INCISIONS PRATIQUÉES SUR LE COU

dit Houdry. Le malade ne pouvait rien avaler; il respirait à peine et avec sifflement. Tout le cou était prodigieusement tuméfié, surtout aux parties antérieure et latérales, depuis les apophyses mastoïdes jusqu'aux clavicules; la tumeur était œdémateuse et d'un rouge pâle. Le malade était au quatrième jourdeson affection , on lui avait pratiqué plusieurs copieuses saignées, et on le regardait comme près d'expirer.

— Trois incisions furent pratiquées à la partie latérale droite du cou; elles avaient quatre lignes de profondeur sur deux pouces et demi de longueur verticale, et étaient placées de manière à éviter la veine jugulaire et surtout l'artère carotide. Trois ou quatre onces de sang s'écoulèrent en moins d'une heure. — Cette saignée locale eut un succès très prompt, de sorte que le malade put articuler quelques mots, et qu'on put lui faire avaler quelques cuillerées de liquide; il dormit quelques heures dans la nuit. — Le lendemain matin , le mieux était considérable; cependant, comme le cou était encore fort tuméfié par l'œdème, trois ventouses scarifiées furent appliquées sur la nuque et contribuèrent au dégorgement des parties antérieures du cou. — On pansa pendant quelques jours les plaies avec le basilicum, puis avec un digestif simple. A chaque pansement il s'écoulait une grande quantité de pus aqueux et très fétide. Des purgations furent administrées.

— La tuméfaction du cou disparut et le malade guérit.

Nous trouvons dans le même Journal de Vandermonde (1) une autre observation non moins intéressante ; elle est du docteur Ferrière.

Un malade était atteint d'une angine avec difficulté extrême d'avaler et de respirer, et le cou énormément gonflé. La bronchotomie fut pratiquée ; un tuyau de plume servit de canule, et le danger devint moins pressant. — Cependant , deux ventouses profondément scarifiées furent appliquées, une sur chaque partie latérale du cou. Il sortit une grande quantité de sérosité rou^-sâtre, mêlée avec du sang; on entretint le suintement par le moyen de fomentations. — Une heure après, le malade fut beaucoup mieux, la respiration devint plus libre. — Huit heures après l'opération , la respiration fut assez rétablie pour qu'on pût supprimer la canule.

En dégorgeant rapidement le tissu cellulaire et les vaisseaux du cou, ces scarifications profondes n'onl-elles pas également agi sur l'œdème qui très probablement affectait le sommet du larynx ; aussi a-t-on pu, au bout de quelques heures, supprimer la canule. On sait, en effet , que dans certains cas l'œdème laryngé est presque aussi prompt à disparaître qu'à se former.

(I) Journal de médecine, Paris, 1784, t. LXII, p. 2A9.

Chez deux autres sujets qui eux étaient bien certainement atteints d'angine laryngée œdémateuse, — de profondes incisions faites sur le cou infiltré et tuméfié n'ont amené qu'un peu de soulagement chez l'un , — pour échouer complètement chez l'autre ; — mais chez ces malades l'œdème laryngé se trouvait sous la dépendance d'une vaste dégénérescence squirrheuse ou cancéreuse de la région antérieure du cou (Benoît, n° h. ■ — Dumas, cité par Frébault).

§ VII. -*■» Sronchotomie sus-laryngienne ; laryngotomie sous-hyoïdienne.

M. Vidal (de Cassis) (1) a donné le nom de bronchotomie suslaryngienne , et M. le professeur Malgaigne (2) celui de laryngotomie sous-hyoïdienne , à une opération qui consiste essentiellement dans la section de la membrane fibreuse thyro-hyoïdienne.

Il serait plus exact de nommer cette opération pharyngotomie , puisque la section pénètre dans le pharynx , au-dessus de V orifice supérieur du larynx; el!e ne peut d'ailleurs, en aucune façon, servir à rétablir directement et par elle-même la respiration, lorsque l'obstacle au passage de l'air a son siège au larynx ou dans la trachée; et , si nous en parlons sommairement ici, c'est que M. Vidal l'a, dans l'origine, uniquement appliquée au traitement de l'angine laryngée œdémateuse. Le passage suivant du Traité de pathologie externe de cet habile chirurgien indique les circonstances au milieu desquelles l'opération a été instituée, ainsi que le but qu'elle serait destinée à atteindre.

« A peine arrivé à Paris (c'était en 1826, et j'avais été interne* pendant quatre ans à i' Hôtel-Dieu de Marseille, j'ai besoin de citer celte circonstance), je suivis les leçons de M. Cayol, alors professeur de clinique médicale à l'hôpital de la Charité. Le premier malade soumis à mon observation mourut avec tous les symptômes de l'œdème de la glotte. A l'autopsie, on constata la présence d'une certaine quantité de pus dans l'épaisseur des replis qu'on appelle

(1) Annales de la chirurgie française et étrangère, t. XT, p. 202. — Gazette des hôpitaux , 1847, p. 586. — Bulletin de thérapeutique, t. XXXIII, p. 487. — Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, t. IV, p. 144, 2e édition.

(2) Médecine opératoire, p. 460, 5* édition.

PIlAKYJNGOTOMiE.

ligaments aryténo-épiglottiques; il y en avait sous l'épiglotte, derrière la membrane thyro-hyoïdienne. Une partie de ce pus s'était fait jour dans le larynx et avait étouffé le malade. Frappé de ce fait, et d'un autre qui avait été observé par l'infortuné et bien regrettable Hourmann (voyez ancienne Clinique des hôpitaux) , j'adoptai l'opinion qui veut que l'œdème de la glotte dépende d'une inflammation du tissu cellulaire sous-muqueux , surtout de celui qui est à la base de l'épiglotte. Cette inflammation est , selon moi , avec étranglement, et, comme dans le panaris, il y a œdème des parties environnantes. Je conçus alors l'idée d'une opération que je démontrai dans les amphithéâtres de la Charité. Elle consiste : 1° à diviser transversalement la membrane thyro-hyoïdienne , en rasant le bord inférieur de l'os hyoïde ; 2° à s'arrêter après la section de la membrane fibreuse ; 3° alors, avec la pointe d'une sonde cannelée, on écarte les mailles du tissu cellulaire qui sépare la membrane fibreuse de la muqueuse, afin de donner issue au pus; k° si celuici n'existait pas ou n'était pas encore formé , l'incision servirait de débridement et de saignée locale , ce qui pourrait très bien empêcher la suffocation. Jusque-là, la plaie n'est pas pénétrante, elle est parfaitement simple. 5° Si les accidents persistent, on peut rendre la plaie pénétrante, pour agir directement sur les tissus œdémateux, en les comprimant ou en les scarifiant. On peut aussi , par ce procédé , extraire les corps étrangers engagés entre les lèvres de la glotte ou retenus dans les ventricules du larynx; mais j'avoue que je n'avais pas songé d'abord à cet avantage de mon procédé. Je ne l'avais imaginé que pour le traitement de l'œdème de la glotte. »

Ainsi, pratiquer la section de la membrane thyro-hyoïdienne pour opérer un débridement; — évacuer le foyer purulent sous-jacent à cette membrane, et qui serait le point de départ de l'œdème aryténo-épiglottique ; — prolonger même la section jusqu'à intéresser la membrane muqueuse, et pénétrer ainsi dans la cavité sus-laryngienne, pour agir directement sur les bourrelets infiltrés : telle est l'opération qui nous occupe; telle est aussi, suivant l'occurrence, son triple but, au moins pour ce qui concerne l'angine laryngée ; œdémateuse.

Quelle est, pour nous, la valeur de cette opération? 1° L'angine laryngée œdémateuse est très loin de reconnaître toujours, pour

point de départ, un foyer purulent opistho-thyro-hyoïdien. En effet, parmi les observations que nous avons réunies, il en est un grand nombre où il n'est fait nullement mention d'un pareil foyer, et nous ne tenons compte ici que des nécropsies dans lesquelles la dissection du larynx et de ses dépendances a été complète et faite avec le plus grand soin. Ces nécropsies , sans foyer purulent derrière la membrane thyro-hyoïdienne, sont particulièrement relatives à l'angine œdémateuse syrnptomatique cYanasarque , de laryngite sousglottique, de laryngite chronique, à* infiltration sanguine par suite de plaie du cou.

Ce n'est guère que dans les cas d'œdème aryténo-épiglottique lié à une phlegmasie aiguë du larynx et surtout de la gorge, que l'on a trouvé ces abcès, et dans cette forme même souvent ils n'existaient pas, comme une dissection complète a permis de le constater.

En conséquence, de pareils foyers étant loin d'être constants dans l'angine œdémateuse, l'opération dont nous parlons ne pourrait s'appliquer qu'à un petit nombre de cas seulement.

2° Nous n'avons pu, malgré de nombreuses recherches, réunir que quatre observations d'angine œdémateuse avec foyer purulent opistho-thyro-hyoïdien, et qui continssent des détails suffisants sur l'état du larynx et de ses dépendances. Or, dans les quatre cas dont nous parlons , sans exception , outre le foyer purulent placé derrière la membrane thyro-hyoïdienne, nous avons trouvé d'autres lésions inflammatoires : c'étaient, dans un premier cas, une inflammation de l'arrière-gorge ; — dans un second cas, une vaste suppuration autour des ganglions cervicaux et sous-maxillaires; — dans un troisième cas, une inflammation de la gorge et du pus disséminé entre les couches aponévrotiques et charnues du cou; — dans un quatrième cas, enfin, des ulcérations affectant le bord supérieur des replis aryténo-épiglottiques , ainsi que la face laryngée de l'épiglotte, et une infiltration purulente dans les gouttières latérales pharyngo-laryngées.

Ces diverses lésions ayant sans doute joué un rôle important dans la production de l'œdème laryngé, il s'ensuit que l'évacuation du foyer opistho-thyro-hyoïdien , si elle avait été pratiquée, n'aurait rempli qu'une seule des indications multiples du traitement.

3° Jusqu'à présent , aucun signe direct n'a pu faire découvrir

PHARYNGOTOMIE. 331

d'une manière positive l'existence de ce foyer purulent , ainsi placé profondément \ derrière un plan fibreux', en a pu , tout au plus , en soupçonner la présence, mais non point la constater pendant la vie. Comment dès lors, dans le doute où l'on est et dans lequel on restera probablement toujours à cet égard , se décider à faire une opération peu dangereuse, il est vrai, en elle-même , mais qui, comme toute section pratiquée sur le corps , pourrait avoir de fâcheuses conséquences, et dans le cas particulier où elle serait pratiquée aggraverait probablement l'œdème laryngé par l'inflammation traumatique dont elle serait suivie.

U" Mais supposons que le foyer opislho-thyro-hyoïdien existe , qu'on en reconnaisse positivement la présence, et qu'il soit la cause sinon unique , du moins principale de l'angine œdémateuse : on pratique la section de la membrane thyro-hyoïdienne et l'on évacue le pus. Croit-on pour cela que l'œdème laryngé diminuera très rapidement , et cette promptitude d'action d'un moyen quelconque opposé à une maladie qui, dans sa forme inflammatoire aiguë, marche et s'aggrave avec une rapidité extrême , est une des conditions premières de son efficacité ? Très probablement il n'en sera pas ainsi : au contraire, Y inflammation persistera pendant quelque temps encore sur les parois du foyer évacué ; elle entretiendra l'œdème des replis ary-épiglottiques, et ainsi la vie du malade continuera d'être menacée.

5° Alors , dit-on , si la suffocation persiste , on incisera la membrane muqueuse, et pénétrant ainsi dans la cavité sus-laryngienne, on agira directement sur les bourrelets par la compression et les scarifications. Mais ces manœuvres auront peu de chances de succès; car c'est précisément dans le cas à' œdème inflammatoire aigu , que l'on éprouve le plus de difficulté à évacuer la sérosité , et la lymphe plastique mélangée parfois de gouttelettes purulentes, qui restent adhérentes et comme enclavées dans les mailles du tis^u cellulaire des replis ary-épiglottiques.

6° Il est donc très probable que, la suffocation persistant , il faudra recourir à la crico-trachéotomie ou à la trachéotomie. Mais remarquons qu'on ne pourra tirer alors aucun parti de la plaie transversale thyro-hyoïdienne, puisque d'une part elle aboutit au-dessus du larynx et ne peut nullement servir à l'introduction de l'air dans

les voies aériennes, et que, d'une autre part, l'incision du cartilage thyroïde offre ici de trop graves inconvénients pour être pratiquée.

En conséquence, il nous paraît fort douteux que l'opération dite bronchotomie sus-laryngienne , qui n'a d'ailleurs jamais été faite sur le vivant , puisse être de quelque utilité dans le traitement de l'angine infiltro-laryngée.