ARTICLE II. — LÉSIONS ANATOMIQUES

La brûlure de la bouche, de la gorge et du sommet du larynx occasionne dans ces organes plusieurs espèces d'inflammation :

a. — Tantôt une inflammation érythémateuse.

b. — D'autres fois une inflammation phlegmoneuse ; c'est du moins ce que paraît indiquer une observation du docteur Wallace : Un enfant avait essayé de boire à une théière pleine d'eau bouillante... Quelques jours après il fut transporté au dispensaire, froid, comateux, avec suffocation et râle bruyant. En ouvrant forcément la bouche, pour inspecter le gosier, on donna lieu à la rupture d'un abcès situé dans cette région; aussitôt la respiration devint facile, et le malade se rétablit promptement.

c. — Chez d'autres sujets, survient une phlegmasie œdémocouenneuse, affectant plus spécialement le larynx. Les fausses membranes se prolongent quelquefois alors dans Ja trachée-artère et les bronches.

Ainsi, chez un sujet, les parois de la glotte (nous ne savons pas au juste ce que l'auteur désigne sous ce nom) étaient couvertes de lymphe plastique; la muqueuse était rouge, et le tissu sous-muqueux infiltré de sérosité. (Travers.)

Chez un autre enfant qui succomba cinq jours après l'accident, on trouva la membrane muqueuse qui recouvre l'épiglotte épaissie et recouverte de lymphe. La glotte était dans les mêmes conditions, et toute la trachée, jusqu'à sa bifurcation, était tapissée par une fausse membrane.— On n'avait pas eu recours à la trachéotomie. (Jameson.)

d. — Mais plus souvent encore la brûlure détermine une inflammation œdémateuse, sans fausses membranes. Cette phlegmasie affecte non seulement le sommet du larynx, mais souvent aussi quelques parties de l'arrière-bouche et même les parois buccales. Citons quelques faits :

La surface de l'épiglotte, de l'arrière-bouche, de la langue et de l'intérieur de la bouche était ridée et présentait l'aspect d'un vésicatoire. (Marshall-Hall.)

L'épiglotte et les ligaments supérieurs du larynx étaient épaissis , blancs et froncés, avec un aspect œdémateux — Le reste du larynx était sain. (W. Wallace.)

La membrane qui revêt l'épiglotte et les ligaments aryténo-épi-

glottiques était boursouflée, par suite de l'infiltration du tissu cellulaire sous-muqueux. De légers dépôts de pus étaient épars çà et là sur divers points. La surface de cette portion de la membrane muqueuse offrait un aspect tuberculeux, irrégulier, elle était rude au toucher. La cavité des ventricules du larynx et les cordes vocales ne paraissaient pas avoir été atteintes par l'eau bouillante, car elles présentaient presque leur état normal. — L'enfant était mort quarante-huit heures environ après l'accident. (Cooper.)

L'épiglotte était fortement tuméfiée, redressée, enflammée; les replis aryténo-épiglottiques épaissis et œdématiés; l'ouverture du larynx presque entièrement obstruée par une infiltration sous-muqueuse. La glotte elle-même était libre et sans œdème. ■ — La mort avait eu lieu en trente-trois heures. (Jameson.)

L'épiglotte était redressée et tuméfiée ; les replis supérieurs étaient recouverts de flocons de lymphe et infiltrés de sérosité, de manière à oblitérer presque l'orifice du larynx. — Le sujet avait succombé cinquante heures après l'accident. (Jameson.)

En général, l'œdème reste borné au pourtour de l'orifice supérieur du larynx ; il ne pénètre pas dans V intérieur même de l 'organe. Nous ne trouvons du moins cet œdème intra -laryngé noté dans aucune de nos observations; plusieurs d'entre elles, au contraire, signalent positivement son absence. — Sous ce rapport, comme sous quelques autres, l'angine laryngée œdémateuse par brûlure se rapproche de celle qui est subordonnée à une pblegmasie gutturale spontanée chez des individus auparavant bien portants.

Quant à la nature du liquide infiltré dans les bourrelets, et à la possibilité de Y extraire à l'aide des scarifications, il n'en est point fait mention. Ce liquide est sans doute de la sérosité pure, de la lymphe plastique ou de la sérosité purulente.

Les parois de la bouche présentent quelquefois des ampoules, des phlyctènes, des excoriations (voyez Symptômes).

Vœsophage et l' estomac sont intacts; mais les bronches, tes poumons et les centres nerveux présentent assez souvent diverses lésions sur lesquelles nous insisterons en signalant les causes de la mort.

ARTICLE III. — INVASION , SYMPTÔMES, MARCHE, DURÉE, TERMINAISON, CAUSES DE LA MORT.

§ I. — Invasion.

A l'instant même où le liquide bouillant ou la vapeur brûlante

/j52 appendicf.

pénètre dans la bouche et dans la gorge, le sujet éprouve une vive douleur; il jette des cris perçants, s'agite, etc.

Le plus ordinairement, à ces accidents immédiats succède une période de calme, une sorte incubation qui sépare ainsi le moment où la brûlure a eu lieu de celui où la difficulté de respirer débute. — Cet intervalle varie; il a été de 3 à 7 heures, savoir :

De 3 heures 3 fois.

— U heures 2 —

— 5 heures 1 —

De 6 heures 1 fois.

— 7 heures 1 —

Pendant celle période, quelquefois les enfants restent maussades, dolents; l'un d'eux éprouva des vomissements abondants; — mais assez souvent ils paraissent bien portants et ne se ressentent nullement de l'accident qui leur est arrivé; ils mangent, jouent ou se livrent à un sommeil paisible.

L'un d'eux mangea un peu de biscuit sec; et la déglutition était encore facile deux heures après l'accident. (Jameson.)

Un autre alla courir dans les champs et mangea même quelques mûres. Trois heures après l'accident, sa mère lui offrit un peu de lard frit qu'il ne put ni mâcher ni avaler; alors elle commença à s'apercevoir que sa respiration était affectée. {Ici.)

Une petite fille joua quelque temps après l'accident; ce ne fut qu'au bout de deux heures qu'elle commença à se plaindre de la gorge ; la déglutition devint douloureuse, et au bout de trois heures la respiration n'était pas encore très difficile. (Ici.)

Un petit garçon de deux ans, la première douleur passée , se mit à courir quatre heures entières comme s'il ne lui était rien arrivé ; mais une heure après avoir été mis au lit , sa respiration devint précipitée, (là)

Un autre enfant dormit quatre heures d'un sommeil paisible, mais à son réveil il se plaignit de difficulté de respirer et de douleur dans la déglutition. (Ici.)

Cette période d'incubation est importante à signaler, car elle peut donner lieu à deux graves erreurs : porter à croire que les troubles consécutifs auront peu d'intensité et ne compromettront pas la vie du sujet; puis obscurcir le diagnostic, comme nous le verrons bientôt.

Après ce calme trompeur, apparaissent les symptômes caractéristiques de la brûlure gutturo-laryngée : — tantôt successivement et graduellement ; — mais, plus souvent encore, avec une prompti-

BRULURE DE L'ARRIERIi- BOUCHE. Ù53

tude extrême, circonstance qui donne à l'affection une physionomie particulière.

§ II. — Symptômes.

L'enfant accuse une douleur vive dans l'arrière-gorge. — Nous ne trouvons nulle part signalée la sensation de corps étranger placé dans cette région et qui gênerait la respiration ; et cependant , plusieurs des enfants affectés étaient d'âge à pouvoir accuser cette sensation, si elle avait existé.

La déglutition est difficile, souvent même impossible. — Le retour des boissons par le nez n'a été noté qu'une seule fois. — Chez un malade, la salive coulait abondamment de la bouche.

La voix est altérée; ordinairement rauque, presque éteinte, croupale.

La respiration est constamment difficile, le plus souvent orthopnéique et suffocante; elle est striduleuse et croupale, selon l'expression le plus ordinairement employée par les auteurs anglais. Elle est râlante, bruyante, sifflante, — en général, courte et précipitée; dans un cas elle était de soixante par minute. — V inspiration se fait avec une difficulté extrême; parfois alors la tête est renversée en arrière; et chez une petite malade, les efforts pour attirer l'air étaient si violents, que les cartilages des côtes pliaient en dedans et laissaient ainsi un grand creux d'un côté à l'autre.

Nulle part nous ne trouvons signalé un contraste très marqué entre la difficulté de l'inspiration et la facilité de l'expiration. Tout ce que nous voyons à cet égard, c'est que chez un petit malade la respiration était très difficile et striduleuse, chaque inspiration étant beaucoup plus courte que l'expiration (Jameson). — Chez un autre enfant, la dyspnée était très grande, accompagnée d'un bruit intense , surtout pendant l'inspiration , comme dans le croup (Cooper). — Dans le premier de ces deux cas, l'ouverture cadavérique ne put être faite; mais dans le second on trouva l'épiglotte et les ligaments aryléno-épiglotliques infiltrés de sérosité; la cavité du larynx présentait un aspect normal.

Nulle part non plus nous ne trouvons positivement indiqués des accès ou plutôt des paroxysmes de suffocation, qui seraient séparés par des intervalles d'un calme notable.

kbk APPENDICE.

La toux a élé observée chez quelques sujets ; chez l'un d'eux el'e était par quintes avec vomissements.

l'inspection de la bouche et de la gorge découvre parfois dans ces régions des lésions importantes au point de vue du diagnostic: c'est une teinte blanchâtre particulière; ce sont des ampoules, des phlyctènes, des excoriations, etc. — Ainsi :

On trouva la bouche et le fond de la gorge excoriés. (Travers.)

La voûte du palais était blanche et brûlée ; la luette et l'isthme du gosier étaient tuméfiés. (W. Wallace.)

La langue et le pharynx paraissaient blancs et brûlés. (W. Wallace.)

L'intérieur de la bouche, le pharynx, offraient les apparences d'une brûlure produite par l'eau bouillante. (Guillman, cité par Stanley.)

La langue et toutes les parties internes de la bouche étaient blanches et vésicatoriées. (Marshall-Hall.)

Des ampoules s'apercevaient à la voûte du palais. (Jameson.)

Mais ces lésions n'existent pas toujours. Loin de là : le docteur Jameson, dans quatre de ses observations, dit positivement qu'il ne trouva aucune trace d'ampoules aux lèvres ni dans la bouche; — et dans un cinquième cas, observé par le docteur ïagert, la langue, les lèvres et la face interne des joues n'offraient non plus aucune sorte de lésion.

L'exploration des replis aryténo-épiglottiques à l'aide du toucher ne paraît point avoir été faite; du moins n'en est-il pas question.

Quant à Yépiglotte , sa tuméfaction et sa position redressée se trouvent signalées dans trois observations du docteur Jameson. — Deux fois il est dit qu'elle était un peu gonflée et redressée. — Et dans le troisième cas, deux heures après l'accident, l'épiglotte n'offrait rien de remarquable; mais sept heures après elle était tuméfiée, dure et redressée.

Les symptômes généraux méritent ici toute notre attention , car ils indiquent la haute gravité de l'affection, et par leur nature diverse ils impriment au traitement d'importantes modifications. — En général , dans les premiers moments et pendant un temps variable, on observe tout l'appareil d'une fièvre plus ou moins franchement inflammatoire : chaleur élevée à la peau, face plus ou moins rouge et congestionnée, pouls vif et très fréquent. — Mais bientôt, et souvent après un temps fort court , cette période de réaction est

BRULURE DE j/aRRIÈRE-BOLCHE. 455

remplacée par des phénomènes à' affaissement et de prostration; la face est bouffie, gonflée, profondément altérée dans son expression ; elle est pâle ou plombée; les lèvres sont livides; les yeux abattus et languissants, les pupilles parfois dilatées; le pouls est petit, extrêmement fréquent et misérable, la peau froide ; il y a tendance à la stupeur, ou même assoupissement et coma ; cet état est quelquefois remplacé par de l'agitation, par des mouvements convulsifs. En même temps la respiration est très fréquente, avec râle muqueux dans la gorge, la trachée et les bronches.

La marche des accidents est presque toujours fort rapide ; ils vont en s'aggravant d'une manière incessante; très rarement on observe ces rémittences si singulières dans certaines formes d'angine laryngée œdémateuse par causes internes.

§ iv.

La durée est généralement très courte :

Dans 5 cas de mort sans qu'on ait eu recours à la trachéotomie, la durée a été de 10, 12, 17 et 38 heures; — une fois seulement elle a été de 5 jours à dater du moment où l'accident a eu lieu.

Une autre preuve de la rapidité avec laquelle marche cette redoutable affection , nous la trouvons dans l'époque à laquelle on a dû recourir à la trachéotomie, la mort paraissant presque imminente.

Sur 13 cas, le temps écoulé entre le moment de V accident et celui de la bronchotomie a été en moyenne de 8 heures 50 minutes. — Ainsi, il a été :

De 2 heures 1 fois.

— 6 heures 1 —

— 7 heures 2 —

— 8 heures U —

De 20 heures 2 fois.

— 33 à 34 heures 2 —

— 39 heures 1 —

— Zi2 heures 4 —

De 9 heures 1 fois.

— 12 heures 2 —

— 13 heures 1 —

— 15 heures 1 —

De 46 à tiS heures 2 fois.

— 50 heures 1 —

— 3 jours 1 —

— 5 jours et 8 heures 1 —

Et lorsque la mort est arrivée malgré la trachéotomie , la durée totale de l'affection a été en moyenne de 48 heures 43 minutes; savoir :

§ V. — Causes de la mort.

A. — La tuméfaction de la membrane muqueuse, — et surtout l'infiltration du tissu cellulaire sous-muqueux du pourtour de l'orifice supérieur du larynx, en rétrécissant ou en oblitérant cet orifice , amènent plus ou moins promptement l'asphyxie. — Le spasme des cordes vocales n'est sans doute pas non plus étranger à celte terminaison funeste.

Mais, fondé que nous rommes sur les faits suivants, nous croyons que la phlegmasie sur-aiguë par brûlure exerce de plus, et par elle-même, une très fâcheuse influence sur les poumons et sur le cerveau.

B. — Broncho-pneumonie. Nous avons analysé seize observations d'angine laryngée par brûlure et terminée par la mort; nous en laissons de côté quelques autres qui ne contiennent pas de détails suffisants. — Treize fois on a eu recours à la bronchotomie, et trois fois seulement cette opération n'a pas été pratiquée. — Si nous passons sous silence deux cas de mort : l'un, par hémorrhagie pendant la trachéotomie, avec pénétration du sang dans les canaux respiratoires; l'autre, par la négligence des infirmiers, qui n'enlevèrent pas avec soin les mucosités qui obslruaient l'ouverture pratiquée à la trachée-artère ; — si nous laissons également de côté un sujet qui mourut dans l'épuisement et le marasme, à longue distance de l'accident, — il nous reste 13 malades qui ont succombé après un temps généralement fort court. Sur ces 13 observations, 2 fois il n'est pas fait mention de l'état des bronches et des poumons; et 11 fois cet état est signalé. — Or dans ces 11 cas, sans exception, on a reconnu : ou de la matité dans toute la poitrine, ou des symptômes de bronchite et de pneumonie, ou bien les lésions anatomiques caractéristiques de ces deux affections, séparément ou simultanément. — On voit donc combien est fréquente l'inflammalion des bronches ou des poumons chez les sujets qui succombent à l'angine laryngée par brûlure.

Mais quelle est donc, à son tour, la cause de cetle bronchopneumonie ?

Nous sommes fort disposé à admettre que l'inflammation suraiguë, — brusque — et accidentelle — qui surprend, sans prépa-

ration aucune, le sommet du larynx, — se répercute en quelque sorte sur les bronches et sur les poumons, exerçant ainsi sur ces organes une funeste sympathie. — Peut-être s'y propage-t-elie quelquefois par continuité de tissu.

En outre, nous ne serions pas éloigné de croire que le mode opératoire généralement adopté en Angleterre, pour pratiquer la trachéotomie, n'est pas tout à fait étranger au développement de la phlegmasie broncho-pneumonique dont nous parlons. — On sait que ce mode consiste à enlever un segment circulaire à la paroi antérieure de la trachée et à abandonner à elle-même l'ouverture qui en résulte, ou du moins à ne pas faire usage de la canule large et courbe dont on se sert en France. — Or, suivant ce procédé, la paroi de la trachée est plus gravement atteinte que par l'incision ; de plus, l'ouverture se rétrécit sans doute bientôt par le gonflement des tissus qui la circonscrivent ; dès lors la respiration est insuffisante, les bronches et les poumons s'engouent, et bientôt s'enflamment.

C. — On sait avec quelle promptitude et quelle énergie des troubles cérébraux apparaissent chez les femmes et surtout chez les enfants dont une partie même peu étendue de la peau a été atteinte par une brûlure superficielle. — Combien cette influence de la brûlure sur les centres nerveux ne sera-t-elle pas plus grande encore si la lésion affecte la bouche, l'arrière-bouche et le pharynx, régions assez étendues, tapissées par un mince épithélium, très vasculaires et très sensibles surtout chez les enfants, et, de plus, presque en contact avec les gros vaisseaux et avec les nerfs volumineux de la base du cerveau ? — Et ne serait-ce pas à cette influence léthifère de la brûlure sur les centres nerveux qu'il faudrait rapporter en grande partie le développement si rapide de la stupeur ou du coma, alternant parfois avec une agitation extrême ou même avec des convulsions, phénomènes complexes si fréquemment observés chez les enfants dont nous traçons ici l'histoire ? — Rappelons en particulier que, chez l'un d'eux, les symptômes ayant annoncé une affection de l'encéphale avec prostration comateuse, on trouva une légère effusion de sérosité transparente entre l'arachnoïde et la pie-mère, et trois drachmes de pareille sérosité dans les ventricules latéraux du cerveau. La mort eut lieu deux heures après

l'accident, et l'on n'eut pas recours à la bronchotomie. — Nous allons citer une autre observation non moins remarquable sous ce rapport.

D. — Les causes de la mort dont nous venons de parler, savoir : le rétrécissement de l'orifice du larynx, — la broncho-pneumonie, — et la lésion fonctionnelle et parfois matérielle de l'encéphale, loin de s'exclure réciproquement, se prêtent au contraire et malheureusement un mutuel appui. — Cette combinaison est très spécialement indiquée dans l'une des observations que nous examinons. Il s'agit d'une petite fille de trois ans qui succomba 34 heures après l'accident et 21 heures après la trachéotomie. Or, on trouva un épaississement œdémateux du sommet du larynx; — une inflammation aiguë de la trachée et des bronches ; — une hépatisation rouge des régions postérieure et supérieure des poumons ; — les vaisseaux, le tissu du cerveau injectés, et deux onces de sérosité dans les ventricules. — Ajoutons que l'enfant, avant de succomber, fut atteint de stupeur, avec convulsions de la face et du bras droit.

Quelles conclusions tirer des faits et des considérations qui précèdent? Puisque dans la brûlure de la gorge et du sommet du larynx on n'a plus affaire, croyons-nous, seulement et simplement à un rétrécissement inflammatoire de l'orifice des voies respiratoires, mais à la combinaison d'actions complexes, le pronostic en sera fort grave.

Quant au traitement, on devra se hâter de combattre l'inflammalion sur-aiguë de l'arrière-gorge, point de départ du rétrécissement du larynx et des accidents broncho-pneumoniques et cérébraux. — Et ce ne sera pas seulement à l'aide des moyens généraux et indirects, mais aussi et plus encore à l'aide des moyens directs, des topiques dirigés sur la partie brûlée, qu'il faudra s'attacher à combattre cette phlegmasie locale.

Si l'on recourt à la bronchotomie, on adoptera plutôt la cricotrachéotomieouh trachéotomie sous-cricoïdienne, que la trachéotomie inférieure, s'éloignant ainsi et autant que possible des bronches et des poumons; — ou choisira la méthode qui consiste à inciser le canal respiratoire, et à placer une canule large et courbe,

BRULURE DE L'ARRIËRE-BOUCHE. Zi59

Après la bronchotomie, on continuera à donner tous ses soins à la phlegmasie de l'arrière-gorge, dans le but de la faire disparaître le plus promplement possible, pour prévenir ainsi les désordres qu'elle pourrait, même après l'opération, occasionner du côté des poumons et du cerveau. D'ailleurs, on se tiendra prêt à combattre ces accidents intercurrents au moment même de leur apparition.