MARCHE ET SYMPTOMES DE L'ANGINE GLANDULEUSE

Les observations précédentes nous ont fait assister, en quelque sorte, aux premières manifestations de la maladie, déjà caractérisée dans la lésion pharyngienne, et cependant ne se révélant à la conscience du malade que quand une exacerbation passagère venait en exagérer les symptômes et, suivant toute probabilité, étendre momentanément le travail morbide au delà de son foyer primitif. Nous allons maintenant la suivre dans son évolution, en étudier les phénomènes dans leur enchaînement et dans leur connexité avec les lésions; je reviendrai ensuite sur les détails qui n'auraient pas trouvé place dans cette description générale.

Phénomènes précurseurs. — L'angine glanduleuse (1) dès la première enfance semble quelquefois s'annoncer

(1) Je pn'sente celte relation sons une forme dubitative, parce que les faits que je possède ne me paraissent pas assez nombreux pour Féiablir d'une manière incontestable. C. s jours ci encore, j'ai soigné plusieurs enfants, sujets à la toux croupale, et dont les parents sont atteints d'an^^ine j;ranulée. Hier, j'ai vu un en tant de douze ans, dont la face présentait des groupes de lielieu, qui (m'a t-on dil), coiiMtitualent chez lui une alfeciion liabituelle; il a eu fiéquemmeni dans son enfance des attaques de faux croup, et a conservé une disposiiioii à des accès d'enroueuient qui se répètent plusieurs fois chaque année; iJ éprouve

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par de fréquentes attaques de toux croupale, coïncidant avec des manifestations herpétiques. Plus tard, c'est une disposition à des enrouements passagers, qui se renouvellent plusieurs fois chaque année, principalement dans les saisons variables. Cette altération de la voix est très souvent, comme je l'ai déjà dit, précédée de coryzas répétés, qui laissent dans la partie postérieure des fosses nasales une habitude de sécrétion abondante, épaisse, jaunâtre ou verdàtre, que le malade est obligé de ramener tous les matins de la gorge dans la bouche.

Souvent encore, en coïncidence, quelquefois même en alternance avec ces phénomènes, les conjonctives palpébrales s'injectent; les bords ciliaires offrent une rougeur habituelle, sont le siège de démangeaisons et ont de la tendance à s'agglutiner le matin. Des groupes granuleux rarement pâles, le plus souvent d'un rouge purpurin, entre-semés quelquefois de petits points jaunâtres, se développent vers l'angle externe du repli palpébrooculaire. A ces lésions correspondent des troubles de la vue que j'ai décrits ailleurs (p. 20).

Première période. — En général, c'est après la puberté que la maladie se manifeste. Quelquefois son invasion est soudaine ; elle vient après des exercices immodérés de la voix, ou après un refroidissement : chez un de mes malades, ce fut à la suite d'excès de chant et de tabac; chez un autre, après une chute dans l'eau froide, pendant qu'il était en sueur; un troisième était resté

de temps en temps un seiUiment d'embarras à la gorge qui le porte à faire des expiralions brusques et bruyantes; son pharynx est le siège de granulaiioDs nombreuses et volumineuses.

48 ANGINE GLANDULEUSIi.

pendant quelque temps enseveli dans la neige en traversant une montagne. Un plus grand nombre assigne pour origine à cette affection une bronchite aiguë, ou une série de bronchites, qui ont laissé à leur suite une altération permanente de la voix. Le plus souvent, les débuts sont lents, insidieux; ils peuvent pendant longtemps passer inaperçus. Les malades éprouvent de temps en temps une sensation d'embarras, de picotement, de chatouillement, de cuisson, dans le gosier, d'occlusion du larynx, qui les portent à faire une expiration brusque, rauque, bruyante (1), quelquefois, c'est une sorte de reniflement pharyngien, un mouvement d'expuition, d'autres fois une expiration forte et sonore, une espèce de rugissement guttural, ou bien ils répètent de fréquents mouvements de déglutition, comme pour se débarrasser d'un corps étranger qu'ils croient sentir à l'isthme du gosier.

Quelques malades accusent par moments un peu de douleur en avalant (2).

Par intervalles, le soir principalement, et surtout si

(1) .le me servirai désormais, pour indiquer ce phénomène caractéristique, des mots anglais hem et hemining, qui le représentent €^ l'oreille et l'expriment mieux que ne pourraient le faire de longues périphrases.

(2) Un malade me disait avoir d'abord senti une douleur sur la base de la langue; plus tard, cette sensation descendit vers le pharynx, et la voix devint rauque ; la marche de la maladie est le plus souvent descendante ; elle commence souvent par la partie postérieure des fosses nasales, quelquefois par les amygdales (Grecn), et de là s'étend au pharynx pour envahir le larynx. D'autres fois, comme je l'ai dit, elle suit une marche nverse ; une Irachéo-laryngite en marque le début. Souvent le larynx et le pharynx sont simultanément affectés.

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dans la journée le malade a parlé plus haut et plus longtemps que de coutume, sa voix devient rauque ou simplement voilée; il n'en peut lonçftemps soutenir l'exercice. C'est surtout quand il se trouve dans une atmosphère resserrée et d'une température élevée, que ce symptôme se manifeste ou devient plus prononcé. L'impression du froid, du vent, le refroidissement des pieds peuvent produire le môme effet; le matin, après le repos du sommeil, le malade retrouve souvent toutes ses fcicultés vocales. Chez quelques-uns cependant, spécialement chez ceux qui sont affectés de coryzas chroniques, il y a un peu d'enrouement et de hem au moment du réveil. Dans quelques cas môme, c'est exclusivement à cette heure que ces phénomènes se produisent.

Les chanteurs, les orateurs, sont avertis plus promptement du développement de cette maladie et donnent plus d'attention à ses symptômes par la gêne qu'ils éprouvent dans l'exercice de leur profession ; ils s'aperçoivent que leur voix a moins de puissance, moins de pureté, moins d'étendue, qu'elle est trémulante ou terne dans certaines notes (voyez l'observation /i-^). Obligés de lutter contre ces obstacles, ils éprouvent bientôt un sentiment de fatigue, et quelquefois même d'oppression. S'ils répètent ces efforts, s'ils néghgent ces premiers symptômes, bientôt la maladie s'aggrave; la fatigue et l'enrouement surviennent beauconj) plus promptement dans l'exercice de la parole, et en général plus rapidement encore dans la lecture à haute voix.

ïl n'y a pas ordinairement de toux à cette {)ériode,

50 ANGINE GLANDULEUSE.

OU du moins elle n'est pas continue; car les malades affectés d'angine m'ont paru très disposés à contracter des rhumes, et chaque rhume détermine dans l'état de la voix une aggravation qui peut lui survivre. L'expectoration est très peu abondante ; de temps en temps le matin, surtout après des efforts de hemming ou un mouvement de toux, le malade rejette quelques grumeaux viscfueux, (|uelquefois opaques, plus souvent transparents ou légèrement opalins, grisâtres lorsque le malade a respiré la fumée des foyers ou des lumières artificielles, parsemés de points blancs, et ressemblant beaucoup à de l'empois, ainsi que l'a fait observer M. le professeur Chomel. Sous l'influence des exacerbations si communes dans cette affection, l'expectoration devient plus abondante, plus fluide d'abord, très épaisse ensuite, très tenace, et d'un jaune ambré. Quelquefois, à la suite d'efforts d'expuition, les malades rejettent du sang mêlé il des mucosités filantes; cet accident, qui les inquiète beaucoup, s'explique probablement par la rupture d'un des ramuscules vasculair(;s du pharynx, qui acquièrent dans cette affection, conmie nous le dirons l)ientùt, un développement considérable. Le docteur Green affirme s'être assuré que l'hémorrhagie émanait (!e cette source. J'ai plusieurs fois rencontré des personnes affectées d'angine granuleuse qui disaient avoir ou des hémoptysies sans que l'on pût constater chez elles aucun, signe de tubercules pulmonaires. Mon collègue et ami le docteur Sée m'a dit connaître un frère et une sœur, tous deux à l'abri de tout soupçon d'affection tuberculeuse, qui avaient craché du sang dans ces

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conditions (1). Dans quelques cas, la pression réveille un peu de sensibilité sur les parties latérales du larynx.

Les accidents que nous venons d'énuniérer pcnivent s'aggraver sous l'influence de toutes les causes qui semblent favoriser un mouvement congestionnel vers le larynx, ou qui produisent un ébranlement général de l'organisme : ainsi la suppression d'une sueur habituelle (voyez observation 1''), le travail physique ou intellectuel poursuivi avec trop d'ardeur, les émotions morales en amènent le retour. Des malades m'ont assuré que la seule action d'écrire provoquait chez eux une sensation douloureuse au larynx, comme si cet organe, lorsqu'ils traçaient des mots, subissait l'excitation nerveuse qui en eût précédé l'articulation. Le docteur Henri Gueneau de Mussy m'a dit avoir souvent observé que chaque retour du flux menstruel était marqué par une aggravation des symptômes. Je connais une dame chez , laquelle les grossesses produisent le même effet, et qui tousse pendant toute leur durée. Les excès de tous genres, l'habitude de fumer, l'impression du froid, agissent dans le même sens. L'humidité est nuisilile au plus grand nombre; d'autres, au contraire, la recherchent et croient éprouver du soulagement sous son influence; généralement, les malades deviennent excessivement sensibles aux variations atmosphériques.

En même temps que se manifestent ces troubles de l'appareil vocal, plusieurs malades accusent des phénomènes dyspeptiques, un sentiment de chaleur doulou-

(1) Voyez robservation de Morgagni, p. 5.

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reusc k Tépigastre et sur le trajet de l'œsophage. Un certain nombre présentent une disposition hypochondriaque ou mélancolique. Leur énergie est abattue; ils sont tristes, inquiets, exagèrent leur mal, en assombrissent les conséquences. Quelquefois ils luttent en vain contre des idées de découragement qui les obsèdent, et que leur raison est impuissante à éloigner. Si je m'arrête sur ces symptômes, c'est que le docteur Green leur accorde une certaine importance et semble les rattacher à l'angine granulée. Il se peut que dans certaines conditions professionnelles, la préoccupation causée par une maladie qui empêche l'exercice de la parole amène les troubles nerveux dont on vient de parler ; mais s'il existe eiiti'e ceux-ci et l'angine quelque rapport pathogénii[ue, si leur coïncidence n'est pas accidentelle, je serais plus disposé à admettre que ces diverses manifestations naissent par une commune origine d'une même racine diathésique. Il est possible encore que, dans certains cas, ces névroses jouent dans le développement de l'angine le rôle de causes occasiomielles, car ainsi (jue nous l'avons dit, toutes les diathèses trouvent de puissants auxiliaires dans les conditions qui dépriment le système nerveux et affaiblissent l'énergie vitale.

Si l'on fait ouvrir la bouche au malade et ([u'on déprime la base de la langue (1). on aperçoit le plus sou-

(1) On a imaginé divers insli umenls pour faciliter celle exploration; le meilleur est Tabaisse-langue du docteur Green, large spatule plate, courbée h angle presque droit et montée sur un manche. Les abaisselangue, qui sont creusés à leur f ice linguale de stries ou de cannelures, ont legra^e inconvénient d'être difticilemr-nt nettoyés. Un petit bour-

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veut une injection générale de l'isthme, du voile du palais et du pharynx. Cette coloration varie de nuance et d'aspect: quelquefois d'un rouge ])urpurin uniforme, presque scarlatineux , d'autres fois par taches morltilliformes ou par pointillé fin. Cette rougeur, ainsi que les autres lésions que nous allons indiquer, est presque constamment limitée en avant par une ligne courbe à convexité antérieure, dont le sommet correspond aux petites dépressions décrites par Albinus, et dont les extrémités, se portant en arrière et en dehors, vont mourir derrière les dernières molaires. La partie voisine de la muqueuse buccale m'a paru souvent offrir une légère suffusion sanguine et retenir l'impression.des dents. Dans les hmitesque je viens d'indiquer et que l'on retrouve, chez prestjue tous les sujets, nettement circonscrites, le voile du palais est perlé d'une multitude de petites saillies arrondies, semipellucides, plus rarement rouges, semblables à des œufs de poisson, et tranchant en général par leur aspect luisant sur la teinte plus mate de la membrane muqueuse, qui est ordinairement tapissée d'un mucus transparent. Autour de leurs bases, on aperçoit un réseau de vaisseaux capillaires extrêmement fins, par petites houppes pénici liées, anostomosées entre elles.

La luette est presque constamment augmentée de volume, allongée, élargie (je l'ai vue égaler le diamètre du petit doigt), pendante sur la langue, dont elle titille

relet à leur extiémité, on mieux t iicoie une légère courbure en hcc comme culle que i)réscnle le manclte des cuillers, soni uiilcs dans quelques cas pour mieux déprimer la base de la langue, cl la ramener en avant, de manière à meure en vue l'épiglotle.

54 ANGINE GLANDULEUSE.

la base, cause fréquente de cette sensation qui porte le malade à faire des mouvements de déglutition , mais qui est provo{[uée dans d'autres cas par la présence de mucosités sur la paroi pharyngienne. Quand elle se porte en arrière, elle peut causer des accès de toux, accompagnés de sufibcation. Elle détermine par son contact avec la muqueuse linguale une impression tactile incommode que le malade transporte quelquefois au sens du goût, et qu'il exprime par les mots de saveur métallique, styptique, etc. Sa surface est verruqueuse, inégale, mamelonnée, injectée, et ces aspérités sont formées par des granulations de différents volumes, dont les unes sont semblal)les aux granulations palatines, et dont les autres, beaucoup plus volumineuses, tantôt rouges, tantôt jaunâtres, sont entoiu'ées à leur base d'un cercle vasculaire. Sa forme est très variable : tantôt renflée au sommet comme un battant de cloche (1), d'autres fois pointue (2) . parfois cylindrique ou rubanée. Elle est très souvent infdtrée. Alors, si la muqueuse est pâle, elle prena une teinte d'un blanc mat ; si cette membrane est injectée, le voile du palais et la luette paraissent comme couverts d'une gaze blanchâtre, principalement sur leurs bords, ([ui semblent entourés d'un liséré blanc. Quelquefois l'extrémité de lu luette est renflée et forme une vésicule translucide (3). H n'est pas très rare de la voir se recourber et se replier sur elle-même par l'action du muscle sta-

(1) Voyez la planche, fig. G.

(2) Voyez la plaiiclie, li^;. 5.

(3) Voyez la planche, t\p,. /i.

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phylin, et venir de sa pointe toucher le voile du palais (1) .

Les piliers ne participent pas également à ces altérations : quelquefois elles s'y reproduisent dans toute leur intensité, dans tous leurs éléments; d'autres fois l'un d'eux, plus souvent le postérieur, est bordé d'une bande d'un rouge foncé, chagrinée, et dont la couleur tranche sur celle des parties voisines (2) .

11 est assez commun de voir les amygdales simultanément affectées, tantôt augmentées de volume, tantôt, au contraire, comme atrophiées, réduites par le développement exagéré de leurs lacunes à une sorte de réseau anfractueux; dans tous les cas, on y aperçoit des granulations semblables à celles du pharynx et delà luette. Chez quelques sujets, toutes les parties que nous venons de décrire paraissent épaissies, comme hypertrophiées, de manière à rétrécir notablement l'ouverture du gosier (o) .

C'est sur le pharynx qu'on aperçoit les lésions les plus remarquables; pour les bien étudier, il est important de placer le malade en face du jour, de déprimer fortement la base de sa langue, quelquefois de l'engager à faire un effort de toux ou d'expectoration, si une couche de nuicosités dérobe à l'œil l'aspect des parties profondes. Assez souvent cette exploration provoque une contraction violente des muscles pharyngiens ; les piliers postérieurs se rapprochent et forment comme un rideau qui , pen-

(1) Voyez la planche, lig. 7.

(2) Voyez la planche, iig. 1 d.

(3) On pourrait voir rindicalion de celle lésion clans ri|A'/.vTtf,v (rArélée (voy. p. 5), qu'il définit iiiiisi : « Est affecius membranarum ab ulrdque parle jacentium, quœ velutî squammœ latœ, aut ve.tpertilinmun alœ conspiciuntur, » (Lov. cit., p. 6, édilion de. lîoerliuave.)

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(lant quelques instants, cache complètement la vue du pharynx. Cette occlusion est, d'autres fois, déterminée par les parois latérales du pharynx, qui forment alors comme deux colonnes cylindriques marchant à la ren- < contre l'une de l'autre, derrière les piliers postérieurs.

Il faut attendre quelque temps que ces contractions oscillantes s'arrêtent (1), et que les parties s'habituent au contact de l'instrument; alors la paroi postérieure du pharynx apparaît hérissée de granulations très différentes par leur forme, leur nombre, leur volume, et dont je vais indiquer ici les principales variétés, me proposant d'y revenir plus tard.

Quelquefois au milieu d'une injection vive on aperçoit de petites saillies semblables à des grains de semoule, telles à peu près que se montrent les granulations palatines, et sous lesquelles j'ai vu dans quelques cas la muqueuse présenter une coloration écarlate, un aspect luisant, comme vernissé (voy. observation 11'^). Avec ces caractères coïncide ordinairement une sensation pénible de sécheresse dans la gorge.

D'autres fois c'est une rougeur vive, foncée, uniforme, avec une surface grenue et chagrinée sur laquelle se détachent quelques granulations plus saillantes, arrondies, lenticulaires ou pisiformes, au lieu de la teinte communément rosée et de; la surface lisse que présente

(1) Celte teinporisation est (raiitani plus nécessaire, que j'ai vu chez (juelques sujets, sous l'influence dos contraclions muscuiaiics et des efforts de vomissement, la memijrane muqueuse pharyngienne prendre niomenlanéincnt un aspect granuleux, p;u' une sorte d'érection de ses {çlandules analogue à celle (|ui se produit sur la peau dans le phénomène de la cliair de poulv.

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cette membrane muqueuse dans les conditions normales. Dans le plus grand nombre des cas, ces granulations forment des groupes irrégulièrement arrondis , dont le volume varie entre celui d'un grain de millet et celui d'une lentille; elles ont un à trois millimètres d'épaisseur. Souvent, quand on les examine avec attention, on voit qu'elles sont lobulées, comme mamelonnées , constituées par l'agrégation de granulations plus petites. Tantôt elles ponctuent la membrane muqueuse à des intervalles presque réguliers ; d'autres fois elles forment des séries moniliformes, des pilastres saillants, des figures allongées, semblables à ces larmes dont on orne les draps mortuaires ; ou bien encore elles se contournent en capricieuses arabesques donnant à la paroi pharyngienne un aspect comme réticulé (1). Plus rarement je les ai vues constituant des plaques polygonales, quelquefois presque quadrilatères , ayant le diamètre d'une pièce de 25 ou même de 50 centimes , planes, légèrement bombées à leur partie moyenne, situées vers le milieu du pharynx. Leur dissémination est très variable comme leur configuration : tantôt les plus volumineuses occupent la partie supérieure du pharynx, et elles vont diminuant de volume à mesure qu'elles se rapprochent de l'œsophage et du larynx ; d'autres fois,

(I) J'emprunte la plupart de ces comparaisons à la description faite par M, Cliomel, et aux noies que m'a communiquées mon excellent cousin et ami le docteur Henri G. de Mussy, médecin de la maison d'Orléans, qui avait commencé il y a quelques années, sur l'affection qui nous occupe, un travail que les circonstances ne lui ont pas permis de îermine|-.

mais plus rarement, je crois, on observe mie disposition inverse : presque constamment, c'est sur les côtés du pharynx, derrière les piliers postérieurs, qu'elles forment les agglomérations les plus volumineuses et les plus confluentes; elles sont ordinairement plus discrètes vers la ligne médiane. Presque toujours leur coloration est plus rouge etplusfoncéeque celle de la muqueuse voisine ; elles sont violacées dans certains cas, d'autres fois jaunâtres à leur sommet. Cettedernièredisposiiionpeutètre générale, et ce matin même j'ai examiné un malade chez lequel le pharynx et le voile du palais étaient d'un rouge foncé; sur les piliers, sur les tonsilles, sur toute la surface pharyngienne, on apercevait de nombreuses saillies glanduleuses offrant à leur sommet des taches jaunes d'un à deux millimètres de diamètre. Sous la pression que faisait subir à ces petites tumeurs la contraction violente des muscles pharyngiens, plusieurs d'entre elles donnèrent issue à une gouttelette d'un liquide puriforme. J'ai plusieurs fois observé ce phénomène, et dans les notes que m'a transmises le docteur Henri G. deMussy, je trouve qu'il a vu « un liquide opaque s'écouler, par un orifice évident, » de mamelons granuleux à forme conique, ayant à leur » base la largeur d'une lentille. » Le docteur Green a cité des faits analogues.

On verra i)lus loin une observation que je crois unique dans la science, dans laquelle les glandules laissaient sortir de petites concrétions allongées, arrondies, assez semblables, pour la configuration, aux osselets de l'ouïe, composées de phosphate et de carbonate calcaires; les amygdales (;n fournissaient également

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(observation â'). Dernièrement un jeune malade affecté crarthrite chronique, et sujet à une toux habituelle avec raucité de la voix, m'a remis quelques concrétions analogues qu'il avait expectorées, sans qu'il m'ait été donné, comme chez l'autre, d'en constater le point de départ.

Le plus souvent, la membrane muqueuse, entre les granulations, est rouge, congestionnée, mais à un moindre degré que celles-ci dans le plus grand nombre des cas; elle peut être très pâle, d'un blanc jaunâtre chez les chlorotiques, et j'ai vu cette décoloration s'étendre aux saillies glanduleuses elles-mêmes.

Dans l'angine granuleuse bien caractérisée, on observe habituellement, à la surface du pharynx , de gros vaisseaux dilatés, comme variqueux, d'un rouge foncé, quelquefois livide, qui entourent de leurs anastomoses la base des mamelons granuleux, et forment dans leurs intervalles un réseau à mailles plus ou moins serrées. Ce développement vascuîaire est surtout bien remarquable et bien apparent quand la membrane muqueuse est pâle et anémiée.. Il est commun de voir la surface pharyngienne tapissée de mucosités spumeuses, qui peuvent en masquer l'aspect. S'il y a coïncidence de coryza aigu ou chronique, elle est couverte de mucosités épaisses qui s'échappent des orifices postérieurs des fosses nasales.

Cette disposition hypertrophique des glandules sousmuqueuses s'étend aux follicules du tiers postérieur de la langue : leurs orifices dilatés acquièrent quelquefois alors des dimensions considérables ; les papilles du V m'ont paru, dans un certain nombre de cas, avoir une gran-

60 ANGINE GLANDULEUSE.

deiir anormale. En déprimant fortement la base de la langue pendant (ju'on la tire en avant, on peut souvent apercevoir l'épiglotte. Des vaisseaux dilatés, réticulés, apparaissent à sa surface qui, ordinairement, est d'un jaune pâle. Jel'ai vue, chez quelques malades, d'un rouge-cerise uniforme ; la membrane muqueuse, épaissie, présentait un aspect tomenteux. J'y ai quelquefois distingué des granulations, et nous verrons plus tard que les recherches microscopiques confirment ces observations. Elles nous démontreront également ce que l'examen des symptômes ne permettait pas de mettre en doute : que la lésion s'étend aux glandules du larynx, de ses ventricules et des cordes vocales.

L'altération organique du larynx est évidennnent la cause principale du trouble fonctionnel qui caractérise cette affection. Aussi, bien qu'en général il soit en rapport avec la lésion pharyngée, ce rapport est loin d'être absolu. Dans beaucoup de cas on ne peut, d'après le développement de l'une, mesurer la gravité de l'autre ; on voit des malades chez lesquels les fonctions vocales sont gravement atteintes, et dont le pharynx ne présente qu'un petit nond)re de granulations (voy. observation 8"); et d'autres, au contraire, chez qui cette lésion est très prononcée, sans ijue leur voix soit notablement altérée.

Deuxième période. — La maladie peut s'arrêter pendant des mois et des années ii la période dont nous venons de tracer les symptômes; ceux-ci même peuvent s'atténuer jusqu'à disparaître momentanément sous l'influence du repos et des conditions hygiéniques favo-

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rables. Mais dans un grand nombre des cas, il n'en est pas ainsi : les accidents s'exaspèrent d'abord par accès dont la durée est plus ou moins longue ; ces accès se rapprochent et laissent après eux une aggravation progressive des phénomènes morbides. Si le malade est appelé à remplir des fonctions qui entraînent un exercice de la voix prolongé ou énergique, il est obligé d'y renoncer (voyez les observations).

La voix est habituellement dure, éraillée, rauque, souvent plus basse que son timbre naturel. Le soir, après la fatigue de la journée, au milieu d'une atmosphère chaude et resserrée, conditions que j'ai indiquées plus haut, elle s'éteint et s'enroue davantage, et le malade est condamné au silence. Chez quelques-uns l'aphonie finit par devenir presque complète et continue. Alors même qu'ils peuvent articuler des sons, ils sont portés à parler à voix basse par la fatigue qu'ils éprouvent lorsqu'ils cherchent à en produire; le timbre en est de plus en plus altéré en même temps qu'affaibli, et s'ils cherchent à soutenir leiu' voix ou à la forcer, elle s' échappe en éclats discordantsqui finissent en un chuchotement sourd.

11 est des cas cependant où ces efforts de phonation, loin d'être préjudiciables à l'état du malade, l'améliorent, et peuvent même, réglés avec méthode, devenir un des éléments du traitement. Il semble qu'alors il y ait une inertie des muscles vocaux, et que l'exercice leur rende la faculté de se tendre et de vibrer. On peut supposer encore que des mucosités accumulées, que l'état granuleux ou simplement congestif de la membrane muqueuse, opposent un obstacle à la phonation

Ô2 ANGINE GLANDULEUSE.

dans les conditions ordinaires dn monvement respiratoire, et qu'nn effort plus énergique, une expiration plus puissante, parviennent à en triompher. Le docteur Henri G. de Mussy a connu un chanteur dont la voix, quand il parlait, était tellement rauque, qu'il n'abordait la scène qu'en tremblant, mais quand il chantait, elle sortait parfaitement claire, surtout lorsqu'il lançait une note avec force ; souvent même, à la suite des efforts du chant, sa parole était pendant quelque temps plus nette et plus claire.

En même temps le chatouillement laryngien devient plus continu, plus incommode, surtout dans les paroxysmes ; il semble au malade, suivant l'expression du docteur Hastings, qu'une plume ou un cheveu irritent l'orifice du larynx , et ce chatouillement augmente quand la bouche, largement ouverte, ouvre à l'air froid un accès plus direct dans le larynx, ou quand le malade fait une inspiration forcée. îl retentit quelquefois dans les fosses nasales, d'autres fois il se fait sentir à la base de la langue, le plus souvent c'est au niveau de l'os hyoïde ou dans l'espace thyro-hyoïdien. Il se propage, dans certains cas, derrière le sternum.

Chez quelques malades, au lieu d'une sensation de titillation, c'est une cuisson, un picotement, un sentiment pénible de sécheresse , une brûlure qui semble descendre quelquefois le long de l'œsophage et s étendre jusqu'au cardia. Chez d'autres, c'est une pesanteur derrière le sternum , une gêne ou une constriction qui s'opposent à la libre pénétration de l'air. Si le malade cherche à surmonter cette résistance, s'il veut

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continuer à parler, il éprouve bientôt une fatigue dans la poitrine qui ne tarde pas à s'étendre à tout le système locomoteur. Le hem devient très fréquent, et redouble dans l'exercice de la parole; le malade fait souvent des efforts de toux ou ce mouvement guttural qui précède l'expuition ; ou bien encore il éprouve le besoin continuel d'avaler: c'est une sorte de ténesme pharyngien. Ces symptômes redoublent surtout le matin et le soir. Il s"y joint quelquefois des quintes d'une toux laryngée , rauque , éraillée , déchirante, comme âpre à l'oreille, sourde et presque croupale dans les cas d'aphonie , bruyante et retentissante dans d'autres circonstances. L'action de parler, de chanter, de lire, les exercices violents, chez quelques malades le simple mouvement de se baisser, en provoquent le retour; elle a quelquefois, dans les exacerbations de la maladie, la violence, l'intensité, la forme et la périodicité des quintes de coqueluche, survenant par accès, qui se répètent huit à dix fois par jour; et ces exacerbations, qui reviennent à des intervalles plus ou moins éloignés, peuvent durer plusieurs semaines (voy. observation 2').

Ces différents eiîorts expirateurs amènent de temps en temps des crachats dont les uns conservent la consistance glutineuse, l'apparence d'amidon cuit déjà signalée (1) ;

(1) M. le (locleur Robin a bien voiiiii étudier an microscope un de ces grumeaux semblables à de l'empois el me faire assister à cet examen. Il était constitué :

1° Par des lamelles d'épitiiélium pavimenteux, à noyaux.

2° Par des noyaux libres contenant des nucléoles et appartenant évidemment aux cellules épitbéliales.

3° Par des globules purulents. M. Robin, comme on sait, n'admet

G/l ANGINE GLANDLU.EUSE.

tandis que craulres sont plus opaques, ambrés, ou mucoso-puriformes, verdàtres, selon les périodes de la maladie ; ces derniers se montrent surtout quand il y a complication de trachéite. Si les quintes de toux sont répétées, une expectoration de matières pituiteuses précède souvent celle des crachats muqueux. Quelques malades attribuent à ces crachats une saveur sucrée; mais le plus souvent elle leur paraît salée ou amère, d'autres fois douceâtre. Il est une autre espèce de crachats que j'ai observés plusieurs fois, et que je crois devoir rapporter à cette affection, ce sont des concrétions demi-solides, cylindri([ues, longues de un centimètre et demi environ, du diamètre du petit doigt, vertes, et ressemblant assez exactement, pour l'aspect comme pour la consistance, à des morceaux d'asperges cuites. Les malades sont pris tout à coup de quintes d'une violence extrême, ressemblant à des quintes de coqueluche, accompagnées d'un sentiment d'angoisse et de suffocation, quelquefois prolongées au point (ju'ils semljlent menacés de perdre haleine; leur figure devient livide, leurs yeux sont sanglants ; puis tout à coup s'échappent, et sont projetés à plusieurs mètres de distance, comme lancés par une sarbacane, les crachats que je viens de décrire, dont l'expulsion termine la crise. Ces crises, chez quelques malades, se répètent plusieurs fois par jour ; chez d'au-

pas qiio ces globules puissent se renconlrer dans le mucus normal ; et leur présence accuse lonjours, suivant lui, un étal morbide de la membrane muqueuse qui les fournit.

Ix" far des ylobuies graisseux disposés par séries moniliformes.

5" Par du mucus se présentant sous un aspect réticidé.

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trt^Sj elles n'ont lieu qu'à plusieurs jours d'intervalle (voy./^ observations 5" et 13'). Je suis porté à croire ([ue ces concrétions se forment dans les ventricules du larynx, qui possède, comme je l'ai dit ailleurs, un appareil glanduleux très développé. Si elles avaient les bronches pour origine, elles devraient, ce me semble, y trahir leur présence par des signes stéthoscopiques que je ne n'ai jamais pu constater; elles intercepteraient l'accès de l'air dans une portion considérable du poumon, et dans la trachée elles produiraient un sibilus qui retentirait dans tout l'arbre respiratoire.

Pour terminer ce qui a trait à l'expectoration, je rappellerai ce que j'ai dit plus^haut de ces concrétions calcaires que j'ai observées chez deux de mes malades, et qui, chez l'un d'eux, avaient évidemment leur origine dans les glandules pharyngiennes ; quelquefois leur expulsion était accompagnée d'un léger crachement de sang.

La pression exercée sur le larynx peut n'y ^«©^w+w?*»

aucune sensibilité morbide ; d'autres fois, et alors qu'il n'existe aucun signe d'ulcération ni d'affection grave de cet organe, lorsqu'on comprime'je cartilage thyroïde, on détermine une sensation douloureuse, souvent plus prononcée dans une partie limitée de la surface du cartilage, quelquefois bornée à un seul côté. J'ai observé chez deux malades un phénomène remarquable, et que j'aurais peut-être rencontré plus souvent s'il avait plutôt attiré mon attention. En déprimant la partie supérieure du cartilage thyroïde du côté douloureux, la voix devenait plus rauque et plus éteinte ; la pression sur le

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bord inférieur ne modifiait en rien son timbre ni son intensité. Un autre malade chez qui l'angine granulé^^i^st peut-être pas tout à fait simple, car il a. rejeté, il y a un an, une concrétion polypiforme après des accès de suffocation, présente une sensibilité morbide dans la moitié gauche du cartilage thyroïde : quand il presse la partie supérieure du cartilage de ce côté, sa voix s'éteint ; le même phénomène se produit quand il presse le côté opposé, ou s'il porte sa tête du côté droit ; en l'inclinant à gauche, ou en pressant la partie inférieure du cartilage, il recouvre la faculté d'émettre des sons articulés plus nets que ceux qu'il peut produire dans les conditions ordinaires (1).

A ces symptômes s'ajout^a^ez souvent un sentiment de tension pénible dans le voile du palais, et dans certains cas de la douleur dans la déglutition. Ce dernier phénomène appartient plutôt à la forme aiguë ; il est quelquefois plus marqué lorsque les malades avalent leur salive que ^orsqu^^ls prennent des matières solides. Dernièrement, cependant, j'ai observé un malade affecté de pharyngite

(1) J'ai répété depuis cette expérience chez des sujets alîectés d'anfine à un moindre degré, et cliez des sujets sains: j'ai observé que la compression de la partie supérieure du cartilage tliyroïde rendait la voix plus sourde, plus rauque et tendait à la baisser, tandis que, si l'on comprimait la partie inférieure de ce cartilage, elle restait inaltérée, ou moulait un peu et devenait plus forte, suivant le siège et le degré delà pression. Ces expériences sont tout à fait d'accord avec celles de Millier qui, sur le larynx d'un cadavre, faisait monterles sons d'une octave en même temps qu'il les rendait plus intenses, lorsqu'il comprimait le cartilanc thyroïde au-dessous et an niveau des cordes vocales inférieures, (Millier, Manuel de physiologie , t. Il, p, 176.)

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chronique, et qui éprouvait par moments de la gêne ^■ dans la déglutition. Sur le milieu de la paroi postérieure • • ••

du pharynx existait une plaque glanduleuse irrégulièrement quadrilatère , ayant environ 15 millimètres de largeur.

L'affection pharyngienne retentit fréquemment sur l'oreille interne; quelques malades accusent simplement i une tension douloureuse du tympan ; d'autres, des bour- 1 donnements; quelques-uns, une exaltation incommode du sens de l'ouïe (observation 8'). La trompe d'Eustache est entourée d'une couche très épaisse de glandes, et c'est, comme on l'a vu, sur la paroi latérale du pharynx que les granulations glanduleuses acquièrent leur plus haut développement. Sur la même paroi se trouve le plexus pharyngien, constitué par des rameaux du glossopharyngien et par quelques filets du pneumogastrique. Le premier de ces nerfs, par la branche de Jacobson, se distribue à la muqueuse de la trompe d'Eustache, aux fenêtres ronde et ovale et à la membrane du tympan dont les principaux filets nerveux sont fournis par le rameau auriculaire du pneumogastrique. Cette disposition anatoniique me paraît pouvoir expliquer d'une manière satisfaisante le retentissement de l'irritation pharyngienne sur l'organe de l'ouïe ; il est probable que dans d'autres cas il y a propagation par continuité de l'inflannnation du pharynx à la membrane auditive (1). En même temps,

(1) Ces phénomènes se produisent quelquefois dans cerlaines angines tonsillaires, et trouvent ia même explication. On sait que la neuvième paire envoie des rameaux aux amygdales. Il y a quelques jours, j'ai fait sur moi une observation qui reproduit le même fait dans d'autres condi-

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l'giiïe peut être affectée à des degrés divers. La surdité est '^*^^*^en géuéral boruéc à un seul côté ; te«éèt-elle est passagère et liée aux exacerbations de la maladie, mais quelquefois elle persiste ; elle me paraît devoir être expliquée par l'extension de rinflammatiou à la trompe d'Eus- ( tache. Chez un jeune homme complètement sourd d'un côté , il existait depuis quelques années une otorrhée purulente.

Chez quelques malades, la faculté de percevoir les odeurs est affaiblie, ou même abolie, d'une manière inj termittente ou continue. Ce trouble sensoriel est la conséquence du coryza chronique qui, si souvent, accompagne ou précède l'angine granulée. J'aurai l'occasion de revenir plus tard sur ce sujet.

îl n'est pas rare d'observer dans l'angine un léger degré dedyspnée; plusmarquéedansles paroxysmes, elle revient quelquefois par accès. Faut-il l'attribuer à la gêne légère, mais continue, qu'apporte aux fonctions respiratoires la lésion du larynx? Doit-on y voir une sorte d'action réflexe des fdets laryngiens du pneumogastrique sur le plexus pulmonaire? C'est une question que je pose sans la résoudre.

J'ai vu assez souvent des malades se plaindre de douleurs à la nuque, pour penser que ce phénomène n'était pas sans quelques rapports avec l'angine, et marquait peut-être le retentissement sur l'origine des nerfs de

lions: ayant avalé un petit corps dur et anguleux, il vint piquer la paroi latérale du pharynx, et au même instant je sentis une douleur vive dans roreille correspondante. Dans ce cas, évidemment, la douleur auriculaire est toute sympalhique et paraît le résultat d'une aciiou réflexe.

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riiiipression morbide que reçoivent leurs extrémités dans la partie lésée. L'auscultation du larynx ne m'a jamais donné aucun résultat important ; la rudesse, l'affaiblissement du bruit respiratoire sont les signes les plus ]xisitifs que j'aie constatés; cette rudesse, si elle est très prononcée, peut retentir dans tout l'arbre bronchique. Pour le docteur Hastings, la sibilance et le timbre métallique du bruit respiratoire au niveau du larynx indiqueraient une ulcération de cet organe. Je cite cette assertion pour indiquer qu'il y a là matière à de nouvelles recherches.

A cette période de développement complet de la maladie, le pharynx présente des lésions analogues à celles que nous avons indiquées en décrivant son premier stade ; mais elles sont plus prononcées, plus nombreuses. L'état variqueux des capillaires est peut-être plus marqué. Du reste, l'aspect des parties malades change suivant qu'on les examine à une époque d'exacerbation ou pendant une rémission : la rougeur, l'injection augmentent dans le premier cas, et diminuent dans le second. Sous ces modifications de surface et de coloration , les granulations arrivées à un certain développement conservent à peu près le même volume; elles sont saillantes, larges, dures sous le doigt; très rarement j'y ai observé quelque dépression, quelque anfractuosité qui ressemblât à une ulcération. Suivant le docteur Green, au contraire, elles s'ulcéreraient très fréquemment, et cette altération marquerait en quelque sorte une des phases de la maladie ; elle en constituerait le degré le plus avancé. Je reviendrai sur cette question dans le chapitre consacré à l'anatomie pathologique.

Nous avons parlé de cette tuméfaction, de cet épais-

sissement du voile du palais qui accompagnent, dans un certain nombre de cas, le premier degré de l'angine ; les piliers, la paroi du pharynx elle-même semblent y participer. D'après le docteurGreen, lorsque la maladie a duré longtemps, les tissus subiraient presque constamment une autre altération : le tissu cellulaire et la couche musculaire du pharynx s'atrophieraient, la gorge alors paraîtrait élargie et comme caverneuse [cavernous throat). J'avais été moi-même frappé de cette apparence chez quelques malades, mais je l'avais attribuée à une disposition individuelle. Le docteur Green ajoute qu'il aurait vu, lorsque la guérison s'opérait, les parties reprendre graduellement leur aspect naturel ; cette réparation des tissus atrophiés commencerait, selon lui, par le côté droit du pharynx, et serait la condition essentielle du retour complet des facultés vocales.