CHAPITRE X

§ I. — Coryza chronique.

Nous avons parlé de la coïncidence fréquente du coryza avec l'angine granuleuse; cette complication, suivant le docteur Green, peut, lorsque l'inflammation occupe la partie postérieure des fosses nasales, modifier la physionomie de la maladie, en y ajoutant son expression propre. J'ai observé un certain nombre de faits complètement en rapport avec la description du médecin de New-York (p. 215), et je suis tout à fait disposé à à adopter l'explication qu'il donne des phénomènes qui les distinguent. Je crois, cependant, que l'affection granuleuse de la face postérieure du voile palatin et de la partie supérieure du pharynx peut donner lieu aux mêmes symptômes.

C'est un sentiment continuel de pesanteur, d'embarras derrière le voile du palais et à l'isthme du gosier; un chatouillement qui remonte jusqu'aux fosses nasales. Ces sensations sollicitent des mouvements de déglutition, ou des efforts pour ramener en avant, par une sorte de reniflement guttural, les mucosités qui pèsent sur le voile; il en résulte une aspiration qui attire dans la direction du pharynx et de la bouche les sécrétions nasales; et à peine le malade les a-t-il rejetées au dehors, qu'il éprouve de

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nouveau le besoin de cracher. Quelquefois ce sont des accès d'éternument incoercibles. Le plus souvent, pendant les repas, ces accidents augmentent; le crachotement, le raclement pharyngien (que les Anglais désignent par l'expression pittoresque et imitative de hawking) , deviennent continuels, et sont aussi pénibles pour les malades que pour ceux qui les entourent. J'en ai vu qui étaient obligés de renoncer à dîner en public, tant ce symptôme était incommode. Ctes crachats sont ordinairement, outre des globules colloïdes, des mucosités filantes, mêlées de pituites spumeuses; souvent, le matin, des matières épaisses, d'un jaune verdâtre, trahissant leur origine nasale par leur couleur et par leur consistance. En général, on constate dans ce cas Texistence de granulations volumineuses à la partie supérieure du pharynx, derrière le voile du palais. Chez des malades, au contraire, qui étaient peu sujets aux coryzas, et qui présentaient des troubles laryngés très prononcés, j'ai observé que les saillies glanduleuses, plus nombreuses à la partie inférieure du pharynx, devenaient très clair-semées, ou même disparaissaient vers la partie supérieure.

§ II. — Trachéo-bronohite.

La maladie, dans sa marche descendante, ne s'arrête pas toujours au larynx; très souvent elle franchit les limites de cet organe , la trachée et les bronches sont envahies. La sensation de chaleur et de chatouillement se prolonge derrière le sternum ; quand on percute cet os, on peut quelquefois produire un retentissement douloureux qui semble avoir la trachée pour siège. La toux

se développe ou s'exaspère : elle revient ordinairement par quintes dont le timbre varie suivant l'état du larynx; en général rauque, enrouée, gutturale, quelquefois dangoreuse, retentissante, ressemblant à la toux de la coqueluche, elle amène l'expulsion de mucosités filantes et transparentes d'abord, qui plus tard deviennent opaques, et peuvent même revêtir le caractère de muco-pus quand le catarrhe passe à l'état chronique, ou vers la fin des formes aiguës.

En général, les quintes sont plus nombreuses, plus violentes, le soir et le matin, quand le malade se réveille et au moment où il se couche. Souvent la toux et le chatouillementguttural sont suspendus pendant les repas; cette rémission peut même se prolonger pendant quelque temps après. Il semble que l'excitation physiologi([ue des. extrémités gastriques de la dixième paire fasse diversion à l'excitation morbide des filets qui président aux fonctions respiratoires, ou que l'afflux du sang vers l'estomac, pendant le travail de la digestion, accomplisse une dérivation au profit de l'appareil pulmonaire.

Un état fébrile, plus ou moins prononcé, accompagne le début des accidents bronchiques quand ils sont intenses ; il peut se prolonger pendant plusieurs semaines avec des paroxysmes le soir dans certaines formes aiguës. Il n'est pas rare de voir dans les catarrhes chroniques des mouvements de fièvre plus ou moins accentués, à tendance périodique, se montrant principalement dans la soirée ou dans la nuit, quelquefois marqués simplement par un sentiment d'agitation et de chaleur, quelquefois accompagnés de sueurs nocturnes. Ces phé-

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nomènes hectiques, venant s'ajouter à l'altération de la voix, quelquefois même à des crachements de sang, pourraient donner facilement le change, et faire croire à l'existence d'une phthisie tuberculeuse, si l'auscultation et la percussion ne venaient apporter leur contrôle et démontrer l'intégrité du parenchyme pulmonaire.

Le catarrhe trachéo-bronchite, aulieu d'être persistant, se montre le plus souvent par accès, dont l'impression du froid, de l'humidité, ou quelques écarts de régime, provoquent ordinairement le retour. Un coryza en marque ordinairement le début; puis arrivent les symptômes d'une laryngo-trachéite, qui accomplit ses périodes en quelques jours, accompagnée de quintes violentes ressemblant à celles de l'asthme ou de la coqueluche et d'une expectoration muqueuse, transparente les premiers jours, puis opaque ou même puriforme au déclin (voyez observation 2").

Ainsi que nous l'avons déjà dit, la succession des phénomènes morbides peut s'accomplir dans un ordre inverse; c'est par la trachée et par les bronches que la maladie d 'bute, et le pharynx est affecté consécutivement. Il est très rare qu'il ne soit pas granuleux dans les catarrhes chroniques, quelle qu'en soit la nature ; mais hâtons-nous de dire que ces catarrhes, quand ils ne sont pas liés à l'existence de ))roductions hétéromorphes, se rattachent, dans un très grand nombre de cas, à une diathèse herpétique.

La coïncidence fréquente des deux affections et l'analogie de quelques-uns de leurs symptômes expliquent

comment l'angine glanduleuse a été si souvent confondue avec la bronchite (1).

Suivant le docteur Hastings, la laryngite chronique serait souvent la cause de l'asthme (p. 63) ; et le docteur Green dit avoir guéri des asthmatiques par la cautérisation du larynx. Sans accepter cette étiologie, je crois que Fangine granuleuse peut jouer dans la production des accès d'asthme le rôle de cause occasionnelle, qu'elle constitue un foyer d'irritation permanente, qui peut, par une stimulation directe ou par une sorte d'action réflexe, éveiller ce trouble d'innervation qui me paraît être le phénomène fondamental, primordial de l'asthme, et auquel les phénomènes de catarrhe me semblent subordonnés.

C'est ainsi qu'agissent du reste, dans la génération de l'asthme, différentes lésions des organes contenus dans la poitrine, auxquels on a quelquefois attribué cette affection. J'ai observé plusieurs faits qui semblaient militer en faveur de l'opinion de Hastings et de la pratique de Green, et je suis persuadé que, dans le cas où cette complication existe, en modifiant l'affection laryngo-bronchique, si le parenchyme pulmonaire n'a pas subi d'irrémédiables altérations, on enlève à l'asthme une de ses conditions pathogéniques les plus puissantes, et l'on a fait beaucoup pour sa guérison.

§ III. — Affection tuberculeuse.

Chez le plus grand nombre des phthisiques on observe un développement anormal des glandules pharyn-

(I) D' Green, loc. cit., p. ^8.

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giennes; d'une autre part les symptômes de l'angine glanduleuse viennent très souvent s'ajouter à ceux de la tuberculisation pulmonaire; d'autres fois ils la précèdent, ou en marquent le début. Une toux sèche, laryngée, de l'enrouement, du hem, sont, dans beaucoup de cas, les premiers troubles fonctionnels qui signalent l'envahissement des poumons par la production hétéromorphe.

J'ai vu des malades de lesquels ces symptômes existaient depuis plusieurs années, lorsque ceux de la tuberculisation ont éclaté. Cette fréquente coïncidence des deux maladies, cette analogie dans leurs premières manifestations, exposent à une double erreur : elles peuvent exciter des craintes sans fondement, et faire attribuer le pronostic de la phthisie à une affection qui ne compromet pas l'existence, quelque pénible, quelque opiniâtre qu'elle soit ; ou, par une confusion plus fâcheuse encore, inspirer une sécurité trompeuse, en faisant rapporter exclusivement à une altération du larynx un état morbide dans lequel cet organe ne joue qu'un rôle secondaire.

Les résultats de l'auscultation sont toujours, dans les cas douteux, la base fondamentale du diagnostic; on ne peut se dispenser d'y recourir dans toutes les affections où les organes respiratoires sont intéressés ; cependant, quand la production tuberculeuse commence par le centre des lobes pulmonaires, quand elle s'étend et se dissémine avec lenteur, elle peut ne se révéler à l'oreille que par des phénomènes douteux ou tardifs, alors que déjà se sont manifestés d'autres signes qui n'ont, il est vrai, qu'une valeur relative, qui peuvent se montrer en l'ab-

COMPLICATIONS. iii

sence de tout développement hétéromorphe, mais qui se rattachent le plus souvent au début de la phthisie, et doivent, dans le silence même de Fauscultation, éveiller les soupçons du médecin et provoquer une médication active ; nous allons les énuniérer.

1° Les crachats sont très rarement puriformes dans l'angine glanduleuse, à moins qu'il n'existe eu même temps une trachéo-bronchite. Les crachats habituellement jaunes, verdàtres, arrondis ou déchiquetés, coïncidant avec de l'enrouement et les autres symptômes de l'angine, sont toujours suspects; cependant, je le répète, ils peuvent avoir pour signification l'existence d'une complication catarrhale.

J'en ai en ce moment même sous les yeux plusieurs exemples remarquables.

Observation. — M. D. . . , âgé de soixante-six ans, a, depuis sa jeunesse, perdu les cils à lasuitede blépharites chroniques; ses cheveux sont tombés prématurément, ce qu'il attribue à des sueurs de tête très abondantes, auxquelles il était sujet. Sur sa figure et son cou existent des groupes iVacne rosacea. Pendant longtemps il a été hémorrhoïdaire. Il y a quatre ans, ayant été soumis à un refroidissement, il contracta un rhume avec enrouement porté presque jusqu'à l'aphonie, sans oppression, sans fatigue très iiQ-rlable quand il parlait. Quinze jours après le début de ces accidents, il éprouva un sentiment de constriction à la gorge, qui survenait subitement au milieu de la nuit, le réveillait en sursaut : il lui semblait, dit-il, qu'une main de fer étreignait son cou. A ces symptômes succédèrent des quintes de toux violentes, qui amenaient l'ex-

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pectoration de mucosités jaunes, tenaces. La toux se répétait dans la matinée, et cessait après le déjeuner. Depuis lors les crachats ont conservé le même caractère ; la voix est rauque, enrouée ; les amygdales, les piliers palatins , le pharynx , sont hérissés de granulations ressemblant à des bourgeons charnus. La muqueuse pharyngienne est tapissée d'une couche épaisse de mucosités jaunâtres. Le murmure vésiculaire est pur dans toute l'étendue de la poitrine.

Observation. — M. L. . . , âgé de vingt-cinq ans, sujet à des éruptions herpétiques, est affecté d'angine glanduleuse très caractérisée. Les glandules du pharynx deviennent par intervalles le siège de petites collections mucosopurulentes. Chaque jour, depuis son enfance, il expectore une quantité considérable de matières épaisses, verdâtres, mucoso-purulentes. Un simple effort d'expiration suffit le plus souvent pour amener au dehors ces crachats, qui ont quelquefois plusieurs centimètres de diamètre. Dans certains cas il les rend par une sorte de vomissement que peuvent provoquer le rire, l'impression subite d'une vive chaleur, l'excitation d'un repas copieux. Un léger chatouillement au larynx quand il force sa voix, un peu d'accélération habituelle de la respiration, sont les seuls troubles fonctionnels qu'il éprouve. L'auscultation ne m'a fait constater dans la poitrine aucun bruit morbide qui m'indiquât l'origine et le siège de ces crachats; il semble au malade qu'ils se forment dans le larynx ou dans la trachée.

2° Un autre symptôme, qui n'est pas sans importance pour le diagnostic, est l'oppression : le plus souvent,

dans l'angine glanduleuse simple, le malade, malgré Faltération des fonctions vocales, n'éprouve aucune gêne dans la respiration ; il peut parler longtemps du timbre le plus rauque sans éprouver d'autre fatigue que celle qui résulte nécessairement des efforts exagérés, auxquels il est obligé de se livrer pour rendre sa voix plus distincte. Il en est autrement dans l'affection tuberculeuse; la dyspnée en marque très souvent le début. Elle se manifeste surtout ou augmente lorsque le malade marche sur un plan ascendant. Il accuse une sensation de gêne, de poids qui presse sur la partie antérieure du thorax. Cette sensation est plus prononcée en général dans un des côtés, mais peut être limitée à la région sternale, diminue quelquefois comme la toux après l'ingestion des aliments, d'autres fois augmente après le repas, et donne lieu à de fréquents bâillements, qui semblent, en dilatant forcément la poitrine, suppléer à l'insutTisance des inspirations ordinaires (1). Cependant ce signe n'a

(1) La dyspnée est un phénomène complexe : elle peut être imputée à une modification nerveuse, à une seni-alion corrélative au trouble que subit riiématose; mais elle résulte principalement de l'obstacle qu'opposenlà lapénétrationde l'air dans les poumonsTlnfarctusduparenchyme, ou l'obstruclion du larynx el des bronches par la tuméfaction de leur membrane muqueuse et par ses produits de sécrétion morbide ; il est probable qu'elle dépend encore de la pression qu'exerce sur la paroi thoracique la colonne atmosphérique, lorsque, par l'occlusion d'une partie des cellules aériennes, le mouvement expansif du poumon ne suit pas la dilatation de la poitrine, et qu'mi vide partiel tend à se produire dans cette cavité. L'exagération de la dyspnée dans les mouvements ascensionnels s'explique, d'abord par les efforls plus grands que nécessitent ces mouvements, par l'accélération de la circulation qui en résuite, peut-être aussi parce que la respiration devient plus diaplirag-

IMl ANGINE GLANDULEUSE.

pas encore une valeur absolue, et je l'ai observé assez souvent chez des sujets atteints d'angines simples, ou compliquées de trachéites.

3° Les douleurs dorsales me paraissent appartenir plus spécialement à l'affection tuberculeuse. Je ne donnerai pas la même valeur aux douleurs cervicales, que j'ai notées chez plusieurs de mes malades, et qui ont été signalées par le docteur Green.

/i" J'ai déjà parlé de la possibilité d'hémoptysies chez les sujets atteints d'angine glanduleuse. En général, elles sont peu abondantes, et consistent plutôt dans l'expuition de mucosités sanglantes, que dans l'expectoration de sang pur. Cependant, j'ai vu des sujets dont la poitrine paraissait saine, et qui, quelques années auparavant, avaient craché ou vomi, en toussant, une quantité considérable de sang. Wlais qui pourrait affirmer que ces hémorrhagies n'avaient pas été symptomatiques d'une éruption tuberculeuse très discrète, qui était demeurée limitée, isolée, et qui avait pu être éliminée ou subir la transformation crétacée?

5" La fièvre hectique est un des symptômes les plus caractéristiques de la tuberculisation ; elle coïncide ordinairement avec la période de ramollissement ; mais avant (|n'elle soit constituée avec tout le cortège des phéno-

malique cliez les pluliisiqiies dont les lobes supéiieurs ne respirent .qu'incoinplélement, et que la flexion du tronc en avant, dans ce genre de marche, entraînant le relàclieinent des muscles abdominaux, ôte au diapliragme le point d'appui qui favorise son action sur les côtes inférieures. (Voyez le Mémoire sur les mouvements respiratoires, de MM. Beau et Maissiai, Archives de Médecine.)

mènes tabiques, on observe certains troubles fonctionnels qui en sont comme les préludes, et auxquels on n'accorde pas toujours assez d'attention : c'est une excitabilité plus grande du système circulatoire, qui fait que, sous l'influence des exercices musculaires, des émotions, du travail digestif, le pouls s'accélère plus que de coutume, et rentre plus difficilement, plus lentement, dans ses conditions normales; c'est une disposition plus grande à la transpiration que provoquent le moindre mouvement, la moindre fatigue, l'ingestion des aliments, souvent une simple secousse morale ; c'est une chaleur anormale de la paume des mains, surtout après les repas: en un mot, ce sont déjà les éléments de l'état fébrile, disséminés et intermittents, ayant besoin pour se manifester que des causes d'excitation accidentelles s'ajoutent à l'irritation dont le foyer permanent est dans l'organisme. Sans doute tous ces symptômes ne suffisent pas pour asseoir le diagnostic, mais ils marquent le point vers lequel doivent se diriger l'attention et la prévoyance du médecin, le sollicitent à de fréquentes explorations du thorax, et donnent de la valeur aux moindres anomalies des bruits respiratoires.

La coexistence si fréquente de F angine glanduleuse et de la phthisie ramène une question que nous avons déjà touchée : quelle relation pathogénique existe entre ces deux maladies? Le docteur Green affirme que la première est souvent le prélude de la seconde, qu'elle prédispose à son développement, qu'elle peut même er. devenir la cause directe, principalement (1 ) chez les sujets

(1) Loc. cit., p. lis.

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scrofuleux. J'ai dit dans quelles limites j'acceptais ce rapport de causalité : oui, l'angine glanduleuse, comme la rougeole, la coqueluche, comme une pneumonie, une simple bronchite, peut intervenir dans le développement de la tuberculisation à titre de cause occasionnelle ; elle peut servir de prétexte, pour ainsi dire, à l'explosion d'une diathèse qui préexistait dans l'organisme, et n'attendait qu'une circonstance favorable pouréclater ; mais ce rapport n'a rien de nécessaire. On voit l'angine glanduleuse persister pendant plusieurs années, amener des troubles sérieux dans les fonctions vocales et respiratoires, sans jamais changer de caractère, sans jamais manifester aucune tendance vers une affection plus grave.

D'une autre part, la phthisie ne peut-elle pas jouer le rôle de cause dans le développement morbide des glandules pharyngiennes? Ce que j'ai dit précédemment (voyez p. 108) de l'influence du catarrhe bronchique sur l'affection glanduleuse, doit faire admettre qu'il en puisse être ainsi. Soit que l'inflammation se propage, par continuité de tissu, de la nmqueuse des bronches à celle qui tapisse la partie supérieure des voies aériennes; soit que les produits de sécrétion morbide exercent une action irritante sur cette membrane, qui en subit le contact; on voit l'angine glanduleuse succéder presque constamment au catarrhe symptomatique des tubercules. Elle peut même lui survivre ; et, quand la maladie suit une marche rémittente, dans l'intervalle des périodes d'excitation qui marquent les envahissements successifs ou le ramollissement du produit tuberculeux, elle constitue quelquefois à elle seule toute l'expression

symptomatique de la maladie, qui pourrait être confondue avec l'angine simple, si les commémoratifs, et l'auscultation surtout, ne venaient en révéler la véritable nature.

Tout en admettant que le catarrhe bronchique est une cause suffisante de l'hypertrophie glandulaire , que celleci n'est pas la manifestation exclusive de la diathèse herpétique, qu'elle peut être dans un grand nombre de muqueuses un caractère commun à diverses inflammations chroniques, je répéterai que l'herpétisme en est la condition pathogénique la plus habituelle, et que la chronicité dans les inflammations des membranes tégumentaires doit très souvent lui être imputée. L'angine glanduleuse simple, c'est-à-dire celle qui n'est pas un simple épiphénomène d'une altération grave du parenchyme pulmonaire, reconnaît presque constamment cette origine ; et même, dans celle qui complique la phthisie, cette loi si générale semble trouver une confirmation : j'ai souvent constaté, dans les cas où l'affection pharyngienne apparaissait avec ses caractères les plus saillants, des manifestations dartreuses, 'qui semblaient attester l'intervention probable de la diathèse herpétique dans la production de la lésion glanduleuse, dont le catarrhe bronchique avait pu n'être que la cause occasionnelle.

Cependant l'analyse pathologique conduit à une autre question : un autre élément diathésique ne pourrait-il pas intervenir dans le développement de l'angine granuleuse chez les tuberculeux ? La scrofule qui peut donner naissance à certaines formes d'affection cutanée, ne peutelle pas produire des lésions analogues du tégument

il8 ANGINE GLANDULEUSE.

interne? Comme on admet des dermatoses scrofuleuses, certaines granulations muqueuses ne pourraient-elles pas se développer sous la même influence diathésique ? Je ne suis pas éloigné de cette manière de voir. Les tonsilles, qui, par leur structure, leurs attributions fonctionnelles et leurs sympathies morbides, ont tant de rapport avec les glaudules du pharynx, sont très souvent engorgées chez les scrofuleux. Il m'a semblé que sous l'influence strumeuse les granulations se montraient plus saillantes, plus volumineuses, qu'elles tendaient à se remplir de muco-pus. Je n'exprime ces résultats qu'avec une extrême réserve, car ils ne reposent pas syr d'assez nombreuses observations.

Peut-être encore chez certains sujets la scrofule et l'herpétisme concourent-ils simultanément au développement de l'affection glanduleuse, comme on voit des maladies cutanées qui semblent relever de cette double origine. H y a là un sujet d'études nouvelles qui pourraient conduire à des distinctions intéressantes pour le pronostic et pour le traitement.

Quelle que soit la pathogénie de l'angine granuleuse chez les tuberculeux, elle constitue une complication fâcheuse dans une maladie où le larynx a déjà une si grande tendance à être affecté ; elle peut appeler sur cet organe le travail diathésique, et elle ajoute aux souffrances du malade. L'existence de tubercules pulmonaires, arrivés à une période très avancée, ne contre indique pas l'emploi du traitement topique, etn'en empêche pas toujours l'elïicacité, comme semble le prouverl'observation que j'ai rapportée plus haut. Cependant, l'aflFection

granuleuse, qui complique la phthisie, résiste le plus souvent avec opiniâtreté à toutes les médications , alors même que l'angine, ayant précédé la lésion pulmonaire, semble en être indépendante dans son origine ; et tous les efforts de l'art n'aboutissent ordinairement, dans les cas les plus heureux, qu'à en atténuer les symptômes.

§ IV. — Maladies de l'œsophas;e.

Un des traits saillants de l'affection glanduleuse est sa délimitation à la partie pharyngienne des voies digestives, et son peu de tendance à se propager vers l'œsophage, qui semblerait devoir y être plus disposé que le larynx par sa continuité plus directe avec le pharynx. Les recherches nécropsiques sont d'accord sur ce point avec les indications fournies par les symptômes: nous avons vu (p. 89) l'injection s'arrêter brusquement au-dessous du cartilage cricoïde,'et se prolonger dans le larynx. Au point de vue pathologique, le pharynx semble avoir une connexion plus intime avec l'appareil respiratoire qu'avec les voies digestives. Cependant, d'après le docteur Green, cette règle souffre des exceptions (p. 129). Les glandules de l'œsophage pourraient être affectées consécutivement à celles du pharynx; de cette lésion résulteraient des rétrécissements qui auraient une grande tendance à devenir cancéreux. On préviendrait cette dégénérescence par la cautérisation. M. Green va plus loin encore : après avoir rapporté deux faits de cancer confirmé de l'œsophage , terminés par la mort , il ajoute qu'on avait négligé le traitement topique , comme devant être inefficace à une période aussi avancée de la maladie,

120 ANGINE GLANDULEUSE.

mais que dans sa conviction il eût amené la guérison.

J'ai dit, à propos des tubercules, dans quelle mesure on pouvait admettre des relations pathogéniques entre des lésions de natures aussi différentes; ce qui est vrai pour le tubercule ne l'est pas moins pour le cancer. Quant à ces observations de rétrécissements anciens, complètement guéris par quelques cautérisations, un résultat si rapide, tellement en dehors des notions fournies par la science, ne permet pas d'admettre que le médecin de New-York ait eu affaire à une lésion aussi grave qu'il le pensait. Je ne crois pas même nécessaire de discuter lacurabilité d'un engorgement squirrheux del'œsophage par l'application d'une solution d'azotate d'argent. Je terminerai ce chapitre en citant deux des cinq observations rapportées par le docteur Green , pour que le lecteur puisse juger de leur valeur.

Observation (p. 139). — Pendant que le docteur Green donnait des soins à un habitant de New-York , affecté de laryngite folliculeuse, on le pria de voir la sœur de ce malade. Elle avait éprouvé pendant plusieurs années des symptômes analogues aux siens, et qui s'étaient terminés par un rétrécissement de l'œsophage. Depuis plusieurs années elle ne pouvait avaler que des aliments liquides. Toutes les fois qu'elle voulait en ingérer de solides, quelque petit volume qu'ils offrissent, ils provoquaient des symptômes de suffocation ; ces accidents persistaient jusqu'à ce que le bol alimentaire fût rejeté au dehors, ou descendu dans l'estomac, ce qu'elle obtenait quelquefois en emplissant sa bouche d'eau et faisant d'énergiques efforts pour l'avaler.

Sa santé générale, qui s'était maintenue d'abord, avait fini par s'altérer.

Un traitement par le cathétérisme avait plutôt exaspéré qu'amélioré son état. En explorant l'œsophage, le docteur Green trouva un rétrécissement vers la fin du second tiers de ce conduit, et il eut beaucoup de peine à y faire passer une petite sonde. Il cautérisa le pharynx et l'œsophage, jusque dans le point rétréci, avec une solution d'azotate d'argent. Cette opération provoqua une expectoration muqueuse, et, sur le trajet delœ'sophage, une sensation de brûlure qui persista pendant plusieurs heures; après quelques cautérisations la malade put prendre des aliments solides, et après avoir été soumise pendant deux mois à cette opération, répétée deux ou trois fois chaque semaine, elle fut complètement guérie.

I? Observation (p. 143). — Une dame souffrait d'un rétrécissement de l'œsophage depuis plus de dix-huit ans ; durant toute cette période elle fît un usage exclusif d'ali- ]nents liquides, et encore ne passaient-ils qu'avec une I extrême difficulté. Il était impossible de faire pénétrer une éponge de trois lignes de diamètre à travers la partie rétrécie qui correspondait au tiers supérieur de l'organe. L'application d'une solution de nitrate d'argent, continuée pendant c[uelques semaines, la guérit complètement; la déglutition s'accomplissait avec facilité; elle se sentait, suivant son expression, dans un monde nouveau. Deux ans après, à la suite d'un rhume violent, elle commença à éprouver de nouveau quelque difficulté dans la déglutition, et bientôt cette indisposition faisant des progrès rapides, il lui fut impossible d'avaler autre chose

122 ANGINE GLANDULEUSE.

que des liquides, dont elle ne pouvait même prendre qu'une très petite quantité.

Elle se décida à venir à New-York quand la déglutition fut à peu près impossible ; elle était, lorsqu'elle s'adressa au docteur Green, réduite à un degré extrême de faiblesse et d'émaciation. Le rétrécissement occupait le même siège, mais il était impossible d'y faire pénétrer une sonde du plus petit calibre. Depuis plusieurs jours son estomac n'avait pu recevoir que quelques cuillerées à café de liquide. Extérieurement, les parties correspondantes à la stricture étaient considérablement tuméfiées et indurées.

Le docteur Green fit des tentatives inutiles pour franchir l'obstacle ; elles furent répétées, sans plus de succès, parle docteur Valentin Mott. On se décida alors à pousser, jusqu'au point'rétréci, une éponge imprégnée d'une solution d'azotate d'argent. Après deux jours de cette pratique, le docteur Mott parvint à introduire une bougie de moyen calibre, à laquelle on substitua immédiatement une éponge chargée de solution caustique. On répéta cette opération, et au bout de peu de jours la malade put prendre des quantités considérables d'aliments.

Vingt jours après la cautérisation, le passage fut assez rétabli pour permettre à la malade de prendre toute la nourriture nécessaire.