I.re PARTIE. — TRAITEMENT CURATIF

On doit considérer deux chefs principaux dans le traitement de l'apoplexie: i.° le traitement de l'attaque; 2.0 celui des accidens consécutifs.

§. Ier. — Traitement de V attaque.

Pour tracer avec précision et méthode les règles à suivre dans le traitement d'une apoplexie , il convient d'examiner successivement cette hémorrhagie d'abord dans un état de simplicité parfaite , puis modifiée par certaines circonstances , ou compliquée d'autres maladies , qui peuvent requérir les unes et les autres des

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variations dans le traitement, ou même en exiger un particulier.

On a long-temps élevé des doutes sur l'utilité de la médecine dans l'apoplexie ; en conserver aujourd'hui, ce serait se . montrer tout à-fait étranger aux progrès de l'art , aux lois de la physiologie , et surtout à l'observation.

Je ne puis me persuader qu'il existe un seul médecin assez entiché de la puissance médicatrice de la nature pour rester inactif à l'aspect d'une apoplexie. Certes, les indications sont trop précises, le besoin d'y satisfaire trop urgent, le danger du malade trop imminent pour qu'il ne se hâte pas d'employer tous les moyens de l'y soustraire.

La médecine est toujours utile dans l'apoplexie ; elle est indispensable dans l'attaque; elle est encore nécessaire contre les accidens consécutifs.

Les premiers secoures sont toujours les plus efficaces. Administrés avant que l'épanchement soit formé , ils le préviennent et font avorter l'hémorrhagie; employés dès le début de celleci , ils l'arrêtent, s'opposent à un plus ample épanchement , et conséquemment rendent la maladie moins grave et plus facile à guérir. Enfin , portés après le complément de l'hémorrhagie , ils préviennent une nouvelle congestion

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cérébrale , et aident à la résorption du caillot. C'est donc sur les premiers moyens qu'on doit fonder presque tout son espoir. Les remèdes les plus puissans échouent lorsqu'ils ne sont pas employés à temps , lorsque l'épanc bernent est considérable, et la désorganisation du cerveau profonde.

apoplexie active. Voici la conduite qu'on devrait tenir si l'on était appelé au début d'une apoplexie active. On commencerait par dépouiller le malade de ses vêtemens, ou du moins à les desserrer ; on le ferait asseoir ; on aurait soin de l'exposer à un courant d'air ; des compresses trempées dans de l'eau froide ou le vinaigre rosat, des afFusions froides 5 ou une vessie remplie de glace , seraient appliquées sur la tête et souvent renouvelées (1). J'ai lu , à l'article Ligature du Dictionnaire des sciences médicales , que Camérarius pratiquait la ligature des membres au début de l'apoplexie.

(1) Quelques médecins conseillent encore (elle vulgaire ne manque point de suivre leur avis) de remplir la bouche de gros sel au début de l'attaque ? afin de faire avorter la maladie. Ce moyen est très - innocent.

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Si la congestion cérébrale était très-forte, la face rouge , le pouls dur et plein , le malade d'une constitution robuste , une copieuse saignée de la jugulaire serait pratiquée avec avantage.

On administrerait un lavement purgatif dans le double but de désemplir le rectum et de déterminer une irritation dérivative sur le tube intestinal. On le rendrait purgatif en le composant d'une décoction de séné, de rhubarbe avec quelques gros de sel de Glauber , une poignée de muriate de soude, ou quatre onces de vin émétique. M. Portai préfère les lavemens d'assafœtida à très-haute dose aux lavemens purgatifs , en ce que, selon lui , ils évacuent sans irriter (1). On mettrait le malade à une diète sévère , et on l'abreuverait d'une limonade tartareuse , si la déglutition était libre.

Le lendemain, et pendant toute la durée du molimen hœmorrhagice , on reviendrait à la saignée générale ou locale , préférant alors l'ouverture de la saphène, et appliquant les sangsues à la base du crâne.

(i) Quoique tous les auteurs préconisent les lavemens de tabac, je n'hésite pas à les proscrire, l'observation m'âyant prouvé qu'ils ont une action narcotique qui augmente la stupeur.

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Dès que la congestion aurait cessé , qu'on n'aurait plus de doute sur le complément de l'épanchement , s'il existait des signes de pléthore bilieuse, que la région de l'estomac fût peu gonflée et insensible , on administrerait trois ou quatre grains d'émétique , et l'on rendrait la boisson du malade laxative.

Les vésicatoires , les sinapismes et les pédiluves irritans ne seraient de même employés qu'après l'entière cessation de la congestion sanguine; ce que l'on reconnaîtrait à la disparition de la rongeur et du gonflement de la face , à l'expression du regard, à la souplesse du pouls, au retour d'un certain degré de connaissance, etc Ces topiques, mis en usage plus tôt, auraient un résultat entièrement opposé à celui qu'on s'en serait promis; ils augmenteraient infailliblement l'afflux du sang vers le cerveau au lieu de le tempérer. Au contraire , à l'époque où je les conseille , e est-a-dire après avoir suffisamment désempli le système sanguin , l'irritation dérivative qu'ils déterminent s'opposerait efficacement à î'épanchement d'une nouvelle quantité de sang.

Ce traitement aurait un succès certain et prompt, s'il n'y avait encore qu'un simple engorgement des vaisseaux cérébraux. Mais mal-

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heureusement il est assez rare que l'on soit appelé à cette époque de l'attaque; trop souvent les parens ou amis du malade n'ont recours au médecin qu'au moment où la perte de connaissance et l'hémiplégie les avertissent qu'il est gravement affecté. D'autres fois l'apoplexie débute avec une telle promptitude , marche avec une telle rapidité, que le malade est frappé de paralysie avant qu'on ait songé à le secourir.

C'est surtout dans ces cas fâcheux qu il faut agir vigoureusement. S'il subsiste encore de la congestion au cerveau quoiqu'un épanchement considérable se soit déjà formé , il faut saigner et saigner largement, sans s'inquiéter de l'état où se trouve l'estomac , qu'il soit vide ou surchargé d'alimens, qu'il y ait ou non embarras gastrique. Saignez surtout hardiment, si à une constitution replète se joignent les symptômes d'une gastrite aiguë. Il est préférable de faire la première saignée copieuse que d'en pratiquer successivement plusieurs petites, celles-ci ne pouvant opérer une assez prompte déplétion du système vasculaire. Tuïpius était si pénétré de cette vérité , qu'il conseillait de tirer du sang des deux bras à la fois. Hoffmann recommande aussi de fortes saignées : Ut sanguis citation et liberaliorl Jlumine efferatur pquia lentus ejfluxus

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juvet nihil. Il saignait indifféremment de la jugulaire, du bras et du pied. Morgagni , consi" dérant qu les veines occipitales entretiennent des communications directes avec celles des méninges, conseille leur phlébotomie. Catherwood se prononce pour l'artériotomie; il est suivi en cela par quelques médecins anglais. Je n'approuve pas cette opération : outre la longueur de ses apprêts , elle exige , après la sortie du sang, une forte compression de la tête , qui bientôt en annule l'effet en s'opposant au dégorgement du système sanguin céphalique.

Arétée (lib. 1 , caput 4 ) et Morgagni désemplissaient les veines occipitales par l'application de ventouses scarifiées. Ce moyen ne procure pas une saignée assez copieuse , une déplétion assez prompte; il doit par conséquent être rejeté au début d'une forte attaque d'apoplexie , malgré l'autorité de Zacutus Lusitanus {opéra omnia , 2 vol. in-folio, Lugduni , 1649. — Vol. l Med/corum -principiorum historia jl'ihri 1. — De Affectibus capitis , observ. 32 , pag. 64 ) qm cite en sa faveur deux cas de guérison. Severin ? Lancisi } F rien dus ( in M éd. ratio. System. y tom. 3 , sect. 2 , cap. 9 ) , le plus grand nombre des médecins, et Zacutus lui-même, préfèrent la saignée de la jugulaire.

Croirait-on qu'un médecin , M. Dejean , professeur à Caen , ait donné le conseil absurde de saigner le sinus longitudinal supérieur, après l'avoir mis à découvert par une couronne de trépan (1)? Pour moi, je suis tellement convaincu que la saignée de la jugulaire est la plus efficace, à cause des rapports de continuité établis entre les sinus cérébraux et cette veine, que, pour peu que la congestion soit forte % je ne manque jamais de la pratiquer sitôt que j'arrive près du malade. Je dois à cette conduite la guérison de plusieurs apoplectiques.

Il faut avoir l'attention de ne comprimer la veine qu'avec le pouce de la main qui n'opère pas ; tout bandage compressif appliqué sur le cou ayant l'inconvénient de gêner la circulation du cerveau. Je m'abstiens encore de bande pour la réunion de la plaie ; je l'opère au moyen d'un large emplâtre agglutinatif.

On serait forcé de renoncer à cette saignée pour recourir à celle du bras ou du pied , si le sang ne sortait qu'imparfaitement.

(i) Le même auteur s'est encore efforcé de remettre en vigueur le projet extravagant que conçut Putod ( Gazette de santé, 3 7-78 , p. 1 6 ), de guérir l'apoplexie par l'opération du trépan.

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Si l'on se décide pour la saignée du bras , faut -il la pratiquer du côté sain ou du côté paralysé ? Les opinions sont partagées sur ce point. Baglivi se prononce pour le côté paralysé. La mobilité que conserve le bras sain, le plus grand degré de vie qui l'anime , y rendant la circulation plus facile , doivent engager le médecin à préférer ce membre. C'est aussi l'avis ôiÀrétée y « A salubribus enim partibus sanguinem haurire oportet , hoc enim sanguis facile elabitur. » ( De Curât, apoplexiœ } page 81. )

La saignée a été regardée de tout temps comme le moyen curatif par excellence de l'apoplexie : c'était sur elle seule c\\iArétée et Paul d'Egine fondaient tout leur espoir. Néanmoins elle a eu une foule de détracteurs, même parmi les médecins d'un grand nom. Il est de fait qu'elle est loin de convenir à toutes les périodes de la maladie , et que son application n'est pas rigoureuse et précise dans tous les cas. Venœ sectio vel occîdit y vel libérât , a dit Celse. Elle convient tout le temps que la congestion cérébrale existe ; alors elle a non-seuîement l'avantage de la dissiper, mais encore , en débarrassant le cerveau , elle réveille en même temps la sensibilité de l'estomac, tire cet organe de l'espèce de stupeur où il était plongé , et prépare le succès des vomitifs.

M. Portai cite l'observation d'un apoplectique chez lequel l'émétique , donné de suite , n'eut son effet qu'après la deuxième saignée.

La faiblesse extrême, la pâleur de la face, la petitesse du pouls, contre-indiqueraient seules cette opération ; elle serait mortelle dans l'apoplexie passive , surtout s'il existait un état adynanlique prononcé , et que le malade fût un vieillard décrépit. Elle serait peu utile si l'épanchement était entièrement achevé ; elle serait entièrement superflue si le retour de la congestion cérébrale n'était plus à craindre; enfin elle hâterait la mort , employée dans les derniers instans.

Il est de la plus haute importance, comme je l'ai dit à l'article diagnostic , de distinguer l'adynamie vraie de la simple oppression des forces. Ce dernier état, très-fréquent dans les apoplexies actives, où il annonce un effort hémorrhagique formidable , loin de contre-indiquer la saignée , la requerrait impérieusement : on le voit en effet disparaître à mesure qu'on tire du sang (1).

(i)Lesa ng retiré des vaisseaux ne présente, en général, rien de remarquable 5 jamais de couenne inflamma-

La lenteur du pouls , toujours en proportion de l'embarras cérébral, loin de s'opposer à la saignée, invite à la pratiquer. Il est des cas où l'on ne peut réitérer cette opération autant de fois que l'état du malade l'exigerait. En effet, quoique la congestion cérébrale persiste, il arrive quelquefois que le malade tombe dans un tel anéantissement après les premières saignées, qu'il n'est plus permis d y revenir. 11 faut alors suppléer à la phlébotomie générale par l'application de sangsues à la base du crâne, sur le trajet des veines jugulaires , aux narines (Lancisi, page 116. ) , aux pieds, et surtout à l'anus ou à la vulve , s'il y a suppression d'un flux hémorrhoïdal ou menstruel. De cette manière on entretient la dérivation , on contre-balance avantageusement l'effort du sang vers le cerveau sans trop affaiblir le malade. Jamais , quoique les auteurs le conseillent, je n'appliquerai les sangsues aux tempes, derrière les oreilles ou à l'occiput, l'expérience m ayant démontré que, bien loin alors de détourner le sang du cerveau, l'irritation que causent leurs piqûres excite ce liquide à s'y porter davantage. On a pour preuve

toire , à moins de la coexistence de l'arachnitis ou de toute autre phlegmasie.

ï56 TRAITÉ DE L5APOPLEXIE

de ce que j'avance ici la tuméfaction œdématosanguine de la tête , les ecchymoses qui se remarquent sur cette partie le lendemain de la chute des sangsues ( effets que j'ai observés sur moi-même). Si l'on veut annuler ce mauvais résultat, il faut en appliquer un nombre suffisant pour que la quantité du sang évacuée non-seulement dégorge l'encéphale, mais encore prévienne le fâcheux effet de l'irritation des piqûres (1).

(i) M. le docteur Savlandière vient d'inventer un instrument dont l'art ne peut manquer de tirer un trèsgrand parti dans le traitement de l'apoplexie. Cet instrument , qu'il a nommé bdellomètve pour indiquer son principal but , peut remplacer avantageusement les sangsues et les ventouses scarifiées dans toutes les circonstances où la saignée capillaire est requise, et n'a aucun de leurs nombreux inconveniens. Il a surtout de précieux d'offrir au médecin un moyen d'évaluer avec précision la quantité de sang qu'il veut évacuer , et de graduer pour ainsi dire la saignée capillaire à volonté.

Le bdellomètre 5 dont le mécanisme , fondé sur de bons principes de physique , est des plus ingénieux , et dont l'action imite parfaitement celle des sangsues {ponction et succion) , consiste en un globe de verre de la forme des ventouses ordinaires , présentant trois tubulures , l'une à la partie latérale inférieure de son corps 5 sur

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Ce n'est qu'après que la congestion cérébrale sera dissipée , que l'effort bémorrhagique aura cessé , qu'on devra établir des irritations dérivatives sur différentes parties. Ce n'est donc que du deuxième au quatrième jour , quelquefois plus tard, rarement plus tôt, que les vésicatoires aux cuissses , les sinapismes aux pieds et aux genoux et les pédiluves irritans conviendront (1). Ce sera encore le seul moment où les

laquelle se visse un robinet propre à donner issue à 3a quantité de sang qu'on veut éliminfr sans désappliquer l'instrument; les deux autres à son sommet, dont la plus centrale est surmontée d'une pompe aspirante pour faire le vide,, et la seconde, pratiquée obliquement , loge un scarificateur. (Voir le Mémoire du docteur Sarlandieve pour de plus amples détails.)

(i) M. Portai, p. 427, conseille aussi de désemplir les vaisseaux avant d'appliquer les vésicatoires; il détaille dans une note particulière les nombreux accidens qui peuvent et qu'il a vus résulter de l'emploi prématuré de ces topiques.

On appliquerait avec avantage un sinapisme à un pied, et un vésicatoire à la cuisse; on entretiendrait de cette manière une irritation continue, l'action du vésicatoire commençant au moment où celle du sinapisme cesserait.

Les pédiluves seraient rendus irritans par l'addition

l58 TRAITÉ DE L'APOPLEXIE

vomitifs pourront être donnés avec succès et sans inconvénient. Jamais on ne doit les employer tant que la congestion cérébrale existe, tant que l'épanchement continue ou a tendance à se renouveler.

Pour se convaincre des conséquences nuisibles que les vomitifs peuvent avoir dans le début de l'apoplexie, il suffit de réfléchir un instant au mécanisme du vomissement. On verra que celui-ci ne peut qu'accroître la stase du sang dans la tête en s'opposant à son libre retour au cœur, où il ne peut pénétrer aussi facilement au milieu du spasme de la poitrine. L'intumescence et la rougeur de la face, le gonflement des veines du cou pendant les efforts du vomissement , attestent ce fâcheux résultat.

On peut juger d'après cela si les émétiques » donnés au principe de l'hémorrhagie cérébrale, rempliraient le but qu'on se propose en les administrant, la dérivation. D'ailleurs à cette époque l'estomac partage l'état de collapsus général; sa contractilité est engourdie ; il est insensible à l'action des irritans.

d'une demi-livre de farine de moutarde, d'une pinte de vinaigre, de deux onces de muriate d'ammoniaque , d'acide muriatique, ou nitro-muriaiique.

Boerhaave et f^an-Swieten son commentateur] ne prescrivaient les vomitifs qu'avec beaucoup de circonspection. Cullen ne les a jamais employés. Tissot dit qu'il ne faut pas seulement favoriser les vomissemens spontanés par de l'eau tiède , ceux-ci étant plutôt dus à la maladie du cerveau qu'à l'embarras bilieux stomacal.

Tous les praticiens sont d'accord sur ce point : faire précéder l'émétique de la saignée lorsque la congestion cérébrale est très-intense. M. Portai le proscrit formellement au début de l'attaque.

Mais , dès que le calme jle la circulation renaît , ce qui arrive du premier au troisième jour, quelquefois même au bout de quelques heures , on donnera avec avantage quelques grains d'émétique , soit pour se débarrasser d'une complication bilieuse , soit pour contribuer , de concert avec les vésicatoires et les sinapismes , à déterminer une irritation dérivative qui puisse contre-balancer celle qui , portée sur le cerveau , tend sans cesse à y rappeler l'hémorrhagie.

Le tartre stibié est préférable à l'ipécacuanha sous tous les rapports. Si la déglutition est libre , on en fera dissoudre trois ou quatre grains dans six onces d'eau sucrée ou d'eau distillée de vio-