CHAPITRE PREMIER
BRONCHOTOMIE.
Nous rechercherons d'abord la valeur de la bronchotoniie dans le cas d'angine infiltro-laryngée; — puis, nous appliquerons l'opération au traitement de cette maladie (1).
ARTICLE PREMIER. — DE LA VALEUR DE LA BRONCHOTOMIE DANS LE CAS D'ANGINE INFILTUO-LARYNGÉE.
Mr
La bronchotomie est ici une précieuse ressource. En effet :
L'infiltration est presque constamment bornée au larynx , et même très souvent à son orifice supérieur seulement; — il est fort rare qu'elle s'étende à la trachée-artère, beaucoup plus rare encore Qu'elle occupe les bronches. ( Voy. Anatomie pathologique , chap. I, § IV.)
Le liquide infiltré dans les replis aryténo-épiglottiques est, en général, promptement résorbé; — aussi, dans un grand nombre de cas, ne sera-t-il pas nécessaire d'entretenir longtemps ouverte la plaie du canal respiratoire.
Sur 50 opérés, 20 d'entre eux ont été sauvés et 30 ont succombé;
(1) Voyez notre mémoire dans les Archives générales de médecine, t. XXIII, p. 385; t. XXIV, p. 35, 297 et kkl, 4e série. — Ce mémoire, qui renferme plusieurs recherches sur la pénétration de l'air dans les veines considérée comme un accident de la bronchotoniie en général, ayant été tiré à part, nous en avons déposé plusieurs exemplaires à la librairie de M. J.-B, Baillière.
BRONCHOTOMIE. |}|
la proportion des guérisons a doncélé do 2/5eB. — Mais, sur 30opérations qui ont échoué, nous en avons compté 9 (le 1/3 environ) dans lesquelles les règles de l'art ont été positivement méconnues. Ainsi, on n'a pratiqué au canal qu'une 1res petite ouverture (3 fois); la canule a été trop étroite [k fois) ; cet instrument n'ayant pas été surveillé, des caillots l'ont obstrué; enfin, on a fermé la plaie avant que le passage de Pair se fût suffisamment rétabli par ses voies naturelles. — Si donc ces règles eussent été observées, n'estil pas très probable que le chiffre des succès eût été plus considérable.
Avec la bronchotomie, la proportion des guérisons a été de 2/5es, c'est-à dire plus forte que dans les cas où l'on n'a pas eu recours à celte opération; — ici, en effet, elle n'a plus été qu'un peu moins de 1 jk.
En admettant, comme très probable, que la bronchotomie n'ait été pratiquée qu'au moment où la mort paraissait imminente, ou au moins très prochaine, l'opération, lorsqu'elle a échoué, a cepen • dant reculé très souvent le terme fatal, parfois de plusieurs jours, et même de plusieurs semaines. — En effet, sur 23 insuccès, s'il est vrai que la mort ait eu lieu, pendant l'opération, k fois; quelques minutes après, 3 fois; il faut aussi et heureusement reconnaître que l'intervalle qui a séparé l'opération du moment de la mort a été :
De 12 heures. ...... . . ? . 1 fois.
1k heures 2 —
2 jours k —
3 jours 1 —
3 jours 1/2. 1 —
5 jours 1 —
Dans ce dernier cas , lorsque le malade succomba , l'œdème occupait encore les replis supérieurs du larynx.
Si donc nous laissons de côté les sujets qui ont succombé pendant Popéraiion ou quelques minutes après elle, et celui dont la mort n'est survenue qu'au bout de trois mois, nous trouvons que, dans les 2/3 environ des cas, l'intervalle entre le moment de l'opération et celui de la mort a été de 12 heures à 16 jours, c'est-à-dire, en moyenne, de 5 jours environ. — Or, reculer le terme fatal, c'est, entre autres avantages, se réserver souvent les moyens de sauver
définitivement les malades. — Nous ajouterons que, dans 5 autres bronchotomies, la mort est arrivée 8, iU, 1k heures (2 fois) et 8 jours après l'opération, — et que 2 sujets ont respiré 16, 17 mois par la canule. Plus tard, on les a perdus de vue (1).
(1) Si nous comparons les résultats de la bronchotomie dans le cas d'angine laryngée œdémateuse, abstraction fuite des formes de cette maladie, avec les résultats de la même opération pratiquée dans les cas de laryngite érylhémateuse, de croup et de corps étrangers dans les voies aériennes, nous trouvons les différences suivantes :
Dans le cas d'angine laryngée œdémateuse de formes diverses, nous venons de voir que sur 50 opérations, 20 ont réussi (proport. 2/5es).
Dans la laryngite érythémateuse, sur 7 opérations, nous comptons 6 succès (proport. G/7CS). Et encore, dans le cas où l'opération a échoué, elle n'a pas été faite selon les règles, car l'opérateur, dépourvu de canule trachéale, eut recours à un bout de sonde œsophagienne, dont la présence ne fut pas supportée ; la respiration ne pouvant d'ailleurs se faire par la plaie, le malade succomba.
Dans le croup (sporadique, épidémique, primitif, secondaire), sur 55 observations, réunies et analysées par nous-rnême, l'opération a réussi 16 fois (proport. 1/3 environ), elle a échoué 39 fois. — Et si nous consultons deux tableaux statistiques dressés, l'un par M. Velpeau, l'autre par M. Jousset, nous trouvons dans le premier 140 opérés, dont 28 guéris et 112 morts ; dans le second, 219 opérations, dont ZiO succès; c'est-à-dire que, dans ces tableaux, la proportion des succès a été de d /5e.
Enfin, dans 59 cas de corps étrangers introduits dans les voies aériennes, nous avons inscrit hl succès (proport. 5/7es) et 17 revers.
Ainsi, d'après ces résultats, c'est dans les cas de laryngite érythémateuse que la bronchotomie a été couronnée d'un plus grand nombre de succès (6/7es). — Puis vient la bronchotomie dans le cas de corps étrangers dans les voies aériennes (5/7e9). — Puis l'opération dans le cas d'angine laryngée œdémateuse (2/5es). — Enfin, d'après les observations que nous avons nous-même réunies, la proportion des succès de l'opération dans le croup a été de 1/3. Mais, d'après deux tableaux statistiques formés par deux auteurs différents, cette proportion ne serait que l/5e.
Dans la comparaison que nous venons d'établir, nous avons fait abstraction des formes diverses de chaque maladie ; mais bientôt nous verrons quelles énormes différences la bronchotomie a présentées dans ses résultats, suivant les formes dont nous venons de parler. — En sorte, par exemple, que dans l'angine œdémateuse l'opération a tantôt presque constamment réussi, tantôt presque toujours ou toujours échoué, suivant le point de départ de l'affection. De même que celte opération échoue le plus ordinairement lorsque le croup est épidémique ou secondaire, tandis qu'elle réussit assez fréquemment lorsque le croup est sporadique ou primitif.
BRONCHOTOMIE.
L'issue de l'opération a présenté de très grandes différences : — suivant le point de départ de l'angine infiltro-laryngée, — suivant l'état antérieur du larynx — ou du malade, — suivant aussi le sexe du sujet.
A. — Point de départ de V affection.
a. — Lorsque l'angine infiltro-laryngée a été liée à V inflammation aiguë et simple de l'isthme guttural, chez des individus d'ailleurs bien portants , la bronchotomie a réussi 7 fois sur 10 ; — et même elle a réussi 6 fois sur 7, c'est-à-dire presque constamment, lorsque l'inflammation gutturale était légère. — (La seule bronchotomie qui ait été pratiquée, lorsque cette inflammation était intense, a échoué.)
b. — V inflammation de la gorge ayant été suivie d'oedème laryngé chez trois individus déjà malades ou en convalescence, et la bronchotomie ayant été pratiquée : dans ces trois cas elle a réussi. — Mais deux fois l'inflammation gutturale était légère (son degré d'intensité n'a pas été noté dans le troisième cas), et l'affection qui avait précédé l'invasion du mal de gorge et de l'infiltration laryngée était de peu d'importance; en sorte que les trois sujets pouvaient être considérés comme à peu près bien portants. L'un d'eux, en effet, était en voie de guérison d'une balano-posthite ulcéreuse; le second avait eu quelques accès de fièvre intermittente, et le troisième était convalescent d'un mal de gorge. Ces trois cas pourraient donc facilement entrer dans la série précédente (a), dont ils ne feraient que corroborer le résultat.
c. — Si maintenant nous réunissons tous les cas où l'angine œdémateuse a été liée à une inflammation aiguë de la gorge, quel qu'ait été l'état antécédent des malades, nous trouvons 10 succès sur 13 opérations; — et la bronchotomie a plus souvent réussi lorsque la phlegmasie gutturale était légère que lorsqu'elle était intense.
d. — L'opération n'a été pratiquée qu'une seule fois dans le cas d'oedème laryngé consécutif à une laryngite aiguë sans inflammation N de la gorge, et elle a réussi : il est vrai que le sujet était auparavant en bonne santé.
e. — Cinq sujets atteints d'angine œdémateuse consécutivement
à une laryngite nécrosique aiguë ont été opérés , mais ils oui succombé. — Trois d'entre eux étaient convalescents de fièvre typhoïde.
f. — La bronchotomie a été pratiquée 16 fois sur des individus atteints d'angine œdémateuse consécutivement à une laryngite chronique , et elle n'a réussi complètement que 2 fois (proportion l/8e). Dans ces deux cas on a pu retirer la canule. — Deux autres fois, l'opération a empêché, il est vrai , les malades de succomber à l'angine œdémateuse, mais ils ont péri plusieurs semaines ou plusieurs mois après, conservant encore ïœdème du larynx, et la plaie étant restée fistuleuse ou munie d'une canule. Aussi avons-nous placé ces deux observations parmi les insuccès de l'opération. Si cependant on croyait devoir les considérer comme des succès, la proportion générale des guérisons dans cette forme de l'affection s'élèverait à 1 Jlx.
g. — Quatre sujets dont l'angine œdémateuse était plus ou moins intimement liée à X infiltration séreuse ou séro-purulente du cou, ou à la présence de quelque tumeur solide dans la même région , ont succombé malgré la bronchotomie.
B. — L'opération a présenté de grandes différences dans ses résultats, suivant Y état du larynx, au moment de l'invasion de l'angine œdémateuse. En effet, elle a réussi 11 fois sur lh, lorsque le larynx était antécédemment sain; — tandis qu'elle n'a plus réussi que 2 fois sur 21, lorsque l'œdème laryngé était symptomatiquc de laryngite sub-aiguë ou chronique.
Pourquoi l'opération a-t-elle presque toujours échoué lorsque l'angine œdémateuse a été consécutive à des lésions graves et profondes du larynx ?
La mort ayant eu lieu en général et au plus tard en un petit nombre de jours, il est impossible de l'attribuer aux lésions mêmes du larynx. Des ulcérations, une carie , une nécrose partielle de cet Organe, malgré toute leur gravité, n'ont pu évidemment faire périr, en un si court espace de temps, les malades qui en étaient atteints, lorsque d'ailleurs une nouvelle voie avait été pratiquée au passage de l'air. Nous sommes dès lors conduit à attribuer l'issue malheureuse de l'opération a d'autres états morbides auxquels ces lésions du larynx ont été elles-mêmes liées.
Et en effet j nous avons trouvé , dans ces cas , tantôt des lésions
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matérielles de viscères importants, tantôt un état morbide, humoral ou dynamique, et souvent la combinaison de ces divers éléments de mort. — Rappelons que presque tous ces malades étaient en convalescence de fièvre typhoïde, de variole, ou atteints de tubercules, de syphilis, de cancer, etc. — Notons très particulièrement aussi l'affaiblissement d'un grand nombre d'entre eux , au moment de l'invasion de l'angine œdémateuse , affaiblissement qui n'a pu être qu'aggravé par les douleurs attachées à cette nouvelle maladie , par le traitement souvent énergique qu'elle a réclamé, et enfin par l'opération douloureuse et sanglante qui lui a été opposée.
Combien dès lors, au milieu de ces circonstances, a dû être grave et presque irrémédiable l'atteinte portée à l'économie par la gène extrême de la respiration ! Les grands appareils vitaux, les poumons, le cœur, et les centres nerveux, n'ont pu reprendre , après l'opération, toute leur énergie fonctionnelle, et se libérer complètement de l'influence délétère d'un sang mal artérialisé. Dès lors aussi, avec quelle promptitude , avec quelle facilité , de graves complications n'ont»elles pas dû survenir après l'opération et la faire échouer !
Que de chances de succès, au contraire, lorsque l'opération a été pratiquée dans le cas d'angine œdémateuse survenant chez des individus d'ailleurs en bonne santé, et reconnaissant pour point unique de départ une simple inflammation de l'arrière-gorge ; le larynx n'étant le siège d'aucune lésion antérieure. — Ici point d'organes importants matériellement lésés , point non plus d'état morbide , humoral ou dynamique, au moins d'une certaine gravité ; le malade, dont les forces étaient presque entièrement conservées, a pu résister avec avantage aux angoisses de l'angine œdémateuse, au traitement énergique qu'elle a exigé, ainsi qu'aux douleurs et à la perte de sang dues à l'opération : aussi l'économie s'est-ellc relevée facilement, et, aucune complication n'étant survenue, le succès de l'opération a été aussi prompt que fréquent.
C, — L'issue de la bronchotomie a été non moins différente suivant l'état antécédent de santé, de convalescence ou de maladie des sujets opérés. Ainsi, l'opération a réussi 8 fois sur 11 (2/3 environ) lorsque l'angine œdémateuse est survenue chez des sujets bien portants ; — tandis qu'elle n'a plus réussi que 5 fois sur 28 (l/6e envi*
3kU TRAITEMENT.
ron) lorsque l'angine œdémateuse s'est développée chez des individus convalescents ou atteints de maladies diverses.
D. — L'opération a plus souvent réussi chez la femme (6 fois sur
11 ou un peu plus de 1/2) que chez l'homme (11 fois sur 36 ou un peu moins de 1/3).
Nous trouvons la cause principale de cette différence dans la fréquence inégale de certaines formes inégalement graves de l'affection chez les individus des deux sexes. — Citons-en un exemple : sur 22 broncholomies pratiquées dans le cas d'angine œdémateuse symptomatique de lésions profondes du larynx, 20 d'entre elles concernent des hommes et 2 seulement des femmes; tandis que sur
12 bronchotomies appliquées au traitement de l'angine œdémateuse sans lésions antérieures du larynx, il en est 7 qui ont été faites sur des hommes, et 5 sur des femmes. — Or nous avons vu quelle énorme différence ces deux formes de la maladie avaient apportée aux résultats définitifs de l'opération.
Ce que nous venons de dire du sexe des opérés est entièrement applicable à leur âge. (Voyez, pour plus de détails, Êtiologie.)
L'issue de la bronchotomie a-t-elle été différente suivant la méthode ou le procédé opératoire mis en usage ! Sur 46 bronchotomies :
La trachéotomie a été employé 27 fois ; La crico-trachéotomie 10 fois ; Et la laryngotomie, 9 fois.
Le procédé le plus ordinairement employé pour la laryngotomie a été Y incision de la membrane crico-thyroïdienne (6 fois). — La section de la membrane crico-thyroïdienne et du cartilage cricoïde n'a été pratiquée que 2 fois. Quant au procédé qui consiste à plonger un trois-quarts entre le thyroïde et le cricoïde, procédé qui n'est point adopté en France, on ne l'a mis en usage qu'une seule fois. — On n'a d'ailleurs jamais eu recours à la thyrotomie seule ou jointe à la cricotomie.
Or, nous trouvons que le résultat définitif de l'opération a été essentiellement en rapport , non pas avec la méthode opératoire ,
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mais avec la forme de la maladie : funeste lorsque cette forme était grave (angine œdémateuse consécutive à la laryngite nécrosique aiguë, à la laryngite chronique...); — heureux, lorsqu'elle était bénigne (angine œdémateuse subordonnée à une inflammation aiguë de la gorge...)
Si donc nous nous bornions à ce seul enseignement, nous dirions que dans le cas d'angine laryngée œdémateuse on peut pratiquer avec chances égales de succès : la laryngotomie cricoïdienne , la cricotrachéotomie ou la trachéotomie. — Mais si nous tenons compte du but que l'on doit se proposer en ouvrant le canal respiratoire, dans le cas d'angine œdémateuse, ainsi que des difficultés et des dangers à redouter en suivant telle ou telle méthode opératoire , lorsque surtout il s'agit de cette angine, nous arriverons à conclure qu'e?2 général il faut préférer ici la crico-trachéotomie et la trachéotomie sous-cricoïdienne ou supérieure, à la laryngotomie et même à la trachéotomie inférieure. C'est ce que nous chercherons bientôt à démontrer (p. 384).
§ IV. — Difficultés de l'opération.
De toutes les angines des voies respiratoires, l'angine œdémateuse laryngée est incontestablement celle qui nous a offert, le plus grand nombre de fois, soit une tuméfaction diffuse du cou, soit des tumeurs diverses affectant cette région (voy. Etiologie, ch. I, § m, A, B). Or, ces infiltrations, ces tumeurs, augmentent incontestablement les difficultés de la bronchotomie ; — elles peuvent même la rendre impossible, comme elle l'a été chez un homme âgé de cinquante et un ans , atteint d'angine laryngée œdémateuse avec une énorme tuméfaction du cou, résultant d'une infiltration séreuse et aussi de la présence d'une tumeur cancéreuse qui , lorsque le malade succomba, avait acquis le volume de la tête d'un enfant de deux ans, et déjeté, à gauche, le larynx et la trachée ; de telle sorte que si l'on avait pratiqué la trachéotomie sur la ligne médiane, on serait tombé sur la carotide primitive et sur le tronc innominé. (Benoît, n° 4.)
Lorsque le tissu cellulaire du cou est infiltré, il ne faut pas cependant se laisser trop facilement détourner de l'opération — Nous pouvons citer, à l'appui de ce conseil , une observation du docteur Ferrière , dans laquelle nous voyons cet habile praticien opérer, malgré la tuméfaction considérable du cou , et obtenir un succès
d'autant plus remarquable qu'il fallut improviser l'opération. — M. Nélaion a également opéré sans trop de difficulté un homme aiieint d'angine laryngée œdémateuse, suite de pustule maligne, et dont le cou était énormément tuméfié.
Si l'infiltration paraissait devoir rendre excessivement difficile ou même impossible l'opération pratiquée à la manière ordinaire, si en même lemps les accidents de suffocation n'élnient pas trop pressants, on pourrait préalablement dégorger les tissus infiltrés à l'aide de plusieurs scarifications profondes. — Ne devrait-on pas aussi pratiquer l'opération en deux temps ? Ce mode opératoire a été proposé par M. ,i. Benoît : « Dans le premier temps, dit cet auteur, on inciserait largement les tissus œdématiés qui couvrent la face antérieure de la trachée; dans le second, on ouvrirait le conduit. L'intervalle qui séparerait ces deux temps devrait, autant que possible, être suffisant pour permettre un écoulement à l'extérieur du liquide infiltré et un commencement de réaction inflammatoire dans la plaie. Celte pratique aurait l'avantage de faciliter les manœuvres, et de mettre le malade à l'abri du danger qu'entraîne l'aspiration à l'intérieur des fluides qui s'écoulent par la plaie. » — Mais les cas d'angine œdémateuse qui permettent d'apporter un aussi long retard à l'ouverture du canal respiratoire sont fort rares. Une seule incision pratiquée sur la ligne médiane nous paraît d'ailleurs fort insuffisante au dégorgement des tissus infiltrés; aussi , dans le cas posé, donnerions nous la préférence à plusieurs scarifications profondes suivies de pression et bientôt de l'opération elle-même.
Un malade étant atteint d'angine œdémateuse avec infiltration ou avec tumeur du cou, si l'angine ne marchait pas très rapidement, ne serait-il pas important de se décider de bonne heures pratiquer la bronchotomie, craignant de rencontrer plus tard, dans la tuméfaction de cette région, un obstacle fort difficile ou même impossible à surmonter?
L'angine œdémateuse est parfois symptomalique de maladie du cœur avec œdème du tissu cellulaire et dilatation considérable des veines du cou ; cette double circonstance apporterait certainement de graves difficultés à l'opération.
On sait combien il est important , pour faciliter l'opération,, de tendre les téguments en renversant en arrière la tête du malade. —
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Or, plusieurs fois on a dû renoncer à donner à l'opéré celle situation, qui aggravait singulièrement la suffocation ; aussi la bronchotomie en est-elle devenue notablement plus difficile. (Marmy, — Ponnel, — Bouchut.)
Aux difficultés que nous venons de signaler s'en ajoutent quelquefois d'autres d'un genre tout différent, el dépendant de la manière brusque et inattendue dont parfois la suffocation menace les jours du malade et rend la broncbotomie à l'instant même nécessaire; dès lors il faut improviser l'opération, dépourvu que l'on est des instruments qui servent ordinairement à la pratiquer.
Plusieurs fois enfin, il a fallu opérer pendant la nuit, car l'influence nocturne sur l'aggravation de l'angine œdémateuse, sur le retour et 1'intensilé des accès de suffocation, et par conséquent sur la terminaison funeste de la maladie, est, d'après nos recherches, parfaitement établie.
§ V. — Accidents.
Les accidents survenus chez nos opérés forment deux groupes :
Les uns n'ont encore eu lieu que chez des individus affectés d'angine infiltro-laryngée. • — Les autres ont été communs à toute bronchotomie ; nous n'insisterons que sur les premiers.
A. — Les accidents de la broncholomie , qui , jusqu'à présent , n'ont été observés que chez des malades atteints d'angine infiltrolaryngée , ont été : 1° Y introduction de Vair dans les veines; — 2° Y incision incomplète de l'épaisseur de la paroi du canal respiratoire ; — et 3° Y oblitération de l'ouverture pratiquée à ce canal ; ces deux derniers accidents opératoires ayant été occasionnés par l'infiltration du tissu cellulaire sous-jacent à la membrane muqueuse du larynx et même de la trachée-artère.
a. — La pénétration de Vair dans les veines a été signalée deux fois chez des malades atteints d'angine laryngée œdémateuse. — Rapportons ces deux observations.
Une matelassière, âgée de cinquante ans, fut prise, en janvier 1847, de douleurs vagues, de malaises, bientôt suivis de douleur- au larynx ; la déglutition était gênée ; la toux, fréquente, ramenait souvent de* pe-
tits filets de sang. La malade se réveillait quelquefois en sursaut avec une respiration très gênée. — Le 3 mars, à cinq heures du matin, elle fut prise tout d'un coup d'une dyspnée extrême, et fut admise, le même jour, à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Bouvier, qui, jugeant urgente la trachéotomie , adressa la malade à M. Robert. La respiration était extrêmement gênée et présentait les caractères assignés à l'inflammation œdémateusede l'extrémité supérieure du larynx. L'inspiration était longue, bruyante et excessivement pénible; l'expiration, au contraire, était prompte et facile. Cependant le doigt, plongé derrière la base de la langue , ne faisait point rencontrer les bourrelets œdémateux qu'on observe fréquemment dans ce cas. Le pouls était très petit et fréquent, le visage pâle, la peau couverte d'une sueur froide et visqueuse ; l'anxiété de la malade était à son comble. — M. Robert crut devoir se hâter de pratiquer la bronchotomie. Une incision verticale ayant été faite depuis la saillie laryngée jusqu'à la fossette sus-sternale , la peau, le tissu cellulaire sous- cutané et le feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale furent divisés; mais, en ce moment, un rameau anaslomotique établi entre les deux veines jugulaires antérieures ayant été divisé, un bruit d'aspiration très aigu se fit entendre dans la plaie pendant un effort d'inspiration de la malade, et aussitôt après, pendant l'expiration, une assez grande quantité de sang veineux, mêlé avec beaucoup de bulles d'air, s'échappa, en gargouillant , de la lèvre gauche de l'incision. M. Robert appliqua aussitôt les doigts sur ce point; mais s'étant fait remplacer par un aide, afin de pouvoir continuer l'opération, un nouveau sifflement se fit entendre, suivi du même reflux de sang écumeux, et aussitôt la malade, s' écriant qu'elle mourait , pâlit et resta presque inanimée. Pendant qu'un aide comprimait plus exactement les lèvres de la plaie, le chirurgien se hâta de terminer l'opération; l'incision de la trachée, faite avec toute la célérité possible, il introduisit le doigt dans la cavité, et s'étant assuré que l'ouverture du conduit aérien était suffisante , il y plaça une canule à demeure. La malade restait toujours comme inanimée; on lui versa de l'eau froide sur la face, on l'exposa au grand air ; on fit des frictions excitantes sur la poitrine; après quelques instants, elle lit une inspiration lente et prolongée, une seconde la suivit à un court intervalle. Le pouls revint, la peau se réchauffa légèrement. Toute la journée , cette femme conserva un certain degré de prostration. Le lendemain et les jours suivants, les traces de l'accident grave qu'elle avait éprouvé disparurent insensiblement. Aujourd'hui la malade ne peut pas encore respirer par lorifice supérieur du larynx; elle conserve la canule , qui fonctionne sans aucun inconvénient. [L'Union médicale , 1847, p. 4 85. — Gazette des hôpitaux, 1847, p. 168.)
Dans une conversation que nous avons eue (6 juin 1850) avec M. le docteur Robert au sujet de cette observation , cet habile chi-
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rurgien nous a dit qu'au moment de l'opération le cou de la malade n'élait point œdématié , qu'il était remarquable par sa maigreur; que pour être opérée, la malade fut placée demi-assise, le cou tendu et la tête fortement renversée en arrière; que l'incision des parties molles porta rigoureusement et sans déviation aucune sur la ligne médiane ; et enfin que la malade vit encore, mais portant la canule, car l'air ne passe que très incomplètement par le larynx.
Quelles ont été, dans ce cas, les circonstances qui ont favorisé ou déterminé la pénétration de l'air dans les veines? Nous signalons les suivantes : Le cou était tendu et la tête fortement renversée en arrière; — l'inspiration était excessivement difficile, et nécessitait des efforts musculaires considérables ; — un rameau anastomotique établi, comme cela n'est pas rare, entre les deux veines jugulaires antérieures, fut ouvert; — la malade était atteinte déjà depuis quelque temps d'une affection laryngée qui gênait la respiration ; il est dès lors assez probable que les veines du cou étaient plus dilatées que dans l'état normal.
La pénétration de l'air fut annoncée par ses signes ordinaires, l'accident diagnostiqué à l'instant même , et le secours immédiatement aussi apporté.
Mais malheureusement l'entrée de l'air n'ayant pas été prévue comme accident opératoire possible , aucune précaution n'avait été prise dans le but de la prévenir ou tout au moins d'empêcher une nouvelle quantité d'air de pénétrer dans les voies circulatoires. — L'aide placé à l'opposite de l'opérateur ne se tenant pas prêt à bou- » cher la veine qui peut-être donnerait accès à l'air, le chirurgien fut obligé d'appliquer lui-même les doigts sur ce point ; — mais bientôt, pour continuer l'opération, il lui fallut les enlever et les remplacer par ceux d'un aide; — et, précisément dans le court intervalle où l'orifice veineux resta sans compression, une inspiration eut lieu, et une nouvelle quantité d'air pénétra dans le vaisseau.
La malade étant tombée à l'instant même presque inanimée , M. Robert, bien loin de s'arrêter dans l'opération, se hâta d'ouvrir largement la trachée-artère et d'y placer une canule; alors seulement la syncope fut combattue par divers moyens , et la malade revint à la vie.
L'observation suivante du docteur Heyfelder, professeur à Erlan-
gon ( Bavière) , a été extraite de la Revue médico-chirurgicale de M. le professeur Malgaigne (t. H, p. 179, 1847).
Une femme, âgée de vingt-sept ans, enceinte de neuf mois, de constitution forte et vigoureuse , fut atteinte d'une angine laryngée œdémateuse symptomatique d'une tumeur occupant la région sous-maxillaire. (Voyez pour plus de détails loc. cil.) — La dyspnée était extrême, et l'on se décida à pratiquer la trachéotomie.
a La malade fut placée demi-assise, demi-couchée, sur le lit d'opération j mais à peine avait-on incisé la peau sur la ligne médiane , qu'elle se redressa et déclara ne pouvoir rester plus longtemps dans cette position; l'opération fut donc continuée, la malade presque assise. Un gros tronc veineux, du volume d'une plume à écrire, s'était présenté; il fut tiré de côté avec un crochet mousse pour éviter sa lésion. A la seconde incision, qui devait intéresser toutes les parties molles jusqu'à la trachée, la malade se releva en criant Je ne peux plus le supporter! ... Dans cet instant, on entendit comme le bruit de l'air pénétrant dans un tuyau qui renferme un liquide, de sorte que tous les assistants et moi crûmes la trachée ouverte et que le sang y pénétrait. II s'échappait en même temps de la plaie un jet régulier et intermittent de sang noir, épais, mêlé de bulles d'air; la malade devint très agitée , le visage se décomposa , les traits se contournèrent, une couleur plombée se répandit sur la face, le pouls disparut, les battements du cœur diminuèrent, et en moins de deux minutes, il ne nous restait plus qu'un cadavre. L'opérée pouvait avoir perdu en tout de 1 0 à 12 onces de sang.
L'opération césarienne fut pratiquée pour sauver l'enfant , et nous amenâmes un fœtus vigoureux, en état de mort apparente, qui , au bout de quelques minutes, commença à respirer et à crier. Le placenta était inséré à la paroi antérieure de l'utérus , de sorte qu'il fallut le diviser pour arriver à l'enfant, qui se présentait en première position.
V autopsie, faite dix-sept heures après la mort démontra ce qui suit : Les poumons adhéraient de tous côtés a la plèvre costale, ils étaient engorgés de sang et présentaient de l'œdème et de l'emphysème. On lia les deux veines caves et les vaisseaux pulmonaires, on enleva les poumons, et l'on jeta le cœur dans un vase profond et rempli d'eau. Il ne tomba point au fond ; et le ventricule droit , extraordinairement convexe, surnageait à la surface. On chercha à plusieurs reprises à donner au cœur une autre position au-dessous du liquide et à maintenir le ventricule gauche à la partie supérieure , mais il reprit toujours la même position. La-veine cardiaque médiane laissait clairement reconnaître des bulles d'air. On plaça l'orifice d'un verre rempli d'eau au-dessus du ventricule droit, qu'on ouvrit sous l'eau et au-dessous du verre ; il s'échappa par l'incision du sang mêlé de bulles d'air qui se rassemblèrent au fond du verre renversé. Le ventricule droit renfer-
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mait un sang noir, liquide, mêlé d'air, et des masses pseudo-polypeuses. 11 en était de même de l'oreillette droite. Le ventricule et l'oreillette gauche ne contenaient point de sang. La veine cave supérieure, la sous-cîavière droite, la jugulaire et plusieurs branches delà veine thyroïde renfermaient un sang noir, liquide, et beaucoup de bulles d'air. Une branche de la veine thyroïde, placée précisément sur la ligne médiane, était incisée à sa paroi antérieure, tandis que la postérieure était intacte. C'est par là que l'air avait pénétré , et un rameau parlant immédiatement au-dessous de l'incision était fortement distendu par l'air ; la trachée n'était point ouverte.
Le tissu cellulaire des deux glandes sous-maxillaires, une partie de la parotide, étaient infiltrés d'un liquide limpide, un peu jaunâtre; le périoste de la mâchoire inférieure était injecté et désuni, surtout à la branche ascendante.
Le voile du palais, la luette, la glotte et l'épiglotte offraient un degré considérable d'oedème qui réduisait au minimum l'ouverture de la glotte; la muqueuse du pharynx et de la partie supérieure de la trachée était aussi tuméfiée par l'œdème, décolorée, ramollie; le tissu sous-muqueux, injecté, imbibé d'un liquide plus séreux que limpide. Le foie et le cerveau étaient abondamment pourvus de sang.
M. Kastner ayant analysé le gaz provenu du ventricule droit et qui se montait à 0,70 de pouce cube de Paris, trouva qu'il se composait de 0,65 d'azote et de 0,05 d'oxygène, et égalait par conséquent un mélange de 0,24 de pouce cube d'air atmosphérique avec 0,46 d'azote.
Les phénomènes observés pendant la vie et les données de l'autopsie cadavérique mettent hors de doute que la mort de cette femme a été due à l'introduction de l'air dans la veine coupée et palhologiquement dilatée, l'incision n'ayant intéressé que les parties externes, sans ouvrir la trachée-artère. »
Quelles ont été, dans ce cas, les circonstances qui ont favorisé l'entrée de l'air dans les veines ?
Du côté des voies respiratoires , nous signalons de très violents efforts d'inspiration , ne réussissant cependant, et malgré leur extrême énergie, àn introduire dans les poumons quune très faible quantité d'air, à en juger par les horribles angoisses de la malade, et aussi par l'absence du murmure respiratoire constatée à l'aide de l'auscultation. Au cri de désespoir arraché par la douleur, dut succéder immédiatement un effort encore plus violent d'inspiration, et ce fut en ce moment même que l'air pénétra dans la veine. — Du côté des voies circulatoires, notons une branche de la veine thyroïde placée précisément sur la ligne médiane, veine pathologiquement dilatée, et qui malheureusement ne fut incisée quà sa partie
antérieure , la postérieure étant restée intacte. — Ainsi : efforts violents d'inspiration, au moment où une veine anormalement dilatée est incisée sur une portion seulement de son pourtour, et ne peut par conséquent se rétracter : telles sont les trois principales circonstances qui ont présidé, dans ce cas, à la pénétration de l'air.
Les phénomènes qui ont signalé ce redoutable accident ont été ceux que l'on observe le plus ordinairement. Et cependant une grave erreur fut commise à cet égard : entendant un bruit semblable à celui qui résulterait de l'agitation subite de l'air et d'un liquide dans un tube , on crut que ce mélange se passait dans la trachée-artère, que l'on supposa entr'ouverte et donnant accès à une certaine quantité de sang, tandis qu'en réalité le canal ouvert était une veine dans laquelle l'air s'introduisait.
La mort n'a pas été subite dans l'acception la plus rigoureuse de ce mot; elle n'a eu lieu qu'au bout de deux minutes, pendant lesquelles plusieurs symptômes ont indiqué le trouble croissant de la respiration, de la circulation et de l'innervation. On aurait donc eu le temps d'employer quelques moyens de salut; mais pour cela, et dans un danger aussi pressant, il aurait fallu en reconnaître à l'instant même la nature : or, c'est malheureusement ce qui n'a pas eu lieu , comme nous l'avons vu.
Qu'aurait-il fallu faire? Fermer immédiatement l'orifice de la veine, inciser sur-le-champ et largement la trachée-artère, incliner la malade sur le côté pour éviter l'entrée du sang dans les voies aériennes, combattre la syncope par les moyens connus; pratiquer l'insufflation pulmonaire tout en exerçant des pressions concordantes sur la poitrine. — Au lieu donc de s'arrêter dans l'opération, il fallait se hâter de l'achever, et nous venons de voir que celle pratique a réussi à M. Robert.
N'est-il pas très probable que ce malheur n'aurait pas eu lieu si l'on eût préféré la crico-trachéotomie ou la trachéotomie supérieure à la trachéotomie inférieure, caries veines sont plus petites et moins nombreuses au niveau du larynx que vis-à-vis la trachée, audessous de l'isthme de la glande thyroïde? — Cette glande était légèrement hypertrophiée; il était dès lors assez probable que les vaisseaux qui se présenteraient au tranchant du bistouri seraient plus volumineux que dans l'état normal. — A la première incision, qui n'avait encore atteint que la peau et le tissu cellulaire, un gros
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tronc veineux, du volume d'une plume à écrire, se présenta ; il fut tiré de côté avec un crochet mousse, pour éviter sa lésion. Les deux circonstances que nous venons de signaler devaient éveiller de justes soupçons sur l'état de dilatation des veines profondément placées : on devait alors redoubler de précautions.
L'introduction de l'air dans les veines est un accident excessivement rare de la bronchotomie. — Nous avons réuni 193 observations détaillées de bronchotomie pratiquée : dans le cas de laryngite érythémateuse, 6 fois; — de croup, 55 fois; — • de laryngite sousglottique% k fois ; — de la7^yngite chronique, 19 fois ; — &' angine laryngée œdémateuse, 50 fois ; — de corps étrangers dans les voies aériennes, 59 fois. Or, dans ces 193 observations, 2 fois seulement la pénétration aéro-veineuse a été signalée. — En outre, 190 bronchotomies ont été pratiquées, sur des sujets atteints du croup , par HUf. Amussat, Bretonneau , Blandin , Gerdy , Guersant, Roux, Trousseau et Velpeau : ces cas, sur lesquels nous ne possédons aucuns détails, font seulement partie de plusieurs tableaux statistiques; nous avons d'ailleurs pris nos précautions pour éviter un double emploi. Or, sur ces 190 cas, tout nous porte à croire que la pénétration de l'air n'a pas eu lieu une seule fois , car les opérateurs que nous venons de citer n'auraient certainement pas laissé ignorer au monde médical un accident aussi grave et aussi rare chez un sujet soumis à la bronchotomie.
Nous croyons donc pouvoir ajouter ces 190 cas à nos 193 observations. Nous aurions ainsi un total de 383 bronchotomies dans lesquelles deux fois seulement la pénétration aéro-veineuse aurait été signalée. — Et la rareté extrême de cet accident sera encore plus frappante si nous remarquons que les cas, d'aiileurs assez communs de bronchotomie sans notables accidents pendant l'opération, sont bien loin d'avoir été tous publiés , tandis que les praticiens se seraient très probablement hâtés de faire connaître ceux de pénétration de l'air dans les veines, surtout comme un accident de la bronchotomie.
Ce n'est point ici le lieu de rechercher pourquoi la pénétration de l'air dans les veines est relativement beaucoup plus rare dans le
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ras de bronchotomie que dans certaines autres opérations pratiquées également sur le cou ou dans les environs de cette région. (Voy. notre mémoire, dans les Archives.)
Mais nous ferons ressortir ce fait, savoir : que sur 245 bronchotomies appliquées au croup, et sur 59 autres pratiquées dans le cas de corps étrangers dans les voies aériennes, pas une seule fois la pénétration aéro-veineuse n'a été signalée ; — tandis qu'elle a eu lieu 2 fois sur 50 broncholomies pratiquées sur des malades atleinis d'angine laryngée œdémateuse , c'est-à-dire dans la proportion de l/25e.
Cette différence remarquable serait-elle due à ce que , dans les cas de croup et de corps étrangers dans les voies respiratoires, l'opération a été le plus ordinairement pratiquée sur des enfants, lesquels seraient, pour diverses raisons, moins exposés que les adultes à l'introduction de l'air dans les veines? Ou bien existerait-il chez les adultes atteints d'angine œdémateuse quelques circonstances, en dehors de l'âge , qui favoriseraient le grave accident dont nous parlons? Nous sommes assez disposé à admettre cette dernière manière de voir.
Et d'abord , il nous paraît que de violents efforts d'inspiration sont favorables à la pénétration de l'air dans les veines au moment de la bronchotomie (voyez notre mémoire). — Or, l'inspiration très gênée , dans les cas de corps étrangers dans les voies aériennes* et surtout dans ceux de croup, ne l'est point cependant à un si haut degré ni si constamment que dans l'angine œdémateuse. Ici, la difficulté extrême de l'inspiration s'explique aisément par l'oblitération presque complète de l'orifice du larynx , surtout au moment des accès de suffocation. Ajoutons que le besoin d'inspirer doit être d'autant plus pressant, et par conséquent l'effort des muscles inspirateurs d'autant plus énergique, que dans cette maladie X expiration est remarquable en général par la facilité avec laquelle elle s'exécute. Ainsi, d'une part, air inspiré très difficilement; de l'autre, air expiré facilement : dès lors, besoin de le remplacer d'une extrême urgence.
De plus, l'angine œdémateuse est souvent consécutive à une laryngite chronique, qui, depuis un certain temps, apporte de la gêne à la respiration ; — elle est assez souvent aussi liée à la présence, dans
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la région du cou, de tumeurs organiques de nature diverse; — dès lors, les veines de cette l égion sont parfois pathologiquement développées ; — par conséquent, au moment de leur section, elles présenteront un orifice plus considérable; elles se rétracteront ou s'affaisseront moins complètement, et aspireront l'air plus facilement que celles qui auront conservé leurs dimensions, leur conlractilité et leur élasticité naturelles. Rappelons que la veine qui donna entrée à l'air dans le cas observé par le docteur Heyfelder était dilatée et hypertrophiée.
Il n'est pas rare, dans l'angine laryngée œdémateuse, que le tissu cellulaire du cou soit infiltré d'un liquide qui ne s'écoule pas toujours facilement à l'incision. — Les lamelles de ce tissu sont probablement alors maintenues écartées les unes des autres par le liquide infiltré, et comme elles adhèrent à la surface externe des veines , ne peut-il pas arriver que ces veines , au moment de leur section, restent béantes , et soient en quelque sorte comparables, sous ce rapport , aux veines qui adhèrent à des plans aponévrotique^?
Entin, s'il est vrai, comme nous sommes fort disposé à l'admettre, que Yanémie favorise, dans une opération, l'introduction de l'air dans les veines ; comme cet état de l'appareil circulatoire est assez fréquent chez les individus atteints d'angine inhliro-laryngée , car celle affection apparaît souvent pendant la convalescence des maladies aiguës (fièvre typhoïde, etc.), ou dans le cours des maladies chroniques (tubercules pulmonaires, cachexies diverses), nous trouverons une nouvelle raison de redouter la pénétration aéro-veineuse dans cette espèce d'angine.
Remarquons d'ailleurs que l'hypertrophie des veines du cou , l'infiltration du tissu cellulaire de cette région, l'anémie, se présentent beaucoup moins fréquemment, dans le cas de croup et de corps étrangers dans les voies aériennes, que chez les sujets atteints d'angine œdémateuse.
En résumé , l'introduction de l'air dans les veines , pendant la bi ouchotomie réclamée par l'angine œdémateuse, nous paraît favorisée par plusieurs circonstances plus ou moins propres à cette affection. — Ce qui est positif, c'est que les deux seuls exemples que nous connaissions de pénétration aéro-veineuse pendant la bronchotomie ont été présentés par des malades atteints d'angine œdéma-
leuse, et dans la proportion considérable de 1 /25e du nombre des bronchotomies pratiquées sur eux. Cette circonstance nous autorise à placer ici , sous forme de note , quelques considérations sur la prophylaxie et le traitement de ce redoutable accident de la bronchotomie.
«. — La pénétration de l'air étant, croyons-nous, d'autant plus menaçante que l'inspiration est plus difficile, on évitera de pratiquer l'opération pendant la durée d'un violent accès de suffocation; on choisira, s'il est possible, un des moments de rémission si fréquents dans l'angine œdémateuse. On recommandera au malade d'inspirer lentement et sans secousses, de retenir, autant que possible, sa respiration , pendant le temps d'ailleurs très court qu'exige Topération. On pourrait, pour diminuer l'abaissement du diaphragme, comprimer l'abdomen avec la main ; ce moyen nous paraît préférable au bandage serré dont le docteur Erichsen a conseillé d'entourer la poitrine.
Il serait certainement fort utile, pour prévenir la pénétration, décomprimer, avant de commencer l'opération, la portion du cou située entre le point où s'arrêtera l'incision et le cœur; mais cette compression aurait l'inconvénient de retenir et d'accumuler le sang veineux précisément dans les tissus qui vont être incisés. En conséquence, nous pensons que l'aide placé à l'opposite de l'opérateur devra se contenter d'appliquer de petites éponges sur les orifices des veines, à l'instant même où ces vaisseaux auront été incisés.
Pour procéder à l'opération, on renversera le moins possible en arrière la tête du malade, la tension donnée aux veines étant une circonstance favorable à la pénétration aéro-veineuse.
S'il existe une infiltration séreuse ou séro-puru lente des tissus qui recouvrent le canal respiratoire, ne serait-il pas utile, à l'aide d'une pression suffisante, de chasser, avant l'incision, ce liquide sur les parties latérales, et de dégager ainsi la ligne médiane ?
En incisant les parties molles, on aura le soin de maintenir le bistouri, précisément et rigoureusement, sur la ligne médiane, sans dévier sur les côtés ; car, à moins d'anomalies, les veines, sur cette ligne médiane, sont ordinairement d'un petit calibre.
On intéressera le moins grand nombre possible de veines , surtout si elles sont volumineuses. Si l'une d'elles ne peut être éloignée avec l'érigne, ni évitée, on ne la coupera qu'après l'avoir fait préalablement comprimer ou pincer au-dessous du point où doit porter la section. Cette méthode nous paraît préférable à la ligature, qui est plus longue à pratiquer, et peut occasionner la phlébite.
Mieux vaudra couper entièrement les veines en travers que de les inciser dans un point seulement de leur circonférence.
Si l'angine infiltro-laryngée dure déjà depuis quelque temps; si elle est consécutive à une laryngite chronique, ou à la présence, dans la région du cou, de
BRONCHOTOMIE. 3f»7 tumeurs organiques, etc. ; si par conséquent on peut soupçonner avec raison que les veines sont plus volumineuses et moins élastiques que dans l'état normal , ou encore que l'hypertrophie de leurs parois en a détruit la souplesse, on s'appliquera, surtout alors, soit à éviter les veines ainsi modifiées dans leur calibre et dans leur texture, soit à les comprimer ou à les pincer avant leur section.
Avec quelles précautions ne devra-t-on pas procéder à l'opération, si, comme cela est loin d'êlre rare dans l'angine œdémateuse, il y a à la fois difficulté extrême de l'inspiration, infiltration des parties molles du cou , et dilatation avec hypertrophie des veines de cette région !
L'opérateur se hâtera, autant que possible, d'ouvrir le canal respiratoire; car, toutes choses égales d'ailleurs, plus l'intervalle qui séparera le moment de l'incision des parties molles de celui où le canal sera largement ouvert sera considérable, plus aussi seront nombreuses les chances de la pénétration. Sous ce rapport, du moins, serait-il à désirer qu'on pût pratiquer la broncholomie à l'aide d'un instrument qui diviserait, presque à la fois, les partie? molles qui recouvrent les parois du canal respiratoire et ces parois elles-mêmes.
Pour remplir les indications précédentes, toutes destinées à prévenir l'entrée de l'air dans les veines , la crico-trachéotomie et la trachéotomie sous-cricoïclienne sont préférables à la trachéotomie inférieure. (Voy. plus bas, article II , S vu.)
(3. — Soit maintenant le cas où, les précautions précédemment indiquées n'ayant pas été prises ou ayant échoué, l'air pénètre dans une veine, pendant la bronchotomie et avant que le canal respiratoire ait été ouvert, deux indications se présentent alors : la première consiste à prévenir l'entrée ultérieure de Vair ; la seconde, à combattre la syncope. Ces deux indications devront être remplies avec la plus grande promptitude ; aussi devra-t-on rejeter les moyens dont l'emploi exige des préparatifs trop longs ou qui ne peuvent agir immédiatement.
Première indication. On devra se hâter de prévenir l'entrée ultérieure d'une plus grande quantité de gaz , et si l'on y réussit promptement, on a tout lieu d'espérer que les symptômes primitifs de l'accident ne seront pas suivis de la mort de l'opéré. Plusieurs faits le démontrent.— Or, pour prévenir l'entrée ultérieure de l'air, l'aide dont nous avons parlé appliquera, à l'instant même, le doigt, ou mieux encore une éponge, sur l'endroit où la pénétration a commencé. Cette manœuvre, par son extrême promptitude, est préférable à celle qui consiste à pincer avec les doigts ou avec des pinces à disséquer les deux bouts de la veine ; nous dirons cependant que ce pincement a réussi dans quelques cas. La compression avec une petite éponge nous paraît préférable à celle qui serait faite à l'aide du doigt; car celui-ci peut manquer le point de pénétration; très grave inconvénient, qu'on évite plus sûrement avec l'éponge, qui agit sur une plus large surface.
Une précaution fort importante à prendre, c'est, dans le cas où l'on serait obligé de suspendre pour quelques instants la compression établie sur l'orifice
de pénétration, de ne point le faire au moment d'une inspiration. (Voy. l'observation de M. Robert.)
Le même aide, de l'autre main appliquée sur l'abdomen, comprimera celte région, de manière à refouler en haut le diaphragme.
L'opérateur ouvrira à l'instant même et largement le canal respiratoire. Nous ne consignerons pas ici les considérations théoriques qui nous portent à donner ce conseil (voy. notre Mémoire), et nous rappellerons seulement que l'introduction de l'air ayant eu lieu , pendant la bronchotomie, chez deux malades atteints d'angine œdémateuse, l'un d'eux, celui dont l'opération est restée inachevée, et dont la trachée n'a pas été ouverte, a succombé ; tandis que l'autre a survécu, mais l'opérateur, au moment même où il entendit l'air pénétrer dans la veine, se hâta d'ouvrir largement le canal respiratoire.
Ainsi ; établir une pression suffisante sur le lieu même où la pénétration a commencé, — comprimer l'abdomen et refouler le diaphragme, — ouvrir largement le canal respiratoire : tels sont les moyens de s'opposer à l'entrée ultérieure du gaz, et ils doivent être employés à l'instant même, et en quelque sorte simultanément.
Seconde indication. Une fois l'entrée ultérieure de l'air prévenue, il faut se hâter de combattre les accidents occasionnés par la portion de gaz déjà introduite. La syncope étant le premier effet produit, et sa prolongation nous paraissant être la cause principale de la mort, on s'appliquera à la combattre par tous les moyens reconnus le plus promptement efficaces.
A l'instant même où le canal respiratoire aura été largement ouvert, enlevant les oreillers, on laissera retomber le malade dans le décubitus horizontal, et comme on doit en même temps prévenir la pénétration du sang baveux dans le canal, on inclinera fortement l'opéré sur le côté ; on projettera avec force de Veau froide au visage, de V ammoniaque sera approchée des narines qu'on titillera , des frictions sèches ou ammoniacales seront vigoureusement pratiquées sur les membres et sur la région précordiale; une forte chaleur sera appliquée sur ces parties, ainsi que sous les aisselles; on comprimera l'aorte abdominale et même les artères axillaires (Mercier); bien convaincu d'ailleurs qu'en excitant la respiration on excite aussi la circulation, on profitera de l'ouverture faite à la trachée pour se hâter de pratiquer, à l'aide d'une sonde, F insufflation pulmonaire , manœuvre qui se combinera méthodiquement avec la pression et le relâchement alternatifs du thorax.
Quant aux moyens destinés à chasser au dehors ou à extraire le gaz déjà introduit dans la veine et même dans le cœur, moyens qui consistent à comprimer fortement le thorax, à aspirer l'air à l'aide de la bouche appliquée sur l'endroit même où la pénétration a eu lieu, ou bien encore à pomper le gaz à l'aide d'une sonde introduite dans une grosse veine qu'il faudra préalablement inciser; dételles manœuvres nous paraissent ou sans efficacité, ou dangereuses ou sans application possible chez l'homme, et dans les circonstances particulières où il est placé.
L'entrée de l'air dans les veines, et la syncope souvent mortelle qu'elle occasionne, surviennent avec une extrême rapidité; en conséquence, les secours
BRONCHOTOMIE. 359 devront être administrés avec une très grande célérité, avec ensemble, coup sur coup et presque simultanément : dès lors, comme nous l'avons dit, on se tiendra tout prêt à combattre ce redoutable accident, donnant d'ailleurs la préférence aux moyens qui sont en quelque sorte sous la main, et d'un emploi aussi prompt que facile.
Mais pour agir avec cette assurance et cette rapidité, il est, comme on le pense bien, de toute importance de savoir reconnaître l'accident à L'instant même où il arrive ; toute incertitude, toute erreur dans le diagnostic, aurait ici les plus graves conséquences. Or, dans les extirpations de tumeurs situées au cou, pendant la dissection de la tumeur; dans la bronchotomie^ surtout pendant l'incision des parties molles, il est une cause d'erreur très importante à signaler : une sorte de sifflement se fait entendre ; on croit que, sans le vouloir, on a ponctionné la trachée-artère, et l'on attribue le sifflement à la pénétration de l'air dans ce canal, tandis qu'il est réellement dû à l'introduction de l'air dans les veines.
Dupuytren pratiquait, sur une jeune fille l'extirpation d'une tumeur située à la partie postérieure et latérale du cou : tout à coup on entendit un sifflement prolongé, analogue à celui qui est produit par la rentrée de l'air dans un récipient dans lequel en a fait le vide. L'opérateur s'arrête, un instant étonné : « Si nous n'étions aussi loin , dit-il j des voies aériennes, nous croirions les avoir ouvertes. » A peine avait-il achevé cette phrase que la malade s'écria : « Je suis morte ! » Aussitôt elle fut prise d'un tremblement général, s'affaissa sur sa chaise, et tomba sans connaissance et sans vie.
L'erreur qu'un chirurgien moins expérimenté que Dupuytren aurait peutêtre commise a eu lieu, en effet, dans un cas de bronchotomie. Il s'agit ici de l'observation rapportée par le docteur Heyfelder, et dont nous avons donné un extrait détaillé. A la seconde incision qui devait intéresser toutes les parties molles jusqu'à la trachée, on entendit comme le bruit de l'air pénétrant dans un tuyau qui renferme un liquide, de sorte que tous les assistants et le docteur Heyfelder lui-même crurent la trachée ouverte et que le sang y pénétrait. On put cependant s'assurer plus tard, par la dissection du cadavre, que ce canal était parfaitement intact.
Nous recommandons très fortement ^insister longtemps sur l'application des secours.
Si l'opéré revient à la vie, il faut ne cesser d'agir que lorsque, tout symptôme ayant disparu, on peut raisonnablement admettre que l'air introduit dans les voies circulatoires a été complètement résorbé.
Si l'opéré paraît sans vie, on doit encore lui prodiguer, pendant longtemps, les secours propres à le ranimer, car peut-être la mort n'est-elle qu'apparente. Or, on sait qu'un pareil état s'est prolongé quelquefois d'une manière fort remarquable chez des individus qui, grâce à l'habileté et surtout à la persévérance avec lesquelles les soins leur ont été donnés, ont fini par être rappelés à Ja vie.
Disons enfin que l'accident dont nous parlons étant prévu et que tout étant préparé pour le combattre, on ne doit pas, s'il arrive, désespérer de sauver le
malade; loin de là, puisque, sur 45 cas où la pénétration de Pair dans les veines a eu lieu ou a paru avoir lieu, si 2Zt fois il y a eu mort immédiate ou à très courte distance, 21 fois l'opéré s'est rétabli.
b. — Incision incomplète de l'épaisseur de la paroi du canal aérien. — Dans l'angine œdémateuse, comme nous l'avons vu, l'infiltration ne reste pas toujours bornée aux replis aryténo-épiglottiques. Assez souvent elle s'étend au tissu cellulaire sousmuqueux de tout le larynx , et même quelquefois à celui de la trachée- artère. — Or, comment cet œdème sous-muqueux du corps même du larynx ou de la trachée- artère peut-il occasionner l'accident opératoire que nous signalons ici ?
L'opérateur, après avoir ponctionné toute l'épaisseur du canal, se dispose à pratiquer Yincision des parois, à l'aide du bistouri guidé sur la sonde cannelée; alors il peut arriver que la sonde soit poussée non pas dans la cavité même du canal, mais entre la membrane muqueuse et la couche cartilagineuse de sa paroi ; dès lors le bistouri n'incise que cette couche cartilagineuse, et la membrane muqueuse reste intacte. Cependant la suffocation persiste. Le chirurgien, pour s'assurer que le bistouri a réellement pénétré dans le canal, emploie la sonde; mais celle-ci, décollant encore et refoulant la membrane muqueuse du côté de la paroi postérieure de l'organe, ne manœuvre que dans une cavité artificielle, et le malade succombe asphyxié, si l'opérateur ne s'aperçoit à temps de la fausse route qu'il a pratiquée.
Dans l'observation suivante, rapportée par Laënnec (mémoire de Bayle, Ue observ., Nouveau journal, t. IV, p. 37), et dont nous ne citerons que les principaux détails, l'erreur que nous signalons a non seulement été commise, mais encore elle a causé la mort de l'opéré.
Un étudiant en médecine, convalescent d'une fièvre putride maligne, était atteint d'une angine laryngée œdémateuse; la mort par suffocation étant imminente, M. ***, chirurgien justement célèbre par l'étendue de ses connaissances , et par sa dextérité, fut appelé pour pratiquer la trachéotomie. L'incision faite au lieu ordinaire, le malade cria, d'une voix étouffée, que ï ouverture n'était pas assez large. M.*** se décida alors à pratiquer la laryngotomie. Il introduisit, par l'ouverture faite à la trachée, une sonde cannelée sous le cartilage thyroïde, et il incisa
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ce cartilage. L'opération achevée, la suffocation continuait toujours. M.*** introduisit la sonde dans le larynx et en parcourut la cavité : il n'en sortit que du sang mêlé de mucosités spumeuses. Cependant le malade parlait encore distinctement d'une voix très basse. La marche rapide des accidents ne laissa pas le temps de se livrer aux réflexions que faisait naître cet étrange phénomène. Le malade expira, dans un accès de suffocation, sept à huit minutes après l'opération.
Ouverture du cadavre (nous ne consignerons que les détails relatifs au sujet que nous traitons ici). — Le larynx et la trachée-artère ayant été enlevés avec précaution , on reconnut que l'incision faite à la trachée avait pénétré effectivement dans cette cavité , et avait environ 6 centimètres de largeur ; mais celle du larynx n'avait intéressé que le cartilage thyroïde, et la membrane muqueuse subjacente n'avait été incisée qu'à la base de l'épiglotte, et par conséquent au-dessus de l'obstacle. Les bords de la glotte étaient œdématiés , et bouchaient presque complètement cette ouverture lorsqu'on les abaissait. Chacun d'eux présentait plusieurs bosselures inégales, mais plus considérables postérieurement qu'antérieurement. Tout le tissu cellulaire extérieur à la membrane muqueuse du larynx était également infiltré, et cette membrane elle-même, plus molle, plus épaisse que dans l'état naturel, avait évidemment participé, en quelques endroits surtout , à la même affection. L'infiltration était particulièrement remarquable dans les ventricules du larynx et sur les cordes vocales. La partie inférieure du larynx était, libre, quoiqu'un peu rétrécie par le boursouflement de la membrane muqueuse. La paroi postérieure du larynx offrait une tuméfaction assez sensible vers sa partie moyenne. Cette tumeur ayant été incisée, il s'en écoula environ 16 grammes (4 gros) d'un pus jaune et visqueux. Le foyer de ce pus était placé entre la membrane muqueuse du larynx, la portion ascendante du cartilage cricoïde , et la face interne des bords postérieurs du cartilage thyroïde. Aucun de ces cartilages n'offrait d'altération visible, quoique le pus les touchât à nu. La membrane muqueuse était saine dans la trachée et dans les bronches.
Cette observation, curieuse sous plus d'un rapport, ajoute Bayle, fait connaître un obstacle à l'opération de la laryngotomie encore inconnu jusqu'à ce jour, et qu'il était impossible de surmonter la première fois qu'il s'est présenté, parce qu'on ne pouvait pas même le soupçonner en opérant suivant le procédé ordinaire. M.***, au lieu d'introduire la sonde dans la cavité du larynx , comme il fût arrivé si les parties eussent été dans l'état naturel, l'introduisit entre le cartilage thyroïde et la membrane muqueuse, dont l'adhésion à ce cartilage était devenue très lâche, à raison de l'œdème. La même cause fit que cette membrane, repoussée par la sonde avec une extrême facilité, s'appliqua à la partie postérieure du larynx, et dut faire croire à l'opérateur que cette cavité avait été ouverte.
L'accident que nous venons de signaler est le seul de ce genre
que nous connaissions. Le docteur Fizcau rapporte, il est vrai, un fait à peu près pareil, et que l'absence de plusieurs détails pourrait faire croire avoir été recueilli sur un autre sujet; mais très probablement il n'en est point ainsi, car Laënnec, dans sa narration, cite le docteur Fizeau comme ayant observé son malade et ayant assisté à l'ouverture cadavérique.
Cet accident sera toujours fort rare; car il faut, pour qu'il ait lieu, non seulement que le tissu sous-muqueux soit infiltré, mais encore que la membrane muqueuse elle-même soit plus épaisse et plus résistante, ou que son adhérence soit moindre que dans l'état normal. — D'ailleurs il suffit d'avoir attiré de nouveau sur lui l'attention des praticiens pour qu'ils l'évitent dorénavant. — Le moyen en sera très simple : lorsqu'on sera arrivé au moment d'inciser la paroi du canal, on devra introduire de quelques lignes dans sa cavité, et perpendiculairement à son axe, l'extrémité de la sonde cannelée ou du bistouri boutonné, puis abaisser la plaque de la première ou le manche du second ; de cette manière, on ne courra aucun risque de pousser l'extrémité de ces instruments entre la couche cartilagineuse et la membrane muqueuse de la paroi, qui sera dès lors incisée dans toute son épaisseur.
c. — Obturation de l'ouverture artificielle par le tissu cellulaire sous-muqueux œdématié. — L'infiltration du tissu cellulaire sous-muqueux de la partie inférieure du larynx ou de la trachéeartère peut, dans la bronchotomie pratiquée sur des malades atteints d'angine laryngée œdémateuse, devenir la cause de deux autres accidents non moins redoutables.
Supposons, en effet, qu'on abandonne à elle-même, et sans aucun moyen dilatateur, l'ouverture faite au canal respiratoire, pratique qui certes ne devra jamais être adoptée ; supposons encore le cas où, au lieu de canule, on emploie un dilatateur à branches étroites, comme seraient des épingles recourbées en crochet, il pourra arriver, dans ces deux circonstances, que le tissu cellulaire sous-muqueux, déjà œdémateux ou venant à s'œdématier, diminue, puis oblitère rapidement l'ouverture : de là une suffocation mortelle si l'on n'en reconnaît à temps la cause. Or, l'accident que nous venons de supposer a réellement eu lieu et a failli déterminer la mort du malade.
BRONCHOTOMIE.
Un enfant âgé de dix ans était affecté d'une angine laryngée qui, à en juger non pas d'après les symptômes, qui ne présentèrent rien de caractéristique, mais d'après la nature de l'accident dont nous allons parler, était une angine œdémaleuse. — La broncbolomie fut pratiquée par G. Broussais. L'incision de la membrane crico-thyroïdienne et du cartilage cricoïde ayant été faite, aussitôt après un bourrelet de membrane muqueuse boursouflée et œdémateuse vint boucher l'ouverture et empêcher le passage de l'air; il fut excisé sans crainte, et le passage resta libre. — Deux heures après, l'enfant fut tout à coup sur le point de suffoquer, l'ouverture du larynx n'était plus libre ; alors un bout de sonde de gomme élastique y fut introduit, et la respiration se rétablit ; — plus tard la guérison eut lieu.
Ainsi, un bourrelet formé par le tissu cellulaire sous-muqueux et peut-être aussi parla muqueuse elle-même, l'un et l'autre infiltrés, vient boucher l'ouverture pratiquée au larynx. L'opérateur heureusement s'en aperçoit et prévient l'asphyxie eu l'excisant; mais, deux heures plus tard, la suffocation revient tout à coup imminente, l'ouverture est de nouveau obturée. Quel a été l'agent de cette nouvelle occlusion? Il paraît que l'incision fut abandonnée à ellemême, sans apposition de dilatateur; il est dès lors possible qu'un nouveau bourrelet œdématié l'ait encore oblitérée, comme la première fois; peut-être aussi l'oblitération a-t-elle été simplement occasionnée par des mucosités épaisses et abondantes? Quoi qu'il en soit, c'est seulement après cette seconde occlusion qu'une canule a été placée et que la respiration s'est définitivement rétablie.
Certes nous n'avions pas besoin de ce nouvel enseignement pour reconnaître d'une manière formelle la nécessité, après l'opération, de ne pas abandonner à elle-même l'incision pratiquée à la trachée ou au larynx, mais au contraire de la maintenir largement dilatée. Pour cela, une canule sera préférable à la plupart des dilatateurs, du moins chez les malades atteints d'angine laryngée œdémateuse. Dans le cas où, pris au dépourvu, on aurait eu recours aux épingles recourbées en crochet, il serait au moins de toute nécessité d'en surveiller les effets avec la plus grande attention.
Le fait suivant est un exemple d'un autre danger que peut faire courir à l'opéré la tuméfaction de la membrane muqueuse laryngo-trachéale et du tissu cellulaire qui lui est sous-jacent. — Cette très intéressante observation, que la science doit à M. le doc-
teur Gharcellay (1), mérité, sous plusieurs rapports, que nous en exposions ici les principaux détails :
Un jeune homme de vingt-deux ans , terrassier, invité à boire par un camarade, se versa un verre d'un liquide qui n'était autre que de Yacide sulfurique. La première gorgée l'ayant suffisamment averti de son erreur, il rejeta aussitôt avec effort et sans en rien avaler, au moins l'affirmait-il, toute la quantité du liquide caustique introduite dans la bouche. De la magnésie, une potion huileuse, des boissons adoucissantes et du lait furent aussitôt administrés. Quelques heures après l'accident, le malade ayant à franchir une distance de trois lieues pour se rendre à Tours, se mettait en route à pied, malgré de vives douleurs qui souvent le portaient à vomir et lui arrachaient même parfois des cris étouffés. Chemin faisant, il perdait courage, ses forces défaillantes l'abandonnaient, et pour lui, le seul moyen de les réparer, c'était de s'asseoir fréquemment sur la banquette qui , à droite et à gauche, borde la levée de la Loire. Exposé ainsi à tous les accidents que pouvait entraîner le repos forcé pendant ce long et pénible voyage, soumis à toutes les vicissitudes de chaud et de froid que rendait si funestes l'air vif de la journée, ce malheureux arriva enfin à l'hôpital, après six heures de marche, le 30 septembre à huit heures du soir. — Son état était alors fort alarmant. Respiration difficile et fréquente , aphonie à peu près complète, voix étouffée, articulation des sons douloureuse , ainsi que la déglutition. Tuméfaction notable du cou, de la langue , et de tout le pharynx , qui était rouge et recouvert çà et là de quelques points jaunâtres. Pouls fréquent, petit, serré; peau fraîche. (1 décigramme de tartre stibié ; eau de gomme ; sinapismes aux cuisses ; vésicatoires-Gondret au devant du cou.) — A dix heures, la dyspnée, la suffocation étaient plus prononcées. M. Charcellay, mandé pour ce malade, constata que l'asphyxie était imminente. Bruit respiratoire fortement laryngé, sifflant à l'expiration comme à l'inspiration ; visage bleuâtre; yeux saillants; orthopnée; agitation; anxiété; pouls irrégulier, fréquent, serré; peau et sueur froides. A la percussion, poitrine sonore, sans douleur; à l'auscultation, on reconnut que le murmure vésiculaire des poumons était remplacé et masqué par un sifflement broncho- trachéal. Légère escarre grisâtre aux lèvres. Le malade demandait avec insistance qu'on lui ôtât ce qu'il avait dans la gorge; il suppliait en grâce de le débarrasser de son mal et de le faire respirer à tout prix. M. Gharcellay pratiqua immédiatement la trachéotomie ; il incisa de bas en haut les trois premiers anneaux de la trachée, et introduisit la pince particulière dont il fait usage. Le soulagement fut immédiat, et le malade parut renaître ; cependant, versja fin de la nuit,
(1) Recueil delà Société médicale d'Indre-et-Loire, 1848; — Archives de médecine^ 4e série, t. XIX, p. 476; — Bulletin de thérapeutique, t. XXXVI, p. 379.
BRO N G HOTOMI E.
il fut pris d'une fièvre des plus intenses, et en examinant, quelques heures après, les organes thoraciques, M. Charcellay découvrit une assez notable matité à droite , ainsi que de la respiration bronchique lubaire, du râle crépitant sec et de la bronchophonie chevrotante. C'était une pleuro-pneumonie qui avait envahi les deux tiers inférieurs du poumon droit. Les antiphlogistiques et en particulier une saignée de six palettes et quinze sangsues exercèrent une influence très favorable sur cette phlegmasie pulmonaire, qui entra rapidement en résolution. — Dès le second jour de l'opération, le malade respirait assez librement pour qu'on le débarrassât de la pince. Aussi la petite plaie dont on avait rapproché les bords par une bandelette de diachylum était-elle complètement cicatrisée cinquante-six heures après l'opération. — Au vingt-neuvième jour, la guérison était parfaite, la déglutition facile, la voix sans altération dans son timbre, le pharynx à l'état normal.
Le malade eut l'imprudence d'aller boire et chanter avec des camarades pour célébrer, disait-il, sa résurrection. Lorsqu'il rentra le même jour à l'hôpital, il avait une grande gêne de la respiration , un mal de tête violent et une fièvre intense. Un traitement assez énergique (saignée, potion vomitive) conjura en grande partie les accidents qui se montraient du côté du larynx; — lorsque tout à coup ils se renouvelèrent pendant la nuit du cinquième jour, et l'on apprit que malgré les recommandations les plus sévères, le malade, craignant de déranger les infirmiers et obéissant à des habitudes de propreté, s'était levé à demi nu et avait traversé une cour exposée au nord pour aller aux lieux. — Dyspnée rapidement croissante, laryngée, sifflante à l'inspiration et à l'expiration ; gonflement de la glande thyroïde ; assez vive rougeur sans tuméfaction de la muqueuse du pharynx; chaleur de la gorge ; toux fréquente et douloureuse , voix presque éteinte , rauque. — Malgré tous les moyens employés, la suffocation devenant imminente , force fut de recourir de nouveau à la trachéotomie (3 novembre à huit heures du matin). L'incision fut faite sur l'ancienne cicatrice , tous les tissus offraient une dureté comme squirrheuse ; mais ce qui faillit faire perdre le fruit de l'opération , ce fut la tuméfaction de la membrane muqueuse trachéale. Cette membrane, en effet, était si gonflée et en même temps si sensible, que le malade ne pouvait supporter le dilatateur. Ce ne fut qu'après beaucoup de patience et après dix ou douze tentatives d'introduction faites à peu de distance les unes des autres, que M. Charcellay put fixer sa pince. Il ne lui fallut pas moins d'une demi-heure pour habituer la muqueuse au contact de l'instrument. Celui-ci, enlevé par l'opéré deux heures après le pansement, fut replacé, puis ôté de nouveau. Le malade, respirant avec la plus grande peine , disait se trouver soulagé quand il n'avait pas les pinces, que l'on continua cependant à appliquer de temps en temps pour prévenir l'asphyxie, après avoir essayé inutilement la canule bivalve de M. Gendron.
4 novembre. La tuméfaction de la muqueuse était augmentée au-
dessus et au-dessous de l'ouverture, de telle sorte que le conduit trachéal, pouvant à peine loger un petit tuyau de plume, ne laissait passer l'air qu'avec la plus grande difficulté. Le malheureux opéré faisait des efforts inouïs pour respirer; il se tordait, sautait en bas de son lit, ne pouvant rester longtemps dans la même position. — Un bout de sonde ordinaire de gomme élastique fut introduit dans la trachée ; mais il n'offrait pas encore une ouverture assez large pour le passage de l'air, et l'asphyxie, pour être lente, n'en paraissait pas moins de: voir être certaine si elle continuait à faire des progrès. — La première pince fut remplacée par une autre plus petite et qui gênait moins l'entrée de l'air. Toutefois, dans la soirée, l'anxiété était extrême, le malade ne pouvait plus y résister et arrachait Continuellement le dilatateur. — A minuit, cautérisation de la trachée et du larynx avec un écouvillon d'éponge imbibée d'une solution de nitrate d'argent au 10e. — A quatre et à huit heures du matin, même cautérisation, qui parut procurer quelque soulagement. (2 vésicatoires aux mollets; potion diacodée, gomme, tilleul; diète.)
§et 6 novembre. Même état. On continua la Cautérisation et l'on enleva les mucosités desséchées sur les bords de la plaie, qui étaient fréquemment humectés avec de l'huile d'amandes douces. Un mandrin de sonde servit à faire de très petites pinces de fil de fer, qui, en raison de leur légèreté, furent pour le malade beaucoup plus commodes que les précédentes. Elles étaient parfaitement fixées et tenaient solidement sans le secours d'aucun lien. Il les ôtait souvent et les plaçait lui-même avec une extrême facilité. Plus tard, c'est-à-dire quelques jours après, il les garda jour et nuit sans qu'elles se dérangeassent; elles restaient constamment en place. Cet instrument n'était autre chose qu'un simple anneau qui, reposant au-dessous de l'angle inférieur de la plaie, supportait deux branches dont les extrémités étaient recourbées en haut.
9 et 4 0 novembre. Après bien des précautions et des soins de tous les instants, on vit enfin une résolution manifeste s'opérer du côté de la muqueuse laryngo-trachéale. (Trois cautérisations pendant ces quarante-huit heures). — 1 4 et \ 5 novembre. État stationnaire. — 'I 8 novembre. Des fausses membranes existaient à l'entrée de la plaie et se prolongeaient dans le larynx ainsi que dans la trachée; la membrane muqueuse de ces, organes était encore très notablement tuméfiée, l'air ne passait point par le larynx. ■ — Les cautérisations furent pratiquées de nouveau. — 21 novembre. Les pseudo- membranes avaient disparu ; néanmoins les cautérisations furent encore faites jusqu'au lendemain.— 30 novembre. La partie supérieure du larynx fut cautérisée par la bouche, et la partie inférieure touchée par la plaie, dans le but d'obtenir la résolution de l'engorgement sous-muqueux des tissus, qui rendait tout à fait impossible l'entrée de l'air par les voies naturelles. ( Gargarismes aluminés; pommade iodurée; bains simples, et sulfureux.) -— Ce ne fut que pendant le mois de février qu'un mieux
BUONCHOTOMIE.
sensible se manifesta par suite de l'emploi des moyens précédents, qui furent toujours continués. — Le 21 mars, le malade était en bonne convalescence: cependant, il conservait toujours la petite pince, pardessus laquelle il pouvait mettre sa cravate. — Et ce ne fut que dans les premiers jours du mois de juin qu'il put commencer à dormir sans dilatateur. — Enfin, dans la dernière semaine de juin, la pince devint tout à fait inutile, la résolution de l'engorgement de la membrane mdqueuse paraissant complète et le passage naturel de l'air étant parfaitement rétabli. ■ — Le 1 1 juillet, la voix était encore un peu rauque ; il ne restait plus qu'une très petite fistule capable de recevoir une épingle. — Plus tard la guérison fut complète.
L'observation que nous venons de rapporter renferme de nombreux et d'utiles enseignements. — D'abord il est très probable que la première inflammation laryngée était accompagnée d'une infiltration du tissu cellulaire sous-muqueux. S'il en a été ainsi, ce serait le seul exemple, à nous connu et malgré nos recherches, d'une angine infiltro-laryngée déterminée par un acide concentré, sulfurique ou autre. Et nous nous étonnons que cet empoisonnement d'ailleurs si fréquent se complique si rarement d'une pareille affection. — Quant à la seconde inflammation laryngo-tracbéale dont le malade a été atteint vingt-neuf jours après la première, et à la suite de plusieurs imprudences, elle a bien certainement été accompagnée d'infiltration sous-muqueuse.
Lorsque nous avons signalé (voyez Anatomie pathologique , ebap. I, § iv) plusieurs cas d'infiltration du tissu cellulaire sousmuqueux de la tracbée, chez des sujets morts d'angine laryngée œdémateuse, nous avons dit que le calibre de la trachée-artère était si considérable, qu'il nous paraissait bien difficile ou même impossible qu'il fût rétréci par l'infiltration au point de ne plus livrer à l'air un passage suffisant à la respiration ; mais le fait observé par M. Charcellay vient modifier notre opinion à cet égard, et il est maintenant parfaitement démontré que cette infiltration de la mem* brane muqueuse et du tissu cellulaire sous-jacent peut devenir une Cause d'asphyxie. — Nous nous demandons dès lors ce que nous ferions en un cas pareil?
Ne serait-il pas d'abord utile d'agrandir l'ouverture pratiquée au canal, en supposant qu'elle ne fût pas manifestement suffisante pour les manœuvres subséquentes ?
Ne conviendrait-il pas ensuite d'introduire dans la trachée une
sonde de gomme élastique ouverte à son extrémité? Et comme cette sonde ne serait peut-être pas assez rigide pour forcer le passage, on l'armerait d'un mandrin fixé de manière à ne pas dépasser l'extrémité interne de l'instrument. — Une fois que les tissus comprimés seraient en partie dégorgés, cette première sonde pourrait être remplacée par une autre plus volumineuse. — La sonde ainsi placée, presque jusqu'au bas de la trachée-artère, aurait plusieurs avantages. D'abord, elle permettrait à la respiration de s'effectuer , car nous croyons qu'à l'aide, ou peut-être même sans l'aide d'un mandrin, elle pourrait être introduite assez volumineuse pour livrer un passage suffisant à l'air. Elle comprimerait les tissus et hâterait la résolution de leur engorgement. Sa pression, s'exerçant presque uniformément sur une grande surface, serait sans doute peu douloureuse, pourvu du moins que l'ouverture trachéale fût large et étendue. — Tandis que le dilatateur à branches étroites presse et contond douloureusement les points fort circonscrits sur lesquels il s'applique; en outre, s'il maintient l'ouverture trachéale béante, il ne dilate en aucune façon l'intérieur même du canal, et ne s'oppose en aucune manière non plus à la tuméfaction des tissus.
Supposons la sonde en place, il importerait d'attaquer vigoureusement l'inflammation œdémateuse des tissus de la trachée ; car, déjà fort dangereuse par elle-même, elle pourrait s'étendre aux bronches. — En conséquence, à moins de contre-indication, on emploierait les émissions sanguines générales et locales. — Plusieurs larges ou longs vésicatoires seraient appliqués simultanément sur les parties latérales et postérieure du cou, sur la région slernale, sur les cuisses et sur les jambes. — A moins de contre-indication formelle, on administrerait l'huile de croton tiglium à l'intérieur; — son effet une fois produit, on pratiquerait des frictions mercurielles et l'on donnerait le calomel à doses petites, mais répétées. — Enfin , des topiques tels que le nitrate d'argent en solution , ou l'alun en solution ou en poudre, seraient appliqués sur la membrane engorgée, après avoir retiré momentanément la sonde. — Et il serait d'autant plus urgent d'agir ainsi avec vigueur, que l'infiltration sous-muqueuse a parfois une remarquable tendance à persister, comme le prouve le malade dont il est ici question ; ce ne fut en effet que huit mois environ après la seconde trachéotomie qu'on put retirer définitivement le dilatateur.
BRONCHOTOMIE. 369 L'intéressante observation de M. Charcellay est la seule, à notre connaissance, qui signale deux opérations de bronchotomie pratiquées sur le même sujet, à peu de distance et pour une laryngite aiguë.
Quant à la pleuro-pneumonie qui survint presque immédiatement après la trachéotomie, au lieu d'en accuser cette opération, nous serions bien plutôt porté à l'attribuer aux diverses influences morbifiques qui assiégèrent le malade dans sa marche longue et douloureuse vers l'hôpital.
L'observation précédente nous engage à signaler ici, et malgré l'obscurité qui l'entoure, un fait rapporté par le docteur Ciltadini(l).
Un jeune homme, âgé de vingt-trois ans, avait eu, quelques années auparavant, des ulcérations syphilitiques à la gorge et paraissait en avoir été guéri, lorsqu'à la suite d'un rhume ord>"oi-~ il fut atteint d'une grave affection laryng violente; respiration sibilante; orthopnée ■ nocturne- a< de suffocation pendant deux nuits consécutives. — PJ ayant échoué, M Cittadini se décida à pratiquer ia brônehotor II incisa la membrane crko-thyrôïdienne, et cependant l'air ne pénétra point dans les poumons avec le bruit ordinaire. Croyant à l'existence d'un obstacle au-dessous de l'incision, on introduisit le petit doigt par l'ouverture jusque dans la trachée-artère, el Y on sentit ce canal obstrué par une substance molle. Une sonde de gomme élastique fut alors poussée jusqu'à la première division des bronches, aussitôt l'air se précipita dans les poumons avec violence, et le malade passa instantanément de la mort à la vie. Une canule fut placée dans la plaie, mais comme les efforts de la toux la déplaçaient à chaque instant, on la retira. Les accès de suffocation ne revinrent pas, il est vrai ; cependant la dyspnée persistait. (Quatre saignées; purgatifs; antispasmodiques.) — Ce ne fut qu'au bout de quinze jours qu'un mieux très prononcé se déclara; et l'ouverture pratiquée au canal respiratoire ne fut fermée qu'au troisième mois.
Il ne nous est point démontré, loin de là, que ce malade ait été affecté d'angine laryngée œdémateuse; et si nous rapportons son histoire, c'est qu'elle présente une circonstance qui , peut-être , se rapproche de celle qui vient d'attirer toute notre attention : quelle était, en effet, cette substance molle qui obstruait en grande partie le canal, au-dessous de l'incision ? Après avoir pris connaissance de
• (1) Annali universali di medic, 18/12; — Gazette des hôpitaux, 1842, p. 274.
l'observation de M. Charcellay, nous nous demandons si celte substance n'était pas la muqueuse et le tissu cellulaire sous-muqueux considérablement infiltrés? Peut-être n'était-ce qu'une masse épaisse de mucus?
B. — Plusieurs autres accidents sont survenus chez nos opérés, mais comme ils n'offrent rien de particulier à l'angine infiltro- Laryngée, nous ne ferons guère que les énumérer :
Deux malades sont morts subitement pendant la bronchotomie, l'un (1), très probablement parce que l'opération fut pratiquée trop tard, la suffocation étant déjà arrivée à ce point où une mort brusque en est souvent la conséquence, même chez des malades qui ne sont pas soumis à l'opération; — l'autre (Trousseau, n" 3), très probablement aussi parce que du sang a pénétre et s'est accumulé dans les voies respiratoires pendant la durée d'une syncope.
Une syncope étant survenue pendant l'opération et avant l'ouverture de la trachée-artère , M. le professeur Roux s'est empressé d'inciser ce canal , puis, à l'aide d'une sonde de gomme élastique, d'aspirer le sang et les mucosités qui obstruaient les voies aériennes, et de pratiquer des insufflations, La malade a été ainsi rappelée à la vie (Dalmas).
Un malade a failli succomber à la pénétration du sang dans les canaux respiratoires , V ouverture du canal étant trop étroite ; en s'est bâté de l'agrandir (Ponnet, n° 6),
Plusieurs fois, une syncope est survenue immédiatement ou peu de temps après l'ouverture du canal ; très rarement elle a eu des suites funestes ; chez un sujet elle a duré pendant plus d'une minute (Dupuy), et chez un autre elle s'est prolongée plusieurs minutes (Tavignot).
Une hêmorrhagie artérielle ou veineuse n'a jamais, joar son abondance, compromis le salut de nos opérés. Toutes les fois que l'écou-
(1) Archivesi 4" série, t. XXVII, p. 5/i5; et Gazette des hôpitaux, 1834, p. 361.
BRONCHOTÛMIE. 371 lement du sang est devenu dangereux, le danger a élé le résultat de l'introduction de ce liquide dans les voies aériennes. — La persistance de l'hémorrhagie, chez un convalescent de fièvre typhoïde, a déterminé l'opérateur à retirer la canule et à fermer la plaie par la suture. Le malade mourut le lendemain (Frey).— Dans ce cas, on s'était contenté, après l'incision des parties molles, de plonger un trocart entre les cartilages cricoïde et thyroïde !
M emphysème du cou n'a été signalé que chez un seul de ces opérés; on avait ouvert la trachée-artère, et ce fut une heure après l'opération que l'emphysème apparut. Le malade succomha le lendemain par suite de l'obturation de la canule par un caillot (Ponnet, n" 5).
Chez trois sujets, les angoisses de la suffocation ont persisté oii se sont renouvelées après l'opération sans qu'il nous ait été possible d'attribuer d'une manière positive cet accidenta l'accumulation des mucosités ou du sang dans les bronches, à un engorgement pulmonaire ou à toute autre lésion matérielle de l'appareil respiratoire. Y aurait-il eu ici contraction spasmodique des ramuscuies bronchiques? Nous attirons l'attention des praticiens sur cet accident , qui s'est également présenté, après l'opération , chez des sujets atteints de croup. (Voyez Symptomatologie, p. 179.)
\' engorgement muqueux des bronches a été la principale cause de la mort de cinq opérés; et sur ce nombre il en est trois chez lesquels il a reconnu pour cause essentielle l'étroitesse excessive de la canule (canule d'un trocart, tuyau de plume d'oie, bout de sonde de gomme élastique) ; dans les deux autres cas , il n'a point été fait mention du moyen mis en usage pour maintenir la plaie béante. — Chez l'un de ces sujets , l'œdème du larynx s'était étendu à la trachée-artère et aux bronches jusqu'à leurs troisièmes et quatrièmes ramifications (Mac-Adam) ; cet œdème a sans doute gêné la respiration, et nous paraît, en outre , avoir favorisé l'accumulation des mucosités dans les bronches.
Chez un opéré, les bords de la plaie des parties molles venaient d'être réunis à l'aide de la suture entortillée et des bandelettes de diachylon, lorsque survint une bronchite aiguë; la toux empêcha ta
plaie de se cicatriser ; on fut obligé d'enlever les aiguilles , et tout l'appareil de réunion. — La bronchite terminée , on^tenta de nouveau la réunion, seulement avec des bandelettes de diachylon, mais sans réussir; deux mois après l'opération, le malade conservait encore une fistule trachéale; on lui proposa vainement de la guérir par la suture (Richet).
Une pneumonie s'est développée chez trois opérés; — chez l'un d'eux , le poumon enflammé offrit un foyer gangréneux et superficiel.
On a quelquefois signalé un état de fureur délirante chez les noyés au moment où ils revenaient à la vie, après avoir été soumis aux manœuvres propres à combattre l'asphyxie. Un phénomène de ce genre a été observé chez un de nos opérés, homme âgé de quarante-six ans , qui , après une syncope de quelques minutes immédiatement consécutive à la broncholomie , fut pris d'un délire furieux, en sorte que l'on eut beaucoup de peine pour le contenir. Bientôt cependant le calme se rétablit, et la guérison ne se fit pas attendre (Tavignot).
Deux fois des convulsions ont eu lieu pendant l'opération (Trousseau,^ 3, — Ponnet, n° 6); mais elles ont été peu intenses, et ne nous paraissent point avoir contribué à la mort de l'un de ces opérés par le trouble qu'elles auraient apporté aux mouvements respiratoires. L'autre malade a survécu à l'opération.
V affaiblissement avant la bronchotomie nous a paru avoir plusieurs fois joué un grand rôle dans l'issue funeste de l'opération.
Un malade a été suffoqué le lendemain de l'opération par un caillot qui oblitérait presque entièrement la canule (Ponnet, n° 5).
La cause principale de la mort de plusieurs opérés a été Yengouement muqueux d'une canule trop étroite. Une femme , dont M. Piachaud nous a communiqué l'observation , a éprouvé . après l'opération, jusqu'à dix violents accès de suffocation déterminés par des mucosités épaisses et pelotonnées qui oblitéraient une canule d'ailleurs de suffisantes dimensions ; plusieurs fois l'accès de suffocation s'est terminé brusquement lorsque, la canule ayant été retirée,
BRONCHOTOMIE. 373
le bouchon muqueux était expulsé et lancé parfois jusqu'à plusieurs pieds de la malade. Quelquefois cependant l'accès persistait quoique la canule eût été retirée; on instillait quelques gouttes d'eau froide dans la trachée, puis on écouvillonnait le canal ; alors seulement du mucus concret était rejeté, et la respiration se rétablissait.
Plusieurs opérés ont failli périr par suite du déplacement de la canule. L'instrument put heureusement être replacé avec promptitude.
La canule trachéale ayant été enlevée trop tôt chez un malade, bientôt les poumons s'engorgèrent et la mort eut lieu.
Le passage des boissons par la plaie de la trachée a été observé chez deux malades (Dalmas, Dupuy).
Enfin , chez deux opérés , la plaie du canal est restée fistuleuse ; nous avons déjà parlé de l'un d'eux ; l'autre était atteint de laryngite chronique et de tubercules pulmonaires.
Les causes de la mort pendant et après la bronchotomie sont souvent manifestes; d'autres fois fort obscures; c'est là un point de l'histoire générale de cette opération qui exige encore de nouvelles recherches.
Chez nos opérés, nous indiquerons: un trop long retard apporté à l'opération ; — l'introduction de l'air dans les veines; — une hémorrhagie, peu abondante, il est vrai, mais qu'on ne put arrêter et qui força l'opérateur à fermer la plaie avant que la respiration se fût rétablie par ses voies naturelles; — la pénétration du sang dans les canaux respiratoires ; — une syncope prolongée de cause obscure ;
— la persistance de la suffocation parce que l'ouverture trachéale était trop étroite; — l'engorgement de la canule par du mucus ou par du sang; — l'engouement muqueux des bronches; — le retour des accidents suffocatifs, peut-être par spasme des bronches; — une pneumonie; — l'affaiblissement rapidement croissant de? malades;
— l'enlèvement prématuré de la canule.
Dans cette énuméralion rapide, nous sommes frappé du nombre proportionnellement considérable des accidents mortels qui sont survenus dans le cours même de l'opération. Ici le canal respira-
toire est incomplètement divisé dans son épaisseur, par suite de l'œdème du tissu cellulaire sous-muqueux, de tout le larynx, et même d'une partie de la trachée-artère. — Ce même œdème chez deux, et peut-être chez trois autres malades , est sur le point de faire échouer l'opération. — Là les tissus infiltrés qui recouvrent la trachée empêchent l'opérateur d'inciser le canal dans une étendue suffisante. — Plus loin, une hémorrhagie peu abondante, mais incoercible, oblige de fermer l'ouverture trachéale, quclquesminutcs après qu'elle a été faite. — D'autres fois un opéré meurt subitement, et un autre court les plus grands dangers de mort par suite de la pénétration de l'air dans les veines. — Ou bien deux malades succombent subitement pendant l'opération, et la cause de cette double catastrophe reste obscure. — Ou bien enfin, vu la marche insidieuse de la maladie et l'apparition subite et inopinée d'un violent accès de suffocation, l'opérateur, pris au dépourvu, est obligé d'improviser l'opération, et emploie des moyens dilatateurs insuffisants, etc.
En sorte que, toute proportion gardée, jamais peut-être la bronchotomie considérée en elle-même n'a offert plus de difficultés et surtout n'a été entourée de plus de périls que lorsqu'elle a été pratiquée sur des malades atteints d'angine infiltro-laryngée.
Nous sommes dès lors amené à conclure que, si la bronchotomie est incontestablement une précieuse ressource dans cette maladie, elle présente cependant assez de difficultés et de dangers pour que nous devions autant que possible éviter de la pratiquer, soit en combattant avec énergie la maladie elle-même, à l'aide des moyens reconnus aujourd'hui les plus utiles, soit en faisant tous nos efforts pour en découvrir d'autres plus efficaces encore.
ARTtCLE II.
Convient-il d'opérer, quel que soit le point de départ de l'angine œdémateuse, quel que soit l'état du larynx ou encore l'état de santé, o\e convalescence ou de maladie du sujet, avant l'invasion de cette angine? Qu'il convienne d'opérer dans les variétés écologiques de l'angine œdémateuse où l'opération a souvent réussi, cela ne peut être l'objet d'un doute ; mais doit-on opérer lorsque la maladie présente ces formes redoutables dont nous avons parlé et
BRONCHOTOMIE. 375 dans lesquelles, jusqu'à présent, l'opération a toujours ou presque toujours échoué? Nous croyons que, même dans des circonstances aussi défavorables, il faut encore opérer. En effet, à l'aide de la bronchotomie, on se propose non pas toujours d'assurer la guérison définitive des malades, mais du moins de prolonger leur existence, dans le cas où l'affection qui a précédé l'angine œdémateuse serait regardée comme décidément au-dessus des ressources de la nature et de l'art. — Il n'est pas permis de laisser périr un malade dont on peut prolonger la vie, ne fût-ce que de quelques jours. — Dans lo cas d'affection chronique, l'opération ne peut guère en accélérer la marche. — Les douleurs de l'opération ne peuvent entrer en parallèle avec les angoisses qui précèdent la mort des malades atteints d'angine œdémateuse. — Connaît-on les ressources souvent imprévues de la nature? et ne peut-on pas concevoir, dans un grand nombre de cas, le légitime espoir d'assurer définitivement le salut des malades à l'aide d'un traitement pi us actif, plus éclairé ou mieux combiné, que celui auquel, en général et jusqu'à présent, on a eu recours oprès l'opération? — Ajoutons enfin qu'on ne compromet pas une opération lorsqu'on a le soin d'en annoncer hautement le but et les résultats probables.
Pour encourager à suivre la ligne de conduite que nous traçons ici, nous rappellerons, en peu de mots, le fait suivant {Gazette médicale, 1837, p. 354) :
Un soldat, âgé de vingt-cinq ans, était convalescent d'une fièvre typhoïde et d'une broncho-pneumonie; il était émacié, affaibli, et atteint de nombreuses escarres, lorsque survint une affection du larynx qui, très probablement, était une angine œdémateuse symptomalique de nécrose commençante du cartilage cricoïde. La mort par asphyxie était imminente; le pouls filiforme , à peine sensible; une sueur visqueuse et abondante recouvrait le corps; et les extrémités étaient déjà refroidies. A l'instant, M. Sédillot pratiqua la bronchotomie. Pendant l'opération, le malade cessa de respirer et s'affaissa ; on crut qu'il venait de succomber; nonobstant, l'opération fut continuée et achevée , et à l'aide de l'insufflation pulmonaire et de pressions exercées sur le thorax, la respiration finit par se rétablir. Plus tard , une nouvelle pleuro-pneumonie se déclara et fut heureusement combattue. Il est vrai que le malade succomba, mais seulement le quarante -quatrièm jour de l'opération. On trouva une gângrène du larynx et un peti épanchement circonscrit et purulent dans la plèvre gauche.
« Cette observation nous montre, dit M. 3édjllot, un malade
dans les conditions les plus désavantageuses, affaibli par une affection pulmonaire et par une fièvre typhoïde grave, émacié, couvert d'escarres, sur le point de périr par une suffocation laryngée, et qui, d'un état de mort apparente, est rappelé à la vie par la bronchotomie, entre en convalescence, vit quarante-quatre jours, et ne succombe, après avoir donné de grandes espérances de guérison, qu'à une affection locale du larynx, dont les exemples sont d'une extrême rareté. Sans cette fâcheuse circonstance, le rétablissement de la santé pouvait être définitif. »
Rappelons qu'un autre malade atteint d'angine laryngée œdémateuse pendant la convalescence d'une [fièvre typhoïde respirait encore par la canule dix-sept mois après l'opération (Dechange).
Disons enfin que la bronchotomie eut un plein succès chez un sujet affecté, pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, d'une laryngite qui présenta la plupart des caractères de la laryngite œdémateuse (Porter) (1).
En résumé, quels que soient la forme de l'angine œdémateuse et l'état de maladie qui en a précédé l'invasion, on devra opérer, et l'on ne s'abstiendra de l'opération que dans le cas d'angine œdémateuse, survenant comme phénomène ultime d'une affection incurable et très avancée, et dont l'issue fatale ne pourrait guère qu'être accélérée par l'opération.
A quelle époque convient-il d'opérer ?
Doit-on opérer aussitôt que l'angine larxjngée œdémateuse est reconnue? — En général, non, car nous avons réuni 35 cas dans lesquels les symptômes ordinaires (très souvent même le signe pathognomonique de celte maladie) avaient existé, et qui cependant se sont terminés par la guérison, sans bronchotomie et sous l'influence d'un traitement varié suivant la forme de l'affection. — Mais, comme nous l'indiquerons plus bas, il est quelques variétés d'angine œdémateuse dans lesquelles nous serions fort disposé à opérer, aussitôt la maladie diagnostiquée.
Doit-on opérer aussitôt que des accès de suffocation violents et bien caractérisés ont eu lieu? — Voici, à cet égard, l'opinion de
(1) Dublin journ., n° 28 ; — Archives, 2e série, t. XII, p. 329.
BRON€HOTOMIE. 377
Bayle : « Je pense, dit cet auteur, que tant qu'il n'y a pas eu de suffocation ou tant que les accès sont très éloignés et fort légers, on peut s'en tenir aux moyens déjà indiqués, surtout si la respiration est assez libre dans l'intervalle des accès. Mais on peut établir, comme une règle générale, qu'il est indispensable de recourir au plus tôt à la laryngotomie, toutes les fois quil est survenu un ou plusieurs violents accès d'orthopnée chez un sujet dont la voix est rauque et éteinte, V inspiration difficile, l'expiration facile, avec gêne continuelle et notable de la respiration pendant le sommeil et pendant la veille. » — Nous ne pouvons adopter l'opinion de Bayle, fondé que nous sommes sur l'observation de plusieurs malades qu'un traitement énergique a sauvés, quoiqu'ils eussent déjà éprouvé plusieurs accès violents de suffocation, et que la respiration fût restée fort difficile dans l'intervalle des accès.
Convient -il d'attendre, pour opérer, que l'état d'asphyxie soit tellement avancé, qu'il soit absolument hors de doute que le malade succombera très prochainement, si on ne le soumet pas à l'opération? Non certes, car attendre ce moment serait se préparer presque à coup sûr un revers. Le malade succomberait pendant l'opération elle-même; ou bien après l'opération, l'économie ne se relèverait pas de l'état d'affaissement et de stupeur dans lequel elle aurait été plongée, et les grands appareils, imprégnés d'un sang mal artérialisé, ne pourraient plus se dégager de son influence délétère. — 11 est en particulier un état qu'il faudrait bien se garder d'attendre pour avoir recours à l'opération, c'est ce calme trompeur précurseur d'une mort prochaine, et qui succède à une suffocation prolongée.
Quand convient-il donc d'opérer? Il sera toujours fort difficile de répondre à cette importante question. Ce que nous pouvons établir de plus précis se réduit aux propositions suivantes : Malgré les moyens de traitement les plus efficaces et qui auront été employés simultanément ou coup sur coup : si la respiration s'embarrasse davantage, si le murmure respiratoire, attentivement suivi à l'aide de lJ auscultation, s'affaiblit de plus en plus (circonstance de la plus haute valeur); si, la maladie étant de forme continue, la suffocation s'aggrave de moment en moment; si, la maladie présentant des accès de suffocation, ceux-ci deviennent plus intenses, plus rapprochés et plus longs, et la respiration plus gênée dans leurs intervalles ; si des accès de violente suffocation succèdent à une dyspnée
continue qui n'a fait que s'aggraver; si des accès violents de suffocation font place à une orthopnée continue et croissante, alors il convient d'opérer, sans attendre que l'asphyxie soit encore plus avancée. — En d'autres ternies, Y aggravation croissante de la maladie, malgré l'emploi d'un traitement éclairé et énergique, réclame l'opération.* — Et il vaudra mieux opérer plus tôt que plus tard, puisque, d'une part, les chances de succès seront ultérieurement d'autant plus nombreuses, que l'on aura eu recours plus tôt à l'opération, et que, d'une autre part, cette opération, pratiquée suivant les règles de Fart, est en général peu dangereuse.
Est-il maintenant des circonstances particulières qui doivent faire hâter le moment de l'opération? Nous en signalons quatre principales :
1° La faiblesse du malade à l'époque de l'invasion de l'angine œdémateuse ;
T La présence, dans le larynx, de lésions profondes antérieures à cette angine ;
3° L'existence de l'œdème dans V intérieur même du larynx ;
U° L'infiltration rapidement croissante des parties molles du cou.
Et d'abord lorsque l'angine œdémateuse survient, comme cela est fréquent, dans le cours ou pendant la convalescence des maladies aiguës, pendant la durée ou vers la fin des maladies chroniques, elle ne fait qu'aggrnver la faiblesse du malade. Nous avons vu que presque toujours alors la bronchotomie avait échoué; or, nous croyons devoir attribuer en très grande partie cette issue funeste à ce qu'on a eu recours beaucoup trop tard à l'opération. Lorsqu'un sang mal artérialisé se distribue à des organes déjà profondément débilités, la mort est presque certaine si l'on ne se hâte d'apporter à ce mal complexe un remède aussi prompt qu'efficace; or la bronchotomie occupe ici le premier rang. — En conséquence, plus un malade aura été affaibli avant l'invasion de l'angine infiltrolaryngée, plus il faudra se hâter d'opérer, si les moyens ordinaires n'ont pas été suivis d'un prompt soulagement.
Quant aux lésions profondes (ulcérations, carie, nécrose), qui affectent le larynx, si elles ont occasionné l'œdème de cet organe, elles l'entretiennent aussi et ne peuvent en outre céder qu'avec difficulté et lenteur au traitement le mieux dirigé.
BRONCHOTOMIE. 379
Dans l'angine œdémateuse, l'infiltration ne reste pas toujours bornée aux replis aryténo-épiglottiques; souvent elle envahit Y intérieur même du larynx, et particulièrement les cordes vocales. De là rétrécissement de la glotte, souvent égal au rétrécissement de l'orifice supérieur du larynx, et parfois plus considérable que lui. Or, l'œdème des cordes vocales est inaccessible aux moyens directs de traitement (scarifications, alun, azotate d'argent en topique); de plus, affectant un tissu cellulaire plus fin et plus serré que celui des replis aryténo-épiglottiques, il cédera difficilement à l'action des moyens indirects (émissions sanguines, vomitif, purgatif, vésicatoire sur le cou, etc.). Il est facile dès lors de comprendre pourquoi cet œdème des cordes vocales rendra la bronchotomie plus nécessaire et plus urgente. Nous avons d'ailleurs indiqué (p. 200) les signes auxquels on pourra, dans certains cas , diagnostiquer, d'une manière assez précise, l'œdème interne du larynx.
Enfin, dans l'angine laryngée œdémateuse, assez fréquemment le tissu cellulaire superficiel et profond du cou est infiltré de sérosité ou de sérosité purulente, circonstance qui rend la bronchotomie très difficile et quelquefois même impossible. En conséquence, en admettant que cette infiltration ait lieu, mais sans avoir encore atteint un haut degré, si cependant elle s'accroît rapidement, il faudra se décider de bonne heure à pratiquer l'opération, craignant de ne pouvoir y avoir recours plus tard.
Mais si chacune des quatre circonstances que nous venons d'examiner, prise à part, doit engager à hâter le moment de la bronchotomie, que conviendra-t-il de faire lorsqu'elles se trouveront combinées ou toutes quatre réunies sur le même malade? Il faudra | presque toujours alors pratiquer l'opération le plus prompt ement possible, c'est-à-dire aussitôt que l'on aura reconnu l'angine œdémateuse. Ainsi, qu'un malade soit atteint d'une laryngite chronique avec débilitation , ou qu'un convalescent de fièvre typhoïde soit affecté de laryngite crico-nécrosique ; si, dans ces fâcheuses circonstances, il survient une angine œdémateuse, nous croyons qu'il faut opérer tout de suite, car dans ces deux cas nous trouvons réunies la faiblesse du malade, des lésions profondes dans le larynx, et, le I plus ordinairement aussi, l'œdème «tfm-Iaryngé. — Procéder "ainsi | sera, à notre avis, l'unique moyen de diminuer l'énorme mortalité ! de ces dernières formes de la maladie. — Qu'on se rappelle que
tous ou presque tous les sujets ainsi affectés ont succombé ; et si l'opération elle-même a presque constamment alors échoué, c'est très probablement parce qu'elle a été faite trop tard, les praticiens ayant perdu un temps précieux à combattre, à l'aide de moyens plus ou moins énergiques, un œdème laryngé qui ne pouvait céder assez prompt ement à leur emploi.
Convient-il d'opérer un malade atteint d'angine œdémateuse et déjà agonisant !?
Nous répondons par l'affirmative , pourvu du moins que l'état d'agonie dépende essentiellement de l'angine œdémateuse ellemême. — Pour conseiller d'agir ainsi , nous nous fondons sur les observations suivantes, dans lesquelles nous voyons l'opération réussir, quoique pratiquée dans des circonstances aussi graves.
Un homme, âgé de trente et un ans, quelques heures après le début de l'angine œdémateuse, est trouvé étendu sans mouvement sur son lit, les mains placées comme celles d'un malade qui vient de faire de grands efforts d'inspiration. La respiration ne se fait plus qu'à de rares intervalles; la face est pâle, couverte d'une sueur froide; les lèvres sont livides; le pouls est misérable. Néanmoins on pratique l'opération, et la respiration se rétablit. Le malade ne succomba que plus lard aux progrès delà tuberculisation pulmonaire (Ponnet, n° 6).
Un malade atteint de la même affection était tombé sur le sol sans connaissance et respirant à peine. M. Tavignot pratiqua sur-le-champ l'opération, qui eut un plein succès.
Une femme, au milieu des angoisses les plus horribles de la suffocation par œdème laryngé, était tombée presque sans connaissance, lorsque M. W. Lawrence recourut à l'opération, qui réussit complètement.
Enfin une malade, âgée de trente ans, également affectée d'angine œdémateuse, était sans connaissance , insensible aux violences extérieures; les yeux étaient immobiles, insensibles à la lumière; la face et surtout les lèvres et les pommettes violacées ; les extrémités su périeures et inférieures froides; le pouls était filiforme; la respiration bruyante par les mucosités accumulées dans la trachée et les bronches. . . Après une demi-heure d'attente, la face devenant froide et de plus en plus cyanosée, le pouls radial ne pouvant plus être senti , alors M. Eailler (n° 2) se décida à pratiquer la trachéotomie, qui réussit.
BRONCHOTOMIE.
§ iv.
Convient-il d'opérer, même lorsque le malade atteint d'angine œdémateuse est dans un état de mort qu'on peut soupçonner n'être point définitive? Nous croyons qu'il ne faut pas même toujours alors renoncer à l'opération, car la science possède plusieurs exemples d'individus asphyxiés par des causes diverses, et qui, d'un étal de mort apparente, ont été rappelés à la vie par les efforts de praticiens aussi éclairés que hardis et persévérants. — Règle générale : Toutes les fois qu'il n'y a pas certitude absolue de mort , on doit agir comme s'il y avait certitude de retour à la vie. — II nous paraît utile de rappeler ici l'observation suivante, quoique étrangère à la maladie qui nous occupe.
Le comteB..., âgé de quarante-cinq ans, ancien militaire, était atteint d'une laryngite chronique avec tumeur intra-laryngée... La respiration avait complètement cessé, le cœur et le pouls ne battaient plus, les membres étaient tombés dans une complète résolution , lorsque M. Trousseau pratiqua la bronchotomie. Le canal respiratoire, une fois ouvert, on établit, à l'aide de pressions sur le thorax, une respiration artificielle. Cette manœuvre , suivie pendant trois quarts d'heure, rappela le malade à la vie ; il ne succomba que neuf mois après l'opération (1 ).
Plusieurs malades atteints d'angine œdémateuse ont succombé peu de moments avant l 'arrivée du chirurgien ou pendant les préparatifs de l'opération. Eh bien , nous croyons que, même dans certains cas de ce genre, la bronchotomie aurait dû être tentée, car il pouvait se faire que la mort ne fût pas définitive. L'opération aurait permis de recourir à l'insufflation pulmonaire, à l'extraction des mucosités trachéales , etc., et ne se serait d'ailleurs nullement opposée à l'emploi des moyens propres à ranimer la circulation et l'innervation.
Pendant l'opération, le malade tombe ou s'affaisse comme privé dévie, faut-il continuer et achever V opération? Oui, certainement. Nous citons ici deux cas où cette pratique a été suivie d'un plein succès.
(1) Journal des connaissances mëd.'Chirurgt} 1840, 2* sera., p. 134.
Une femme, âgée de quarante-deux ans, atteinte d'une violente inflammation de la gorge et d'angine infiltro-laryngée , est soumise à l'opération de la bronchotomie. Au momentoù les parties molles viennent d'être incisées, la malade cesse tout d'un coup de respirer, perd connaissance, le pouls s'arrête, et les membres tombent dans une résolution complète. M. le professeur Houx incise à l'instant même la trachée; aussitôt après, il introduit une sonde de gomme élastique jusqu'à la bifurcation des bronches, et pratique des aspirations et des insufflations alternatives, rejetant après chaque aspiration le sang et les mucosités sanguinolentes qui obstruent les voies aériennes. Au bout de quelques instants, le thorax, jusque-là immobile , se soulève, et un commencement d'inspiration a lieu ; peu à peu les forces musculaires se réveillent le pouls reparaît, et la respiration se rétablit (Dalmas).
Autre exemple. Le soldat dont nous avons déjà parlé, et qui fut opéré par M. le professeur Sédillot, cessa complètement de respirer au moment où l'incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané eut été achevée. Le pouls disparut, la tête et les membres s'affaissèrent, et la plupart des assistants crurent que le malade venait de succomber. M. Sédillot, sans s'effrayer de cet état d'asphyxie, ayant déjà eu , dit-il, l'occasion d'observer la facilité avec laquelle la respiration se rétablit dès qu'on a ouvert une libre voie au passage de l'air, continua et acheva son opération, puis il introduisit les branches d'une pince à pansement entre les lèvres de la plaiequ'il maintint écartées, pendant qu'il faisait presser et relâcher alternativement les parois thoraciques pour rétablir la respiration, et que le docteur Laveran insufflait doucement de l'air dans la trachée et aspirait avec une sonde les mucosités sanguinolentesqui la remplissaient. Sous l'influence de ces moyens, un léger mouvement d'inspiration eut lieu ; bien qu'il fût très court et à peine sensible, il indiquait le retour à la vie. Il fut suivi, quelques secondes après, d'une seconde inspiration plus forte, puis d'une troisième, et en peu de minutes, la respiration reprit sa régularité. Le pouls reparut, le malade ouvrit les yeux comme au sortir d'un long sommeil, et il eut bientôt recouvré toute son intelligence. — Une malade opérée par M. le docteur Dupuy est restée, pendant plus d'une minute, dans un état de mort apparente.
