I. — Causes des accès

1° Les accès ont été attribués par quelques auteurs, par M. Trousseau en particulier, à des alternatives d'augmentation et de diminution dans le volume de l'œdème. — Nous venons de citer une observation dans laquelle l'auteur dit avoir positivement constaté qu'à chaque accès, le bourrelet épiglottique augmentait de volume pour diminuer pendant la rémission ; mais rien ne prouve que, chez ce malade, d'autres agents n'aient pas contribué à l'aggravation paroxystique de la dyspnée. Admettons néanmoins que l'accès ait été réellement et uniquement dû à l'augmentation de l'œdème ; admettons encore que, chez d'autres malades, cette même cause ait déterminé des accès séparés par de longs intervalles : — il nous est impossible de lui attribuer des accès survenant à très courte distance les uns des autres ; car il n'est nullement de l'essence de l'œdème passif, ni même de l'œdème actif, ni à plus forte raison de l'infiltration formée par de la lymphe plastique, par un liquide séro-purulent ou purulent, de présenter ainsi, à de

très courts intervalles, des alternatives d'augmentation et de diminution. Ajoutons que parfois les accès de suffocation apparaissant et disparaissant presque subitement, on ne peut admettre qu'une infiltration augmente ou diminue avec une aussi grande promptitude. Nous croyons donc devoir rejeter cette explication au moins dans la très grande généralité des cas.

2° — La surabondance du sang désoxygéné dans les poumons serait la cause des accès de suffocation. M. Legroux(l), qui avance cette opinion, assimile ces accès à ceux qui surviennent parfois dans le cours de certaines maladies du cœur; alors on voit toutes les puissances inspiratrices fonctionner avec force et rapidité, afin de faire passer dans les plus petits ramuscules bronchiques plusieurs colonnes d'air successives et hématoser le sang accumulé dans les vaisseaux pulmonaires. Celte attaque de dyspnée peut être regardée, dit M. Legroux, comme une lutte de la nature contre une cause de destruction ; c'est une sorte de crise inspiratoire destinée à rétablir l'équilibre, et qui se renouvelle aussi souvent que cet équilibre vient à se rompre.

Quelle est pour nous la valeur de cette interprétation ? Dans notre économie tout travail qui a pour but la conservation de la vie est remarquablement harmonique dans son ensemble ; cette harmonie excite notre profonde et religieuse admiration lorsque nous l'entrevoyons, quoique d'une manière bien grossière encore, dans les phénomènes de la cicatrisation d'une plaie, de la formation du cal, de l'enkyslement et de la résorption du sang épanché dans la pulpe cérébrale, etc. , etc. Que serait-ce si nous pouvions pénétrer le mysté* lieux mécanisme des crises. — Qu'un rétrécissement affecte l'un des orifices gauches du cœur ; que le sang s'accumule dans le parenchyme pulmonaire ; qu'alors, tout à coup, les puissances inspiratrices entrent synergiquement en action pour attirer dans les poumons une quantité d'air en rapport avec la quantité de sang à vivifier; que cet air ainsi attiré traverse librement la glotte dilatée; tout est harmonique dans cet acte complexe , c'est bien là un effort conservateur. — Mais, dans l'angine œdémateuse, qu'au moment d'un accès de suffocation le larynx se rétrécisse, il y a désharmonie; ce n'est donc plus un phénomène vraiment critique;

(l) Journal des connaissances niédicO"chirurgka[es, Ie année, 1er semestre p. 99.

car on ne peut admettre que, simultanément, la nature médicatrice agisse d'un côté et mette obstacle à son action de l'autre. Or dans l'angine œdémateuse, évidemment le larynx est plus étroit pendant les accès de suffocation que dans leurs intervalles, comme le démontrent la sensation de constriction et le sifflement qui ont leur siège dans cet organe et qui sont beaucoup plus marqués au moment des accès ; comme le prouve aussi la diminution très notable du murmure respiratoire pendant la durée de ces mêmes accès. Et ce n'est point seulement au rapprochement des bourrelets aryténoépiglottiques, sous l'influence de la pression de l'air, que nous devons attribuer le rétrécissement plus considérable du larynx, car un tel obstacle n'existe plus dans le croup, dans la laryngite striduleuse, et surtout dans le spasme de la glotte sans lésions matérielles du larynx, affections qui, elles aussi, présentent des accès de suffocation entièrement semblables à ceux de l'angine œdémateuse. Donc l'accès de suffocation dans l'angine œdémateuse n'est pas un effort conservateur, un effort critique. — Et ce n'est point là une conclusion oiseuse, sans application pratique; car si l'accès est destiné à rendre plus prompte et plus complète la vivification du sang accumulé dans les poumons : il est un bien, il est utile, il faut donc plutôt l'exciter que le combattre. Si, au contraire, ces violents efforts inspiratoires sont destinés à surmonter un nouvel obstacle apporté au passage de l'air, il faut chercher à éloigner cet obstacle, ou à l'empêcher de se former. — Certes, dans le cours de l'angine œdémateuse le sang s'accumule souvent dans les poumons et demande à être vivifié; mais la nature médicatrice répond à cette appel en suscitant de temps en temps des inspirations plus longues et plus profondes , et c'est là le phénomène vraiment critique ou protecteur ; mais c'est dans l'intervalle des accès qu'il a lieu, et lui, du moins, n'est pas accompagné d'une coarctation plus grande du larynx.

3° — Mais quel est donc ce nouvel agent qui , s'ajoutant aux autres causes de rétrécissement du larynx, fait que, pour le surmonter, toutes les puissances inspiratrices entrent siénergiquement en action? — C'est, croyons-nous, le spasme des muscles constricteurs du larynx. — Alors se trouvent expliquées l'invasion subite et la cessation également subite des accès de suffocation observées chez quelques malades; la répétition de ces accès à de très courts inlcr-

valles les uns des autres; l'influence, sur le retour subit des accès, des irritants portés directement sur le sommet du larynx ou dans son voisinage, celle des émotions, etc. — L'inflammation dont le larynx est si souvent le siège, dans le cas d'angine œdémateuse, le liquide lui-même qui distend et tiraille les fdets nerveux de la partie infiltrée, et, sans doute aussi, la gêne considérable que l'air éprouve au passage, sont, ce nous semble, bien propres à exciter le spasme des muscles constricteurs de l'organe.

U° — Les accès de suffocation seraient-ils dus parfois au spasme des bronches? Non, disent quelques auteurs, car ils disparaissent après la broncholomie , et d'ailleurs les bronches ne sont pas contractiles. — Mais la disparition des accès de suffocation après la bronchotomie ne prouve pas que le spasme des bronches soit absolument étranger à la production de ces accès, car il peut se faire que ce spasme soit en général assez intimement lié à celui du larynx pour disparaître avec lui. — De plus, chez quelques malades atteints d'angine laryngée œdémateuse, on voit survenir , après la

I bronchotomie , des accès de suffocation sans qu'on trouve toujours, pour les expliquer, des mucosités ou du sang dans la canule , dans la trachée ou dans les bronches, quelque engorgement pulmonaire ou toute autre cause matérielle. Ce même phénomène a été signalé quelquefois aussi après la bronchotomie, dans le cas de croup. — Enfin il n'est point démontré, loin de là, que les bronches de Xhomme soient dépourvues de contractilité , puisque cette faculté a

I été positivement reconnue sur plusieurs animaux. « Chez le cheval et le bœuf, dont la tunique contractile des bronches est bien manifestement musculaire, il m'a été facile, dit M. Longet (1), de constater le mode de contraction dont il s'agit à l'aide de courants électriques dirigés à travers les rameaux mêmes du pneumo-gastrique. Volkmann a confirmé mes observations d'une manière fort ingénieuse : on adapte à la trachée-artère un tube dont l'extrémité libre, effilée, est en rapport avec la flamme d'une bougie; lors de la réaction des bronches, l'air expulsé déplace et agite la flamme longtemps après qu'a cessé toute irritation immédiate des nerfs. » — D'après les considérations qui précèdent , nous soupçonnons que

| le spasme des bronches n'est pas toujours étranger à la production

(1) Sur la véritable nature des nerfs pneumo-gastriques, et les usages de \ leurs anastomoses {Archives de médecine, h' série, t. XXI, p. 263).

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des accès de suffocation qui surviennent dans le cours de l'angine infiltro-laryngée; aussi les calmants, les antispasmodiques, la belladone en particulier, nous paraissent assez bien indiqués, même après la bronchotomie.

Au reste, quelle que soit la cause intime de ces accès, il importe de constater avec soin les principales circonstances qui provoquent leur retour. Ce sont : la situation couchée ; — les efforts de déglutition , surtout si les boissons sont froides; — les quintes de toux, souvent déterminées elles-mêmes par l'accumulation de mucosités dans les canaux respiratoires; — l'action de parler; — une émotion morale, la pensée même qui s'arrête sur le mal; — l'invasion du sommeil, le sommeil lui-même. — Signalons aussi les manœuvres destinées à reconnaître, par le toucher, la présence des bourrelets; la cautérisation, le déchirement et l'incision de ces mêmes bourrelets.