SECTION VI. — TERMINAISONS

§ I. — Terminaison par la mort.

A. — Causes de la mort. — Dans l'angine infiltro-laryngée, le rétrécissement du larynx est la cause première et essentielle de la mort; — à cette cause s'en ajoutent souvent d'autres, mais le plus ordinairement secondaires et dépendantes de la première; — enfin les maladies diverses au milieu desquelles l'œdème laryngé se développe, ainsi que certaines complications, ne sont pas sans jouer ici un rôle important.

Le rétrécissemeyit du larynx est dû : — à la tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques, à laquelle s'ajoute assez fréquemment l'œdème de l'intérieur même de l'organe. Ces deux agents de rétrécissement et d'obturation persistent après la mortel sont facilement reconnus sur le cadavre. Il n'en est plus de même des deux suivanls :

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— Pendant la vie , au moment de l'inspiration , la colonne d'air rencontrant les bourrelets aryténo-épiglottiques les fait basculer de haut en bas , de manière à diminuer encore le calibre de l'orifice supérieur du larynx. — Enfin les muscles constricteurs, qui se contractent souvent d'une manière convulsive, rapprochent encore les bourrelets et surtout les cordes vocales elles-mêmes.

Le rétrécissement du larynx est le résultat nécessaire de l'action souvent combinée de ces divers agents. — Or tantôt et comme nous l'avons dit, on trouve sur le cadavre cet organe complètement ou presque complètement oblitéré , et il est alors facile de se rendre compte de la suffocation qui a terminé les jours du malade. — D'autres fois, l'orifice du larynx offre encore des dimensions assez considérables : mais ne sait -on pas que la tuméfaction des tissus diminue souvent après la mort; de plus, nous avons signalé deux agents de rétrécissement qui , exerçant leur puissance seulement pendant la vie, donnent alors à l'orifice laryngé des dimensions en réalité beaucoup moins grandes que celles que l'on constate après la mort. — Et d'ailleurs, en admettant que cet orifice conserve un calibre assez grand pour empêcher une asphyxie prompt ement mortelle, n'est-il pas parfaitement reconnu qu'une hématose complète, et par conséquent l'entretien de la vie , exigent qu'une certaine quantité d'air pénètre dans l'organe respiratoire; cette quantité est-elle insuffisante, quoique notable encore , il y a asphyxie , non plus il est vrai rapide ou subite, mais lente et graduellement croissante.

Au rétrécissement du larynx s'ajoutent pi us ou moins souvent comme causes de mort : l'engouement des voies aériennes par des mucosités, — la stase du sang dans les poumons, — la congestion sanguine ou séreuse du cerveau, — et quelquefois peut-être la formation de concrétions sanguines du cœur.

Bayle, voyant que « la plupart des individus qui succombent à l'angine laryngée œdémateuse n'ont pas la glotte tellement rétrécie que l'air ne puisse plus y pénétrer, et que plusieurs d'entre eux meurent dans l'intervalle des accès, » croit que la mort « est souvent déterminée par la cessation des fonctions du poumon, dont l'état spasmodique répété a tellement lésé l'exercice, que lors même que l'air y entre avec facilité, il ne peut plus y subir les changements que lui fait éprouver cet organe dans la respiration,

qui, comme tout le monde le sait, est une fonction vitale et non un simple mouvement de dilatation et de contraction. »

Celte opinion, avancée par l'un de nos observateurs le plus justement estimés, a été rejetée par la plupart des médecins. Quelle est pour nous sa valeur?

Disons d'abord que Bayle ne nous paraît pas avoir tenu un compte suffisant des diverses causes qui rétrécissent le larynx pendant la vie, et que nous avons précédemment indiquées. — Cet auteur admet ensuite que la mort a lieu parfois, quoique l'air pénètre avec facilité dans les poumons. Mais est-ce bien là ce que l'observation a réellement constaté? n'est-il pas au contraire démontré que, même dans le cas où les malades atteints d'angine œdémateuse succombent à certaine distance d'un accès, dans un état de calme et de tranquillité, et non plus dans les angoisses de l'orthopnée, la respiration n'en est pas moins fort incomplète?

Ces considérations sembleraient devoir nous faire rejeter l'opinion de Bayle , et cependant elle nous paraît admissible, en ce sens du moins, qu'à la suite des efforts violents, répétés et souvent désordonnés de l'appareil respiratoire, et ici nous comprenons non seulement les poumons, mais aussi les muscles respirateurs, cet appareil tombe bientôt dans un collapsus grave et même mortel, comme on voit la prostration succéder à des convulsions générales et intenses; la syncope, à de violentes palpitations; le coma, à un délire aigu et prolongé, — sans qu'on trouve toujours des lésions appré- I ciables dans les organes d'abord surexcités et plongés ensuite dans l'affaissement.

B. — Phénomènes qui précèdent la mort. — La mort, dans l'angine laryngée œdémateuse, se présente sous diverses formes :

a. — Tantôt elle survient au milieu des angoisses d'une suffocation agitée et bruyante. Or, cette suffocation elle-même est : — Tantôt continue , s'accroissant avec une rapidité plus ou moins grande et quelquefois même extraordinaire. — D'autres fois, des accès de suffocation ont lieu, ils se multiplient, se rapprochent, et bientôt survient une orthopnée continue qui emporte le malade. — Ou bien des accès ont eu lieu, puis en. survient un plus violent que les autres et pendant lequel le malade succombe.

b. — Mais l'asphyxie ultime est souvent calme et silencieuse ,

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circonstance importante à signaler, car elle peut donner lieu à de graves erreurs dans le diagnostic, le pronostic et le traitement. Que le malade ait éprouvé une suffocation continue et croissante, ou qu'il ait été en proie aux accès de l'orlhopnée, s'il ne périt pas au milieu même de cet état violent : il tombe bientôt dans la prostration, l'assoupissement et l'hébétude; le regard est vague et étonné; la face livide et cadavérique; le pouls petit, fréquent, misérable; la peau couverte d'une sueur froide et visqueuse; les mouvements respirateurs sont faibles ou s'exercent à peine; l'inspiration a cessé d'être sifflante, et l'entrée de Pair se fait presque sans bruit; on ne trouve plus de contraste entre l'inspiration et l'expiration ; et cependant, phénomène digne d'attention , certains malades, en un pareil état , comprennent les questions qu'on leur adresse et y répondent avec justesse; souffrant moins ou ne souffrant plus, ils prétendent aller de mieux en mieux et être guéris. — Cet état de calme, qui succède aux angoisses et à l'agitation, peut, au premier abord, tromper le médecin lui-même et lui faire croire à un mieux réel ; — la respiration en particulier paraît libre, parce qu'elle n'est ni bruyante ni accompagnée de grands efforts; mais, à l'examen attentif du malade, on ne tarde pas à reconnaître la suspension presque complète de la respiration et l'imminence de la mort.

Quelle est la fréquence relative de la mort au milieu d'un accès de suffocation,^ de la mort par suite de X aggravation successive et croissante des accidents, que cette aggravation se manifeste parles angoisses et l'agitation ou par l'assoupissement et l'hébétude? Sur 61 malades, il en est 16 seulement (le ijk environ) qui ont péri au milieu d'un accès de suffocation ; les U5 autres ont succombé à l'aggravation successive de l'asphyxie.

La mort, dans un intervalle de calme, a très spécialement fixé l'attention de Bayle. « Souvent, dit-il, au bout d'un temps fort court, de nouveaux accès emportent le malade ; plus ordinairement la mort arrive dans l'intervalle des accès, au moment ou l'on croirait que l'air, pénétrant aisément dans la poitrine, doit ranimer la vie, qui n'était près de s'éteindre que par suite de la gêne delà ; respiration. » — Ce passage nous laisse soupçonner que Bayle luimême a parfois confondu l'état d'asphyxie calme dont nous avons parlé avec une amélioration réelle dans l'état du sujet.

c. — L'angine œdémateuse se termine fréquemment par une mort

subite ou presque subite. Distinguons plusieurs cas. — Parfois l'œdème des replis supérieurs du larynx se développe et marche si précipitamment que, de très courts instants séparent l'invasion de la maladie de sa terminaison funeste. Le spasme des muscles constricteurs nous paraît jouer ici un rôle important. — D'autres fois, le malade, affecté d'une dyspnée continue qui ne paraissait pas cependant très intense, tombe subitement frappé de mort. — Ou bien, le sujet, qui avait eu précédemment des accès de suffocation et qui était tranquille, se lève brusquement sur son séant, s'échappe de son lit, fuit en insensé dans tous les sens, fait signe qu'il étouffe, et tombe comme foudroyé. — Ou bien encore le malade, qui était plongé dans un état iïasphyxie calme, meurt subitement, quelquefois à l'occasion d'un mouvement dans son lit ou de quelque effort pour en sortir, comme on voit la mort subite survenir, parfois aussi à la suite de quelque brusque mouvement, chez des individus affectés d'un épanchement pleural considérable ou d'une lésion organique du cœur très avancée. On a vu des malades, atteints d'angine œdémateuse, périr subitement au moment où ils avalaient ou cherchaient à avaler quelque boisson; l'effort qu'ils ont fait alors pour s'asseoir, quelques gouttes de liquide tombées dans le larynx, ont pu occasionner cette brusque terminaison. Nous avons cité trois exemples de ce genre. — Enfin, dans quelques cas, l'angine œdémateuse, restée latente chez des individus plongés dans le coma ou dans la prostration, entraîne subitement leur mort. — On conçoit, d'après ce qui précède, combien il doit arriver fréquemment que la mort soit inopinée et imprévue.

C. — La mort survient plus souvent la nuit et le matin que le soir ou vers le milieu de la journée. Sur 51 cas, elle a eu lieu : — pendant la nuit, 18 fois ; — le matin, 17 fois; — îe soir, 9 fois ; — au milieu de la journée, 7 fois.

En sorte que la mort a eu lieu 35 fois (7/10"), environ, de 10 heures du soir à 10 heures du matin ; — tandis qu'elle n'a plus eu lieu que 16 fois (3/10es), environ, de 10 heures du matin à 10 heures du soir. — Nous trouvons encore ici une preuve remar- ! quable de l'influence nocturne sur l'aggravation de l'angine laryngée œdémateuse, influence déjà notée à l'occasion de Yinvasion et de la marche de cette maladie ; la mort qui survient pendant la

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nuit est la conséquence de l'aggravation que nous avons signalée avoir lieu le soir et la nuit; et ne peut-on pas admettre que la mort, le matin , est la conséquence de l'aggravation constatée pendant la nuit.

§ II. — Terminaison par la guérison.

La guérison résulte en général, et à moins qu'on n'ait eu recours aux scarifications, à la déchirure des bourrelets , de la résorption du liquide infiltré dans le tissu cellulaire sous-muqueux. — Le liquide infiltré ^exhale-i-W parfois au dehors, à travers la membrane muqueuse qui le recouvre ; ou plutôt survient-il sur celte membrane une perspiration tellement abondante qu'on puisse la considérer comme un phénomène critique ? C'est ce qu'aucun fait ne nous autorise à admettre d'une manière positive ; dans quelques cas cependant, on a constaté une expuition abondante d'un mucus clair et limpide, avec amélioration manifeste des symptômes. — Quant à la rupture spontanée de la membrane muqueuse qui recouvre le liquide infiltré, rupture qui serait causée par la simple distension de cette membrane, nous n'en connaissons encore aucun exemple. — Il n'en est plus de même s'il s'agit de l'évacuation du liquide par suite du ramollissement et de Yulcération de la membrane muqueuse. (Voy. Anatomie pathologique , chap. I, § I, m.)

Lorsque la guérison a lieu, on voit diminuer les divers symptômes de la maladie : l'oppression et l'anxiété s'adoucissent; la voix devient moins rauque, moins étouffée ou moins ronflante ; la déglutition plus facile; la sensation d'un corps étranger, placé au fond de la gorge, moins marquée ; l'inspiration, moius difficile; le sifflement et le frôlement perdent de leur intensité ; le malade n'est plus obligé de respirer assis ; l'œdème du voile du palais ou de la luette, s'il existait, diminue ; le toucher permet, dans certains cas, de reconnaître la diminution des bourrelets ; les accès de suffocation s'éloignent ou s'adoucissent pour disparaître totalement; et il n'est pas rare de voir les malades rejeter une grande quantité de mucosités. — Cette amélioration des symptômes est tantôt assez lente, d'autres fois, elle est remarquable par sa grande rapidité.