SECTION III . — MARCHE

L'angine infiltro-laryngée affecte dans sa marche deux formés

distinctes : tantôt elle offre des accès ou plutôt des paroxysmes de suffocation; d'autres fois la dyspnée est continue. — Mais lorsque la maladie présente des paroxysmes de suffocation, leurs intervalles sont toujours marqués par un état de souffrance légère ou plus ou moins intense; et, dans le cas où la dyspnée est continue, on observe, à certains moments, une aggravation plus ou moins notable dans les accidents, sans qu'ils acquièrent cependant l'intensité des vrais paroxysmes; en sorte que l'affection n'est ni intermittente ni continue dans l'acception la plus rigoureuse de ces mots.

Dans quelles proportions l'angine infillro-laryngée présenle-t-elle la marche par accès ou la marche continue? — Si nous n'avons égard qu'aux malades dont l'affection a été assez longue pour permettre d'apprécier la continuité ou le retour par accès de la dyspnée, nous trouvons 103 observations. Or 60 fois des accès de suffocation ont été positivement et nettement indiqués, et 43 fois non seulement ces accès n'ont pas été signalés , mais encore la description détaillée des symptômes et de la marche de l'affection nous porte à croire que réellement ils n'ont pas eu lieu. Nous regrettons cependant que cette circonstance n'ait pas été explicitement notée. — Si, malgré cette lacune, nous admettions, dans ces 43 cas, la continuité de la dyspnée , nous trouverions que la maladie a affecté la marche par accès dans les trois cinquièmes environ , et la marche continue dans les deux cinquièmes environ des cas. — Mais encore ici nous devons distinguer les diverses espèces étiologiques de l'affection. En effet :

Sur 24 cas d'angine infiltro-laryngée subordonnée à une angine gutturale aiguë et simple : 14 fois, c'est-à-dire dans un peu plus de la moitié des cas, la marche a été par accès , et 10 fois elle aurait été continue.

Sur 21 cas d'angine infiltro-laryngée symptomatique de laryngite chronique : 14 fois, c'est-à-dire dans les deux tiers des cas, la marche a été par accès, et 7 fois elle aurait été continue. — Souvent les accès sont tranchés, et séparés par un état de calme remarquable, ce qui n'a pas lieu dans la variété précédente, où la

j respiration reste en général très notablement gênée dans l'intervalle

| des paroxysmes.

L'angine infiltro-laryngée ayant été 8 fois consécutive à une laryngite nécrosique aiguë : chez 7 malades, c'est-à-dire presque

172 S YMPTOMATOLOGIE.

constamment, l'affection a présenté des accès , tandis qu'elle n'aurait été continue que chez un seul d'entre eux.

Deux jeunes malades ayant été affectés d'oedème laryngé dans le cours d'une anasarque scarlatineuse : chez l'un, la dyspnée a été par accès; elle aurait été continue chez l'autre.

Enfin l'infiltration aryténo -épiglottique s'étant développée cinq, huit, seize jours après une plaie de la région antérieure du cou, dans ces 3 cas elle a affecté la marche par accès.

§ II. — Des accès.

A. — Phénomènes qui précèdent le premier accès de suffocation. — Presque constamment le premier accès ne survient qu'à la suite de quelques symptômes qui annoncent déjà la souffrance du larynx ; — mais quelquefois ils sont si légers et durent si peu de temps que, si l'on n'a pas surveillé avec attention l'état du malade, on peut croire que son affection a débuté brusquement et subitement par un accès de suffocation. — D'autres fois, au contraire, plusieurs symptômes graves, et en particulier une dyspnée continue, persistent pendant quelque temps; puis survient un premier accès, ordinairement très violent et plein de danger.

B. — Vintensité des accès présente de nombreux degrés, et, sous ce rapport, nous distinguons les petits accès et les grands accès de suffocation. On les voit assez souvent se succéder les uns aux autres et à plusieurs reprises.

Les petits accès se répètent, chez certains sujets, en assez grand nombre; les grands accès étant, au contraire, plus rares. Les premiers ont lieu assez souvent dans la matinée, vers le milieu du jour , tandis que les seconds apparaissent , en général , le soir ou pendant la nuit; les premiers, quoique légers, ne sont pas moins fort distincts. Ainsi l'un des malades soumis à notre observation fut saisi à huit ou dix minutes d'intervalle de deux petits accès parfaitement dessinés : il se mit sur son séant; les yeux étaient plus ouverts et plus saillants qu'à l'ordinaire ; le regard était inquiet , la bouche entr'ouverte , l'inspiration difficile et un peu sifflante. Chacun de ces accès dura une ou deux minutes; c'était vers trois heures de l'après-midi. Les grands accès avaient lieu pendant la nuit.

Dans les grands accès : le malade, assis, le tronc droit et tendu, le cou roide, la tête renversée en arrière, se cramponne aux objels solides placés dans le voisinage, et évite le plus léger mouvement; parfois cependant il saute avec violence à bas de son lit. — Il arrache ce qui couvre sa poitrine, il porte la main à la gorge audevant du larynx, demande d'une voix entrecoupée qu'on lui enlève l'obstacle qui l'étouffé, ou cherche à l'arracher à l'aide des doigts poussés dans la bouche. — La face se décompose soudainement; elle exprime la souffrance et l'angoisse, souvent la terreur ou le désespoir; les yeux sont largement ouverts, saillants et hagards, les narines dilatées; la bouche est béante. Quelquefois la face est d'un rouge violet ou cyanosée; d'autres fois elle prend une teinte livide, ou bien elle est d'une pâleur plombée, les lèvres seules étant violacées. — Le malade, dont la voix a presque disparu , ne s'exprime plus guère que par gestes, montre sa gorge, et ne peut prononcer une parole. — Tandis que l'expiration est ordinairement facile, l'inspiration ne se fait qu'avec une extrême difficulté ; parfois elle est subitement arrêtée comme par un corps étranger qui viendrait s'appliquer brusquement sur l'orifice supérieur du larynx ; souvent elle est rauque, déchirante à l'oreille, saccadée, accompagnée d'un sifflement fort et aigu , ou de bruits vocaux bizarres et extraordinaires. — Si , en ce moment, on ausculte les poumons, le murmure respiratoire a presque complètement disparu ou se trouve masqué par les bruits laryngés, — La déglutition est impossible, et les efforts que le malade fait pour l'opérer aggravent encore la suffocation. — Le pouls est petit, serré, fréquent et inégal ; le corps, la face surtout, sont froids et couverts d'une sueur visqueuse. — Et au milieu de ce désordre, l'intelligence reste ordinairement intacte; parfois cependant le malade tombe dans un état de désespoir mêlé de fureur ; il frappe violemment sur son lit, demande un couteau, veut attenter à ses jours, ou ouvrir violemment un passage à l'air qui lui manque. Quelquefois aussi il perd momentanément connaissance; on peut croire que la vie est complètement éteinte; et en effet, l'accès devient quelquefois mortel par son extrême violence. — Mais souvent, au contraire, l'accès se calme, tantôt graduellement, tantôt subitement, sans transition et au moment où il paraissait le plus intense , laissant dans l'âme du malade une sorte d'effroi ou une vive appréhension sur le retour de

\lk SYMPTOMATOLOGTE.

pareils accidenls auxquels il lui semble ne pouvoir désormais plus résister.

C. — La durée des accès est très variable. On a vu un accès ne durer que quelques secondes, et se terminer subitement par la mort. — D'autres fois la durée est de quelques minutes, d'une demi-heure, d'une heure et plus ; — et même l'accès se prolonge en un état continu.

D. — Parfois les accès se déclarent subitement; ainsi les malades se réveillent en sursaut. D'autres fois, au moment où ils paraissent assez calmes, ils s'élancent violemment de leur lit au-devant de l'air qui leur manque, courent dans tous les sens , pour tomber bientôt inanimés.

E. — Le nombre et la disposition des accès sont très variables. Lorsque la maladie a une courte durée: tantôt un premier accès

de suffocation est immédiatement mortel (voy. Durée) ; — ou bien un premier accès est suivi, à dislance rapprochée, d'un second accès qui emporte le malade (Benoît, n6 5; — Dubreuil, n° 1 ; — Szafkowski-Rufin, n°2) ; — ou bien encore, le premier accès exige sur-le-champ la bronchotomie (Tavignot). — Parfois trois ou quatre accès rapprochés entraînent la mort du malade (Lawrence, — Paradis). — D'autres fois ils se multiplient à de courts intervalles (Nivet, — Carteau).

Si la maladie a une durée assez longue : tantôt les accès se multiplient chaque jour un grand nombre de fois (de Saint-Jean) ; — d'autres fois ils sont rares et séparés par un long intervalle, de quelques jours, par exemple ; plusieurs symptômes laryngés persistant dans les intervalles (Cayol, n° 1).

Enfin, il est assez fréquent de voir les accès se multiplier et se prolonger de manière à devenir comme sub-intrants ; la suffocation est alors presque continue, et le malade ne tarde pas à succomber si on ne le secoure avec énergie.

F. — Heures des accès. — En général, les accès sont plus nombreux, plus intenses ou plus longs le soir, et surtout pendant la nuit, que le matin ou dans la journée. — Ainsi, l'influence nocturne, déjà si manifeste sur Yinvasion de la maladie, ne l'est pas moins sur l'un de ses principaux symptômes. — Ce sera donc le soir et surtout la nuit que les malades seront surveillés avec le plus de sollicitude.

Sur 33 cas, les accès ont eu lieu principalement, cl quelquefois même uniquement: dans la soirée, 7 fois; — pendant la nuit, 20 fois ; — dans la matinée ou vers le milieu de la journée, 6 fois seulement.

Ces six derniers cas méritent un examen particulier. — Chez un malade, l'énergie du traitement opposé à la suffocation, dans la soirée, parut avoir retardé, et en quelque sorte renvoyé au lendemain matin, un accès qui fut mortel. — Chez un second malade, l'angine œdémateuse se trouva combinée avec une fièvre intermittente tierce à trois stades, dont les accès se déclarent en général, comme on le sait, dans la matinée ou vers le milieu de la journée. — Dans un troisième cas, l'accès de suffocation qui eut lieu le matin fut très probablement déterminé par l'exploration de l'arrière-bouche avec le doigt. Un second accès, alors tout spontané, survint pendant la nuit. — Une autre fois, l'accès, qui se montra le matin vers neuf heures, survint immédiatement après qu'on eut porté sur le sommet du larynx un pinceau imbibé d'une forte solution d'azotate d'argent. — Enfin, chez un cinquième malade, l'affection ayant débuté à quatre heures du matin (juillet), le premier accès survint deux heures après, c'est-à-dire vers six heures. Ici, comme on le voit, l'influence nocturne n'a pas été tout à fait nulle.

L'influence du soir et de la nuit sur l'aggravation de la dyspnée n'est pas moins remarquable lorsque la maladie a une forme continue. — En effet, toutes les fois que la durée de la dyspnée continue a été assez longue pour permettre d'apprécier l'influence diurne et l'influence nocturne, constamment les accidents dyspnéiques se sont aggravés le soir et surtout pendant la nuit.

G. — Type des accès. — Quoique les paroxysmes de suffocalion aient lieu surtout le soir ou pendant la nuit, ils n'offrent cependant en général aucun type régulier dans l'acception rigoureuse du mot. Notre collection ne contient que deux faits, qui méritent sous ce rapport une mention spéciale.

Le premier concerne une femme qui avait déjà depuis quelque temps de l'enrouement et l'inspiration difficile, lorsqu'elle fut prise d'un accès de suffocation pendant la nuit. Cet accès se renouvela deux fois chaque nuit pendant douze nuits consécutives. Ils disparurent enfin, principalement sous l'influence des préparations mer-

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curielles, et sans qu'on eût employé le sulfate de quinine (Bricheteau et Lhommeau, n° 1).

Dans une observation recueillie par M. Guéretin, nous constatons le retour régulièrement périodique des accès de suffocation ; — leur liaison avec ceux d'une fièvre tierce; — la diminution du volume du bourrelet épiglottique dans l'intervalle des accès ; — et enfin, l'heureuse influence du sulfate de quinine sur la fièvre tierce et sur l'œdème du larynx. — Il y avait en quelque sorte là une fièvre intermittente pernicieuse, œdémo-laryngée.

H. — Dans Y intervalle des paroxysmes, on observe constamment quelques phénomènes morbides, au moins du côté du larynx : ce sont, à des degrés variables, l'altération de la voix, la difficulté de l'inspiration, la sensation de gêne ou de corps étranger au fond de la gorge , etc. — Si la marche de l'affection est lente , la rémittence est très marquée dans le commencement; plus tard, elle le devient beaucoup moins. — La rémittence que nous signalons est souvent fort insidieuse; car elle peut portera croire, surtout si elle succède à un traitement énergique, qu'il y a amélioration réelle, que les accidents sont décidément conjurés, qu'il est dès lors inutile d'insister sur une médication active,... succession d'erreurs qui peut facilement entraîner la mort du malade.