CHAPITRE lY

L’étude laborieuse que nous venons de faire des causes de YAngor était nécessaire pour jeter quelque clarté sur la partie restée la plus obscure de l’histoire de l’Angine de Poitrine, sa nature ; vérité que M. Jaccoud (1) a si bien reconnue par ces paroles que nous nous plaisons à reproduire : « Cette maladie, l’une des plus simples au point de vue de ses phénomènes et de son diagnostic, au point de vue clinique en un mot, est l’une des plus obscures ou plutôt l’une des plus obscurcies au point de vue pathologique. » Le nombre et la variété de ses causes font déjà pressentir que cette affection est un syndrôme commun à beaucoup de maladies, aussi rien n’est plus juste que la remarque de M. Iluchard : « Il n’y a pas une Angine mais bien des Angines de Poitrine. »

Frappés de la violence de la douleur et de la rapidité de la mort qu’elle occasionne si souvent, les premiers praticiens qui l’observèrent, cherchèrent, tout en la confondant avec l’asthme ou une maladie du cœur, à expliquer, le scalpel à la main, son influence fatale.

Depuis Sauvage, qui dans sa Nosologie médicale écrivait : « Ces malades meurent le plus souvent subitement parce que la veine pulmonaire trop distendue se crève tout à coup », que d’opinions reposant sur un fait isolé ont été édifiées sur cette base variable de l’anatomie pathologique, chacun invoquant des désordres organiques différents afin d'expliquer l’origine du mal et se préoccupant surtout de combattre la théorie de ses devanciers pour avoir la gloire d’en présenter une nouvelle !

(1) Jaccoud. — Dict. de méd. et de chir. pratiques. Art. Ang. de Poit., t. II, p. 430.

DE l’angine de poitrine

Jetons d’abord un rapide coup d’œil sur les théories anciennes, nous nous occuperons ensuite de celles qui sont plus récentes.

Théories anciennes. — L’étude pathogénique de l’Angine de Poitrine présente ceci de remarc[uahle, que généralement les médecins d’un même ]iays ont adopté la même théorie, en sorte qu’on peut reconnaître quatre opinions différentes émises par les écoles anglaise, allemande, italienne et française ; nous les énumérerons rapidement ici pour compléter notre étude historique avant de les discuter en détail un peu plus loin.

1“ Ecole Italienne. — D’après elle, l’Angine de Poitrine était occasionnée par la compression du cœur, nous nous en occuperons en premier lieu comme la moins importante.

Cette idée de la compression du cœur avait été également invoquée par Rougnon, de Besançon, qui avait dans l’autopsie d’un M. Charles, mort de sternalgie, remarqué l’ossiücation des cartilages costaux et un anévrysme du ventricule droit, mais n’avait pas tenu compte de cette dernière altération suffisante cependant pour expliquer les troubles cardiaques ; il attribua la mort à la compression du cœur par les cartilages immobilisés.

Hayghart ayant eu à traiter un abcès du médiastin et ayant observé quelques .symptômes analogues à ceux de VAngor, n’hésita pas à déclarer que la compression du cœur par un épanchement de pus dans le médiastin ou d’eau dans le péricarde occasionnait ce mal.

Cette idée de compression domine encore dans l’explication que Fothergill donne de l’Angine de Poitrine. Ayant eu à faire l’autopsie de quel({ues sujets, il observa chez eux une grande quantité de graisse accumulée dans le médiastin, le péricarde et l’épiploon et il pensa que cette graisse agglomérée devait gêner le cœur, paralyser ses mouvements et favoriser l’apparition de la sternalgie.

Enfin tous les médecins italiens du commencement de ce siècle attribuèrent VAngor à la compression du cœur par un foie d’un volume exagéré.

2® Ecole Anglaise. — Pour elle, VAngor Pectoris est la conséquence d’une lésion du cœur, de l’aorte ou des artères coronaires. Jenner parle le premier de l’ossification de ces dernières. Parry adopta cette théorie et, dans trois observations particulières, chercha à lui donner plus de certitude. Il soutint que le lien inextensible

PATHOGÉMIE

formé autour du cœur par ce cercle artériel ayant une certaine rigidité, détermine la suspension do ses battements, de l’angoisse, une crainte vive et enfin une douleur aiguë allant jusqu’à la syncope.

Wall trouva une nouvelle cause de cette maladie dans l’ossification du cœur et l’induration des valvules par des dépôts fibreux ou calcaires.

Baumes adopta en France cette théorie, et devançant l’école iatrocbimique do nos jours, il conseilla l’usage de l’acide pbosphorique en limonade pour faire dissoudre les ossifications des artères coronaires, des valvules et môme des cartilages costaux sans craindre cependant do provoquer, comme on le lui olqectait, le ramollissement général des os du squelette.

Pinel (1821), Raige-Delormc (1833) se rallient en France à cette théorie adoptée déjà en Angleterre par Stokes, Parry, Kreysig et la plupart des médecins de ce pays. L’autopsie du célèbre sculpteur Thorwalsen, mort subitement d’Angine de Poitrine et chez qui on trouva une embolie de la coronaire antérieure, lui donna avec l’appui de Virchow, en Allemagne, une autorité encore plus grande.

John Forbes, éminent praticien anglais, est plus éclectique ; il reconnaît par ordre de fréquence comme causes d’Anginos de Poitrine : les lésions organiques du cœur, l'ossification et la dilatation de l’aorte, l’ossification et l’athérome des coronaires, l’hypertrophie et la dégénérescence graisseuse du cœur, l’adhérence des deux feuillets du péricarde, les abcès du médiastin, l’hydrothorax, les lésions pulmonaires, et enfin, le rhumatisme et la goutte. Forbes était un éclectique, on le voit, mais un éclectique plein de sagesse et qui côtoyait de bien près la vérité comme nous le démontrerons plus tard.

3° Ecole Allemande. — D’après elle, l’Angine de Poitrine était une métastase goutteuse.

A de rares exceptions près, les médecins allemands considèrent cette maladie comme une métastase goutteuse se fixant tantôt sur le diaphragme, tantôt sur l’estomac, tantôt sur le cœur lui-même. Pour Elsner, Darwin, Schmidt, Butter, Scheffer, la diathèse rhumatismale ou la goutte sont les vraies causes de l’Angine de Poitrine et quand on rencontre chez les malades des lésions organiques, ce n’est qu’une simple co'incidence.

4“ Ecole Française. — Nous en arrivons ensuite à une théorie qui

DE l’angine de poitrine

a rallié’ la plupart des médecins français, la théorie nerveuse. Baumes, le premier, considère l’Angine de Poitrine comme appartenant à la classe des névralgie« et propose de lui donner le nom d’asthme nerveux ou de sternalgie. Il croit en outre que la décomposition subite du sang doit réveiller les paroxysmes en enlevant à ce liquide le stimulus nécessaire à l’action régulière du cœur. M. Desportes s’appuyant sur l’apparition subite de la douleur, son caractère lancinant, sa disparition instantanée, le calme qui lui succède, son siège correspondant au trajet des filets nerveux et enfin sur l’absence fréquente de lésions anatomiques, rattache aussi l’Angine de Poitrine aux névralgies ; d’après lui, lorsque les organes voisins sont dans un état parfait d’intégrité, le mal est dans sa première période et YAngor est simple ; s’altèrent-ils à la longue, YAngor est compliqué et présente des symptômes multiples occasionnés par les désordres anatomiques résultant de la violence des attaques. C’est ce qui constitue la seconde période du mal. Pour Desportes, c’est le plexus cardiaque qui en est le foyer primitif; les plexus pulmonaires ne sont atteints que secondairement. La maladie est essentielle dans le premier cas, symptomatique dans le second.

La théorie de Jurine est à peu près la même que celle de Desportes ; il y ajoute la faiblesse des poumons qui diminue la facilité d’oxygénation du sang et en altère les qualités stimulantes et. nutritives, mais cette dernière opinion n’est pas exacte ; un angineux ne meurt pas lentement comme un asphyxié ; chez lui, c’est le cœur et non le poumon qui s’éteint le premier ; la mort est foudroyante au lieu d’être progressive, enfin ce manque d’oxygénation du sang n’existe pas en réalité, excepté dans le cas d’asphyxie par les vapeurs du charbon.

Monneret et Fleury, Bretonneau, Laënnec, Gintrac père et Fonssagrives adoptent les idées de Desportes et font un pas en avant en localisant la douleur dans le plexus cardiaque.

D’autres praticiens prétendirent que la douleur prend naissance dans des nerfs éloignés de ce plexus. Ainsi pour Piorry, YAngor Pectoris est dû à une névralgie du plexus cervical, du plexus brachial, mais le plus souvent du nerf cubital, tandis que pour Bouillaud, les nerfs atteints à l’origine sont les intercostaux et les phréniques d’où les douleurs s’irradieraient par des anastomoses au plexus cervical et brachial et au pneumo-gastrique.

PATHOGÉNIE

Pour Laënnec, le siège varie ; s’il y a douleur à la fois au cœur et aux poumons, c’est que le pneuino-gastricfue est le siège principal de la maladie ; quand il n’existe c[u’une douleur sternale sans oppression, sans gêne de la respii’ation, le mal n'occupe que les filets fournis au cœur par le grand sympathi([ue ; Piorry invoque les anastomoses d’autres filnts nerveux avec ceux du foyer du mal, et c’est par la participation à la douleur des nerfs du plexus brachial (surtout du cubital), des thoraciques antérieurs et ])arfois du plexus lombaire et sacré, qu’il explique les douleurs lointaines apparaissant au bras, à la cuisse et à la jambe.

Juscfu'à présent, les médecins français dont nous venons de parler, font de l’Angine de Poitrine une névralgie primitive, essentielle, mais d’autres, Gintrac fils, Corrigan, Trousseau, Axenfeld, PaiTOt, croient ([u’en certains cas, elle est une névralgie secondaire, symptomatique d’une altération de l’aorte, du cœur ou des coronaires, altération dont l’importance varie selon les auteurs.

Pour Bouchut, YAngor est une névrose douloureuse du plexus cardiaque et du pneumo-gastrique ; d’après lui, les lésions du cœur et des vaisseaux n'occupent comme cause que le second rang. Lartigue est du même avis ; il place le siège de YAngor dans les nerfs cardiaques ; parfois encore, il occupe, dit-il, le pneumo-gastrique isolément, mais le plus souvent ces deux sortes de nerfs sont envahis. « Comme dans les névralgies internes, ajoute-t-il, le malade se concentre en lui-même, il sent l’imminence du péril, il en a l’intuition profonde, et cette douleur a selon lui quelque chose de moral. » Forbes avait exprimé la même pensée par un mot encore plus heureux, en disant qu’il y a dans la douleur de l’Angine de Poitrine quelque chose de mental qui la distingue des névralgies qui ont leur siège dans les autres parties du corps.

Contentons-nous de citer en passant l’opinion de Beau ; il pensait que dans cette maladie, le cœur est frappé d’asystolie et qu’il est distendu par le sang ; celui-ci le traversant ditficilement, le grand moteur de l’économie se fatigue et devient douloureux ; et c’est alors que des nerfs cardiaques, l’algie s’étend dans le thorax, le cou, les membres thoraciques ; mais, est-il besoin de le dire, il y a plus que de l’asystolieou deladystolie dans l’Angine, et quelle différence dans l’agonie de ces deux genres de malades !

Après ce coup d’œil d’ensemble jeté sur les opinions médicales les plus importantes émises jusqu’à ces dernières années sur la nature

DE l’angine de poitrine

do VAngor et avant de passer à l’examen dos théories modernes, si nombreuses, hélas, recueillons-nous un moment et cherchons à bien élucider cette question de la nature du mal que nous étudions, à la préciser, à la bien comprendre, rien n’étant plus complexe au fond que ce mot nature ou pour parler didactiquement, de Pathogénie, inscrit en tête de ce chapitre.

Quel est le symptôme essentiel, caractéristique, fondamental de l’Angine de Poitrine, son critérium particulier se retrouvant dans tous les cas, dans toutes les observations recueillies jusqu’ici? Quelle est l’image qui sautant aux yeux des médecins, les font s’écrier sans hésitation, sans crainte de se tromper : « C’est une Angine de Poitrine?... » C’est la douleur aiguë qui survient derrière le sternum, sous cet os et parfois en plein cœur, douleur que chaque malade compare tantôt à un étau, un poignard, un couteau, un coup d’épée, à des griffes d’acier, tantôt à un resserrement violent. C’est en second lieu, un état d’angoisse inexprimable et enfin la conviction ou le pressentiment d’une fin prochaine dont il fait part à son entourage.

Qu’on appelle cette douleur Sternalgie, Sternocardie, accès, attaque, crise d’Angor, peu nous importe le mot !... la douleur, voilà le critérium de VAngor, et celui qui pourra expliquer sa naissance, ses causes, ses irradiations, les altérations qui l’accompagnent, aura expliqué sa nature. C’est là, la dominante; sans la douleur vivement accusée, nettement tranchée, point d’Angine de Poitrine, quoi qu’en disent M. R. -J. Grave.s et M. Bernheim qui rapportent, le premier trois cas d’Angine de Poitrine sans angine, et le second, un cas d'Angor Pectoris sans douleur.

Les autres symptômes peuvent faire défaut ou accompagner d’autres maladies, peu nous importe. Ce sont des variantes de l’affection ; leur présence n’est pas essentielle, ce sont des accessoires. Occupons-nous donc de cette douleur et cherchons d’abord quel est son foyer principal.

L’expérience nous le montre constamment dans le deuxième espace intercostal gauche, sur le bord gauche du sternum. Or, c’est dans cet espace, au-dessus de la branche droite de l’artère pulmonaire, à droite du cordon succédant au canal artériel oblitéré, et audessus de la partie horizontalejet ascendante de l’aorte que nous trouvons le plexus cardiaque ; et comme toute algie doit se rappor-

PATHOGÉNIE

ter à l’état do souffrance d’un filet nerveux, examinons brièvement les nerfs qui constituent ce plexus et se di.stribuent au cœur.

Ils viennent de doux sources : du pneumo-gastrique et de la portion cervicale du grand symj)atbi([uo. Les branches cardiaques fournies par le pneumo-gastrique sont généralement au noml3re de trois de chaque côté, dont les unes se placent au devant de la crosse aortique et les autres sur le côté pour atteindre le plexus cardiaque. Dans leur trajet, ces do'erses branches ^s’anastomosent entre elles et avec de nombreux filets émanés du système hierveux ganglionnaire. Les nerfs ([ui viennent de la portion cervicale du grand sympathique sont aussi au nombre de trois do chaque côté et vont constituer le plexus cardiaque où ils se mêlent intimement avec les précédents. Nous devons mentionner encore les rameaux découverts par Cyon, chez le lapin, admis physiologiquement chez l’homme et qui seraient l’un centripète et l’autre centrifuge.

Le plexus formé par l’union intime et la fusion de ces diverses branches renferme à son centre une sorte de ganglion connu sous le nom de ganglion de Wrisberg ; au lieu d’un seul ganglion on en trouve quelquefois deux ou trois moins volumineux. De ce plexus, c’est-à-dire de ce centre nerveux, rayonnent de tous côtés des filets extrêmement tenus, communiquant en arriére et sur les côtés avec les plexus pulmonaires antérieurs venant des pneumo-gastriques, en bas avec l’aorte et l’artère pulmonaire qu’ils entourent on avant, au milieu et en arrière de ces vaisseaux, en formant à leur tour des petits plexus antérieur, moyen et postérieur ou profond. Le plexus cardiaque gauche ou antérieur suit le trajet de l’artère coronaire antérieure en fournissant des filets supérieurs auriculaires et des filets inférieurs ou ventriculaires, en plus grande quantité pour le ventricule gauche. Le plexus cardiaque droit ou postérieur suit le trajet de l’artère coronaire postérieure, en fournissant aussi des rameaux auriculaires et ventriculaires, surtout au ventricule droit. Aux extrémités de ces artères, on voit ces filets s’écarter manifestement de la branche artérielle qui leur servait de support et plonger presque perpendiculairement dans le tissu musculaire du cœur où ils pénètrent ; ajoutons que Bidder, Ludwig et Remack ont observé sur le trajet de ces derniers des petits ganglions placés, celui de Bidder au niveau de la valvule mitrale, celui de Ludwig dans la cloison inter-auriculaire, celui de Remack près de l’embouchure de la veine-cave inférieure.

En vérité, cette fusion intime entre des filets nerveux d’origine différente, cette multiplicité de centres d’action constitués par des ganglions aussi nombreux pour un organe d’aussi peu d’étendue que le cœur, ne font-elles pas déjà pressentir que la plus légère altération de ces filets, le moindre trouble dans les fonctions qu’ils remplissent devront produire les effets les plus fâcheux et des perturbations qui, en réagissant sur l’organe moteur de la circulation, mettront en peu d'instants la vie en péril ?

Oui, c’est bien dans le cœur, c’est bien dans son plexus nerveux que se produit cette douleur lancinante, constrictive, angoissante, qui ne ressemble à aucune autre douleur produite dans les nerfs périphériques. On a dit que cet organe, aussi bien que l’utérus, n’est pas sensible, qu’on peut le pincer, le dilacérer sans produire de la souffrance, cela peut être vrai physiologiquement parlant, mais quand le cœur, comme l’utérus, le foie, l’estomac, la rate, sont dans un état maladif, le malaise qu’ils ressentent se traduit par des douleurs et par des douleurs d’autant plus vives que cet organe occupe une place plus importante dans les rouages de la vie. La douleur siège donc bien dans le plexus cardiaque et c’est bien là son foyer principal ; peu à peu elle en rayonne et s’irradie au loin, mais la douleur au cœur domine toujours la scène et sans elle, quoiqu’on en ait dit, pas d’Angine de Poitrine. Si pendant l’accès, on presse avec le doigt, mais loin du sternum, sur les deuxième, troisième, quatrième, cinquième espaces intercostaux, on n’augmente pas la douleur, tandis qu’on l’exaspère de plus en plus à mesure qu’on s’en rapproche, principalement dans le troisième espace intercostal, près du sternum ; enfin la souffrance devient horrible quand on appuie sur la partie interne du second espace ou sur le bord correspondant du sternum.

Quel est le rôle particulier dévolu à chacun des éléments nerveux constituant le plexus cardiaque ? C’est ce que nous examinerons avec soin en traitant un peu plus loin de la Pathogénie de l’Angine de Poitrine organique. Contentons-nous pour le moment de dire en nous appuyant sur la description que nous venons de faire du foyer de VAngor, sur la rapidité de l’apparition et de la disparition de la douleur, sur sa violence, l’absence de lésions qui accompagnent certaines variétés, et son remplacement par d’autres douleurs névralgiques que, dans un grand nombre de cas, YAngor est d'origine névralgique.

PATHOGÉNIE

Les détails anatomiques et physiologiques dans lesc[uels nous venons d’entrer, démontrent donc bien cette première proposition :

1° Il y a une Angine de Poitrine Névralgique, ayant pour centre le plexus cardiaque.

Comme les autres névralgies, cette sorte d’Angine, indépendamment de son foyer principal, a des foyers ou des irradiations secondaires.

Nous venons de dire que le pneumo-gastrique est principalement atteint dans la sternalgie, mais il n’est pas seul atteint et le plexus cardiac[ue présente une fusion trop intime des filets du grand sympathique et du nerf vague pour que les premiers ne participent pas à la névralgie des seconds. Nous discuterons plus loin le degré de participation du grand sympathique aux troubles nerveux de VAngor.

Dans la plupart des cas, l'algie débute dans le plexus cardiaque, mais quelquefois elle part de points éloignés du cœur pour rayonner vers le plexus cardiaque.

Beaucoup d’auteurs ont reconnu, en effet, que les névralgies voisines faisaient naitre l’Angine de Poitrine, et ce réveil de sympathie douloureuse est une nouvelle preuve de l’existence d’un Angor névralgique.

Piorry (1) ne pensait-il pas « que le plus souvent les symptômes dits « Angine de Poitrine » consistent dans une névralgie des nerfs thoraciques, du plexus brachial et du nerf cubital ? »

Valleix (2) n’a-t-il pas écrit « que dans quelques circonstances l’Angine de Poitrine parait liée à une névralgie intercostale du côté gauche et même du côté droit ? »

Cahen (3) ne dit-il pas « qu’il est hors de doute que dans l’Angine de Poitrine il existe une névralgie des nerfs rachidiens, mais que la névralgie intercostale simple et la névralgie brachiale ne s’accompagnent pas habituellement des accidents graves de l’Angine de Poitrine ? »

On la voit, mais plus rarement, succéder à des névralgies lointaines ; nous en avons donné des exemples, et Desportes lui-même cite

(1) Piorry. — Bulletin clinique n“ 9.

(2) Valleix.. — Traité des névralgies, p. 416.

13) Cahen. — Névroses motrices. Arch. de Mèd., t. Il, 6“ série 1863.

un malade, blessé à la cuisse gauche d’un coup de feu, qui eut à la suite des accès d’Angine de Poitrine.

Les Angines de Poitrine d’origine non traumatique peuvent, avons-nous dit, être essentielles ou succéder à d’autres névralgies.

L’Angine de Poitrine névralgique essentielle est caractérisée par une apparition soudaine et violente de la douleur, sans qu’aucune cause apparente, aucune lé.sion appréciable du cœur ou des gros vaisseaux, aucune diathèse, aucun élément toxique puissent être reconnus. Un calme subit succède à la tempête ; le mal disparaît comme il s’est manifesté, comme un éclair, parfois foudroyant, et ne se reproduit plus. C’e.st bien alors une névralgie essentielle, sans cause évidente, sans trace de son passage, c’est bien par excellence la névralgie du cœur. Beaucoup d’auteurs la reconnaissent encore et en ont donné des exemples, et bien qu’on accuse ceux qui les citent de n’avoir pas sufTisamment examiné les artères coronaires, l’état du cœur et celui du plexus cardiaque, bien que depuis les travaux des auteurs modernes, on sache que souvent une aortite in- , soupçonnée et exi.stant cependant réellement, quoique discrète, peut occasionner des accès d’A npor essentiel en apparence, bien qu’avec des études plus approfondies, leur nombre soit devenu de plus en plus restreint, nous croyons à l’existence d’une Angine e.ssentielle, c’est-à-dire sans cause matérielle évidente.

Nous en avons cité des exemples, ajoutons-en un encore, cité par M. Péter, comme exemple-type de la névralgie cardiaque, et méritant bien, d’après nous, d’être mis au nombre des cas d'Angine de Poitrine essentielle.

OBSERVATION CCXXXI (abrégée)

(M. Péter. — Traité des maladies du cœur, 1883, p. 690 et 691)

M. G. Sée demanda le concours de M. Péter pour une personne de sa famille ressentant en plein cœur les angoisses de VAngor; il y avait en même temps ; ralentissement et irrégularité du pouls, de 36 à 40 à la minute avec des intermittences. Pâleur excessive, lypothimie, la malade, en proie à de la dyspnée, était dans un véritable état de jactitation.

Le bromure de potassium et les injections de morphine n’avaient amené aucun soulagement. « M. Péter, tenant compte de la rapidité comme de l’intensité des symptômes, s’autorisant des résultats heureux obtenus dans sa pratique par une déplétion sanguine, conseilla l’application immédiate de six sangsues à la région préaortique, ce que M. G. Sée accepta à la condition que son ami les appliquerait lui-même, ce qui fut fait ; aussitôt la malade se sentit soulagée, le pouls se releva et se l’égularisa à 70. On laissa couler le sang longtemps ; il n’y

PATHOGÉNIE

eut plus qu’un p3u do dyspnée et de l’abattement ; les douleurs ne se reproduisirent plus que fort atténuées et le lendemain malin, un vésicatoire volant fut appliqué au niveau du plexus cardiaque. Les jours suivants il n’y eut plus que de l’endolorissement, de la pâleur, de l’oppression et du dégoût pour les aliments. Les choses étaient ainsi quand, cinq jours après l’attaque d’Angine de Poitrine sous l’influence de l’émotion que la jeune malade é]n’ouva au retour d’un parent qu’elle chérissait, elle eut une violente attaque d’éclampsie qui dura quchjuos minutes.

Le rétablissement fut lent, l’anorexie persista longtemps, mais sept ans s’écoulèrent sans que la jeune dame ait eu d’attaque d’angine ni d’éclampsie ; le cœur et l’aorte étaient et sont absolument sains.

J’espère cfu’ici on ne dira pas qu’une aortite ou toute autre cause cachée a pu donner naissance à VAngor ; un intervalle de parfaite tranquillité et d’excellente santé pendant sept ans démontre bien que l’affection e.st essentielle.

Nous avons rattaché l’Angine de Poitrine chez les femmes nouvellement accouchées à l’Angine de Poitrine névralgique et par cause traumatique, quoique ce ne soit pas là l’opinion du D'' Armaingaud, l’heureux auteur de leur découverte, ni celle du D’’ Liégeois.

Voici comment M. Armaingaud cherclie à en expliquer, ingénieusement du reste, la cause et la marche. D’après lui, « il se produit dans la période préparatoire qui précède de quelques jours ou même de quelques semaines les accès, un travail pathologique dont l’impression vague transmise au cerveau par les filets centripètes du grand sympathique donne lieu à des idées tristes, d’un caractère toujours identique et en rapport avec celui de la douleur qu’on a si heureusement caractérisée en disant qu’elle avait quelque chose de mental ou de moral. »

Le D’’ Armaingaud se demande de plus si VAngor Pectoris ne serait pas dans ce cas une forme larvée de l’éclampsie, en un mot, si cette névralgie du plexus cardiaque, d’origine réflexe d’après lui, n’aurait pas son point de départ dans l’utérus, si fortement impressionné chez la femme récemment accouchée ?

C’est un pas en avant fait vers notre opinion rattachant cette variété d’Angor à VAngor Pectoris névralgique et de forme traumati- ([iie. La terminaison grave de l’affection est un argument de plus en notre faveur et opposé à l’opinion qui la fait considérer comme une Angine par pure action réflexe. Cette dernière, en effet, ainsi que nous le verrons plus loin, est rarement suivie de mort, tandis que cette ma-

ladie'des nouvelles accouchées, malgré l’absence de lésions graves, se termine souvent d’une manière fatale.

Nous croyons donc plus naturel, plus vrai et plus simple de regarder, dans ce cas, VAngor comme le résultat de la blessure ou de l’irritation inflammatoire, bypérestbésique, des nerfs de l’utérus succédant à l’accoucbement ou déterminée par lui. L’attaque surviendrait dans ce cas, de la même manière qu’un accès d’épilepsie après l’opération de l’emphysème, après une blessure du nerf cubital ou du nerf médian, ou après une inflammation de la vessie causée par une pierre rugueuse blessant, par ses aspérités, les parois de cet organe. Nous penchons tout à fait vers cette opinion qui fait jouer au traumatisme un rôle prépondérant justifié par cette analogie. Et remarquons combien le cœur des femmes sur le point d’accoucher offre un terrain bien préparé pour la maladie. Depuis Larcher (1) on reconnaît que le cœur est normalement hypertrophié pendant le cours de la gestation : cette opinion a été confirmée par les recherches de Beau et Ducrest (2), par la mensuration de Zambaco et Béraud, par les pesées de Blot (3), par la percussion de Durosiez (4). Cet organe subit en outre un certain degré de dilatation (Pitres) (5). Bernheim (6) rapporte dans ses cliniques plusieurs cas d’hypertrophie et de dilatation cardiaque sans lésions valvulaires ne reconnaissant pas d’autre cause que des grossesses multipliées.

Des changements aussi considérables doivent provoquer à la longue une cardiopathie qui, au lieu d’être mensuelle et accompagnant les règles comme cela avait lieu antérieurement, devient persistante et est l’avant-coureur de ce qu’on a nommé l’état puerpéral.

Le sang, en effet, pendant cette époque de la vie de la femme, roule en plus grande quantité, s’accumule, menaçant de se porter en divers endroits ; d’autre part, le fœtus, par son contact sur la muqueuse utérine, par ses brusques mouvements, provoque une irritation plus ou moins intense contre laquelle le cœur tend sans cesse

(1) Larcher. — De l’iiypertrophie normale du cœur jrendant la grossesse. Arch. gén. de Méd., t. XIII, p. 291, 1859.

(2) Beau. — Nouvelles recherches sur le bruit des artères. Arch. gén. de Méd., t. X, p. 29, 1846.

(3) Blot. — Traité de l’art de l’accouchement, 7® édition, Paris 1865, p. 133.

(4) Durosiez. — Gazette des Hôpitaux 1868, p. 415.

(5) Pitres. — Des hypertrophies et des dilatations cardiaques, thèse d’agrég. 1878.

(G) Bernheim. — Leçons de clinique médicale. Paris 1875.

PATHOGÉNIE

à réagir. Cet état de tension perpétuelle du cœur pendant la grossesse explique bien pourquoi le pouls a toujours plus d’ampleur, est plus vibrant chez la femme enceinte (Cazeaux), pourquoi aussi de violentes palpitations annoncent souvent le début de la grossesse.

Or, ces troubles cardiaques, cette irritation de l’utérus étant de plus en plus développés à mesure que la lin de la grossesse arrive, il n’est point étonnant qu’un état cardiopathique aigu excessif (Angine de Poitrine) se révèle brusquement, quand, à tant de causes de troubles dynamiques, vient s’ajouter l’ébranlement occasionné par l’accouchement, période de souffrances terribles, de larmes, de douleurs atroces qui mettent en jeu la sensibilité du cœur et finissent par l’épuiser. Ce qui nous étonne, c’e.st que cette complication de la cardiopathie gravide ne se présente pas plus souvent.

Nous devons faire remarquer que le domaine de l’Angine de Poitrine névralgique, quoique bien diminué aujourd’hui, est encore considérable et ne se borne pas aux variétés que nous venons de décrire. La névralgie cardiaque peut seule, en effet, expliquer, d’après M. Liégeois (1), dont nous partageons l’opinion, l’apparition de l’Angine de Poitrine,

« P Dans certaines affections compressives des vaisseaux du cœur et du médiastin ;

« 2'’ Chez quelques diathésiques indemnes de lésions cardio-aortiques ;

« 3° Chez quelques nerveux, l également indemnes des mêmes

« 4° Chez quelques intoxiqués,/ lésions. »

Voici, du reste, fidèlement transcrits, les arguments de M. Liégeois à l’appui de cette classification étiologique :

I” Dans certaines affections compressiv^es des vaisseaux du cœur et du médiastin.

« Elie Gintrac (2) qui n’avait pu se rendre compte des lésions des nerfs du cœur chez les angineux par dilatation aortique, pensait que « très probablement les nerfs du plexus cardiaque sont affectés et sont les agents de celte douleur si violente que les malades expriment. » Corrigan se rangea à cette opinion (3).

« Lartigue (4) qui, nous l’avons déjà dit, croit aussi sans l’avoir jamais pu

(1) Liégeois. — Mém. cité.

p2) Elie Gintrac. — Loc. cit.

(3) Corrigan. — Loc. cit.

(4) Lartigue. — Loc. cit.

DE l’aNOTNE de poitrine

constater anatomiquement, à la névrite cardiaque, a soin d’ajouter : « dans les cas où l’aortite amène une dilatation plus ou moins considérable d’un ou de plusieurs points de l’aorte, il ne me répugne nullement d’admettre que les dernières ramifications des nerfs cardiaques qui, précisément se portent en assez grand nombre à l’origine de ce vaisseau, se trouvent soumises à des tiraillements capables d’y faire éclater des douleurs névralgi(jues. Ce qui se produit alors est analogue à ce qu’on observe dans l’anévrysme do l’artère poplitée, qui détermine quelquefois des tiraillements nerveux simulant une sciatique. »

« M. J. Bucquoy (1) a soutenu de nouveau cette opinion avec toute l’autorité qui s’attache à son nom de cardiopathologiste distingué ; pour lui, les douleurs du cœur que l’on rencontre dans les lésions qui intéressent l’orifice aortique ou à son origine (dilatation, anévrysme) résulteraient du voisinage de la lésion et des intimes connexions de l’organe lésé avec le plexus cardiaque et seraient, par le fait, une névrose douloureuse du plexus cardiaque.

Ces auteurs ne reconnaissent, parmi les angines aortiques, ce mécanisme qu’aux angines pai’ dilatation de l’aorte, celles-ci donnant lieu à la névralgie cardiaque comme l’anévrysme de l’aorte abdominale aux crises gastralgiques, aux douleurs sciatiques, etc..., ce qui revient à dire que toutes les autres angines aortiques (et celle-ci n’y fait pas exception absolue parce que cette douleur compressive me paraît être plutôt une douleur surajoutée) reconnaissent un autre mécanisme , celui de l’ischémie ou bien celui de la névrite, car Cardarelli (2) n’a convaincu personne, en rééditant une idée que Lusana avait appliquée aux artères coronaires rigides, à savoir que le simple processus d’athérome ou d’endartérite déformante avec ses plaques, ses ulcérations, peut à lui seul faire naître l’Angine. Il n’en est rien : ce processus, comme l’établissent MM. Potain et Rendu, éveille une sensation de corps étranger, voilà tout, jamais de la douleur.

» Quoi qu’il en soit, il me parait difiicile d’expliquer autrement que par une névralgie du pneumo-gastrique, analogue à la névralgie faciale consécutive à une tumeur intra-cranienne comprimant le trijumeau, l’angine de poitrine (ju’accusait le malade de Heine, dont les nerfs cardiaque et phrénique comprimés par de petites tumeurs mélaniques, ne paraissaient pas avoir subi d’altération hypérémique ou névritique.

2® Chez quelques Diathésiques indemnes de lésions cardio-aortiques

« Les histoires incontestables d’individus ayant présenté durant leur vie, tous les symptômes caractéristiques de l’angine, sans qu’à l’autopsie on ait rencontré aucune altération anatomique à laquelle on put les rattacher, démontrent, dit Trousseau (.3), que l’Angor Pectoris n’est pas essentiellement lié à la présence des maladies organiques. » M. L. Dreyfus-Brissac (4) dit qu’on ne saurait expliquer que par le mécanisme de la névralgie cardiaque assimilable aux né-

(1) J. Bucquoy. — Névrose douloureuse du plexus cardiaque, 1860.

/2) Cardarelli — ■ Le mallatie nervose et funsionali del cuore, Napoli, 1882.

(3) Trousseau. — Loc. cit. t, II, p. 436.

(4) L. Dreyfus-Brissac. — Loc. cit. t II, p. 436.

PATHOGKNIE

vralgies viscérales et périphériques, si fréquentes chez cette classe de diathési- (pics, l’angine de poitrine des arthritiques qui ne sont pas en cours de rhumatisme articulaire aigu ou en proie à des symptômes de goutte rétrocédée. L'angine de poitrine est une névralgie cardiaque dans la forme abarticulaire du rhumatisme. C’est encore une névralgie cardiaque dans la forme abarticulaire de la goutte indépendante de lésions du cœur ou des gros vaisseaux au niênie titre que les névralgies sciatiques (Sauvage, Barthez, Garrod), que la névralgie du trijumeau, des intercostaux, du cubital (Paget, Lécorché et Talamon), que les douleurs névralgiiiues disséminées (Lécorché). Cette névralgie cardiaque des goutteux s’accompagne parfois de manifestations du cpté du diaphragme Stephen (1), W. Butler (2), Darwin (3), véritable névralgie diaphragmaticjue (diaphragmatic gut] do Schaeffer (4), de Plesse (5) et de Bergius (6). Il faut dire que l’angine de poitiiue goutteuse névralgique est quelquefois liée instinctivement à l’état dyspeptique des goutteux, ce qui avait fait penser à Malcom Macqueen que l’angine de poitrine goutteuse est « une manifestation de la goutte » sur l’estomac, avec symptômes sympathiques.

L’angine de poitrine névralgique existe aussi chez les diabétiques, qu’ils soient arthritiques ou neurasthéniques, au même titre que la névralgie sciatique simple Marchai, de Calvi (7), Rosenstein (8), Braun (9), Hardy (10), P. Vergely (11), ou double .Jules Worms (12), Raymond (13), que la névralgie des nerfs dentaires inférieurs Jules Worms (14), ou la névralgie des nerfs intercostaux Drasche (15).

» Chez les herpétiques, l’angine de poitrine est une névralgie au même titre que les névralgies diverses Vulpian (16), que la gastralgie, que la névralgie des espaces intercostaux et des autres régions, que la migraine névralgique, caractérisée par des douleurs lancinantes et des vomissements Bazin (17), Lance-

(1) Stephen. Loc. cit.

(2) W. Butler. Loc. cit.

(.3) Darwin. Loc. cit.

(4) Schaeffer. Loc. cit.

(а) Hesse. Loc. cit.

(б) Bergius. Loc. cit.

(7) Marchai, de Calvi. Recherches sur les accidents diabétiques. Paris 1876.

(8) Rosenstein, Deutche, med. Woch, n. 51, 1876.

(9) Braun. Balnéothérapie. 3' édition.

(10) Hardy. Acad, de méd., 28 sept. 1880.

(11) P. Vergely. Ac. de méd., 22 novembre 1881.

|12) Jules Worms. Contribution à l’étude du Diabète. Des Névralgies symétriques dans le diabète. Acad, de méd. 28 sept. 1880 et Gaz. hebd. n. 5, p. 819, 17 déc. 1880.

(13) Raymond. Gaz. médic. de Paris 1881.

(14) J. Worms. Loc. cit.

(15) Drasche. Wiener medicinische Wochenschrift, janv. 1882.

(16) A. Vulpian. Clinique de la Charité. Loc. cit., p. 83.

(17) Bazin. Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées de nature arthritique et dartreuse, considérées en elles-mêmes et dans leurs rapports avec les éruptions scrofuleuses parasitaires et syphilitiques. 2« édit. Paris 1868, p. 107.

DE l’angine de poitrine

reaux (1) qui ne sont point rares chez les darlroux dont le nervosisme Bazin (2), du reste, est très accentué quand on les compare aux arthritiques francs.

« L’angine de poitrine syphilitique, si tant est, et j’en doute, qu’il y en aune indépendante de lésions des vaisseaux du cœur, serait encore une névralgie des nerfs cardiaques à l’égal des viscéralqies signalées par M. Laboulbène (3) et par MM. Gros et Lancereaux (4) de la névialgie du trijumeau (Rigal), ou de la névralgie intercostale que j’ai eu occasion de rencontrer.

3° Chez quelques Nerveux indemnes de lésions cardio-aortiques.

« Parmi les faits d’angine de poitrine neurasthéni(jue, il en est comme celui de Trousseau (p. 182), où la névralgie cardiaque peut seule être mise en cause. L'bystérique dont parle M. Bernbeim (obs. xxv, p. 90) eut de l’angine de poitrine comme elle eut de la névralgie syncipitale, comme d’autres ont de la gastralgie, de l’hôpatalgie, des douleurs rénales, vésicales, ovariques. Ainsi faut-il encore interpréter l’angine de poitrine caractérisée par une sensation de brûlure rétro-sternale, dont M. Bax (6) vient d’exposer la relation concernant une dame âgée qui a éprouvé de violents chagrins. Chez elle, la sensation de brûlure rétro-sternale est suivie de pal})italions qui paraissent par périodes de plusieurs jours, dans l’intervalle desquelles le cœur reste calme. Mais dans les périodes de palpitations, que celles-ci existent ou non, le j ouïs prend une rapidité extraordinaire. A plusieurs reprises, il a battu 160, 180 et peut-être même 200 fois par minute. A ces moments, d’ailleurs, il échappe à une numération facile. L’auscultation bien attentive fait percevoir au premier temps et à la pointe, un bruit de souffle tellement léger qu’il est difficile d’admettre une lésion organique bien développée. Il n’y a du reste aucun signe général d’affection cardiaque, et depuis que le malade souffre, il ne s’est jamais produit la moindre tendance à l’asystolie. Cet état a, jusqu’à présent, été toujours très facilement calmé, quand on donne de petites quantités de digitale, de bromure de potassium ou même de valériane. En deux ou trois jours les palpitations disparaissent et le pouls tombe sans transition aucune à 80, chiffre moyen. On dirait que le nombre des pulsations normales double pendant la période de palpitations, et cela tant pour le pouls dont toutes les pulsations sont égales, que pour le cœur, où l’auscultation fait reconnaitre une révolution complète des mouvements de cet organe à chacpie battement du pouls.

« Sont aussi des angines de poitrine névralgii(ues, la névralgie épileptiforme que Trousseau appelle « l’angine de poitrine des épileptiques, >; l’angor des neurasthéniques-arthritiques est celui qui se présente au cours de la maladie de Basedow. »

Comme M. Ch. Liégeois, dont nous venons de relater le vigou-

(1) E. Lancereaux. Traité de l’Herpétisme, Paris 1883.

(2) Bazin. Loc. cit., p. 107.

(3) Laboulbène. Des Névralgies. Th. d’ag. Paris, 1860.

(4) Gros et Lancereaux. Des Affections nerveuses syphilitiques. Paris 1861.

(5) Bax. Soc. méd. d’Amiens, 5 août 1885 et Gaz. mèd. de Picardie, 3° année, n 8, août 1885, p. 115.

PATHOGÉNIE

reux plaidoyer en faveur de VAngor névralgique, nous estimons aussi, et notre exeellent ami y a insisté de nouveau dans son important mémoire sur le Goitre exophthalmique coiu’onné encore tout récemment du prix Portai de l’Académie de Médecine, nous estimons qu’à part le cas bien connu de Trousseau (1) où les lésions aortiques, constatées à l’autopsie, autorisent à croire à une angine ischémique, dans tous les autres cas cités jusqu’à présent, VAngor de la maladie exophthalmique est purement névralgique. Tl apparaît dans le plexus du cœur parce que cet organe est le premier atteint, qu’il est le siège d’une grande fatigue, le foyer de battements incessants, d’une arythmie constante, et la perversion fonctionnelle qu’il subit en cette occurence, doit provoquer de nombreux désordres nerveux, parmi lesquels l’Angine de Poitrine.

L’opinion contemporaine que la maladie deBasedow est d’origine centrale et de tous points comparable à celle qui s’observe quelquefois dans l’hystérie, ne serait qu’une raison de plus à l'appui de notre conviction, que dans ce cas, VAngor n’est pas autre chose que la névralgie du plexus cardiaque.

L’Angine de Poitrine est aussi d’origine névralgique, dit M. Ch. Liégeois (2).

4“ Chez quelques Intoxiqués indemnes de lésions cardio-aortiques

« De même, écrit-il, que chez beaucoup de tabagiques l’on rencontre la gastralgie ou la névralgie du trijumeau, de même on rencontre aussi chez eux la névralgie cardiaque et c’est elle qui rend compte de l’Angine de Poitrine dans plusieurs des observations que nous avons reproduites.

« Dans l’une d’elles, il est expressément noté que « la pression des deux nerfs pneumo-gastriques au cou éveille manifestement une douleur vive, bien circonscrite, suivant le trajet connu de ces deux troncs nerveux », tandis que les phréniques ne sont pas sensibles.

« D’après M. Blatin, dont la conception de l’Angine de Poitrine tabagique ne paraît pas des plus claires, la névralgie nicotianique du plexus cardiaque serait directe ; d’a[>rès M. Péter (3), elle serait le résultat indirect ou bien de l’excitation des filets pneumo-gastriques bronchiques en contact immédiat avec les vapeurs offensantes du tabac ou des filets pneumo-gastriques de l’estomac rendu dyspeptique par l’usage répété du tabac Jaccoud (4), J. -A. Martinet (5).

(1) Voir notre étude des Angines de Poitrine accompagnant la maladie de Basedow, page 142.

(2) Ch. Liégeois. Mém. cité.

(3) Péter. Leç. de clio.méd. Loc. cit., t. I, p. 192.

(4) Jaccoud. Traité de path. interne. Loc. cit. t. I, p. 705.

(ô) J. -A. Martinet. Loc. cit. p. 24.

« L’angine de poitrine tabagique, quelquefois vaso-contrictive (nous en avons cité des exemples), est donc aussi parfois névralgique, surtout à son début

U Angine de Poitrine théique est également d’origine névralgique.

Ainsi que le dit le D'' Eloy (1), les désordres de la sensibilité ou les troubles de la motilité dans le théisme sont purement fonctionnels. .Vucune lésion organique n’en rend compte et l’anatomie pathologit[ue du théisme n’existe pas. Les uns sont d’origine congestive et, dans leur pathogénie, il ne parait pas illégitime de faire intervenir les vaso-moteurs, car à côté du principe aromatique du thé, il faut placer la théine, substance dont on connait les étroites analogies avec la caféine. Les autres sont plutôt des manifestations de l’état neurasthénique ; les théiques sont des nerveux irritables du premier chef.

Les diverses branches du pneumo-gastrique sont tour à tour atteintes et à chaque retentissement particulier correspondent des manifestations différentes.

Dans le début, il y a des troubles céphaliques et une excitation générale du système nerveux, c’est le théisme aigu ; plus tard, le pneumo-gastrique e.st atteint, il survient de la dyspnée, des troubles cardiopathiques, alors les départements cardiaque et pulmonaire sont pris — c’est le théisme suhaigu — plus tard, les voies digestives sont prises à leur tour, parce que les branches gastriques sont atteintes à leur tour, c’est le théisme chronique. Au résumé, ces phénomènes ne sont pas autre chose que des synergies morbides du pneumo-gastrique d’ordre névralgique et de nature réflexe. Ecoutez plutôt ce qu’écrit à ce sujet M. Liégeois :

« Est-il nécessaire, dit-il, d’ajouter que les dyspeptiques sont bypéresthésiques en de nombreux points de leur organisme (Leven) (1), constituant ainsi, de par leurs troubles morbides du côté de l’estomac une variété de névrosiques, chez qui les manifestations douloureuses choisissent assez volontiers le plexus cardiaque pour théâtre de leurs explosions parce que ce plexus, en partie formé par les nerfs pneumo-gastriques, est mis en branle par l’excitation des branches vagues stomacales.

» Cette névralgie cardiaque (Bouchut) (3), Axenfeld (4), Romberg (5),

(t) D'' Eloy. — Opéré cit. Union médic., 1886, p. 920.

(2) Leven. Soc. de biol., 3 avril 1880, 13 nov. 1880, 12 fév. 1881, et la Névrose, étude clinique et thérapeutique, etc. Paris, 1886.

(3) Bouchut. Loc. cit.

(4) Axenfeld. Angine de poitrine, in Path. de Requien IV. Paris 1863.

(5) Romberg. Loc. cit.

PATHOGÉNIE

Pasquali (1), Bamberger (2), Rosa et Galasso (3), Ducliek (4), Péter (5), J -A. Martinet (6), à la fois pneumogastrique (neuralgie de la 10“ paire Fotliergill, (7) pneumo-gastralgie Teallier (8), neuralgia cardiaca, hyperaesthesia plexi cardiaci M. Romberg (9), névralgie occupant ordinairement les nerfs cardiarpies émanés du pneumo-gastrique Trousseau (10), (Angine par lésion du système imjdérateur du cœur ou du nerf vague Eulenburg (11), et sympathique, est une dysesthésie qui siège tantôt dans les branches terminales, intra-cardiaques, des nerfs du cœur (névralgie cardiaque du cœur proprement dite), Skoda (12), tantôt au niveau du plexus, s’étendant dans une grande partie de la sphère d’innervation du pneumo-gastrique et gagnant excessivement rarement les nerfs dia[)hragmatiques chez quelques hystériques dont la vie a été ainsi mise en danger, et particulièrement chez les goutteux qui se sont trouvés exposés, comme disait Darwin, à la mort par « spasme du diaphragme. »

Nous expliipierons plus loin les irradiations douloureuses. Mais la mort est rare quand il y a névralgie cardiaque, pure et simple : « Si troublé nerveusement que soit le cœur, il peut résister par la validité de sa fibre musculaire et simvivre à l’orage. » (Péter).

Quant à l’Angine oxycarbonique (observation lxv, p. 140), nous lui reconnaissons également une nature névralgique. En effet, dans ce cas (que M. Renaut a pensé un moment à ranger parmi ceux d’Angine de Poitrine essentielle), l’Anémie consécutive à l'action des vapeurs délétères, a fait naitre successivement la névralgie intercostale, la névralgie cervicale et enfin l’acte final, la sternalgie. — Elle a certainement préparé le terrain, et dans la dernière scène, quand l’organisme épuisé n’a plus présenté de résistance sulîisante, la mort aura eu lieu par arrêt du cœur dans un accès suprême.

Encore un cas qui ne permet pas de considérer comme absolument vraie la grande division si séduisante et si consolante aussi, au premier abord, de M. Hucbard, combattue du reste par M. Lié-

II) Pasquali Sull’angina pectoris. {La Liguria médicin 1863).

(2) Bamberger. Lerhbuch der Krankeitan des Flurens. Vien, 1857. Plazens.

(3) Rosa et Galasso. Trattado dei mort! del cuore. Napoli 1860.

(4) Duchek. Die Krankheiten des Huzens der Herbengtais und der cartérien. Erlangen 1862

(5) Péter. Sup. cit.

(6) J. -A. Martinet. Loc. cit.

(7) Fothergill. Loc cit.

(8) Teallier. Bulletin des travaux du Cercle médical de Paris 1826.

(9) H. Romberg. Loc. cit.

(10) Trousseau. Loc. cit.

(11) Eulenburg. Loc. cit.

(12) Skoda. Névralgie cardiaque. — Clinique Européenne.

DE l’angine de poitrine

geois, des Angines de Poitrine en deux classes seulement : les Angines vraies et les pseudo-angines.

Quoi de plus simple, de plus bénin en apparence que la maladie de cette femme? elle est jeune, forte, n’a jamais été malade; elle n’est point cardiaque, elle devient névralgique fortuitement, par occasion, pour ainsi dire ; ses premières souffrances ne sont pas très violentes, et tout d’un coup elle meurt frappée au coeur par la sternalgie. — Jusqu’au dernier moment, le médecin ne devait-il pas regarder ce cas comme très curable et rentrant absolument dans le cadre des pseudo-angines ? Sans s’endormir dans une sécurité absolue, n’avait-il pas le droit, après la disparition des accès, du moment qu’elle mangeait bien, que son souffle précordial avait disparu, qu’elle habitait la campagne, de considérer sa malade comme hors de danger ? Huit jours après, cependant, elle n’était plus! Quelle preuve plus évidente du danger qu’il y a à imposer des limites trop absolues et une bénignité trop certaine aux pseudo-angines, et comme le praticien appelé à se prononcer doit être réservé, même lorsque le cas semble rentrer complètement dans le cadre de la fausse Angine ?

Nous venons de démontrer que l’Angine de Poitrine est dans certains cas une névralgie du Plexus cardiaque ; occupons-nous maintenant de prouver cette seconde proposition, qu’il y a un Angor dépendant de l’Hypérémie ou de la Névrite du Plexus cardiaque.

Dans notre étude étiologique, plusieurs de nos observations ont démontré que cette affection reconnaissait pour causes, tantôt dans un premier degré, l’hypérémie du Plexus cardiaque, tantôt dans un second degré, la Névrite de ce même plexus — les autopsies, l’examen macroscopique aussi bien que l’examen microscopique fait par M. Choyau ont prouvé l’existence de ces altérations. Il nous reste maintenant à faire passer notre conviction dans l’esprit de nos lecteurs.

A. — Angine de Poitrine par hypérémie du Plexus cardiaque.

Cette première variété, acceptée par M. Ch. Liégeois, s’observe : 1® chez les Arthritiques pendant la durée d’un rhumatisme articulaire aigu et comme complication de la goutte viscérale ; 2® elle accompagne certaines tumeurs du médiastin.

PATHOGÉNIE

1° Dans le rhumatisme articulaire aigu

De nombreuses observations reproduites plus haut démontrent que le rhumatisme aigu peut envahir le plexus cardiaque en y faisant naitre de l’hypérémie fluxionnaire et l’Angor — Thypérémie est démontrée par la douleur éclatant subitement dans ce foyer et par celle qu’y détermine la pression du doigt. Cette liypérémie plus intense peut aller jusqu’à la phlegmasie, jusqu’à la névrite cardiaque et M. Potain, tout en étant partisan de l’ischémie cardiaque, admet aussi l’Angor pectoris par fluxion sur les nerfs du plexus cardiaque dans le cours du rhumatisme aigu. Il considère même le développement de cette affection comme pouvant s’effectuer à la faveur d’une poussée rhumatismale chez des malades déjà porteurs de lésions aortiques.

Plusieurs praticiens partagent cette opinion, mais d’autres, se fondant sur ce que cette hypérémie n’a pas été démontrée anatomiquement, se refusent à l’admettre et parmi ceux-là nous comptons M. le D'' Huchard (1) qui a contesté la valeur de l’observation de M. Letulle où l’état de décomposition cadavérique du sujet n’a pas permis d’étudier les nerfs, ni le plexus cardiaque, ni même le myocarde. « Dans cette observation, dit-il, la seule où une autopsie ait été faite, il se trouve qu’on n’a pas pu examiner les nerfs du plexus cardiaque accusés pendant la vie de la production de presque tous les accidents. »

« On met sur le compte d’une lésion hijpothétique presque tous les accidents observés, pendant qu il existe d’autres lésions réelles, considérables, qui ont du certainement jouer le principal rôle, « des « poumons gorgés de sang, » une cavité pleurale remplie de liquide, un noyau apoplectique pulmonaire témoignage, presque irrécusable, d’une thrombose cardiaque, lequel s’ajoute à tous ceux qui ont été observés pendant la vie (souffles changeant de caractère et d’intensité, état syncopal alternant avec les palpitations) ; or, l’asystolie rapide, venant compliquer un rhumatisme articulaire aigu, n’a-t-elle pas été plutôt provoquée par les lésions révélées à l’autopsie (congestion pulmonaire considérable, double épanchement pleural, etc.), que par des altérations non constatées du plexus cardiaque ? Et il n’y a pas plus de raison pour admettre celles-ci, que pour rejeter celles du myocarde, si l’on veut absolument expliquer cette sorte de rhumatisme asystolique. »

(1) H. Huchard. — Des Angines de Poitrine, loc. cit. p. 53.

DE l’angine de poitrine

On le voit, M. Huchard, sans nier absolument cette variété d’ Angine de Poitrine par hypérémie cardiaque, veut du moins que la preuve lui en soit faite anatomiquement pour l’adopter tout à fait.

A cela, M. Martinet, empruntant à M. Péter ses arguments, ré- ])ond (1) que ce n’est pas une raison suffisante pour rejeter l’existence d’une affection cliniquement et physiologiquement vraie.

« L’observation clinique a souvent et de longtemps précédé l’anatomie pathologique : c’est elle qui, dans bien des cas, a nettement indiqué dans quel sens il fallait faire les recherches cadavériques. On ne doit pas s’attendre, croyonsnous, à trouver des lésions bien profondes, tout au plus une rougeur plus ou moins prononcée des nerfs du plexus cardiaque, avec peut-être une infiltration plus ou moins étendue. O’est qu’en effet, c’est le propre de la fluxion rhumatismale de produire beaucoup de symptômes avec peu de lésions. Le rhumatisme aigu se dissémine à la fois sur un grand nombre d’articulations ; au bout de quelques jours abandonnant celles-ci pour frapper celles-là, déterminant sur l’articulation atteinte, et de la rougeur, et du gonflement, et de la douleur ; ces troubles disparaissant complètement dès que le rhumatisme a quitté une articulation pour envahir l’articulation voisine : de sorte que, si intense qu’ait été la fluxion, elle cesse sans laisser de trace. Eh bien, ce qui a lieu pendant la vie s’observe également après la mort ; à l’autopsie d’individus qui succombent en pleine attaque de rhumatisme aigu, on ne trouve pas de lésions articulaires, on n’en constate que d’insignifiantes, absolument hors de proportion avec les troubles fonctionnels observés pendant la vie.

« Le rhumatisme aigu, n’est pas en effet une maladie inflammatoire ; ses déterminations morbides ne sont pas des actes de phlogose, mais des actes de fluxion, d’hypérémie, actes essentiellement fugitifs et vagabonds, frappant les tissus fibro-séreux des articulations, comme tout autre tissu fibro-séreux. C’est même cette tendance erratique, cette mobilisation possible et facile qui constitue le principal danger du rhumatisme aigu : le mal pouvant tout-à-coup frapper le cerveau, c’est-à-dire vraisemblablement les enveloppes cérébrales, ou ce qu’il y a de fibro-séreux dans l’encéphale, et constituer ainsi ce qu’on appelle « le rhumatisme cérébral. » Or, on en est encore à savoir ce qui constitue anatomiquement ce rhumatisme cérébral ; c’est tantôt une simple rougeur des méninges avec un léger piqueté des circonvolutions ; tantôt un peu d’extravasation de sérosité dans les espaces sous-arachnoidiens et dans les ventricules. Cependant, avec si peu de choses matérielles, tant de symptômes, et la mort à la suite 1 C’est qu’en effet la fluxion avait fait tout le mal, et que, disparaissant avec la vie, la fluxion a disparu sans presque laisser de traces. De même donc qu’on ne trouve rien ou presque rien dans le rhumatisme cérébral, de même on ne trouvera rien ou presque rien dans le rhumatisme du plexus cardiaque.

« L’absence de lésion dans la première de ces affections n’a pas empêché de conclure à l’existence d’un rhumatisme cérébral, et cette même absence de lésion ne m’empêcherait pas de conclure à l’existence d’un rhumatisme du plexus

(1) D' Martinet. — Thèse citée.

PATIIOÜENIE

cardiaque ou, plus précisément, d’une liypéi'émie des nerfs de ce plexus, alors que se manifesteraient les troubles fonctionnels de ces nerfs pendant le cours d’une attaque de rhumatisme aigu. J’estime qu’en pareil cas, on n’hésiterait pas à dire : « névralgie sciatique » ou « névralgie faciale, » si les douleurs se faisaient sentir, soit sur le trajet du sciatique, soil sui' celui du trijumeau, dans le cours de cette même attaque. Ce qui est vrai de ces localisations d’ordre vulgaire, n’est-il pas tout aussi vrai de déterminations un peu plus complexes et un peu moins fréquentes; j’ajoute volontiers de déterminations jusqu’à présent plutôt méconnues que peu fréquentes (1) ?... »

Ainsi donc, quand même les données de l’autopsie ne pourraient pas établir la lésion hypérémique du plexus cardiaque, la symptomatologie toute particulière de l’Angine liée à l’hypérémie de ce plexus décrite par M. Martinet, suffit, d’après nous, à prouver ([Lie la raison d’être de l’Angor est bien cette hypérémie et rien que cette hypérémie indépendamment de toute lésion de l’aorte ou du péricarde, indépendamment aussi (Péter, J. Martinet) de la participation des nerfs phréniques à l’hypérémie inflammatoire.

C’est bien le plexus, et le plexus seul, qui manifeste de la douleur; quel autre organe, quels autres nerfs traduiraient leur souffrance par la pression du second espace intercostal gauche près du bord du sternum ?

Nous n’en trouvons pas d’autres.

Oui, c’est bien lui qui, hypérémié, se trouve en cause dans cette sorte d’Angine ; en effet, la pression aux attaches diaphragmatiques ou sur le cou, en avant du scalène antérieur, n’est point douloureuse, le nerf phrénique n’est donc point irrité ou enflammé ; la douleur est continue avec exacerbation, tandis que dans l’Angine névralgique ou ischémique, elle atteint du premier coup d’aile son intensité extrême ; dans ces dernières, l’accès une fois passé, le cœur reprend sa régularité ordinaire, tandis que dans l’Angine par hypérémie du plexus cardiaque, l’arythmie persiste après l’accès ; tout n’est pas terminé avec lui ; loin delà, la région précordiale reste douloureuse, la moindre pression en cet endroit réveille l’accès, excite les plaintes et les cris des malades : tout cela n’indique-t-il pas qu’un fluxus inflammatoire, rhumatismal s’est opéré dans cette région et que le foyer de ce fluxus est bien le plexus cardiaque ; du reste la disparition des symptômes articulaires, aussitôt que l’attaque d’Angor se déclare, ainsi que cela a lieu dans le rhumatisme cérébral, et la ré-

(II Prof. Péter. — Traité des maladies du cœur.

DE l’angine de poitrine

apparition de la douleur et du gonflement des articulations à la fin de l’accès, le prouvent surabondamment en même temps qu’ils éclairent sur la nature de l’affection. Ne sait-on pas, du reste, qu’après l’autopsie d’un rhumatisant, toute trace du processus inflammatoire a le plus souvent disparu ?

11 reste à expliquer les irradiations lointaines de cette Angine ; voici comment, dans son excellente monographie sur ce sujet, M. Martinet s’en acquitte ingénieusement si ce n’est fidèlement ;

« L’irritation des filets du nerf vague contenus dans le plexus nous fait comprendre à merveille la douleur, les arrêts du cœur, les intermittences. Cette action est-elle directe ou s’exerce-t-elle par l’intermédiaire du ganglion de Ludwig, comme quelques-uns le prétendent ? Ceci a peu de valeur à notre point de vue. L’excitation est-elle plus intense, ce qui, dans l’espèce, peut dépendre d’une fluxion plus active ou d’une véritable phlegmasie, alors nous avons l’épuisement nei’veux, d’où la reprise précipitée des battements, l’arhythmie.

« Ajoutons maintenant l’action propre des filets sympathiques également intéressés par le processus hypérémique, et nous comprendrons encore mieux ces pulsations rapides, succédant aux pulsations lentes. En somme, excitation du sympathique, d’où l’accélération passagère ; ou encore, suspension de l’action du pneumogastrique et prédominance de celle du sympathique.

« Pour ce qui est des troubles circulatoires, ils sont sous la dépendance unique du grand sympathique ; la douleur dont il est le siège en est le point de départ. On a dit, il est vrai, que le pneumogastrique était le seul nerf sensible du cœur; mais est-il possible de nier la douleur atroce, angoissante, indicible de certaines névralgies viscérales abdominales, liées ou non à des altérations organiques, et où le sympathique seul peut être incriminé ?

« Pourquoi ce qui se passe pour le sympathique abdominal n’aurait-il pas lieu quand il s’agit du sympathique cardiaque? Nous n’en voyons pas bien la raison et c’est pourquoi nous dirons que, le sympathique irrité, a réagi à sa façon, c’est-à-dire en exerçant une influence énergique sur les vaso-moteurs. »

Pour M. Ch. Liégeois (1), M. Martinet a le tort de faire intervenir les filets sympathiques du cœur dans la pathogénie de l’accélération qui accompagne certains accès et de faire dépendre d’eux les désordres vasculaires périphériques :

« Pourquoi donc , écrit M. Liégeois , ainsi méconnaître les enseignements de la physiologie expérimentale ? Un habile pourrait éviter d’en parler, s’ils contredisaient quelque peu ses vues personnelles et les données de la clinique ; mais quand ils les confirment, pourquoi ne pas en faire mention? Tout ce qu’a écrit M. Martinet, à propos de l’influence motrice des filets sympathiques, est vrai pris isolément, mais est faux, absolument faux, au cas particulier de l’An-

(1) Ch. Liégeois. — Mém. couronné.

l'ATlIOGÉNIE

gine de Poitrine où la cause pathogénique met en branle à la fois les lilets sympathiques et les filets pneumo-gastriques de ce plexus, ce qui n’est pas la même chose. Si les filets sympathiques cardiaques expliquent le caractère constrictif de la douleur précordiale dans toutes les Angines, quelles qu’elles soient, les filets pneumo-gastriques, dont l’atteinte fait ressembler celte douleur h celle des nerfs cérébro-rachidiens, sont seuls responsables des troubles cardiaques et des troubles vaso-moteurs périphériques. Pour MM. Péter et Martinet ces derniers troubles tiennent au retentissement de l’excitation du sympathique cardiaque sur l’ensemble du système sympathique ; pour nous, ils tiennent au retentissement indirect de l’excitation du pneumo-gastrique sur l’ensemble du système sympathique. «

M. Lécorché (1) a attribué l'Angine de Poitrine chez les goutteux à l’incrustation ossiforme de Vaorte ou kVartérite goutteuse des coronaires, et il est incontestable que ces lésions se montrent souvent sur les cadavres des goutteux ; mais cette cause n’est pas la seule, et quand nous voyons l’Angor succéder brusquement chez les podagres à un gonflement et à la douleur d’une articulation, et réciproquement, nous pensons qu’il s’est opéré sur le plexus cardiaque une métastase analogue à celle que nous avons observée dans VAngor Pectoris d’origine rhumatismale, qu’il s’est fait dans ce cas, comme l’a écrit Elsner (2), une concentration de l’humeur errante de la goutte, non pas sur le cœur, mais sur le plexus cardiaque. M. Lécorché lui-même reconnaît (3), contraint par l’évidence ressortissant de l’observation que nous avons rapportée (page 172), reconnaît, dis-je, dans cette succession méta,statique, une certaine analogie avec l’accès de sciatique qui, dans le cours d’une attaque de goutte, remplace la douleur du gros orteil et aide à sa disparition ; dans VAngor survenant chez les goutteux, il admet qu’il y a une décharge de l’acide urique en excès dans le sang sur le plexus cardiaque. L’observation de M. ’Vergely (obs. xcvii), celle de Malcom Macqueen (obs. xGxix) démontrent surabondamment que si le plus souvent l’Angine de Poitrine dépend des altérations athéromasiques de l’aorte ou des artères coronaires, elle peut dépendre aussi, lorsqu’elle apparaît tout à coup en même temps que s’évanouit un accès de goutte, de la rétrocession de l’humeur errante goutteuse ou d'un üuxus uratique sur le plexus cardiaque.

(t) Lécorché. — Traité tliéorique et pratique de la goutte. Paris 18«4, p. lu;) et ■.'lU).

(2) Elsner. — Loc. cit.

(3) Lécorché. — Loc. clt., préface VII.

Enfin, comme l’a dit M. Henri Huchard dans ses récentes leçons sur la goutte rénale (1), « l’Angine de Poitrine chez les goutteux » n’est pas toujours d’origine goutteuse. Les goutteux sont des né- » vropathes, des arthritiques, des fluxionnaires, des artério-sclé- » reux, et c’est à ces titres divers qu’ils peuvent présenter toutes les » formes d’ Angines de Poitrine fausses ou vraies. Vous ne les con- » fondrez pas, ajoute-t-il, avec l’Angine de Poitrine fluxionnaire et » métastatique, celle-ci de nature essentiellement goutteuse, qui se » reconnait à son apparition brusque, coïncidant avec la disparition » des fluxions articulaires, et qui peut être heureusement modifiée >) par l’administration du salicylate de soude, comme Lécorché en a » cité un exemple. »

2° Dans certains cas de Tumeurs du Médiastin.

Dans le cas de M. Baréty (voir p. 341) le pneumo-ga.strique droit, comprimé par un ganglion tuberculeux, était congestionné ; c’e,st, croyons-nous, à son hypérémie qu’on est en droit de rattacher VAngor.

M. Liégeois se demande si l’Angine de Poitrine succédant à l’intoxication par l’oxyde de carbone ne serait pas due à l’hypérémie du plexus cardiaque, les travaux de MM. Leudet (2), Bourru (3), Ch. Simon (4), ayant établi que cette intoxication provoque immédiatement ou après quelques jours des éruptions bulleuses ou herpétiques de peu de durée, il est vrai, mais témoignant de l’état plus ou moins inflammatoire de certains filets nerveux ? Telle n’est pas notre opinion, nous trouvons l’explication ingénieuse mais reposant sur des données insuffisantes, et, dans le cas particulier qu’il nous a été donné d’observer, nous avons attribué la double attaque d’Anryor à la difficulté pour le sang artériel, converti presque entièrement en sang veineux, de pénétrer dans le myocarde insuffisamment stimulé et insuffisamment nourri par conséquent. L’explication nous semble plus vraie et plus puissante.

(1) Huchard. — Semaine médicale n°* 43 et 50, décembre 1886.

(2) Leudut. — Recherches sur les troubles des nerfs périphériques et surtout des nerfs vaso-moteurs cousécutifs à l’asphyxie par la vapeur du charbon. Arch. gén, de méd. 1865.

(3) Bourru. — Névralgies causées par un empoisonnement par le gaz de charbon. Arch. génér. de Méd. 1877.

(4) Charles Simon. — Des paralysies, névralgies et troubles vaso-moteurs après l’intoxication pa.' le gaz oxyde de carbone. Thèse doct. Paris 1883.

PATHOGÉNIE

B. — Angine de Poitrine par Névrite du Plexus cardiaque.

Everard Home et Lussana ont, les premiers, émis cette opinion que l’aorte et les artères coronaires, devenues rigides et athéromateuses, devaient irriter et enflammer les rameaux nerveux émanés du plexus cardiaque qui accompagnent ces vaisseaux, mais ils n’avaient cité aucune autopsie à l’appui de leur assertion.

Gintrac alla plus loin : il constata l’inflammation de l’aorte et dit qu’il était probable que les nerfs du plexus sont affectés puisqu’ils sont le siège d’une douleur aussi violente, opinion que partagea Corrigan, de Dublin (1836).

Lartigue dit, de son côté, mais sans étayer son opinion d’autopsies justificatives, qu’au cas de dilatation plus ou moins considérable de l’aorte, « il est assez difficile de concevoir comment, lorsque tous » les tissus sont plus ou moins altérés, désorganisés même, les nerfs » qui s’y distribuent échapperaient entièrement à ce travail mor- » bide. »

Mais c’est M. Lancereaux qui, le premier, a constaté et démontré que la névrite cardiaque accompagnant les lésions de l’aorte occasionnait l’Angor.

Voici son observation :