CHAPITRE II

§ I. — Historique. — Examen des faits.

Hippocrate {De morbis, lib. III, 10 ) donne le conseil suivant Xût) ... toÙç aù'Xtcx.ouç 7uapô<7ai éç tyjv <papuyya xaxà tocç yyaOouç, oj; DotTjToa to 7uv£0[/.a éç tov Tc^eujAoya..... — Fistulœ in fauces ad maxillas intrudendœ , quo spiritus in pulmonem trahatur. — « On introduira les canules dans la gorge, le long des mâchoires, afin que l'air soit attiré dans le poumon (Littré) (1). »

Nous remarquons que aùl(a/wOç , diminutif de au^o'ç , sonde, signifie une petite sonde; et que sous la dénomination de (papi/yÇ, les anciens ont compris tantôt la gorge, tantôt le pharynx, et quelquefois même le larynx. — L'auteur hippoçratique conseille donc d'introduire de petites sondes. — Est-ce dans la gorge, dans le pharynx ou dans le larynx ? Il nous est impossible de le préciser. Mais si nous remarquons que chez les malades atteints d'angine laryngée suffocante, on ne peut réussir à entretenir la respiration à l'aide d'une sonde qu'autant que cette sonde est longue et volumineuse, et (pie son introduction dans le larynx est assez difficile et exige une connaissance exacte de la disposition anatomique des parties qu'elle doit franchir, nous serons fort disposé à croire que les anciens n'introduisaient réellement pas la sonde dans cet organe. Peut-être se contentaient-ils de la placer dans la gorge lorsque la suffocation leur paraissait occasionnée par la tuméfaction considérable des amygdales, de la luette et de la base de la langue.

(1) OEuvres complètes d' Hippocrate, traduction nouvelle, Paris, 1851, t. VII, p. 180.

Au reste, cette pratique, peu suivie, fut tout à fait abandonnée lorsque Asclépiade eut proposé la bronchotomie. — Les modernes en avaient presque perdu le souvenir, lorsque Desault (1) y recourut de nouveau dans plusieurs circonstances; mais alors la sonde fut réellement introduite et laissée plus ou moins longtemps à demeure dans le larynx et la trachée-artère.

C'est le docteur Finaz (2), de Seyssel, qui le premier a proposé (1813) l'emploi de ce moyen dans le cas d'angine laryngée œdémateuse. Malheureusement sa proposition ne fut pas acceptée par le médecin ordinaire du malade. — Le docteur Ducasse (1817), dans une pareille circonstance, invita le chirurgien de service à se munir d'une sonde de gomme élastique, afin de l'introduire dans la glotte si la respiration devenait impossible; mais elle ne fut pas employée, et la trachéotomie n'ayant pas été non plus tentée, le malade expira. — Dans un autre cas d'angine œdémateuse, rapporté par M. le docteur Pâtissier (3) (1820), on avait résolu d'introduire une sonde de gomme élastique dans le larynx, mais le malade succomba avant qu'on eût pu lui donner ce secours. — Ainsi la sonde laryngienne, tantôt proposée, tantôt sur le point d'être employée dans le cas d'angine laryngée œdémateuse, n'a été, à notre connaissance du moins , opposée que trois fois à la suffocation déterminée par cette maladie.

Consignons ici et succinctement ces trois observations, ainsi que plusieurs autres faits, lesquels, quoique peut-être ou bien certainement étrangers à l'histoire de l'angine laryngée œdémateuse, seront néanmoins destinés à nous éclairer sur la valeur de ce moyen. Nous nous bornerons d'ailleurs aux détails qui concernent plus spécialement ce sujet éminemment pratique.

I. — M. le professeur Lallemand nous a communiqué l'observation suivante : Un militaire fut affecté de laryngite chronique à la suite de plusieurs maladies vénériennes. Il se rendit, à Montpellier, et déjà , pendant le voyage, il éprouva quelques accès de suffocation. Descendu a l'hôtel, il en effraya les habitants par les bruits rauques et violents qu'il faisait en respirant. M. Lallemand, appelé auprès du malade, re-

(1) OEuvres chirurgicales, 1801, t. II.

(2) Thèses. Paris, 1813, n« 78, p. 9.

1^3; Bibliothèque médicale., t. LXVII, p. 210.

connut positivement chez lui une angine laryngée œdémateuse*, le toucher lui permit de constater la présence des bourrelets. — Un matin, ce Professeur était à faire sa visite d'hôpital, lorsqu'on accourut lui dire qu'un malade qui paraissait mourant l'attendait dans le cabinet de consultation attenant à l'établissement; il se rend en toute hâte auprès de lui, reconnaît le militaire qu'il avait vu la veille, et le trouve étendu sur le sol , suffoqué et agonisant. — A l'instant même il saisit une grosse sonde de gomme élastique et l'introduit par la bouche jusque dans le larynx et la trachée-artère. Le malade est rappelé à la vie comme par enchantement. — La sonde est maintenue en place pendant une demi-heure environ, alors seulement elle devient insupportable et on la retire. — Bientôt, nouvelle suffocation ; la sonde est introduite de nouveau, et elle procure le même soulagement. — Ainsi, à plusieurs reprises et pendant plusieurs jours, l'instrument fut placé lorsque la respiration devenait très gênée , puis retiré au bout d'un temps variable, mais en général assez court. Notons que le malade était de caractère violent et fort irascible. — Chaque fois, la sonde fut introduite sans très notable difficulté; elle avait le double avantage de faciliter la respiration et de permettre au malade, lorsqu'on la retirait, de rejeter par la toux une grande quantité de mucus épais et filant qui encombrait les voies aériennes. — A l'aide de cette manœuvre répétée, M. Lallemand gagna un temps précieux qu'il consacra à un traitement antisyphilitique énergique. — La guérison fut complète.

M. Dubreuil (1) a cité cette même observation, mais plus succinctement, et sans entrer dans plusieurs détails intéressants que nous tenons, comme nous l'avons dit, de M. Lallemand lui-même.

gjNous voyons ici un malade atteint d'œdème laryngé symptomatique de laryngite chronique syphilitique, près de périr suffoqué, et rappelé à la vie par l'usage de la sonde laryngienne. — Cette même sonde, introduite à plusieurs reprises, mit le malade à l'abri de la suffocation pendant un temps assez long pour permettre de guérir l'œdème laryngé et la lésion chronique à laquelle il était subordonné.

H. ; — Le docteur Justin Benoît (2) rapporte qu'un hommede quarante ans, à la suite d'une opération sur le pied droit, fut affecté de lymphangite et d'érysipèle. Bientôt un engorgement inflammatoire envahit l'arrière-gorge et la parotide gauche , puis enfin survint une angine œdémo-laryngée parfaitement constatée. — La mort étant im-

(1) Mémorial des hôpitaux du Midi, t. I, p. 33.

(2) Journal de la Société de médecine pratique de Montpellier, 18M, t. IX, p. 18.

minente, M. Lallemand introduit une sonde dans le larynx et cherche à comprimer les parties engorgées, mais cette manœuvre occasionne des angoisses inexprimables ; néanmoins, soit que ce moyen ait eu quelques résultats, soit que l'expulsion, provoquée par lui, d'une abondante quantité de mucosités ait soulagé le malade, il y a quelques heures de calme ; mais, dans la soirée, la mort a lieu après une nouvelle crise.

A l'ouverture cadavérique : le foie présente à sa convexité une couche de pus; la base du poumon droit est hépatisée. La partie supérieure du larynx est infiltrée d'une sérosité purulente ; î'épiglotte offre un volume considérable par suite d'une infiltration semblable; la glande sub-linguale gauche et les parotides ont du pus disséminé dans leur parenchyme.

Nous remarquons ici les angoisses inexprimables dont le malade a été saisi au moment de l'introduction de la sonde , mais aussi les quelques heures de calme qui ont suivi l'emploi de ce moyen. — Le malade a succombé, il est vrai, mais peut-être l'a-t-on secouru trop lard ; et d'ailleurs il se trouvait , comme la nécropsie l'a démontré , au milieu de ces circonstances fâcheuses qui font le plus ordinairement échouer la bronchotomie elle-même.

III. — L'observation suivante, que nous devons encore à M. Justin Benoît (1), est relative à un capitaine de la ligne âgé de cinquante et un ans, atteint d'une énorme tumeur cancéreuse au cou. L'œdème qui l'entourait envahit toute la face et le cou, d'ailleurs très court, du malade, puis il s'étendit aux parties intérieures de la bouche, et enfin au larynx, comme les symptômes et l'ouverture cadavérique le démontrèrent. — La suffocation marchait rapidement. « Je suis appelé en toute hâte, dit l'auteur. A la vue d'un danger aussi imminent, et en présence d'une tension œdémateuse de la face et du cou aussi considérable qu'on puisse l'imaginer, il fallut recourir à un moyen extrême. Je labourai la face et le cou avec le bistouri, et pratiquai des incisions larges et profondes. // était inutile de songer à la trachéotomie , car la trachée était déviée et portée à gauche par la tumeur, et, en outre, elle était profondément ensevelie sous les parties infiltrées. Le résultat fut heureux et prompt ; du sang et de la sérosité s'écoulèrent en abondance; — en même temps j'introduisis dans le larynx une grosse sonde munie d'un mandrin recourbé et inflexible, et tantôt avec cet instrument , tantôt avec le doigt, je facilitai, par la compression, le dégorgement des parties. Ces manœuvres étaient excessivement difficiles et fatiguaient beaucoup le malade, qui, malgré son énergique

(1) Journal de la Société de médecine pratique de Montpellier , 1844, t. IX, p. 18.

volonté, pouvait à peine les supporter quelques instants. Enfin le calme se rétablit momentanément, ; — mais dès que l'inflammation suppurative eut envahi les plaies, l'œdème reparut apportant les mêmes dangers et nécessitant les mêmes moyens. — Après plusieurs crises,... le malade succomba à une véritable strangulation. »

Laissant de côté la description que l'auteur a donnée de la tumeur cancéreuse du cou et des désordres trouvés dans les vaisseaux de cette région, nous dirons que le larynx était atteint « d'un œdème simple et non inflammatoire. »

Le malade dont il est ici question était en danger de mort par sufocation; — entre autres secours, une sonde est introduite dans le larynx, elle sert à comprimer les tissus œdéinatiés, et aussi à livrer passage à l'air; les angoisses que sa présence détermine sont des plus vives. — Cependant, le calme se rétablit momentanément ; — plus tard, les mêmes accidents de suffocation se renouvellent, on leur oppose le même moyen ; — mais enfin le malade succombe ; et la nécropsie démontre qu'il était impossible qu'il en fût autrement.

L'usage de la sonde, dans ce cas, n'a-t-il pas évidemment prolongé les jours du malade? — Les manœuvres exercées à plusieurs reprises sur l'intérieur et sur le sommet du larynx auraient pu développer dans ces parties une violente phlegmasie, et cependant le larynx n'a présenté, dit l'auteur, qu'un « œdème simple et non inflammatoire. » — Rappelons enfin que ta trachéotomie fut regardée comme impossible ; n'a-t-on pas dû se féliciter alors d'avoir un autre genre de secours à donner au malade?

Dans les trois observations précédentes, la présence de l'angine laryngée œdémateuse a été parfaitement démontrée ; dans les deux suivantes, nous ne pouvons concevoir à cet égard qu'un simple

soupçon.

IV. — À. Ina...est atteint, d'une esquinancie gutturale sur-aiguë; la luette, les amygdales, les piliers acquièrent un volume considérable; la déglutition et la respiration deviennent très pénibles; la langue se tuméfie, la moindre goutte de liquide introduit revient par les narines. Le cinquième jour, la suffocation semble prochaine — Desault est appelé , il introduit dans la trachée et par le nez une sonde qui détermine une légère douleur et de la toux, mais la respiration devient libre, et au bout d'une heure, il y a un mieux sensible; la couleur rouge de la face, le gonflement des veines du cou deviennent moins apparents, la toux cesse bientôt. — Mais le lendemain, la difficulté de

la respiration revient avec une grande intensité. Desault soupçonne des glaires dans la sonde, il la retire, la nettoie, la réintroduit. Et cette fois , la toux est à peine sensible à l'instant où l'instrument parvient dans la trachée -artère ; aussitôt la respiration redevient libre ; la sonde est encore laissée un jour et demi en place, après quoi, devenue inutile, elle est retirée. — Le malade, promptement rétabli, a affirmé que les premiers instants du séjour de la sonde avaient seuls été douloureux... (4).

Cette observation est du plus haut intérêt et mérite que nous nous arrêtions sur chacune de ses parties. — Le malade, est-il dit, était affecté d'une esquinancie gutturale sur-aiguë ; mais on ajoute que la respiration devint très pénible, et que le cinquième jour la suffocation semblait prochaine. Or la tuméfaction des amygdales, de la luette et du voile du palais ne détermine que bien rarement, à elle seule, la suffocation , puisque alors l'air trouve ordinairement passage par les fosses nasales; n'est-il donc pas assez probable que l'inflammation s'était étendue en outre au pourtour de l'orifice supérieur du larynx et à l'épiglotte? Une circonstance qui corrobore cette opinion , c'est que les moindres gouttes de liquide étaient rejetées par le nez, comme cela a lieu parfois lorsque l'épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques sont tuméfiés, tandis que, dans l'angine gutturale intense, les liquides ne peuvent traverser l'isthme du gosier et sont rejetés par la bouche.

Nous sommes donc disposé à admettre que le malade était atteint d'une angine infiltro-laryngée, liée à une phlegmasie aiguë de l'isthme guitural. — La suffocation était imminente, mais la sonde rétablit el entretint la respiration. — L'introduction de cet instrument et son séjour dans le larynx et la trachée- artère n'occasionnèrent aucun accident grave et furent assez facilement supportés. — Après être demeurée en place pendant une journée peut-être, la sonde s'engorgea de mucosités, ce dont on fut averti par la suffocation du malade; mais l'instrument fut retiré, nettoyé et replacé, comme on le fait pour la canule trachéale, après la bronchotomie. Or, à cette seconde introduction, la douleur et la toux furent à peine sensibles; la sonde resta en place pendant u» jour et demi ; et si on la retira, c'est qu'elle était devenue inutile.

Le succès de la sonde a été dans ce cas franc et complet; — et

(1) OEuvres chirurgicales de Desault, 1801, t. II, p. 2M.

une circonstance qui le rend encore plus remarquable, c'est que la gorge et probablement aussi la partie supérieure du larynx étaient le siège d'une phlegmasie aiguë qui, au premier abord, devait rendre excessivement douloureux et presque impossible l'usage de cet instrument; — et notons que le malade n'appartenait nullement à la classe des paralytiques ou des maniaques, chez lesquels la sensibilité des organes enflammés est, en général, de beaucoup diminuée.

V. — Desault (4), au rapport de Giraud, fut un jour appelé par le médecin de la salle du Rosaire, pour y voir un malade affecté d'une angine trachéale avec des accidents de suffocation si imminents que la bronchotomie fut jugée indispensable et urgente. — On allait y procéder, lorsque se rappelant avoir, dans une plaie du cou, employé avec avantage les sondes élastiques , Desault imagina d'en essayer encore l'usage dans cette circonstance. Il en introduisit donc une. — Au premier instant, une toux vive, une douleur, une gêne considérable, mais en même temps une respiration plus libre, en furent les résultats. — Bientôt la toux et la douleur se calmèrent , la liberté de la respiration resta. Un mieux sensible se manifesta pendant toute la journée; mais le soir, la fièvre redoubla, tous les accidents s'accrurent, et quoique l'air sortît sans gêne de la canule, le malade succomba pendant la nuit.

L'ouverture du cadavre offrit un engorgement dans la membrane du larynx et dans la partie supérieure de la trachée-artère.

Ce malade était affecté d'une laryngo-trachéite ; et comme on a trouvé, à l'ouverture du cadavre, un engorgement dans la membrane muqueuse du larynx et de la partie supérieure de la trachée, on peut se demander si cet engorgement n'était pas œdémateux? — La mort par asphyxie était imminente, on allait procéder à la bronchotomie, lorsque Desault fit usage de la sonde laryngienne : la douleur, la gêne et la toux que l'introduction de l'instrument occasionna se calmèrent bientôt; la respiration devint immédiatement plus libre et persista dans cet état. — « On voit qu'ici, dit Bichat, la sonde a procuré un mieux réel, malgré son contact sur des parties engorgées et enflammées, et, par conséquent, d'une sensibilité accrue. » C'est la, en effet, une circonstance fort remarquable.

Quelle a été la cause de la mort de ce malade? INous l'ignorons, vu l'absence de détails suffisants sur les symptômes et sur les lésions

(1) OEuvres chirurgicales, t. II, p. 240.

cadavériques; constatons seulement que le malade succomba, quoique l'air sortit sans gêne de la canule; elle n'était donc pas engorgée; peut-être n'était -elle pas assez large pour fournir à la respiration une quantité d'air suffisante; ou bien encore, ce cas ne serait-il pas analogue à celui qui s'est plusieurs fois déjà présenté après la bronchotomie? Alors, en effet, on a vu des malades succomber peu de temps après l'opération, lorsque d'ailleurs Pair passait facilement par une large canule, et sans que des désordres matériels, trouvés à l'ouverture cadavérique, aient pu rendre raison de cette terminaison funeste.

Aux cinq observations précédentes, qui se rapportent : les unes certainement, les autres probablement à l'angine infiltro-laryngée, il nous paraît utile d'en joindre deux autres, qui sont relatives à une laryngite aiguë et à une laryngite chronique.

VI. — La fille du docteur Scoutteten (1), enfant de six semaines , était atteinte d'une laryngite aiguë que tout nous porte à regarder comme de l'espèce érythémateuse ; la suffocation était imminente ; — une sonde de gomme élastique fut introduite dans le larynx et la trachée- artère, et l'on pratiqua des insufflations. — La présence de cet instrument excita de la toux et des spasmes alarmants qui forcèrent à la retirer. — Mais à peine fut-elle enlevée que la respiration se ralentit de nouveau et que l'on vit reparaître tous les signes de la suffocation et de la mort. — Malgré tous les inconvénients de la sonde dans le larynx, on fut contraint de la réintroduire et de la retirer plusieurs fois, et bientôt le docteur Scoutteten pratiqua lui-même la trachéotomie, qui réussit.

Ainsi, une enfant de six semaines était sur le point de périr suffoquée par une laryngite aiguë de nature très probablement érythémateuse; une sonde de gomme élastique fut introduite et la respiration devint momentanément moins difficile. — La douleur, les angoisses obligèrent de retirer l'instrument; mais on dut bientôt le réintroduire, vu le retour de la suffocation , et ainsi agit-on à plusieurs reprises; puis, il fallut enfin se résoudre à pratiquer la bronchotomie. — Le succès de la sonde a été certainement ici fort incomplet, mais peut-être a-t-on préservé ainsi celte enfant de la mort pendant quelques heures. — Nous remarquons que la sonde

(1) Gazette médicale, 1845, p. 707.

398 TRAITEMFNT.

a non seulement rétabli en partie le passage destiné à Pair, mais qu'elle a encore permis de pratiquer Y insufflation. — C'est ici, parmi les observations que nous analysons, la seule où l'insufflation ait été mentionnée.

VII. — Le fait suivant (1) a été recueilli par un chirurgien de Toulouse. — Un jeune homme de treize ans respirait très difficilement ; la base de la langue , la luette, les amygdales et le haut du pharynx étaient resserrés, durcis, couverts de tubercules et d'excroissances polypeuses. Plusieurs de ces productions furent enlevées à l'aide de ligatures, mais la glotte n'en était pas plus libre. — Une sonde de gomme élastique fut introduite par la bouche jusque dans la trachéeartère (le malade ne put la supporter en la passant par le nez). — Aussitôt , la gêne et le bruit de la respiration diminuèrent considérablement; — l'engorgement de la sonde par des mucosités étant suivi de suffocation, on fut obligé de retirer et de neltoyer l'instrument jusqu'à six fois. ■ — On eut l'idée de lui substituer une sonde plus grosse et ouverte par le bout, comme Desault l'indique. — Une fièvre d'accès qui atteignit le chirurgien lui fit perdre de vue le malade.

Celte observation perd certainement de son intérêt par l'ignorance où elle nous laisse sur l'issue du traitement par la sonde. — Elle constate cependant que la respiration, excessivement gênée par suite d'un obstacle organique placé au sommet des voies aériennes, est devenue moins difficile lorsque la sonde a été introduite; et cependant cet instrument ne présentait que des ouvertures latérales; elle n'était pas ouverte à son extrémité ; son calibre était plus petit que celui de la sonde de Desault, et elle s'engorgeait facilement. — Elle fut remplacée par une sonde convenable. — Qu'est devenu le malade? C'est ce que nous ignorons.

Dans les deux observations suivantes, la sonde fut opposée à des accidents causés par une plaie du cou.

VIII. — Un soldat que le chagrin avait porté à se détruire fut nourri et respira pendant quinze jours à l'aide de deux sondes introduites, l'une dans l'œsophage, l'autre dans le larynx. — Ce fait a été observé à l'hôpital de Lyon (2) .

IX. — Aurapportdu docteur G-iraud (3), on amena, le 213 juin 4 793,

(1) Œuvres chirurgicales de Desault, t. II, p. 242. (2 Id.y t. II, p. 251.

(3) Id.,ibid.

à la salle des fous, un homme qui, dans un accès de fureur, s'était coupé la gorge. La trachée-artère était divisée dans les trois quarts antérieurs de sa circonférence, a un pouce au - dessous du cartilage cri coïde. Les plus vives angoisses , une difficulté excessive de respirer furent l'effet subit de la position inclinée qu'on voulut donner à la tête pour réunir les bords de la plaie. — Alors Desault introduisit par le nez une canule de gomme élastique dont la présence dans la trachéeartère occasionna d'abord une toux violente, mais bientôt elle se calma ; la respiration redevint libre, et l'on put, sans aucune gêne pour le malade, mettre en contact exact les bords de la division. — Deux heures après, examiné de nouveau, le malade fut trouvé en assez bon état; la présence de l'instrument paraissait peu le fatiguer; le soir, point de gêne dans la respiration ; — mais au bout de quelques heures, un nouvel accès de fureur le reprit; il rompit les liens qui l'attachaient, arracha les pièces de pansement, déchira davantage sa plaie, et donna lieu à une hémorrhagie qui le fit périr.

Bichat ajoute qu'il n'a pas présents les détails plus curieux d'une autre observation où, dans une semblable plaie, la guérison a été complète par l'usage des canules.

Il nous paraît enfin fort utile de rapporter le fait suivant, quoique étranger aux maladies du larynx.

X. — Desault ( I) introduisait une sonde élastique dans l'œsophage d'un malade affecté d'une plaie transversale au cou, pour faire passer dans l'estomac quelques aliments liquides. Une toux subite se manifesta au moment de l'entrée de la sonde ; le malade fit des efforts pour vomir; on le laissa reposer un peu; bientôt le calme revint et dura pendant une heure. — - Au bout de ce temps, on voulut injecter par la sonde une petite quantité de bouillon; à l'instant, la toux reparut plus violente, et même convulsive. — On cessa, et l'on remit à deux heures plus tard l'introduction du fluide ; le malade fut tranquille pendant ce temps ; — mais dès qu'on voulut recommencera faire couler quelques gouttes, nouvelle toux, nouvelles agitations, anxiété extrême. — Desault, soupçonnant alors la sonde dans le larynx, approcha de son extrémité la flamme d'une chandelle que l'air qui s'en échappait fit à l'instant vaciller. La sonde, alors retirée et placée dans l'œsophage , conduisit dans l'estomac, sans nul signe de douleur, près d'un verre de bouillon.

Une sonde, sans doute d'un gros calibre, puisqu'elle était destinée à l'œsophage, est introduite par erreur dans le larynx et la trachéeartère, et elle n'occasionne que de la toux, qui cesse bientôt; —

(J) Œuvres chirurgicales, t. II, p. 266.

AOO TRAITEMENT.

pendant trois heures, le malade reste calme et respirant avec facilité ; — et peut-être aurait-il ainsi respiré pendant plusieurs heures encore, si l'on ne se fût aperçu de l'erreur commise et hâté de placer la sonde dans l'œsophage. — Rien n'indique dans cette relation que le malade fût atteint de l'une de ces affections qui abaissent puissamment la sensibilité des organes.

Nous pourrions citer quelques autres observations dans lesquelles nous verrions la sonde œsophagienne, introduite aussi par erreur dans le canal respiratoire, déterminer si peu de gêne, que les opérateurs, croyant l'avoir réellement placée dans l'œsophage, ont injecté des liquides dans les bronches et déterminé des accidents fort graves et même rapidement mortels. — Mais les malades auxquels nous faisons allusion étaient atteints de paralysie, d'aliénation mentale. (Voy. Prus (1), Thoré (2), Baillarger (3).)

Il n'est pas enfin sans importance de rappeler que l'asphyxie des nouveaux-nés a souvent été combattue avec succès à l'aide du tube laryngien. — On lira avec le plus vif intérêt l'important mémoire que M. Depaul (U) a publié sur ce sujet.

§ II. — Résumé des observations précédentes.

Sur 9 malades chez lesquels on a fait usage de la sonde laryngienne (car nous laissons pour le moment de côté le sujet dans les voies aériennes duquel une sonde œsophagienne fut introduite par erreur), nous trouvons: 1 enfant âgé de six semaines, 1 jeune homme de treize ans et 7 adultes du sexe masculin.

L'état morbide qui donna lieu à la suffocation fut :

Une angine laryngée œdémateuse, 3 fois (I, II, III);

Une angine gutturale aiguë, peut-être avec infiltration du sommet du larynx (IV);

Une laryngo- trachéite aiguë, peut -être encore avec œdème laryngé ( V ) ;

Une laryngite aiguë, probablement érythémateuse ( VI ) ;

(1) Thèses. Paris, 1817, n° 111, p. 26.

(2) Annales médico-psychologiques , t. V.

(3) Id., t. VIII, p. 352.

(A) Journal de chirurgie de M. Malgaigne, 1845, t. III, p. 135 et 164.

Une gulturo- laryngite chronique, avec induration et végétations (VII);

Une plaie de la région antérieure du cou, 2 fois (VIII, IX).

Quels ont été les résultats de l'emploi de la sonde chez les neuf malades dont il s'agit?

Deux fois (IV, VIII), le succès a été le plus complet possible; car non seulement la sonde a rétabli la respiration sur le point de cesser, mais elle est restée à demeure tout le temps nécessaire à la disparition de la lésion qui avait occasionné la suffocation.

Une autre fois (IX), le succès de la sonde aurait probablement été complet sans une circonstance étrangère à l'emploi de ce moyen.

Un malade (VII) fut préservé pendant quelque temps de la suffocation à l'aide de la sonde; plus tard, on le perdit de vue.

Une autre fois ( 1 ), la sonde permit de rétablir la respiration, qui avait presque complélement cessé; plus tard l'instrument fut introduit à plusieurs reprises, et lorsque la dyspnée revenait excessive ; de celte manière on se donna le temps de guérir l'angine laryngée œdémateuse.

Dans un autre cas (V), il s'agit d'une laryngite aiguë, peut-être avec œdème laryngé; on allait procéder à la bronchotomie, lorsque la sonde fut introduite; elle rétablit la respiration et l'entretint pendant une partie de la journée et durant la soirée; nonobstant, le malade succomba pendant la nuit, quoique l'air passât sans gêne par l'instrument.

Mais il nous reste trois cas dans lesquels la sonde, tout ( n rendant la respiration moins difficile, a cependant occasionné tellement de gêne et d'angoisses, qu'il a fallu ia retirer définili veinent ou la réintroduire à plusieurs reprises et pour quelques moments seulement. — Chez l'un de ces malades (VI), enfant de six semaines, on a été forcé de pratiquer la bronchotomie, qui a réussi; — les deux autres (H, III), affectés d'angine laryngée œdémateuse, ont succombé, mais les désordres trouvés après la mort ont démontré qu'il était difficile ou même impossible que cette terminaison funeste n'eût pas lieu. La bronchotomie, pratiquée dans de si fâcheuses circonstances, eût sans doute elle-même échoué.

Dans ces neuf cas, sans exception, la respiration est devenue nlus libre après l'introduction de la sonde; mais ce service a été de

courte durée pour trois de ces malades; il en a été tout autrement pour les six autres.

Chez quelques sujets (IV, V, IX, X), l'introduction de la sonde a causé une douleur plus ou moins vive, une toux subite et violente, mais ces accidents se sont bientôt calmés; ils ont été d'ailleurs beaucoup moins marqués lorsque l'introduction de l'instrument a été réitérée.

Chez plusieurs malades (IV, V, VIII, IX, X), la sonde est restée en place sans très notable difficulté, pendant plusieurs heures, et même pendant plusieurs jours, étant seulement retirée pour être nettoyée. — Malheureusement il n'en a pas été toujours de même, comme nous l'avons déjà indiqué (II, III, VI).

En résumé, sur dix cas (y compris le sujet dans le larynx duquel la sonde fut introduite par erreur), sept fois, non seulement les accidents déterminés par la sonde, au moment de son introduction, n'ont pas été fort intenses et ont bientôt cessé, mais encore la présence de l'instrument a été assez facilement supportée.

Il est important de remarquer que, parfois, la sonde a été introduite et maintenue assez facilement, nonobstant ['inflammation aiguë de la gorge ou du larynx (IV, V), ou X inflammation chronique de ces mêmes parties (Vil). Et chez un malade atteint de laryngite chronique avec œdème, l'instrument fut introduit à plusieurs reprises, et, chaque fois, avec soulagement (I).

Il est également digne de remarque que la sonde ne paraît point avoir aggravé l'inflammation de la gorge ou du larynx lorsqu'elle existait, — ni déterminé de phlegmasie lorsque auparavant ces organes en étaient exempts (III, IV, V, VIII).

L'engorgement de la sonde par des mucosités a été signalé deux fois (IV, VII) dans nos dix observations, et il a été facile d'y porter remède; — plusieurs fois la sonde est restée en place pendant un temps plus ou moins long, et rien ne prouve qu'elle se soit engorgée (V, VIII, IX, X).

Et maintenant, si nous fixons plus spécialement notre attention sur ceux des malades précédents qui ont été affectés d'angine laryngée œdémateuse, nous trouvons qu'ils sont au nombre de trois. — Chez eux, l'angine œdémateuse a été consécutive à une inflammation aiguë de la gorge (II), à une laryngite chronique syphili-

EMPLOI DE LA SONDE LARYNGIENNE. /l03

tique (I) et à un obstacle à la circulation veineuse, avec tumeur cancéreuse du cou (III).

Or, la sonde a rendu de très grands services à l'un d'eux (I), qui a survécu ; — les deux autres (II, III) ont succombé ; mais la bronchotomie ne les eût très probablement pas sauvés.

Quant aux deux malades chez lesquels nous n'avons pu que soupçonne?" la présence de l'œdème laryngé, l'un (IV) a guéri, — et l'autre ( V ) a succombé, quoique la respiration par la sonde eût paru libre jusqu'à la fin. — Chez le premier, l'œdème laryngé aurait été lié à une inflammation gutturale; chez le second, à une laryngite aiguë.

Les faits une fois connus et analysés, cherchons à répondre aux questions suivantes, uniquement relatives à l'angine laryngée œdémateuse.

1° La sonde laryngienne doit-elle être adoptée parmi les moyens destinés à entretenir ou à rétablir la respiration dans le cours de l'angine laryngée œdémateuse?

Oui, certainement. — Car l'obstacle au passage de l'air est borné au larynx, et bien souvent à son orifice supérieur seulement ; — la sonde a déjà rendu quelques services, non pas seulement dans le cas d'angine laryngée œdémateuse, mais aussi dans d'autres circonstances; — et les faits que nous avons cités répondent en partie malgré leur petit nombre, aux objections suivantes : la sonde laryngienne, dit-on, est très difficile ou même impossible à introduire, surtout si l'orifice supérieur du larynx est rétréci par la tuméfaction des replis aryténo épiglotliques; — elle occasionne, au moment de sa pénétration, de très graves accidents; — elle devient prompte-

ment intolérable ; — elle s'engoue facilement de mucosités; ol|e

détermine une violente inflammation dans le larynx et la trachéeartère; — elle ne rétablit que très imparfaitement la respiralion, etc. Certes, nous reconnaissons tout le premier les difficultés et souvent même les impossibilités de l'usage de la sonde; mais la bronchotomie est-elle donc toujours irréprochable sous ce double rapport ?

UQU TRAITEMENT.

2° La sonde doit-elle être désonnais , dans le cas d'angine laryngée œdémateuse, substituée à la bronchotomie ?

Dans l'état actuel de la science, les faits manquent pour répondre directement à cette question ainsi posée d'une manière générale. — En effet, si nous connaissons 50 observations de bronchotomie pratiquée sur des malades atteints d'angine laryngée œdémateuse, nous ne connaissons, par contre, que 3 ou peut-être 5 observations relatives à l'emploi de la sonde dans le cours de celte affection. — Comment dès lors tirer de légitimes conclusions de l'examen d'un nombre de faits aussi inégal !

Si cependant nous les comparons entre eux, nous voyons que sur 50 malades affeciés d'angine laryngée œdémateuse et soumis à la bronchotomie, 20 ont été sauvés et 30 ont succombé; la proportion des guérisons a donc été de 2/5es. — D'une autre part : sur 3 malades atteinls de la même lésion et traités par la sonde, l'un a été sauvé, et les deux autres ont succombé : la proportion a donc été de 1/3. — Mais si nous admettons comme probable que deux autres malades , soumis à l'usage de la sonde , ont été également affectés d'angine laryngée œdémateuse , comme l'un d'eux a été sauvé et que l'autre a succombé, nous aurons, sur ces § cas, 2 guérisons et 3 morts, c'est-à-dire une proportion de guérisons semblable à celle de la broncbotomie.

Néanmoins, et en attendant de nouveaux faits, nous préférons de beaucoup la bronchotomie à l'usage de la sonde, dans le cas d'angine laryngée œdémateuse; car par la première il y a plus de certitude de rétablir promptcment et complètement la respiration.

3° Mais alors est-il quelques circonstances dans lesquelles il convienne d'employer la sonde?

Quelle que soit la forme de l'angine infiltro -laryngée , on devra recourir à ce moyen toutes les fois que la bronchotomie , d'ailleurs formellement indiquée par l'état de suffocation du malade, ne pourra/pas être pratiquée ; — soit parce que le malade lui-même ou les assistants s'opposent à cette opération; soit parce que le cou est énormément infiltré ou considérablement déformé par la présence de quelque tumeur, etc.

Un malaJe affecté d'angine laryngée œdémateuse vient à l'instant même de succomber ; peut-être la mort n'est-elle pas définitive.

— Ou bien encore un malade atteint de celte affection est surpris brusquement par un violent accès de suffocation et tombe presque sans connaissance, sans pouls ni respiration. — Dans ces deux circonstances, ne serait-il pas beaucoup plus prompt d'introduire une sonde dans le larynx que de pratiquer la bronchotomie, suivant du moins les règles sans lesquelles cette opération peut occasionner des accidents excessivement graves et môme rapidement funestes — Rappelons qu'un malade affecté d'angine laryngée œdémateuse aurait très probablement succombé à un accès subit de suffocation, si M. le professeur Lallemand ne l'eût immédiatement secouru à l'aide de la sonde laryngienne. — Le premier danger conjuré, alors si on le jugeait à propos, on recourrait à la bronchotomie; ainsi, dans certains cas, la sonde donnerait le lemps de pratiquer la bronchotomie, comme cette opération donne souvent celui de guérir la maladie elle-même. Cependant, si l'on croit, vu les circonstances au milieu desquelles on se trouve , pouvoir préparer et pratiquer la bronchotomie en un espace de temps égal ou presque égal à celui que l'on consacrerait à se procurer et à introduire la sonde, la première de ces opérations sera préférable à l'autre; parce que, avec la bronchotomie, il y a moins de tâtonnements el plus de certitude de rétablir la respiration.

Mais supposons le péril moins urgent; quelle méthode doit- on préférer ?

Nous ne tenterions pas l'usage de la sonde si l'angine laryngée œdémateuse était liée à une inflammation aiguë et intense de la gorge — ou du larynx , — à une laryngite chronique, surtout si elle était avancée, — à une laryngite nécrosique aiguë, car nous redouterions l'aggravation que la présence de l'instrument pourrait apporter aux lésions des organes affectés.

Mais si l'œdème laryngé était immédiatement consécutif à une plaie du cou, sans pénétration du larynx, — ou bien encore s'il était simple — ou presque simple , nous ne serions peul-êtiv pas très éloigné de recourir d'abord à la sonde, quille, si elle ne suffisait pas, à pratiquer la bronchotomie. — VA l'époque de la maladie à laquelle nous introduirions cet instrument serait la même que pour la bronchotomie.

L'angine laryngée œdémateuse présente des accès de suffocation ;

— on peut craindre que d'un moment à l'autre l'un d'eux ne de-

vienne immédiatement mortel ; et cependant les intervalles de calme semblent détourner de la bronchotomie ; — ne serait-il pas prudent alors, à moins de contre-indication dépendant surtout de l'état de la gorge ou du larynx, d'introduire la sonde pour prévenir ces redoutables accès? — Nous ne pourrons répondre à cette question que lorsque des faits plus nombreux nous auront mieux fait connaître les avantages et les inconvénients de ce moyen.

Quoi qu'il en soit, nous croyons devoir formuler le conseil de laisser une sonde laryngienne auprès de tout malade atteint d'angine infillro- laryngée.

La sonde laryngienne est tellement abandonnée aujourd'hui que, pour apprécier les services qu'elle peut rendre dans le cas particulier d'angine infiltro-laryngée , nous sommes obligé d'aborder plusieurs points de l'histoire générale de son emploi. Cette digression en quelque sorte forcée, déjà manifeste dans le paragraphe que nous terminons, le devient encore davantage dans le suivant.

§ iv.

A. — Avant de décrire le procédé à l'aide duquel on introduit la sonde dans le larynx et la trachée-artère, il importe de signaler les difficultés que présente ce cathétérisme. Nous allons voir qu'il en est plusieurs sur la nature précise desquelles les auteurs ont gardé le silence.

Les nombreuses précautions que la nature a prises pour empêcher la pénétration dans les voies aériennes des corps étrangers venus du dehors sont autant d'obstacles apportés à l'introduction d'une sonde dans ces mêmes canaux. — Sans parler de la sensibilité et de t irritabilité- en vertu desquelles les parties qui doivent être franchies par l'instrument se révoltent en quelque sorte sur son passage, nous signalons d'abord certaines dispositions anatomiques.

a. — Dans Yétat normal, le voile du palais prolonge la voûte palatine; aussi, comme le fait remarquer M. le professeur Velpeau (1), les matières qui vont des fosses nasales dans le pharynx tombent en arrière du larynx et sont ainsi éloignées des voies respiratoires ; — par la même raison , la sonde laryngienne introduite

(1) Analomie des régions, 1825, l. 1, p. 160.

par les fosses nasales est portée en arrière de l'orifice laryngien dans la direction de l'œsophage. — Pour la faire pénétrer dans le larynx, il sera donc nécessaire de ramener en avant l'extrémité interne de l'instrument, soit en élevant son extrémité externe , soit à l'aide du doigt ou d'un crochet mousse porté dans la gorge.

Si la sonde est introduite par la bouche, en supposant que les mâchoires puissent largement s'écarter et que l'isthme guttural soit libre, le premier obstacle que l'instrument rencontre est l'épiglotte, qui, dans i'état de repos, se maintient relevée. Il faudra donc, ou que le bec de la sonde passe au-dessus de cet opercule , ou mieux encore qu'il en contourne l'un des côtés. — Second obstacle:^ plan de l'orifice supérieur du larynx n'est point horizontal, mais oblique de haut en bas et d'avant en arrière; la sonde pourra donc facilement glisser dans la même direction et s'engager dans l'œsophage, à moins que, relevant son extrémité externe, on ne présente l'autre perpendiculairement au plan de l'orifice. — Un troisième obstacle est formé par l'étroitesse normale de cet orifice lui-même. — Supposons maintenant que la sonde pénètre dans la cavité du larynx : il est impossible que l'instrument, qui a d'ailleurs une certaine rigidité , y arrive assez transversalement pour s'engager (comme M. Malgaigne le craint), dans Vun des ventricules; mais un quatrième obstacle se présente, et il est important d'en bien indiquer la nature : Si la sonde suit l'axe vertical et central du larynx, elle tombe perpendiculairement sur le milieu de la face supérieure du bord libre des cordes vocales inférieures, qui sont très notablement plus saillantes que les cordes vocales supérieures; — s'arc-boulant ainsi sur ces organes (surtout si elle est ouverte à son extrémité), elle en excite la contraction spasmodique , et de plus, comme nous l'avons reconnu sur le cadavre, par sa simple pression elle rapproche mécaniquement les aryténoïdes l'un de l'autre; de là, double cause de rétrécissement de la glotte. — Comment donc franchir ce détroit? Ce n'est point en poussant la sonde avec force; car, outre les désordres qu'on pourrait causer ainsi, outre la violente contraction qu'on déterminerait dans les cordes vocales, cette pression ne ferait qu'augmenter mécaniquement le rapprochement des aryténoïdes et l'occlusion de la glotte; — il faut, pour réussir, retirer légèrement la sonde sans cependant la dégager de l'orifice supérieur du larynx, puis, abaisbant son extrémité externe, faire glisser k bec

de l'instrument sur la cloison postérieure du larynx ; — de cette manière, en effet, la sonde tend à s'introduire par la partie la plus large de la glotte; elle éloigne les aryténoïdes l'un de l'autre, et elle n'est point arrêtée par les cordes vocales inférieures, lesquelles, vers leur attache postérieure, sont peu saillantes en dedans et dépassent à peine les supérieures. — Ainsi, comme on le voit, dans le calhélérisme du larynx, on rencontre entre autres obstacles une valvule contractile intra-laryngée , qui , pour être franchie avec moins de difficulté, exige que le bec de l'instrument suive la paroi postérieure de la cavité laryngienne ; comme dans le cathétérisme de l'urètre, pour éviter les brides et les anfracluosités placées au niveau du bulbe et sur les côtés du verumontanum, le bec de l'aigalie doit suivre la paroi supérieure du canal (1).

b. — Une circonstance importante au succès du cathétérisme laryngé, c'est que cette opération ne se fasse pas pendant un effort, à vide, de déglutition; car, pendant cet acte , la base de la langue se rétracte, — le larynx se soulève et bascule, — l'épiglotte s'abaisse, — l'orifice supérieur du larynx se dirige plus obliquement encore en arrière, — et la glotte se rétrécit.

c. — Et si maintenant nous considérons les obstacles qui se rencontrent plus particulièrement dans le cas d'angine infiltro-laryngée, nous signalons les suivants : maintes fois, en raison de l'inflammation de la gorge, l'écartement des mâchoires est difficile ou impossible, et l'isthme guttural est en partie fermé; — l'épiglotte est le plus ordinairement tuméfiée et immobile; — les replis ary-épiglottiques, infiltrés , forment des bourrelets plus ou moins arrondis, sur la face externe desquels la sonde peut facilement glisser dans les gouttières latérales et dans l'œsophage; — l'orifice supérieur du larynx est rétréci, souvent à un degré considérable, et fréquemment par un tissu ferme et résistant ; — il n'est pas rare enfin que les cordes vocales supérieures et inférieures soient elles-mêmes œdémaliées.

(1) On peut facilement étudier sur le cadavre la marche de l'instrument et la nature des obstacles qu'il rencontre, à l'aide de deux coupes horizontales passant, Tune un peu au-dessous du larynx, et l'autre un peu au-dessous du niveau de la voûte palatine, et comprenant, chacune, toute l'épaisseur de la colonne vertébrale. — 11 reste ainsi un tronçon ou une sorte de disque dont le larynx intact et parfaitement éclairé occupe une partie de l'épaisseur.

En dernière analyse, le catliétérisme du larynx, surtout dans le cas d'angine infiltro-laryngée , sans présenter des difficultés insurmontables, est loin d'être une opération facile.

B. — La sonde destinée à pénétrer dans la trachée-artère est de gomme élastique; — dans toutes les observations que nous avons réunies, c'est toujours à cette sonde qu'on a eu recours.

Elle est longue de 12 à 15 pouces. — Lorsqu'elle a 13 pouces (36 centimètres environ), si elle est placée par la bouche dans le larynx et la trachée-artère d'un adulte, le bec dépasse de h pouces (11 centimètres) le bord inférieur du cartilage cricoïde, tandis que son extrémité supérieure fait une saillie de 3 pouces environ (8 centimètres k millimètres) hors de la bouche.

Le diamètre de l'instrument est de 2 lignes à 2 lignes 1/2 (5 à 7 millimètres). — Au reste , suivant l'observation de Desault et de Bichat, en général, les grosses sondes fatiguent moins que celles dont le calibre est petit , à proportion du canal qui doit les rece voir (1).

L'extrémité externe peut recevoir un fil pour l'assujettir au bonnet du malade.

L'extrémité interne est munie de deux ouvertures latérales. Il serait, croyons-nous, utile de leur enjoindre une troisième, placée près de ces dernières et sur la concavité. — Quant au bout même de l'instrument, il est tantôt ouvert, tantôt fermé. — La sonde non ouverte étant conique, peut mieux pénétrer entre les bourrelets aryténo-épiglottiques et les cordes vocales. Aussi serait-il peut-être convenable de pratiquer le premier catliétérisme avec cette sonde, quitte à la remplacer plus lard (et lorsque l'orifice serait déjà en partie dilaté) par celle qui se termine par une ouverture.

Si, au moment de l'introduction, la sonde est tenue vers le milieu de sa longueur, et non point par son extrémité , elle est généralement assez résistante pour qu'on puisse se passer de mandrin.

(1) MM. Tuilier et Bégin {Nouveaux éléments de chirurgie et de médecine opératoire, t. II, lre partie, p. 15) pensent qu'il conviendrait que la sonde eût une forme aplalie transversalement pour pénétrer et pour séjourner plus facilement dans le larynx. — Mais, outre la difficulté d'en fabriquer de cette sorte, n'esl-il pas à craindre que l'engouement ne soit beaucoup plus facile que dans un tuyau cylindrique i'

Si cependant elle a été accidentellement ramollie par la chaleur ou par toute autre cause , on emploiera un mandrin occupant toute la longueur ou seulement la partie rectiligne de la sonde jusque près de sa courbure. Ce dernier mandrin, qui très probablement suffira, car il donne beaucoup de résistance même à la portion courbée de l'instrument, est de beaucoup préférable au premier par la facilité avec laquelle on peut le retirer (1).

G. — Pour introduire la sonde élastique par les fosses nasales, le malade est placé sur une chaise, la tête maintenue un peu renversée en arrière. — L'instrument est poussé sur le plancher de l'une des cavités. — Son extrémité, une fois arrivée dans le pharynx, est ramenée légèrement en avant, et en regard de l'orifice laryngé, avec un crochet mousse , avec le doigt, et en élevant l'extrémité externe de l'instrument.

Pour introduire la sonde par la bouche, le malade est situé et maintenu comme précédemment, les mâchoires largement écartées à l'aide d'un coin de bois ou de liège placé du côté gauche. — Le malade tire fortement la langue au dehors; — on lui recommande d'éviter avec le plus grand soin l'acte de la déglutition. — Alors le chirurgien, à l'aide de l'indicateur gauche porté profondément, abaisse fortement la base de la langue dans le but de relever autant que possible l'épiglotle et d'empêcher tout mouvement de déglutilion. — La sonde, tenue de la main droite comme une plume à écrire, et par le milieu environ de sa longueur, est introduite le long de l'indicateur gauche ; son extrémité glisse sur les côtés de la base de la langue, contourne l'épiglotte, pour être ramenée derrière cet opercule, et exactement sur la ligne médiane; — alors, élevant un peu la main , on présente le bout de l'instrument à l'orifice su-

(1) Nous avons pensé à employer un tube métallique double, sorte de combinaison du tube de Chaussier, et de la double canule trachéale, mais de suffisantes dimensions pour s'adapter à la longueur et au calibre des parties. Cet instrument, que nous appellerions double tube laryngien, une fois introduit, le tube intérieur serait poussé de manière à pénétrer à une suffisante profondeur de la trachée artère. — Les essais que nous avons tentés à cet égard exigent d'être répétés ; alors seulement nous en publierons les résultats.

EMPLOI DE LA SONDE LARYNGIENNE. /il 1

périeur du larynx , et perpendiculairement au plan de cet orifice ;

— on pousse la sonde pour pénétrer dans le larynx; — puis on abaisse légèrement la main pour suivre la paroi postérieure de la cavité laryngienne et franchir la glotte à l'aide d'une nouvelle impulsion, et en profilant s'il est possible, selon le conseil de M. le professeur Malgaigne (1), d'un mouvement inspiration , car en ce moment la glotte se dilate.

Les signes qui font reconnaître que la sonde a pénétré dans les voies aériennes sont multiples et de valeur différente, savoir : une douleur vive, une toux subite, le soulèvement comme spasmodique de tout le larynx; — le passage souvent bruyant et sibilant de Pair dans la sonde et les vibrations d'une flamme placée au-devant de son ouverture; — l'extinction complète de la voix; — la suffocation, si la sonde est de gros calibre et si l'on en ferme le pavillon;

— l'impossibilité de pousser très profondément l'instrument, arrêté qu'il est par l'éperon des bronches primitives. — Le moyen le plus simple, mais qui malheureusement n'est pas toujours praticable, serait, comme le conseille M. le professeur Gerdy (2), de porter rapidement le doigt dans l'arrière-bouche jusque sur l'ouverture du larynx.

La sonde une fois placée, il convient, selon Desaull, d'en recouvrir l'orifice d'une gaze, pour prévenir l'introduction des corpuscules flottants dans Pair.

Si elle doit rester pendant quelque temps à demeure, il sera presque toujours nécessaire d'en ramener l'extrémité externe par les fosses nasales, à l'aide d'une manœuvre bien connue.

On surveillera l'engouement muqueux de l'instrument, et l'on fera grande attention à l'asphyxie lentement progressive qui peut survenir chez le malade.

Le choix entre l'introduction de la sonde par le nez et l'introduction par la bouche n'est pas toujours possible, eu égard à la tuméfaction considérable des amygdales, de la base de la langue, à l'impossibilité d'écarter les mâchoires, chez certains sujets; — eu égard, chez d'autres, à l'élroilesse congéniale ou accidentelle des

(1) Traité à' analomie chirurgie nie. Paris, 1838, t. I, p. 485.

(2) Traité des pansements et de leurs appareils, 2e édition; p. 446.

narines ou des fosses nasales, etc. — Dans les observations que nous avons analysées, il nous paraît que la sonde a été le plus ordinairement dirigée par les fosses nasales. — Nous voyons cependan t (obs. VII) qu'un chirurgien, élève de Desault, ayant introduit la sonde par le nez, le malade ne put la supporter; elle fut alors dirigée avec succès par la bouche; — et c'est aussi par la bouche que M. Lallemand nous a dit avoir porté cet instrument. — Desault, Fine (1) préfèrent l'introduction par les narines ; — MM. Lallemand, Malgaigne (2), Pétrequin (3) et Velpeau (4) préfèrent l'introduction par la bouche. — C'est également par cette voie que nous avons éprouvé le moins de difficultés à pratiquer l'opération sur le cadavre.

Si le malade a déjà perdu connaissance, ou s'il est plongé dans un état de mort que l'on peut soupçonner n'être qu! 'apparente , l'introduction de la sonde sera moins difficile. — Il conviendra parfois alors de pratiquer Y insufflation,

Les auteurs ont porté sur l'usage de la sonde laryngienne, en général, et plus particulièrement dans le cas d'angine laryngée œdémateuse, un jugement fort différent. Nous avons vu que Desault, Bichat, ainsi que les docteurs Lallemand, Finaz, Ducasse, Pâtissier, Benoît, Scouttetten avaient ou employé ou proposé ce moyen.

M. Tuilier s'en est montré grand partisan. En parlant de l'angine laryngée œdémateuse, cet auteur s'exprime ainsi (p. 24 de sa thèse) : « L'opération (bronchotomie) est parfaitement indiquée par le siège de la maladie et par l'imminence de la suffocation ; néanmoins, je lui préférerais V introduction d'une sonde de gomme élastique dans le larynx. Si les malades pouvaient la supporter, elle aurait tous les avantages de l'opération, sans en partager les inconvénients ; de plus, elle exercerait une compression salutaire sur les parties œdématiées; je voudrais, en conséquence, que son extrémité inférieure eût la forme de l'ouverture de la glotte et qu'on

(1) De la submersion. Paris, 1800.

(2) Traité d'anatomie chirurgicale, t. I, p. àSQ; — et Manuel de médecine opératoire, p. 492.

(3) Traité d'anatomie méclico-chii^urgicale, IShà, p. 195. (k) Anatomie des régions, 1825, t. I, p. 463.

EMPLOI DE LA SONDE LARYNGIENNE. /j 1 3

l'introduisît par la bouche. » — Mais l'auteur proscrit L'usage de cet instrument dans certains cas. « Qui oserait, dit-il (noie de la page 21), introduire une sonde de gomme élastique dans un larynx dont la membrane muqueuse serait phlogosée ? Ne serait-on pas retenu... par la crainte de déterminer l'ulcération de la membrane, et, par suite, une phlhisie mortelle? »

« Nous pensons, dit Bayle (1), qu'on doit recourir à ce moyen (la sonde) avant de pratiquer la laryngotomie, dont les suites sont bien plus graves. — Si cependant on n'avait pas réussi à prévenir les récidives d'orthopnée, à l'aide de l'introduction de la sonde, il ne faudrait pas hésiter à faire pratiquer la laryngotomie, qui serait la seule ressource dans un cas aussi désespéré. »

« Quand l'affection de la glotte se montre sous une forme chronique, dit M. Dubreuil (2), on doit préférer à l'incision du larynx l'introduction d'une sonde de gomme élastique dans la cavité. Celte opération ne réunit-elle pas le double avantage de donner un libre accès à l'air et d'exercer en même temps sur les parties œdémaliées une compression qui ne peut être qu'avantageuse? »

M. Cruveilhier (3) rejette l'usage de la sonde, eu égard à la nature inflammatoire de l'angine laryngée œdémateuse.

« Tous les chirurgiens, dit M. Delasiauve, ont blâmé à l'envi cette opération irrationnelle, que Desault aurait eu la mauvaise inspiration de préconiser. »

« Malgré l'autorité de Desault, dit M. Bégin (A), la canule laryngotrachéale n'a pu reprendre faveur : la bronchotomie lui est, avec raison, généralement préférée; on ne l'emploie maintenant, et encore avec réserve, que chez les asphyxiés, pour faire pénétrer un air pur dans les poumons. »

M. Trousseau s'exprime ainsi (5) : « Nous placerons ici quelques réflexions qui, nous l'espérons du moins, convaincront les médecins de X inutilité, pour ne pas dire plus, de l'introduction des sondes dans le larynx. Et d'abord les dispositions anatomiques des parties,

(1) Dictionnaire des sciences médicales, t. XVIII, p. 51/i.

(2) Mémorial des hôpitaux du Midi, t. I, p. 33.

(3) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XI, p. liO.

(L) Nouveaux éléments de chirurg. et de méd. opérât., t. II, lre partie, p. 15.

(5) Traité de la phlhisie laryngée, p. 409.

k\k TRAITEMENT.

leurs courbures relatives, ne permettent pas d'introduire et surtout de maintenir dans le larynx autre chose que des sondes flexibles. Ces sondes sont de gomme élastique. La nature même de la maladie pour laquelle on les applique exige que l'opération soit faite très promptement, car, s'il en était autrement, la mort par asphyxie surviendrait en un instant. Si donc on prend une sonde plus large que l'ouverture rétiécie dn-larynx, on aura un obstacle à vaincre; or, un obstacle de ce genre ne peut être vaincu qu'avec le temps, et non avec la force, et si l'extrémité du cathéter reste engagée seulement pendant deux minutes dans la glotte, la mort par asphyxie est inévitable. Donc il faut une sonde d'un calibre moyen, des nos 10 ou 12 au plus. Il faut que la sonde soit mousse, et non coupée, afin que son introduction se fasse avec facilité. Le passage de l'air se fait donc par les yeux de la sonde. La moindre mucosité les obstrue ou bouche le calibre de l'instrument; celui-ci, serré fortement par i'obstacle du larynx, brisé par les secousses de toux, parles mouvements de déglutition, par les efforts du vomissement, s'aplatit, se déforme et devient un obstacle de plus au passage de l'air. »

Les faits que nous ayons exposés et les conclusions que nous en avons tirées nous dispensent de revenir sur ces diverses opinions.— Sans partager, loin de là, la confiance, à notre avis fort exagérée, que plusieurs auteurs accordent à l'emploi de la sonde, dans le cas d'angine laryngée œdémateuse, — nous dirons, d'une autre part, à ceux de nos honorables confrères qui se sont montrés le plus hostiles à ce moyen : Possédez vous sur ce sujet d'autres observations que les précédentes? Alors, nous vous prions instamment de nous les faire connaître; car, en leur absence, votre condamnation si nette et si absolue n'est point à nos yeux suffisamment motivée. — Et nous terminons par cette autre question : Un malade est atteint d'angine laryngée œdémateuse; la bronchotomie est jugée nécessaire, mais elle est impossible : laisserez-vous périr le malade plutôt que de recourir à la sonde laryngienne ?