II. — Procédé opératoire

Les procédés, qui jusqu'à présent ont été mis en usage, sont le déchirement et les scarifications. — Quant à la simple ponction , nous ne sachions pas qu'elle ait été employée ; elle serait sans doute peu efficace, à inoins cependant que le liquide ne fût déjà réuni en foyer, ce dont on ne peut presque jamais avoir la certitude.

1° Le déchirement des bourrelets a été pratiqué par Marjolin, à l'aide d'une longue racine de guimauve. — Lisfranc a proposé dans son mémoire de recourir à V ongle. « Peut-être , dit-il , que des ongles longs et tranchants pourraient ouvrir la tumeur. » — Ce procédé , M. Legroux l'a employé et perfectionné en taillant l'extrémité libre de l'ongle de l'index de manière à former des pointes aiguës.

2° Incisions. Scarifications.

A. — Procédé de Lisfranc (Mémoire, p. 296). « On se sert d'un bistouri un peu courbe, à lame étroite , longue et fixée sur son manche ; on a soin de la garnir de linge jusqu'à une ligne de sa pointe. — Le malade met ses mâchoires dans le plus grand degré d'écartement possible ; elles peuvent être maintenues dans cette position avec un morceau de liège placé profondément entre les arcades dentaires, et dont une des extrémités sera Foutenue par un aide. — L'opérateur, placé devant le malade dont la tête repose sur un oreiller ou contre la poitrine d'un aide, porte ses doigts indicateur et médius de la main gauche dans la bouche, franchit l'isthme du gosier, arrive sur le bourrelet formé par l'esquinancie ; — alors le bistouri, tenu par son manche comme une plume à écrire, est glissé à plat sur les deux conducteurs que nous venons d'indiquer.

Parvenu sur le larynx , le tranchant de l'instrument est dirigé en avant ou en haut ; le manche en est élevé, puis abaissé , à mesure que l'on presse légèrement sur la pointe ; ainsi la tumeur ne peut manquer d'être ouverte. — Il faut d'abord faire peu de mouchetures; car, à l'aide de la compression, souvent deux ou trois petites incisions suffisent. On les multiplierait, si besoin était, comme nous l'avons observé, — On tâchera de les faire à la plus grande distance possible les unes des autres, pour éviter les résultats des inflammations. »

B. — Procédé du docteur Gordon-Buck. « Le malade assis sur une chaise t la tête renversée en arrière et soutenue par un aide , on lui recommande de tenir la bouche ouverte autant que possible; et si cela souffre quelque difficulté, un morceau de bois d'un pouce et quart de largeur sur un demi-pouce d'épaisseur, est placé de champ entre les dents molaires du côté gauche. — L'indicateur de la main gauche est alors porté à la commissure droite des lèvres, et glisse sur le dos de la langue jusqu'à ce qu'il rencontre l'épiglottc. On n'éprouve , en général , que peu de difficulté à porter le bout du doigt au-dessus et en arrière de l'épiglotte, de manière à l'appliquer dessus et à la comprimer en avant vers la base de la langue. Chez quelques individus, le doigt peut même parcourir l'épiglotte dans l'étendue de trois quarts de pouce. Ainsi placé, le doigt sert de guide sûr à l'instrument. — C'est un petit couteau à longue tige, recourbé presque à angle droit à son extrémité, mousse à la pointe , et tranchant dans l'étendue d'un demi-pouce environ du côté de la concavité. — On le porte le long du doigt, la concavité tournée en bas, jusqu'à ce qu'il atteigne l'ongle. — On élève alors le manche de manière à en enfoncer la lame à un pouce ou un pouce et demi plus bas ; l'extrémité tranchante se trouve ainsi dans la glotte (orifice supérieur du larynx) entre ses deux bords ; — on lui imprime un mouvement de rotation qui porte le tranchant sur un côté ou sur l'autre, et l'on agit par un mouvement de pression et de retrait à la fois pour les diviser. — Cette manœuvre peut être répétée deux ou trois fois de chaque côté sans retirer le doigt. — La marge de l'épiglotte et le gonflement qui existe enire cet organe et la base de la langue peuvent être scarifiés plus aisément encore,

soit avec le même instrument, soit avec des ciseaux courbés sur le plat, dirigés sur le doigt de la même manière (1). »

La première de ces figures montre l'instrument de M. Gordon- Buck, réduit à la moitié de ses dimensions naturelles (fig. 1).

Fig. 1.

L'autre gravure (fig. 2) représente une coupe perpendiculaire sur la partie moyenne de la têle, passant entre la portion antérieure du pharynx et les vertèbres cervicales. Le pharynx est ouvert. — On aperçoit en haut l'orifice postérieur des fosses nasales, puis la face postérieure du voile du palais, l'orifice guttural, la base de la langue B , et les replis supérieurs œdémaliés du larynx D. L'index de la main gauche a est appliqué sur l'épiglotte pour servir de guide à l'instrument ci

(1) Avant d'inventer son couteau spécial, le docteur Gordon-Buck avait eu recours à des ciseaux courbés sur le plat et au bistouri de Lisfranc*

Le couteau spécial que M. Charrière fils a rapporté dernièrement d'Amérique diffère du précédent en ce que la lame est aplatie dam le sens de sa courbure et coupe sur les deux bords; elle se termine par un tranchant arrondi.

C. — M. Kinloch s'est servi, chez un malade ordinaire, recourbée convenablement, en

la faisant chauffer à la lampe d'émailleur, et fixée solidement à Vextrémité d'une baleine solide, de six à huit pouces de long. La pointe de la lancette avait été préalablement émoussée.

M. Dupuy a pratiqué chez un autre malade les scarifications de l'épiglotte et des bourrelets : les unes, à l'aide d'un bistouri étroit caché dans une sonde en gomme élastique, les autres, au moyen du pharyngotome de J.-L. Petit. (Voy. plus bas, § ni, p. 323.)

D. — Nous proposons à notre tour l'usage de deux instruments, que l'on trouvera chez M. Charrière , et qui sont représentés ici réduits aux deux tiers environ de leurs dimensions naturelles.

Le premier (fig. 3), que nous appelons scarificateur à feuille de myrte, offre une tige fixée sur un manche, et dont l'extrémité recourbée se termine, dans le sens de sa courbure, par une lame à feuille de myrte coupant latéralement.

— Cette lame, introduite dans l'orifice supérieur du larynx, peut agir, dans certains cas, et du même coup, sur les deux bourrelets. — Elle sert également à scarifier l'épiglotte et les replis glosso-épiglolliques.

lancette

314 TRAITEiMENT.

Nous donnons à notre second instrument le nom de pressoscarificateur (fig. ft). — C'est une pince à branches entre-croisées,

Fig. h.

— dont chaque extrémité, courbée sous un angle légèrement obtus, — est munie d'un mors triangulaire à angles mousses, forme qui est celle des ligaments aryténo-épiglotliques; — à la face interne de chaque mors existent quatre petites lames d'une ligne environ de saillie, et dentelées, pour agir aussi bien en ponctionnant qu'en incisant. — Les lames d'un côté alternent avec celles du côté opposé. — Une saillie, placée dans le voisinage des mors, les maintient forcément à une petite distance l'un de l'autre, et s'oppose à ce que les ligaments soient percés ou incisés de part en part.

A l'aide du presso-scarificaleur, on pratique plusieurs incisions. — En raison des dimensions des plaques terminales, ces incisions portent sur toute la hauteur et sur toute la longueur des bourrelets. — Elles sont distinctes les unes des autres et à distance connue; tandis qu'avec le bistouri l'on court le risque de replacer la lame sur des points déjà incisés ou de rapprocher tellement les incisions entre elles, que la tumeur soit en quelque sorte hachée dans une partie et reste presque intacte dans le reste de son étendue. — Les incisions ont nécessairement une assez grande profondeur, tandis que, avec le bistouri , il peut arriver qu'on effleure le bourrelet sur un point, et qu'on l'incise trop profondément sur un autre. — Les incisions portent à la fois sur les faces externe et interne du bourrelet ; on dégage ainsi doublement la portion interne de la tumeur, celle qui forme obstacle au passage de l'air.

On exerce une pression plus ou moins forte , à la fois} sur les

deux côtés du bourrelet^ au moment même ou il est incisé. — Et dans le cas où, excessivement mou et tremblotant, il fuirait devant l'ongle, et peut-être même devant le bistouri, il serait facilement pincé et scarifié avec notre instrument.

Dans toute opération sur le sommet du larynx, une grande promptitude est de haute importance. — Or, avec le pressoscarificateur , on pratique en un instant plusieurs incisions et la compression.

On ne court point le risque d'intéresser d'autres parties que l'épiglolte et les replis aryténo-épiglottiques ; — on n'est point non plus exposé, vu la présence de la saillie, à percer de part en part ces organes; — aucune hémorrhagie grave n'est à redouter.

Peut-on craindre que le flot de liquide qui s'échappera parfois au moment où le bourrelet sera scarifié et comprimé, ne pénètre dans le larynx et ne détermine la suffocation ? Nous ne le pensons pas ; car en admettant, ce qui est rare, que le liquide soit à la fois abondant et presque libre, une partie de ce liquide, celle qui vient de la région externe du bourrelet, s'écoulera dans la gouttière laryngo-pharyngée correspondante, et, par conséquent, hors de la cavité du larynx ; quant à l'autre partie du liquide, elle ne sera jamais que peu considérable, puisque l'instrument n'attaque qu'un seul bourrelet à la fois.

Est-il à craindre que les scarifications et la pression ne déterminent une violente inflammation dans les tissus soumis à celte double action ? Les faits déjà connus peuvent rassurer en grande partie à cet égard.

Pour se servir du presso-scarificateur, le malade étant placé, comme nous l'avons déjà dit (p. 310), et de manière que la lumière éclaire l'arrière-bouche, les mâchoires étant largement écartées et maintenues ainsi à l'aide d'un coin de bois ou de liége, — l'opérateur place l'indicateur gauche exactement sur la ligne médiane de la base de la langue, qu'il déprime fortement ; — puis l'instrument est introduit fermé; son extrémité contourne et dépasse l'épiglotte ;

— alors, ramenant les mors à la verticale, — on entr'ouvre la pince,

— et en se guidant sur l'indicateur gauche et sur les rapports des parties entre elles, on introduit l'un des mors dans l'orifice supérieur du larynx, — et l'on ferme la pince plus ou moins, selon

l'épaisseur et la résistance du tissu infiltré; ces deux derniers temps de l'opération doivent être promptement exécutés. — Puis, s'il y a lieu, on passe à l'autre bourrelet.