I. — Analyse des observations et déductions thérapeutiques

A. — Sur 17 cas (1) où les scarifications ont été employées, la guérison a eu lieu 12 fois.

Chez un 13e sujet, dont le larynx était le siège de lésions profondes et antérieures au développement de l'angine œdémateuse, les scarifications faites à plusieurs reprises n'ont agi que comme moyen palliatif (obs. V).

Un \Ue sujet était presque convalescent de pleuro-pneumonie, lorsque l'angine œdémateuse se développa. La déchirure des bourrelets et quelques autres moyens ayant été mis en usage, les symptômes de l'angine disparurent presque complètement ; mais alors survinrent des accidents inflammatoires sur-aigus du côté des poumons, des plèvres et du péricarde, qui amenèrent la mort du malade (obs. XVI).

Dans 3 cas enfin," les scarifications ont échoué, et il a fallu recourir à la bronchotomie, qui a réussi (obs. XI, XIII, XIV).

Ainsi, sur 17 cas, nous trouvons 12 guérisons, 2 améliorations et 3 revers; — c'est-à-dire que la proportion des guérisons a été un peu moins des B./4 ; et que ïk fois sur 17 il y a eu ou guérison ou amélioration.

Examinons de plus près ces cas divers. Les scarifications, avonsnous dit, ont échoué trois fois. Mais ont-elles été bien exécutées? ou bien ont-elles été tout à fait inutiles?

Chez l'un de ces malades, de légères scarifications furent faites à l'aide d'un bistouri garni de linge, et elles ne furent pas répétées (obs. XIII).

Chez un second malade, la tumeur aryténo-épiglottique fut incisée avec la pointe d'un bistouri (obs. XIV).

Or, il est réellement impossible de pratiquer convenablement les scarifications des bourrelets avec un simple bistouri droit et pointu, tel que celui qui nous paraît avoir été employé dans les deux cas que nous venons de citer.

(1) L'infiltration du sommet du larynx a-t-elle réellement eu lieu chez les 17 sujets dont il est ici question ? Nous entrerons bientôt (§ 3) dans de nombreux détails à cet égard. Avertissons seulement que nous nous sommes parfois contenté de l'assertion pure et simple des observateurs.

Quant au troisième sujet qui, ainsi que les deux précédents, a été trachéolomisé, les scarifications pratiquées à l'aide d'un bistouri spécial n'ont très probablement pas été tout à fait inutiles, car la disparition du liquide s'est opérée si prompt ement , que l'air passait déjà assez facilement par le larynx vingt-cinq heures après la trachéotomie (obs. XI).

Douze malades ont guéri (sans bronchotomie) après les scarifications des bourrelets. Mais cette dernière opération a-t-elle été le seul agent de leur guérison ?

Des déiails suffisants manquent dans sept de ces observations (I, II, III, IV, VI, VII, XV); — quant aux cinq autres, il en est trois (VIII, XII, XVII) dans lesquelles nous voyons qu'avant les scarifications on a eu recours à la saignée, aux sangsues sur le cou, au vomitif et au calomélas. Nous voyons en outre qu'après les scarifications on a mis en usage la saignée générale, les sangsues, le vésicatoire sur le cou, le calomélas, le tartre stibié et le sulfate de cuivre comme vomitif. — On conçoit dès lors qu'il devienne assez difficile d'apprécier au juste, chez ces trois malades, le degré d'importance des scarifications elles-mêmes.

Mais il est deux autres cas du plus haut intérêt. En effet, dans l'un (obs, IX), la guérison a été obtenue à l'aide des scarifications et d'une solution de nitrate d'argent en topique sur V arrière-bouche * — Et, dans l'autre (obs. X), les scarifications seules ont suffi. — Or, comme nous ne connaissons aucun exemple d'angine laryngée œdémateuse guérie spontanément et sans l'intervention de l'art; comme d'ailleurs le soulagement a suivi immédiatement l'emploi des scarifications, nous sommes nécessairement conduit à leur attribuer la guérison de ce dernier malade. — En conséquence, dans les cas où les scarifications ont été employées concurremment avec d'autres agents, il est rationnel de leur attribuer, au moins en partie, la guérison obtenue.

Nous ajouterons que l'œdème de YépigJotte peut, lorsqu'il est très développé, causer la mort par suffocation ; or, M. Gubian, de Lyon, a raconté à M. Pétrequin (1) avoir sauvé un malade en pratiquant des mouchetures sur cet organe tuméfié.

(1) Traité d'anatomk médico-chirurgicale, IShh, p. 197.

L'examen des dix-sept observations mentionnées nous conduit aux conclusions suivantes :

1° Les scarifications et parfois la déchirure des bourrelets ont été utiles dans le traitement de l'angine laryngée œdémateuse ;

2° Ce moyen a très rarement suffi, à lui seul, pour amener la guérison ;

3° Son efficacité paraît avoir été, dans plusieurs cas, préparée, et surtout assurée par l'emploi de divers autres agents.

B. — Mais il est un autre ordre de faits qui démontrent positivement aussi l'importance des scarifications; nous voulons parler des résultats obtenus sur le cadavre à l'aide des incisions des bourrelets.

Dans 23 nécropsies, en effet, où ces incisions suivies ordinairement de pression ont été mises en usage, l'écoulement du liquide infiltré a été, il est vrai : tout à fait nul, 7 fois; — difficile et peu abondant, 6 fois ; — mais il a été facile et en notable quantité, 1 0 fois. — Il paraît donc que si, pendant la vie, l'on avait eu recours aux scarifications suivies de pression, on aurait certainement évacué une partie du liquide dans un peu moins de la moitié, et peut-être aussi dans un autre quart environ des cas.

C. — Une circonstance enfin qui contribue aussi à établir l'importance des scarifications, c'est qu'elles ont été mises en usage dans la moitié environ des cas de guérison sans bronchotomie, — et seulement dans le 1 /22e des cas terminés par la mort ou qui ont exigé la bronchotomie.

Les scarifications sont utiles, surtout en donnant issue au liquide contenu dans les mailles du tissu cellulaire ; — et même, lorsque le liquide leur est comme adhérent, n'est- il pas probable que les solutions de continuité pratiquées aux bourrelets serviront encore, en empêchant leur tuméfaction d'augmenter? Le liquide ultérieurement sécrété n'éprouvera-t-il pas, en effet, moins de difficulté à se frayer passage, au dehors, par les incisions pratiquées, qu'à distendre un tissu déjà plus ou moins distendu par l'infiltration ? — Nous ajouterons que le sang qui s'échappe des vaisseaux intéressés diminue d'autant le volume de la tumeur.

Malheureusement les scarifications ne peuvent pas atteindre

l'œdème qui, parfois, occupe l'intérieur même du larynx. — Mais cet œdème intra-laryngé manque souvent; — lorsqu'il existe, il ne donne pas constamment lieu à un rétrécissement de la glotte aussi considérable ou plus considérable que celui de Y orifice supérieur du larynx; — et, dans tous les cas, il n'est pas sans importance de diminuer ou de faire disparaître l'un des deux obstacles qui existent alors au passage de l'air.

En général, un amendement remarquable a été constaté immédiatement après les scarifications ou la déchirure des bourrelets ; la respiration est devenue sur-le-champ plus facile; un malade a même été ainsi rappelé à la vie.

L'opérateur a rencontré maintes fois des difficultés, dues principalement au serrement des mâchoires, aux contractions convulsives des muscles de la gorge, aux mouvements involontaires de déglutition, à la toux, aux efforts du vomissement. — Mais ces difficultés n'ont pas empêché l'opération d'être pratiquée. — On conçoit cependant que, dans certains cas, elles puissent la rendre impossible.

Souvent l'opération a été peu douloureuse; quelquefois, cependant, elle a occasionné de vives douleurs, une grande anxiété, une suffocation momentanée; mais, nulle part nous ne trouvons indiqués de graves accidents primitifs, et, en particulier, ces violents accès de suffocation qui peuvent compromettre immédiatement l'existence des malades. — L'expuition de mucosités sanguinolentes a eu lieu plusieurs fois ; d'autres fois une notable quantité de sang, deux ou trois petites cuillerées, une once, par exemple, a été expulsée; mais nulle part il n'est fait mention d'hémorrhagies inquiétantes. Et, en effet, aucun vaisseau important n'existe dans les replis aryténoépiglottiques.

En général, la guérison n'a été entravée par aucun accident consécutif. — Deux fois, cependant, une inflammation laryngée aiguë s'est développée vingt-quatre, quarante-huit heures après l'opération ; mais elle a été combattue avec succès par les antiphlogistiques et les dérivatifs, et les malades se sont rétablis.

D. — Mais les scarifications des bourrelets sont- elles également utiles dans les diverses formes de l'angine infiltro-laryngée? Plusieurs des dix -sept observations précédemment citées ne

peuvent, en raison des nombreuses lacunes qu'elles présentent, éclairer ce point important. — Quelques unes, cependant, établissent que les scarifications ont réussi, lors même que l'angine œdémateuse était liée à une phlegmasie aiguë de la gorge ou du larynx. En effet, sur quatre cas de ce genre, nous trouvons un succès, une amélioration et deux revers; et sur deux autres cas où, très probablement, l'œdème laryngé était également subordonné à une phlegmasie aiguë, nous notons un succès et un revers. — Il paraîtrait donc que, dans la variété inflammatoire aiguë de la maladie, on pourrait recourir aux scarifications avec chances à peu près égales de les voir réussir ou échouer. — Remarquons que, parmi les quatre cas cités en premier lieu et où le point de départ de l'infiltration laryngée était une phlegmasie aiguë, cette phlegmasie n'était pas très intense. Nous ne trouvons ici aucun exemple de tuméfaction considérable de la gorge, avec turgescence de la face, fièvre violente, etc.

Parmi les malades chez lesquels les scarifications des bourrelets ont réussi, plusieurs étaient déjà profondément débilités, lorsque l'angine œdémateuse est apparue.

Si, maintenant, nous consultons les relations des vingt et une nécropsies dont nous avons parlé plus haut, nous en trouvons quinze qui peuvent nous servir en celle circonstance, puisqu'elles contiennent des détails suffisants, à la fois, sur les résultats obtenus par les scarifications, après la mort, et sur la forme étiologique de l'angine œdémateuse.

Or, dans un cas où cette angine était liée à une anasarque scarlatineuse, l'écoulement du liquide a été facile et très notablement abondant.

Il en a été de même dans un cas de variole hémorrhagique avec infiltration de sang dans les replis aryténo-épiglottiques.

L'écoulement du liquide a élé également facile dans deux cas d'oedème laryngé survenu presque immédiatement ou très peu de temps après une plaie du cou avec extravasation de sang dans le tissu cellulaire de cette région.

Mais, dans quatre cas d'angine œdémateuse symptomatique de laryngite chronique, l'écoulement du liquide a été facile deux fois; difficile, une fois; et nul, une fois.

Enfin, sur sept cas d'angine laryngée œdémateuse subordonnée à une inflammation aiguë de Carrière-bouche, pas une seule fois l'écoulement du liquide n'a été facile; — il a été difficile et en petite quantité, trois fois ; — et tout à fait nul, quatre fois.

En sorte qu'en tenant compte des deux ordres d'observations que nous venons de signaler et où nous voyons les scarifications des bourrelets pratiquées, tantôt pendant la vie des malades, tantôt après leur mort, nous dirons :

1° Les scarifications seront très utiles lorsque l'angine laryngée œdémateuse dépendra :

D'un obstacle à la circulation veineuse ayant son siège sur les grosses veines du cou, ou au cœur lui-même ; — d'une anasarque consécutive à la scarlatine, à la miliaire; — d'une cachexie séreuse survenue à la suite de fièvres intermittentes répétées, d'affection scorbutique ou cancéreuse. — En d'autres termes, toutes les fois que l'œdème laryngé sera passif ou voisin de cet état.

Les scarifications seront encore très utiles :

Lorsque l'œdème laryngé sera immédiatement consécutif à une plaie du. cou avec extravasation de sang dans le tissu cellulaire de celle région; — lorsque l'infiltration du larynx, formée essentiellement par du sang, se sera développée dans le cours d'une variole hémorrhagique ou de toute autre affection avec hémorrhagies diverses par leur siège , mais dépendant toutes de la liquéfaction du sang.

2° Les scarifications auront moins de chances de succès si l'angine œdémateuse est liée : à une inflammation aiguë, mais légère, de

l'arrière -bouche et du larynx ; — à une laryngite chronique ;

à une laryngite né crosique aiguë,

3° Enfin , les scarifications auront très peu de chances de succès si l'angine œdémateuse est sous la dépendance d'une violente inflammation de la gorge; car, sans parler des difficultés que l'on rencontre à pratiquer l'opération, c'est surtout dans cette forme de la maladie que le liquide infiltré reste comme adhérent au tissu cellulaire. — Les scarifications seraient cependant très utiles si la matière purulente contenue dans le tissu cellulaire était réunie en foyers; mais il est fort rare que le malade ne succombe pas avant leur formation — Ajoutons enfin que si l'on employait les scarifi-

calions dès les premiers moments de l'existence de X œdème inflammatoire aigu , on aurait quelque chance de les voir réussir, car on ne trouve parfois alors dans les bourrelets que de la sérosité limpide; celle-ci n'étant qu'un peu plus tard remplacée par de la lymphe plastique et adhérente. Ce qui est positif, c'est que chez un jeune ouvrier observé par le docteur Ponnet (n° 1), et qui succomba en six heures à celte variété d'angine laryngée œdémateuse, les replis aryténo-épiglottiques étaient infiltrés d'une sérosité qui s'écoula par l'incision et la pression.

^° Les scarifications seront en général d'une très grande utilité dans le cas d'angine œdémateuse chez des individus déjà profondément débilités; elles seront alors d'autant plus utiles que, par elles-mêmes , elles ne peuvent augmenter la faiblesse des malades ; — que celte faiblesse limite singulièrement le nombre des moyens à l'aide desquels on combat en général l'angine œdémaleuse (vomitifs, purgatifs, etc.) ; — que cette faiblesse est en outre une des circonstances qui contribuent le plus à faire échouer la bronchotomie. — On devra donc accueillir avec empressement tout moyen qui pourra épargner celle opération à des malades ainsi affaiblis.

En dernière analyse : aucune des formes de l'angine infiltrolaryngée ne nous paraît exclure absolument les scarifications des bourrelets; nous en exceptons cependant la forme inflammatoire sur-aiguë, non encore arrivée à l'époque où des abcès ont pu se former dans les replis.' — Les scarifications seront beaucoup plus utiles dans certaines formes de la maladie que dans d'autres.

Mais nous avons hâte d'ajouter que les diverses propositions que nous venons d'énoncer, pour être définitivement acceptées, devront être fondées sur un beaucoup plus grand nombre de faits que ceux que nous avons eus jusqu'à présent à notre disposition; aussi engageons-nous très instamment les praticiens à porter une sérieuse attention sur ce point intéressant de thérapeutique médico-chirurgicale.

E. — Convient -il de recourir aux scarifications des bourrelets de prime abord , et avant l'emploi de tout autre moyen? 1° Si l'angine laryngée œdémateuse dépend d'un obstacle à la cir-

culation veineuse, d'une anasarque scarlatineuse , d'une diathèse séreuse par suite de fièvres intermittentes répétées , ou d'affection cancéreuse ;

Si elle s'est développée immédiatement après une plaie du cou avec épanchement de sang dans le tissu cellulaire de cette région;

Si elle est liée à une laryngite chronique ou à une laryngite nécrosique sub-aiguë , et dans ces deux cas sans intercurrence d'état aigu ;

Si l'infiltration laryngée essentiellement formée par du sang est subordonnée à une maladie générale , avec liquéfaction de ce liquide (variole, scorbut, etc.) , — il conviendra, ce nous semble, et autant que les faits précédents nous autorisent à l'admettre, de recourir aux scarifications des bourrelets à l'instant même ou l'on aura constaté leur présence, et avant l'emploi de tout autre moyen.

2° Mais si l'angine laryngée œdémateuse est sous la dépendance d'une inflammation aiguë de la gorge ou du larynx , que cette inflammation soit primitive ou consécutive à une phlegmasie chronique, on devra, si l'on se décide à employer les scarifications des bourrelets, les faire précéder par des émissions sanguines, par le vomitif, le purgatif et le vésicatoire sur le cou ; — alors seulement on tentera ces scarifications, qui, ainsi préparées, auront sans doute plus de chances de succès.

F. — Les scarifications pratiquées, on doit constamment s'attacher à en assurer le plus possible l'effet par l'emploi de divers agents destinés à diminuer la quantité du liquide qui reste encore infiltré dans les replis supérieurs du larynx et surtout à empêcher sa reproduction. — Pour combattre une maladie aussi redoutable et aussi insidieuse, il serait d'une haute imprudence de se fier à l'action d'un seul moyen, alors même qu'on verrait son emploi immédiatement suivi d'une amélioration très notable. — En conséquence , après avoir pratiqué les scarifications des bourrelets, on mettra en usage les divers agents qui conviendront à chaque variété de l'affection.

Parfois il sera nécessaire de renouveler les scarifications à des intervalles variables selon les effets obtenus et la gravité des accidents. ... n . -.. : i . . 5 s

G. — En supposant le cas où l'on aura été obligé de recourir à la bronchotomie, les scarifications des bourrelets ne seront pas négligées après cette opération, car on doit abréger, autant rue possible, le temps pendant lequel la canule reste en place dans le conduit respiratoire. Les accidents consécutifs à la broncholomie étant en général d'autant plus graves et plus nombreux , que l'air passe plus longtemps par une voie anormale.