — Rupture de l’organe. — Mort

Bardel, soixante-deux ans, aux Incurables, obèse, se plaignait chaque nuit de dyspnée peu intense, quand le 15 août, à six heures du matin, il est pris d’anxiété précordiale, de douleurs vives dans la poitrine ; face pâle, sueurs, lèvres violettes, dyspnée, mais respiration calme ; pouls petit, non fréquent, bi'uits cardiaques sourds, râles sous-crépitants dans la fosse sous-épineuse ; sinapismes, ventouses sèches. A six heures du soir, même état, le symptôme le plus pénible est une douteur qui se fait sentir très vivement dans la partie supérieure du thorax, s’irradiant vers les épaules et les parties latérales du cou.

A sept heures du soir, le malade monte seul à l’infirmorie, mais à peine est-il couché que l’anxiété est extrême, la face bleuit, devient noire, il suffoque et meurt.

Autopsie. — Polysarcie énorme et générale : poumons très congestionnés : péricarde distendu rempli par un caillot de 350 grammes moulé sur sa cavité ; cœur couvert de graisse ; sur la face antérieure du ventricule gauche, fissure dirigée obli«(uement de haut en bas et de gauche à droite; à bords réguliers, d’une longueur de un centimètre et demi, obturée par un caillot ; en dedans deux taches noirâtres qui, incisées, laissent voir deux petits foyers creusés obliquement dans l’épaisseur de la paroi cardiaque et remplis de sang coagulé ; tissu musculaire du cœur ramolli, friable, pâle et jaunâtre ; beaucoup de graisse interstitielle.

D’après M. Lepiez (1), le sang a d’abord pénétré dans l’épaisseur du muscle cardiaque, ce qui a déterminé l’asphyxie et l’accès d’Angor, et c’est au dernier moment que le foyer s’est ouvert dans le péricarde et a provoqué la mort.

« Peut-être d’importants filets cardiaques étaient-ils aussi comprimés ; on se rendrait compte ainsi et de la gêne des fonctions cardiaques et de ces douleurs si pénibles, rappelant par leur violence, leur siège, leurs irradiations vers les épaules, les douleurs de l’Angine de Poitrine.

M. Albert Robin, dans une communication faite à la Société médicale des hôpitaux, 11 décembre 1885 (2), cite aussi trois observa-

it) Lepiez. Rupture du cœur. Thèse de Paris 1873, p. 24.

(2) Albert Robin. — Clinique Médicale et Gaz. hebd. de Méd. et de Chir., 18 déc. 188.4.

ÉTIOLOGIE

tions où la rupture du cœur s’accompagne de symptômes angineux. Dans plus de la moitié des cas on observerait, d’après lui, un accès douloureux olîrant une grande analogie avec un accès d’Angine de Poitrine : douleur subite précordiale ou sous-claviculaire, variant de la simple pesanteur à la sensation la plus déchirante, s’irradiant dans l’épaule et le bras gauche engourdis; bientôt se surajoutent les symptômes accessoires: dyspnée, oppression, suffocation, angoisse, sensation de rupture cardiaque.

Parfois l’accès initial se réduit à un engourdissement du bras gauche et même du bras droit. Voici, du reste, le résumé des trois observations du D‘‘ A. Robin :