OBSERVATION G XXX VI

(Résumée par Ou. Liégeois)

Angine de Poitrine gastro-myocardiaque

M. Huchard. — (Remarques sur les synergies morbides du nerf pneumo-gastrique) .

Société médico-pratique, 28 mai 1879 — tirage à part 1880, p. 3-11.

Ingénieur âgé de 52 ans ; il n’avait jamais eu de maladie grave et n’avait jamais fait d'autres excès que ceux de son travail. Homme sobre, ni buveur ni fumeur, très impressionnable. Accidents dyspeptiques et douleurs rhumatismales vagues des masses musculaires durant depuis longtemps ; urines uratiques.

Le 5 mars 1879, en causant tranquillement de ses affaires avec l’un de ses amis dans son cabinet, il ressentit inopinément une douleur vive, étrange, angoissante, siégeant dans toute la poitrine, s’accompagnant d’une oppression telle qu’il ne put tout d’abord articuler aucun son. La face était pâle, contractée par la souffrance. « Des mains de fer et des griffes de plomb » semblaient lui comprimer et lui déchirer l’intérieur du thorax. Après l’accès, vomissements glaireux assez abondants mais très pénibles. Engourdissement des membres supérieurs.

Examiné deux jours avant cette crise, parce qu’il se plaignait de douleurs vagues dans la poitrine, il n’offrait rien à l’auscultation du cœur ni des gros vaisseaux. Signalons que dans un voyage qu’il avait fait, deux mois auparavant, en Italie avec sa famille, il avait éprouvé à plusieurs reprises inopinément et sans cause appréciable pour lui quelques accès de suffocation ; ces petits accès survenaient surtout lorsqu’il marchait contre le vent ou lors(|u’il montait une rue, ou qu'il portait le plus léger fardeau. Alors, il s’arrêtait subitement, disant ressentir quelques douleurs vagues dans la région du cœur et, après quelques minutes de repos, se mettait de nouveau en marche, non sans se plaindre d’une sensation inusitée d’oppression.

Le lendemain de la crise, l’auscultation la plus attentive ne fait absolument rien découvrir du côté du cœur ou des poumons ; la palpation profonde sur lo trajet du pneumo-gastrique ou du nerf prhénique n’est nullement pénible et l’on ne détermine de douleur à la pression ijue dans la gouttière vertébrale droite au niveau du cinquième espace intercostal et en avant dans le point correspondant.

Lo 7 mars, le malade plus souffrant, courbé dans son fauteuil sous le poids de la douleur, de l’oppression est en proie à une grande anxiété.

Le 8 mars, anxiété plus grande, oppression considérable ; le malade demande de l’air à chaque instant ; la face est pâle, altérée, les traits grippés. Il y a eu quelques vomissements glaireux et le malade et son entourage constatent euxmêmes un symptôme nouveau : c’est un bruit de glouglou c{ui se produit et qui se fait entendre à distance lorsque M. X... ingère quelques cuillerées de liquide. Il y a une dilatation de l’estomac avec distension gazeuse, telle que la sonorité était encore très marquée en arrière de la poitrine et qu’elle masquait même le

DE l’angine de POITniNE

bruit pulmonaire. Le pouls est très régulier, très fréquent à 140, la respiration à 45. A l’examen du cœur on perçoit un triple bruit, mais sans souffle ni arythmie. L’aorte ne laisse point entendre de claquements valvulaires à résonnance tympanique ou dangereuse qui sont toujours l’indice d’une dilatation plus ou moins accusée.

Le 8 et le 9 dans la soirée, nouveaux symptômes de congestion pulmonaire avec expectoration sanglante.

Le 10, accès violent, lèvres et doigts cyanosés, refroidissement des extrémités, angoisse extrême, orthopnée à son comble ; après quelques instants d’un silence profond, commandé par l’intensité même de la douleur, le malade s’écrie : « De l’air, de l’air ! J’étouffe! J’ai un poids de cent livres sur la poitrine, une griffe de fer qui me déchire ! » Et il montre du geste la partie moyenne du sternum, où siège cette sensation d’angoisse, ainsi que l’épaule gauche, le cou et la mâchoire, où la douleur paraît s’irradier. Le pouls est petit, régulier, fréquenta 160, sans fièvre. La dilatation de l’estomac est encore considérable et le bruit de glouglou se fait entendre avec la même intensité lors de l’introduction ou plutôt de la chute des aliments dans l’estomac. (Injection de morphine, inhalations d’oxygène, ventouses sèches, sinapismes.)

Le 14 mars, MM. Péter et Potain constatent avec M. Huchard que l’estomac est extrêmement dilaté et décident que l’on pratiquera l’électrisation du nerf vague. Les courants induits, puis les courants continus sont mis en œuvre avec quelque succès, mais le malade meurt le 19 mars, emporté par une crise dyspnéique violente précédée de la respiration de Cheyno-Stokes et de plusieurs lypothimies.

Cet homme était sûrement atteint d’une dilatation du cœur et de l’estomac ; mais ne portait-il pas aussi quelque lésion de l’aorte, n’avait-il pas une aortite ? Ce fut l’avis émis par M. Potain. M. Huchard, malgré l’absence de signes stéthoscopiques, est porté également à le croire.

Les douleurs vagues qu’il éprouvait depuis longtemps dans la poitrine, continue M. Ch. Liégeois, plaident en faveur de cette idée. « Que de fois, dit M. Péter, entendez-vous des vieillards se plaindre de leur « rhumatisme de la poitrine », lequel n’est autre que la douleur symptomatique d’une lésion de l’aorte ! » Et l’accès de dyspnée qu’il eût en Italie ! et les accès de suffocation qui survenaient sous l’influence du moindre effort? M. H. Léger ne nous les a-t-il pas montrés relevant d’une lésion de l’aorte même latente ? On peut donc rattacher à une aortite latente aussi bien qu’à une dilatation myocardiaque l’Angine de Poitrine de ce malade.

On peut conclure aussi de cette observation qu’en présence d’un gastralgique qui vient d’avoir un accès d’ Angine de Poitrine, il ne faudra pas non plus songer d’emblée à une Angine gastro-myocardiaque, la névrose douloureuse de l’estomac pouvant relever d’une aortite latente aussi bien que de l’Angor. On voit par là une fois de plus combien la scène morbide peut être compliquée. »

DIAGNOSTIC

Nous avons cru utile de citer le fait de M. Huchard et l’appréciation qu’en donne M. Liégeois : ils éclairent le diagnostic de l’Angine de Poitrine gastro-myocardiaque, variété nosologique dont la délimitation n’est point toujours facile.

6” Angine de Poitrine par Anémie excessive. — Cette variété très rare (car, pour qu’elle survienne, il faut un concours nombreux de causes déprimantes) s’accompagne de circonstances et d’influences asthénic[ues si prononcées (malaria, air insuffisamment oxygéné, vie dans un souterrain, dans des mines, des prisons, nourriture de mauvaise qualité, présence dans l’intestin de l’ankylostome duodénal) qu’il est bien impossible de ne pas la reconnaître.

7° Il en est de même de celle accompagnant les Maladies mentales et l’Affection de Basedow où elle a des signes extérieurs qui ne sauraient passer inaperçus pour un œil attentif. Il n’y aurait de difficulté que s’il s’agissait de cette dernière existant à l'état fruste, mais nous nous sommes attaché précédemment à bien caractériser, avec observations à l'appui (1), les moyens assez faciles de la reconnaître dans les cas mal dessinés.

G. — Angines de Poitrine Diathésiques

1“ Angine de Poitrine Rhumatismale. — On se souvient qu’avec M. Ch. Liégeois nous avons établi une différence entre celle qui accompagne le rhumatisme abarticulaire, non fébrile, se rapprochant autant de la névralgie que du rhumatisme, et celle qui fait cortège à un arthritis aigu, fébrile, polyarticulaire.

Voici les caractères de la première variété. Elle se montre généralement chez les névropathes, chez les jeunes sujets et aussi bien chez les femmes que chez les hommes. — Les accès se reproduisent fréquemment, parfois périodiquement, et vers le soir ou dans la nuit; ils ont une durée plus longue que les autres, d’une demi-heure à trois heures. Ils sont souvent occasionnés par le froid. Le siège et le caractère de la douleur sont aussi différents ; les patients se plai-

(I) M. Cil. Audry (Angine de Poitrine, Goitre exophtalmique, Hystérie chez un homme. Lyon Médical, 2 janvier 1887) vient encore d’en publier un nouveau cas qui, avec ceux de Parry (deux cas), de Trousseau (un cas), de Laqueur (un cas), de Cardarelli (un cas), de P. Marie (un cas), de Daubresse (un cas), de Landouzy et Boileux (un cas), de Ch. Liégeois (un cas), de H. Huchard (deux cas), constitue la douzième observation de ce genre connue dans la science.

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dp: l'angine de poitiune

gncnt à gaucho du sternum, et non pas derrière eet os, d’une plénitude ou d’une distension du cœur qu'ils trouvent trop gros. L’accès une fois terminé, le malade est bien, ne songe plus à son mal, peut marcher, courir librement sans voir son accès se renouveler. Enfin cette sorte d’angine est réellement de peu de gravité, tandis qu’il en est tout autrement de l’angine de poitrine franchement rhumatismale.

Mais cette gravité s’accroît lorsque l’hypérémie inflammatoire envahit le plexus cardiaque.

Quand l’^ngor vient compliquer les diverses phases du rhumatisme articulaire aigu, ce sont, dit M. Martinet (1), les déterminations articulaires qui ouvrent la scène ; la localisation cardiaque ne s’effectue que le quatrième jour au plus tôt. La fluxion articulaire est remarquable par sa mobilité ; la douleur et le gonflement disparaissent chaque fois qu’il se fait une poussée \œrs les nerfs du cœur et aussi entre les accès. Un médecin ([ui en est atteint écrit :

« Plusieurs de mes accès ont succédé aux douleurs rhumatismales par une sorte de métastase. » Ce qui établirait une certaine analogie entre l’Angine de Poitrine rhumatismale et le rhumatisme cérébral.

Généralement les malades sont jeunes, de 20 à 30 ans, presc[ue tous de souche rhumatismale, et, sur cinq personnes atteintes, il y a trois femmes de tempérament non névrosique. La face, pendant l’accès, e.st pâle, les yeux encavés, le nez pincé; il y a refroidissement des extrémités, abaissement de la température qui remonte après l’accès. La pression est douloureuse non seulement au foyer du plexus cardiaque, mais encore autour de lui. Il y a tendance aux lipothymies, aux défaillances, aux vertiges et à la syncope. La voix est altérée, presque éteinte, la respiration est fort gênée. A la fin du paroxysme, vomituritions, sueurs profondes ou diurèse abondante ; les accès ont une durée insolite ; ils peuvent se prolonger pendant deux heures et plus ; ils laissent après eux une douleur assez vive à la région cardiaque ; les sujets sont en imminence morbide et une forte pression fait reparaître le syndrôme. Tels sont les symptômes de cette variété d’Angor, universellement admise depuis les travaux de M. Péter et de ses élèves, mais très rare. (Ch. Liégeois, IL Huchard.)

(1) Martmet. — Thèse citée.

DIAGNOSTIC

Ou peut confondre l’Angine de Poitrine rhumatismale à son début avec uno péricardite commençante, rayonnant sur les nerfs cardiac[Lies ; mais dès le second jour, si cette dernière existe, on entendra, dit M. Martinet (P, à la base du cœur, au niveau du troisième espace ou du mamelon , un frottement unique et systolique , ou, ce qui est bien plus fréquent, un va-et-vient, un frou-frou absolument significatif. En outre, un léger épanchement ne tarde pas à se former et l’on constate une augmentation de la matité, un affaiblissement des bruits normaux et une atténuation des bruits pathologiques.

Rien de semblable n’est observé dans l’iiypérémie protopatbique du plexus cardiaque : l’auscultation reste négative.

En même temps (jue l’inflammation du péricarde gagne les nerfs cardiaques, elle s’étend aussi aux nerfs phréniques, d’où la douleur à la base du thorax; au niveau des insertions diaphragmatiques et au cou, en avant du scalène, d’où aussi l’arrêt momentané de la respiration, la suffocation menaçante.

Dans l’angine de poitrine rhumatismale, nous l’avons dit, les phréniques sont presque toujours respectés par le processus hypôrémique ; aussi, ne sont-ils point douloureux à la pression.

Mais la péricardite ne se traduit pas toujours par des signes physiques nettement appréciables à l’auscultation et à la percussion. Il faut compter avec les péricardites latentes ; il en est qui n’ont point d’autre symptôme qu’une douleur précordiale assez vive qu’on pourl’ait confondre avec l’Angor. Cependant, dans la péricardite la pression est douloureuse dans les troisième, quatrième et cinquième espaces interco,staux, à la base de la poitrine et au cou, à cause de l’irritation du nerf phrénique, tandis que la douleur à la pression n’existe point dans l’Angine de poitrine rhumatismale. Enfin, dans la première, cette douleur est constante, tandis qu’elle disparait complètement avec l’accès dans la seconde.

Dans la myocardite rhumat ismale on rencontre aussi, ditM. Martinet, de la dyspnée, des troubles du pouls, de la pâleur et du refroidissement comme dans certaines Angines de Poitrine ; mais, quelle différence dans leur manifestation! La douleur de l’angor est autrement aiguë, déchirante, et de plus elle revient par accès pour

(1) Martinel. — Thèse citée.

DE L angine de poitrine

disparaître à peu près complètement une fois l’accès terminé. Dans les cas où elle est continue, son siège suffit à révéler sa cause ; c’est dans le deuxième espace et dans la région correspondante du sternum que la pression l’exagère et non en plein cœur, dans le quatrième espace, par exemple.

La dyspnée est continue, va en se prononçant de plus en plus dans la myocardite ; celle de l’angine n’apparaît guère qu’au moment des accès ; le pouls, petit et irrégulier à ce moment, reprend sa force vers la fin de l’accès, à mesure que le tétanos vasculaire s’éteint; il devient régulier dans l’intervalle des crises, tandis que dans la myocardite, il est au début fréquent et assez fort, puis il devient rare, faible, et ne se relève plus.

La pâleur, l’altération des traits, le refroidissement, sont passogers s’ils sont causés par un accès d’angor ; ils sont continuels et vont s’aggravant, s’il y a myocardite ; dans ce dernier cas, ils s'accompagnent toujours de cyanose; on ne l’observe jamais ou à peine indiquée quand il y a bypérémie des nerfs cardiaques.

Enfin, la terminaison de ces deux maladies est tout à fait dil'férente. La myocardite aiguë, généralisée, qui aboutit si rapidement à la dégénérescence, ne tarde pas à amener un collapsus mortel ou encore une syncope. L’Angine de Poitrine rhumatismale, au contraire, se termine toujours par la guérison et le retour absolu à la santé ; le cœur recouvre la parfaite intégrité de son fonctionnement.

La pleurésie, malgré son point de côté caractéristique, la dyspnée dont elle s’accompagne, ne saurait être longtemps confondue avec l’angor rhumatismal. L’absence de l’angoisse caractéristique, l’épanchement qui se fait rapidement, la disparition de la douleur, empêchent de commettre une méprise.

Cependant la jileurésie diaphragmatique gauche qui s’accompagne de dyspnée, d’angoisse respiratoire, de douleur précordiale s’étendant jusqu’au cou et parfois dans le bras gauche pourrait être confondue avec la maladie qui nous occupe. Indiquons, d’après M. Martinet, les signes différentiels de ces deux affections. La pression du doigt est douloureuse dans l’angor au second ou troisième espace intercostal, au bord du sternum et le long du sternomasto'idien ; dans la pleurésie diaphragmatique gauche, la pression est douloureuse au centre dans le quatrième et le cinquième à un travers de doigt du bord du sternum; il y a en outre le point cervical et le bouton diaphragmatique si caractéristique ; le malade a peur de développer sa poitrine, enfin on trouve à la base les bruits de

DIAGNOSTIC

frottement, l’éloignement de la respiration et les signes de l’épanchement. Avec un peu d’attention l’erreur cesse d’être possible.

2“ Angine de Poitrine Goutteuse. — Elle ne se montre ordinairement que chez les personnes de 40 à 50 ans et surtout chez les hommes , principalement chez ceux adonnés aux plaisirs de la table, buvant beaucoup, ayant le cou court et un embonpoint notable.

En général ces sujets ont été migraineux dans leur enfance et un peu plus tard dyspepti([ues ou herpétiques ; ils ont, à mesure qu’ils ont avancé en âge, eu quelques accès de goutte; ils n’en ont pas tenu compte non plus que de plusieurs signes avant-coureurs do l’angor (palpitations, oppression subite, douleurs sourdes au cœur), ils ont continué leur même genre de vie, n’ont en aucun point diminué leur plaisir ou leur bien-être et un beau jour l’accès d’angor retentit dans leur existence comme un coup de tonnerre dans un ciel serein jusque-là.

On a remarqué que, chez les goutteux angineux, la douleur est moins aiguë, moins lancinante, qu’elle embrasse un plus grand espace, que l’accès dure plus longtemps, disparait moins rapidement et se reproduit avec une extrême facilité. De plus, la mort n’e,st pas ' aussi soudaine, les malades passent par des étapes successives de plus en plus graves avant d’y arriver ; enfin cette mort n’est pas foudroyante et les angineux-goutteux s’éteignent dans des accès de suffocation de plus en plus prolongés.

Quant aux autres Angines de Poitrine diathé-siques (herpétiques, syphilitiques et diabétic[ues), les commémoratifs sont là pour éviter une erreur, du reste impossible, car dans toutes ces variétés la sternalgie ne tient pas la tête de ligne, elle ne paraît qu’au second plan et quand l’herpétisme, l’infection vénérienne ou la glycosurie ont donné des signes irréfragables de leur existence.

D. — Angines de Poitrine toxiqües

Ce sont de toutes les variétés d’ Angines de Poitrine les plus faciles à reconnaître. Elles ne débutent jamais par une attaque solennelle, complète, grave. Des palpitations violentes les précèdent et des accès à peine ébauchés les annoncent. Plus tard et la cause toxique persistant à faire sentir son influence, les accès prennent un caractère plus nettement accusé ; les malades se plaignent alors et l’attaque