OBSERVATION CCXIX

Une de ses malades est réveillée subitement la nuit par une vive douleur semblant perforer la poitrine, au-dessous de la clavicule gaucbe, s’irradiant dans l’épaule et exaspérée par les mouvements de l’épaule et du bras. Quand la douleur se calmait, la malade avait des engourdissements dans les bras et les jambes. Sensibilité extrême de la région précordiale, accès douloureux plus ou moins forts pendant trois jours ; le matin à la visite elle s’écrie : « Voilà ma douleur qui me reprend n et elle est foudroyée.

La deuxième malade eut aussi une douleur violente dans le côté gauche et l’épaule ; cette douleur était continue, mais avec des exacerbations de temps en temps.

Le troisième sujet, après s’être plaint depuis quelques jours d’une douleur dans la région sous-claviculaire gauche et d’oppression, était à manger; il se lève pour prendre du pain, ressent une douleur vive et de l’engourdissement au bras gaucbe ; la douleur diminue, mais l’engourdissement persiste, il dort bien, se lève, veut prendre une chaise et tombe mort.

Ces ruptures du cœur surviennent d’ordinaire chez des individus avancés en âge et atteints de myocardite scléreuse ; généralement elles se produisent sous l’influence d’un effort augmentant le travail du cœur ou la tension du sang dans ses cavités ; mais cela n’est pas toujours exact, car dans quelques-uns des cas cités ci-dessus, le malade n’a fait aucun effort, aucun mouvement. C’est que dans ces cas, le travail désorganisateur s’était fait lentement ; le myocarde miné sourdement était prêt à céder, sa résistance était affaiblie et il s’est déchiré sous une tension très ordinaire. Aussi, dans bien des cas, la rupture du cœur est-elle soudaine et foudroyante si la déchirure a une certaine étendue et s’il y a désintégration, sclérose, atrophie et dissociation du ciment cellulaire des fibres musculaires cardiaques comme l’ont si bien établi MM. J. Re-

DE l’angine de poitrine

naut et Landouzy (11. Dans ces cas, point d’accès angoreux précédant la mort, tandis cpi’ils se produisent lorsque la rupture se fait en plusieurs temps et est d’une très minime étendue.

Suite des Causes prédisposantes organiques de l’Angine de Poitrine

0* Tumeurs des organes voisins du Cœur •

Des tumeurs de diverses natures peuvent favoriser les accès d’^ngor ; nous en reconnaissons deux sortes :

A. — Les tumeurs thoraciques ;

B, . — Les tumeurs abdominales.

Parmi toutes les causes prédisposantes organiques, celles-ci sont les moins immédiates ; leur action est plus lointaine, plus rare, moins clairement démontrée enfin. Elles semblent demander encore une étude plus approfondie ; mais nous avons désiré cependant les mentionner ici, ne serait-ce que pour solliciter l’attention des chercheurs de l’avenir.

A. — Tumeurs Thoraciques 1° Tumeurs du Médiastin

J. Hayghart (2) est le premier qui a pensé qu’un épanchement d’eau dans le péricarde ou de pus dans le médiastin à la suite de son inflammation, prédisposait à l’Angine de Poitrine. Fothergill (3) et S. Black (4) ont pensé en outre que la graisse qui s’y amasse en excès chez certains sujets devait jouer aussi ce rôle de cause prédisposante. On croit de plus par analogie qu’un abcès ou une tumeur d’un certain volume de cette région pourrait en se développant exercer une compression accompagnée de phénomènes inflammatoires et par conséquent irritatifs sur les nerfs pneumo-gastriques, d’où production d'accès angoreux. Il est évident que tout cela est possible, probable même, mais nous devons ajouter que les exemples en sont rares.

(1) Renaut et Landouzy. — Comm. à la Soc. de biol., 1877. Note sur les altérations du myocarde accompagnant l’inertie cardiaque. Gaz. hebd., 1877, p. 457.

(2) Hayghart. — A case of. Ang. Pect. Med. Transactions, t. III, p. 37.

(3) Fothergill. — Loc. citato. ^

(4) Black. — Loc. citato.

ÉTIOLOGIE

2“ Adénopathie trachéo-bronchique on intra-thoracique

Les glandes ou ganglions intra-thoraciques sont très nombreuses et se divisent, ditM. J. Simon, en glandes trachéales formant le long de la trachée un véritable chapelet, en glandes bronchiales accompagnant les bronches droite et gauche dès la bifurcation de la trachée, et en communication avec les premières, en glandes pulmonaires fort nombreuses au niveau du hile du poumon et s’étendant jusqu’à la quatrième division des bronches, et enfin en glandes cardiaques situées à la base du cœur et derrière le sternum.

Largement anastomosées entre elles, il en résulte qu’aussitôt l’une d'elles atteinte, le mal se propage aux autres avec une extrême rapi" dité ; si le sujet est scrofuleux ou tout simplement lymphatique, ces ganglions se tuméfient sous l’influence de nombreuses maladies, et étant fort nombreux, finissent par resserrer ou gêner les organes voisins. Ce serait par un mécanisme analogue à celui que nous venons d’exposer pour les tumeurs du médiastin que leur hypertrophie susciterait des accès d’Angor par la compression des filets du plexus cardiaque. C’est Beau (1) qui, le premier, a signalé cette cause, mieux connue aujourd’hui que de son temps ; elle a été bien étudiée par A. Baréty (2).

L’adénopathie bronchique est, dit M. J. Simon (3), une affection de tous les âges chez les sujets lymphatiques ; elle est surtout commune chez les enfants. Sa cause réside dans le tempérament et dans les maladies aiguës survenant du côté des voies respiratoires (coqueluche, bronchites après la rougeole) ou dans les maladies chroniques des bronches, des côtes ou de la colonne vertébrale amenant une irritation des ganglions du médiastin.

D’après M. J. Simon, l’adénopathie bronchique existe quatre-vingtdix-neuf fois sur cent chez les enfants qui se plaignent d’un sentiment de gêne plus ou moins grand, d’une sensation de poids dans la poitrine, d’une dyspnée qui s’exaspère à chaque effort de l’enfant lorsqu’il veut gravir la moindre côte. Quand la tuméfaction des ganglions augmente sous l’influence d’une violente poussée congestive, il survient des phénomènes plus accentués, c’est-à-dire du spasme, de l’asthme, de l’angoisse, de l’orthopnée et parfois aussi

(1) Beau. — Leçons faites à la Charité 1862.

(2) A. Baréty. — De l’adénopathie trachéo-hronchique, th. doct. Paris 1874.

(3) J. Simon. — De l’adénopathie bronchique en général, Gazette des Hôpitaux 1886, p. 581 et 606.

DE l’angine de poitrine

de l’Angine de Poitrine ; les mêmes symptômes existent chez l’adulte et même chez le vieillard, ainsi que M. Guéneau de Mussy en a observé de nombreux exemples dans son traité de l’Adénopathie bronchique, enrichi de 73 observations.

On reconnaît l’adénopathie à la respiration du sujet qui est rude, sèche, tubaire, quelquefois caverneuse; le murmure respiratoire es^ effacé dans la région'interscapulaire qui correspond aux bronches comprimées par le développement des ganglions, tandis qu’ailleurs, la sonorité est exagérée ; généralement il y a de la péricardite, de l’endocardite, des bruits de souffle, de l’abattement, de l’anémie profonde et des troubles fonctionnels dépendant de l’état de souffrance du pneumo-gastrique.

Nous résumons l’observation suivante de Heine (1) :

OBSERVATION CCXX (Heine)

Accès d’Angine de Poitrine causée par un ganglion mélanique comprimant les filets

du plexus cardiaque

Il s’agit d’un homme âgé de trente-six ans qui se présente à la clinique de Skoda, se plaignant d'accès d’Angine de Poitrine. Voici quels en étaient les symptômes : Le malade, aussitôt qu'il était pris, restait sans mouvement, assiégé par une angoisse horrible et conservant toute sa lucidité d’esprit. Le cœur avait des faux-pas de quatre à six pulsations ; cet arrêt était annoncé par une sorte de malaise et de constriction thoracique intérieure.

En même temps, une douleur aiguë surgissait des deux côtés de la poitrine, s’irradiant au cou, à la nuque, à la tête et persistant encore après la fin de l’accès. Le cœur se remettait alors à battre avec des mouvements précipités tout d’abord, mais se régularisant ensuite et reprenant enfin leur cours normal. Les accès étaient fort irréguliers, se présentant quelquefois au nombre de dix ou onze par jour, d’autres fois, s’éloignant pour plusieurs jours et même plusieurs semaines. Mais à la fin, ils devinrent plus répétés et leur durée s’accrut; les douleurs à la tête et à la nuque devinrent permanentes et s’accompagnèrent de vertiges. Puis il survint du coma qui dura plusieurs jours et se termina par la mort.

A l’aitfopsie, on trouva le nerf phrénique droit enlacé par un noyau dur, d’un bleu noirâtre, infiltré de matières calcaires. Parmi les cordons d’un gris pâle, mous, constituant le plexus cardiaque, on trouva le grand nerf cardiaque, entre l’aorte descendante et l'artère pulmonaire au-dessous de leur courbure, enveloppé par un ganglion mélanique de la grosseur d’une noisette. Le nerf était épaissi avant son entrée dans la tumeur. Les rameaux du nerf vague gauche descendant sur la face antérieure de la bronche gauche, vers le plexus pulmonaire, étaient aussi englobés par un ganglion sous-jacent. Le cœur paraissait très sain et indemne.

(1) Heine. — Muller’s. Arcli. 1841, p. 236.

Voici l’observation résumée du malade de M. Baréty (1) : OBSERVATION CCXXI

Une femme atteinte de tuberculose pulmonaire souffrait en même temps d'adénopailiie trachéo-bronchique ; bientôt ce double état fut aggravé par des attaques d’Angine de Poitrine A l’autopsie on trouva des masses ganglionnaires tuberculeuses comprimant le pneumo-gastrique droit congestionné.

Haddon (2) cite un fait où l’Angine de Poitrine a été causée chez un homme de trente-huit ans par la compression exercée sur le nerf ])!irénique gauche par un (janglion bronchique noir siégeant sur la racine gauche du poumon.

s» Anévrysme du tronc bracliio-céphalique

Si les tumeurs du médiastin et l’adénopathie bronchique ne pouvant se développer librement en avant ou en arrière où la cage thoracique leur oppose une résistance prescfue absolue, produisent VAngor en se développant du côté où elles trouvent moins d’obstacles et en comprimant les filets cardiaques, il e.st rationnel de penser qu’une tumeur anévrysmale du tronc hracliio-céplialique doit occasionner des symptômes analogues. C’est là une cause d’Angine de Poitrine à peine connue d’hier, et qu’a mise en lumière un médecin des hôpitaux de F*aris.

Voici ce que nous lisons à ce sujet dans un article récent de M. Bucquoy (3) dans la Gazette des Hôpitaux de Paris sur l’action utile que j.eut avoir l’iodure de potassium en cas d’anévrysme, principalement lorsque la lésion porte sur le tronc hrachio-céphalique.

« Il a obtenu dans ces derniers temps un nouveau succès chez une femme de soixante-huit ans, salle Sainte- Anne, à l’Hôtel-Dieu, portant un anévrysme très avancé du tronc bracliio-céphalique. L’administration de l’iodure de potassium à la dose de deux grammes par jour lit cesser les vomissements, les douleurs précordiales retentissant jusqu'à l’épaule, et on sent dans la poche une tumeur dure formée par un caillot produit sous l’influence du remède. »

Nous ne connaissons point d’autre observation que celle-là sur ce sujet.

M. le !)'■ ITaillard, des Baignots-de-Dax, m’a communiqué une observation d’Anpor où, d’après lui, l’emphysème pulmonaire aurait joué le rôle de cause prédisposante, je la relate ici.

(1) A. Baréty. — De l’adénopathie trachéo-bronchique. Th. de doct., Paris 1874, p. 193. {'î) Haddon. — Edinhurg Med. Journal XVI, p. 45, juillet 1870.

(3) Gazetlii des Hôpitaux, 188G, p. 567.

DE l’aN&INE de poitrine

OBSERVATION CCXXII

M. Philippe, receveur municipal à Paris, cinquante-cinq ans, arthritique avéré, a été envoyé aux Thermes de Dax par M. le D'' Hutinel, de Paris sous la rubrique « emphysème pulmonaire. » afin de s’y reposer. Il avait eu dans la capitale quelques accès d’Angor mais fort légers.

Peu de jours après son arrivée, à la suite d'un refroidissement éprouvé le soir, il eut à supporter un premier accès assez violent qui céda rapidement à l’emploi d’une injection de morphine. Le lendemain, second accès sans cause déterminée ; le troisième jour, deux nouvelles crises qui cédèrent plus difficilement à l’emploi du même moyen. Le quatrième, état de mal angoreux caractérisé par une série d’attaques subintrantes que le malade sentait venir ou redoubler. Une sorte d’aura cardiaque l’en avertissait et il en prévenait ses médecins, les docteurs Raillard et Lavielle ; sa respiration devenait haletante et bientôt on observait chez lui tous les signes de l’asphyxie, ses lèvres se cyanosaient. tout son corps, sa figure, ses extrémités bleuissaient, il devenait tout noir ; un bruit de cornage épouvantable se faisait entendre, en un mot, il était hideux à voir et tout aussi pénible à l’entendre. M. P... mourut dans la nuit; on lui avait en vain prodigué les soins les plus assidus et employé sans succès les inhalations d’éther, de chloroforme, d’oxygène, les injections morphinées, l’iodure d’éthyle et le nitrite d’amyle.

L’emphysème a pu certainement précipiter le dénouement, mais a-t-il été seul, cause déterminante de VAngor ? Je ne le crois pas, et il est plus que probable que chez ce malade, les vaisseaux pulmonaires et probablement les artères coronaires et le cœur lui-même étaient sclérosés.

B. — Tumeurs abdominales occasionnant l’Angor Pectoris

Plusieurs auteurs ont, après Bréra, attribué à V hépato-mégalie la naissance de l’Angine de Poitrine. Parmi ceux-là, nous devons citer Averardi (1), Bergson (2), Ullesperger (3) ; Wall (4) l'a vue survenir dans un squirre de l’œsophage. J. Frank (5) avec l’obstruction de la rate ; ces auteurs sont très affirmatifs et concluent sans hésitation en faveur de cette influence ; d’autres, M. Marchand, entre autres (6), prétendent que ce ne sont point là de véritables accès d’Angine de Poitrine. Enfin quelques praticiens renommés, MM. Potain et Barié (7), disent, et ce n’est pas sans raison, que dans ces cas de

(1) Avérardi. — De Angina Pectoris. Paris 1816.

(“2) Bergson. — In Ullesperger. Die verschiedenen alteren Antis eh ten über die ursache der Ang. Pect. etc. Neuwied und Leipsig 1865.

(.8) Ullesperger. — Loc. cit.

(i) Wall. — Loc. cit.

(5) Franck. — Loc. cit., t. IV, p. 458.

(6) Marchand. — Contribution à l’étude des néoplasies de l’oesophage. Th. Paris 1880.

(7) Potain et Barié. — Loc. oit.

ÉTIOLOGIE

tumeurs plus ou moins voisines, VAivjor ne survient qu’après et en raison d’une dilatation du cœur droit déterminée par elles.

t^ue la cause soit médiate ou immédiate, il n’en existe pas moins dans la science quelques observations dont nous citerons les plus remarquables :

OBSERVATION CCXXIIl (Trousseau. — In clinique médicale)

Coliques hépathiques. — Angine de Poitrine. — Anévrysme. — Mort.

Dans ses leçons de clinique médicale à ITIôtel-Dieu, Trousseau rapporte qu’il visita avec le D'' Marx, un agent de change qui avait été précédemment fatigué par des coliques hépatiques que fit disparaître le traitement mis en usage.

Peu de temps après, survint une Angine de Poiti ine, et plus tard l’auscultation révéla l'existence d’un anévrysme de l'aorte qui finit par se rompre et emporter la malade.

Quelle est celle des deux maladies, troubles gastro-hépatiques ou anévrysme, qui a favorisé la naissance de la sternalgie ? Nous ne pouvons le préciser, et il est fort probable que l’une et l’autre ont pu remplir le rôle de causes déterminantes, cependant nous pencherions pour l’anévrysme.

Hypertrophie du foie. — Nous avons dit précédemment que l’Ecole italienne attribuait l’Angine de Poitrine à une paralysie momentanée du cœur, due à la compression exercée sur lui par les organes abdominaux tuméfiés et hypertrophiés, principalement le foie. C'est Bréra (1) qui a surtout soutenu cette théorie, nous citerons les deux observations les plus favorables à cette opinion.