C. Lame cartilagineuse externe

F. Lame fibreuse.

D. Lame cartila^ineusi; interne.

1 1 De la U'ie du fœhts au point de vue île l'obslélrique. thèse iuaup;urale. Paris. 1876, p. r2.

ai

TROISIÈME SECTION

DE LA GROSSESSE

Les auteurs sont loin de s'accorder sur le nombre des diamètres anléropostérieurs et sur les points où il convient de faire aboutir les extrémités de chacune de ces lignes fictives. Pour nous, nous adopterons les points de repère indiqués par Budin, parce qu'ils sont faciles à déterminer, et nous décrirons avec lui quatre diamètres antéro-postérieurs : [° Le diamètre maximum ; 2° Le diamètre occipito-mentonnier; 3° Le diamètre occipito-frontal; -4" Le diamètre sous-occipito-bregmatique.

Le diamètre maximum part de la partie médiane et inférieure du menton et se termine en un poiat variable, mais qui est presque toujours situé sur

la suture sagittale, entre la pointe de l'occiput et la fontanelle antérieure; dans quelques cas, cependant, il se termine sur l'occiput; son extrémité postérieure est donc loin d'occuper un point fixe.

Le diamètre occipito-mentonnier s'étend de la pointe de l'occiput à la partie inférieure et médiane du menton; le diamètre occipito-frontal, de la pointe de l'occiput à la racine du nez; le diamètre sousoccipito-bregmatique, du point de rencontre de l'occipital et de la nuque au milieu de la grande fontanelle, au niveau du point où se croiseraient la suture sagittale et la suture fronfo-pariétale.

Les diamètres transverses sont au nombre de trois : 1° Le diamètre bipariétal; 2° Le diamètre bitemporal; 3" Le diamètre bimastoïdien.

Le diamètre bipariétal va d'une bosse pariétale à l'autre. Le diamètre bitemporal s'étend de la naissance de la suture fronto-pariétale à la naissance de la même suture du côté opposé. Le diamètre bimastoïdien mesure la distance qui sépare les deux apophyses mastoïdes (fig. 192). Les diamètres verticaux sont au nombre de deux : 1° Le diamètre fronto-mentonnier; 2» Le diamètre laryngo-bregmatique.

Le diamètre fronto-mentonnier s'étend du point le plus élevé du front à la pointe du menton. Le diamètre cervico-bregmatique ou laryngo-bregmatique se porte du milieu de la fontanelle antérieure à la partie supérieure et antérieure du cou, au voisinage du larynx (fig. 192).

A chaque diamètre que nous venons de décrire correspond une circonle-

FiG. 189. — Diamètres antéro-postérieurs de la tête.

MM. Diamètre maximum.

OM. — occipito-mentonnier.

OF. — occipito- frontal.

SB. — sous-occipito-bregmatique.

rcncc passant par les deux extrémités de ce diamètre. Les circonférences de la tête fœtale ne sont donc que les contours de l'extrémité céplialique; mais ces circonférences n'ont pas toutes la même importance, aussi ne mention-

PIÂMETRES TRANSVERSES.

FiG. 190. — PP. Diamètre bi-pariétal.

— TT. Diamètre bi-temporal.

FiG. 191. — Diamètre bi-mastoïdien MM.

nerons-nous que la circonférence passant par les extrémités du diamètre maximum, ou grande circonférence, et celle qui passe par les extrémités du diamètre sous-occipito-bregmatique, ou petite circonférence.

Dimensions des diamètres et circonférences de la tête du fœtus à terme. — Si l'on consulte les traités d'accouchement, on y trouve des chiffres qui expriment la longueur moyenne des diamètres et des circonférences, que nous venons d'étudier; mais tous ces chiffres sont entachés d'erreur, parce qu'ils ont été pris, au moment de l'accouchement, sur la tète sortie en présentation du sommet, et il est excessivement rare que, dans ces cas, elle n'ait pas subi de déformations; celles-ci sont même parfois considérables. On se serait beaucoup plus rapproché de la vérité en mesurant la tête des enfants nés en présentation du siège, surtout chez les multipares, car, dans ces cas, on est frappé de la forme régulière qu'elle présente; cependant, dans ces circonstances, les mensurations seraient encore infidèles, parce que rien ne prouve que l'extrémité céplialique ne soit pas déformée par

FiG. 192. — Diamètres verticaux.

l'"M. Diamètre frontomenlonnier.

BL. Diamètre laryngobregiiiatique.

les pressions qu'elle supporte pendant les contractions utérines ou par la résistance des parois du bassin, alors même que l'enfant naît par le siège. Il n'y a donc qu'un cas, ainsi que le fait remarquer Budin, où l'on puisse constater sûrement la forme normale de la tête fœtale , c'est celui d'une opération césarienne post moi^tem pratiquée chez une femme arrivée au terme de la gestation sans qu'il y ait eu travail. De pareils faits étant excessivement rares, nous donnerons ici les diamètres et les circonférences qui ont été mesurés par Budin dans un cas de ce genre, l'enfant pesant 2970 grammes et mesurant 51 centimètres de long.

Diainèlre maximum l'2,9

— occipito-menlonnier l!2,4

— occipito-frontal 11,8

— sous-occipito-bregmatiqiic 10,3

— bipariétal 10

— bitemporal 8,7

— bimastoïdien 7,8

Grande circonférence 37,6

Petite circonférence 33,5

Ces chilfres, tout intéressants qu'ils soient, proviennent d'un fait isolé; ils ne sauraient donc servir à établir les dimensions moyennes de la tète foetale. Pour arriver à la connaissance de ces moyennes, nous avons pris les diamètres mesurés par Budin de la quarantième heure à la soixante-douzième heure après l'accouchement. C'est en effet pendant ce laps de temps que les diamètres reviennent aux dimensions qu'ils avaient avant l'accouchement. Telle est du moins l'opinion de Budin, et nou« l'acceptons comme vraie. Parfois, en dépouillant les observations dont nous nous sommes servis, nous avons trouvé deux mesures prises entre la quarantième et la soixante-douzième heure, nous avons alors choisi la mesure qui correspondait à l'heure la plus avancée. Quand, par exemple, nous avons trouvé, pour le diamètre occipito-mentonnier 0™,126 quarante heures après l'accouchement, et O^jlSS soixante-trois heures après l'accouchement, nous avons choisi ce dernier chiffre pour faire nos calculs. Nous avons éliminé toutes les observations dans lesquelles les diamètres n'avaient pas été mesurés entre la quarantième heure et la soixante-douzième heure après l'accouchement, et il nous est resté quarante-quatre faits pour établir nos moyennes. Voici les résultats auxquels nous sommes arrivés :

Diamètre maximum 13,3

— occipito-mentonnJL'r l-,9

— occipilo-fronlal il, 8

— sous-occipito-brcgmalii[iic 'J,7

— bipariétai 9,4

— biti'mporal 8,1

— bimastoïdien 7,7

Grande circonférence 37,1

Petite circonférence 32,3

DU FŒTUS 4i7

A ces mesures, qui sont exactes, mais qui surchargent la mémoire, on peut sans grands inconvénients substituer les mesures suivantes, qui sont exprimées en chiffres ronds, par conséquent plus faciles à retenir :

Diamètre maximum 13,5

— occipito-mentonnier 13

-- occipito-frontal 12

— sous-occipito-bregmatique 9,5

— bipariétal 9,5

— bitemporal 8

— bimastoïdieii 7,5

Grande circonférence 37

Petite circonférence 32,5

Quant aux diamètres fronto-mentonnier et cervico-bregmatique, on peut accepter comme vraies les mesures indiquées par la plupart des auteurs, à savoir :

Diamètre fronto-mentonnier 8

— cervico-bregmatique 9,5

Telles sont les dimensions moyennes de la tête du fœtus à terme. Mais il ne faut pas oublier dans la pratique que les variations individuelles sont nombreuses. Outre celles qui sont en rapport avec le volume des enfants, nous signalerons encore les variations qui tiennent au sexe. La tète i\e<. garçons est en général plus volumineuse que celle des filles; l'excès de volume peut être assez marqué pour augmenter la durée du travail, même chez les femmes bien conformées, et avoir, par conséquent, une influence fâcheuse sur la santé de la mère et sur celle du fretus. Ainsi, il résulte des recherches de Simpson (1) : 1° que les enfants qui meurent pendant le travail de l'accouchement sont le plus souvent du sexe masculin : la proportion des garçons mort-nés aux filles mort-nées étant de \^ ; "2" que parmi les enfants qui naissent vivants, il y a plus de garçons que de filles, oflrant quelque étal morbide ou quelque lésion produite pendant le travail, et par conséquent plus exposés à succomber dans les premières semaines qui suivent la naissance; 3" que parmi les mères qui succombent aux suites du travail ou pendant l'accouchement, le plus grand nombre avaient donné naissance à des garçons.

Arlkulation de la tête arec la colonne vertébrale. — L'articulation de l'occipital avec l'atlas est extrêmement serrée et ne présente que de trèslégers mouvements; on sait, cependant, que la tête exécute facilement de grands mouvements de flexion et d'extension, et que lextrémité céphalique peut toucher le tronc, soit au niveau du plan sternal, soit au niveau du plan dorsal. Mais ces mouvements se passent dans les articulations des vertèbres cervicales entre elles, et l'articulation atloido-occipitale n'y entre presque pour rien. — La tête peut encore exécuter des mouvements de rotation, qui

(1) Clinique obslélricale et gynécologique, Ivai}. Ciiantreuil, p. 290.

AiS TROISIÈME SECTION. — DE LA GROSSESSE

portent \â face tantôt vers l'épaule droite, tantôt vers répaule gauche. Ces mouvements se passent dans l'articulation atloïdo-axoïdienne, qui permet à la tète d'exécuter un mouvement de rotation d'un quart de cercle, soit à droite, soit à gauche. Peut-on faire exécuter à la tête un mouvement de rotation beaucoup plus étendu sans s'exposer à déchirer les ligaments et la moelle épinière? C'est une question que nous discuterons plus tard (voy. Forceps); cependant, nous pouvons dire immédiatement que les craintes exprimées à cet égard sont purement théoriques, et qu'on peut, sans produire aucune lésion, imprimer à la tète un mouvement de rotation assez étendu pour que la face regarde directement en arrière.

Uinicnsions du irone. — Nous avous dit précédemment quelle est la longueur du fœtus à terme (voy. p. 40^2); il nous reste ai décrire les diamètres antéro-postérieurs et transverses du tronc; nous les étudierons au niveau des épaules et du bassin, c'est-à-dire là où ils sont le plus étendus.

Au niveau des épaules, le diamètre Irausversc ou bis-acromial, qui s'étend d'un acromion à l'autre, mesure ordinairement 12 centimètres; mais il peut facilement être réduit à 9 centimètres 1/2 par la compression. Le diamètre anléro-postérieur ou sterno- dorsal, qui va du sternum an rachis, est de 9 centimètres 1/2 avant l'établissement de la respiration.

Dans la région pelvienne, le diamètre transverse ou bis-iliaque, allant d'une crête iliaque à l'autre, a une longueur de 8 centimètres. Le diamètre antéro-poslérieur ou pubio-sacrc, qui va de la face antérieure du pubis à la crête du sacrum, mesure 55 millimètres seulement, mais il peut presque doubler de longueur, par suite de la flexion des cuisses sur l'abdomen et des jambes sur les cuisses. Heureusement, les membres ainsi pelotonnés sont fort réductibles.

Enfin, le diamètre bi-trochantérien, qui s'étend d'un grand trochanter à l'autre, est de 9 centimètres.

On remarquera qu'au tronc les diamètres antéro-postérieurs sont moins étendus que les diamètres transverses. C'est précisément le contraire de ce que l'on constate à la tête, où les diamètres antéro-postérieurs l'emportent de beaucoup sur les diamètres transverses. Ajoutons que tous les diamètres du tronc sont beaucoup plus petits ou plus réductibles que ceux de l'extrémité céphalique.

ARTICLE II

FONCTIONS DU l'CKTUS

Les principales fonctions du fœtus sont: la circulation, la respiration, la nutrition, différentes sécrétions et l'innervation.

§ 1. — Circulation.

Nous avons dit (page 337) que le cœur et les vaisseaux sanguins se forment d'une fa(;oii indépendante, isolément, sans avoir de connexion entre eux, et qu'ils se mettent plus tard en communication les uns avec les autres.

DU F(ETUS il 9

Dès que le cœur apparaît, il présente des mouvements alternatifs de contraction (systole) et de relâchement (diastole) qui font osciller le sang- contenu dans la cavité cardiaque, comme par une sorte de flux et de reflux; mais il n'v a pas de circulation proprement dite, puisque les vaisseaux ne sont pas encore en communication avec le cœur. Plus tard, cette communication sVfl"ectue et la circulation commence. On distingue chez le fœtus deux modes difl'érenis de circulation que l'on désigne sous les noms do pronii'ie circulation, circulation de la vésicule ombilicale ou circulation ompJmlo-méseiitérique; de seconde circulation ou circulation placentaire; enfin, au moment de la naissance la circulaliou placentaire se transforme en circulation pulmonaire.

Première circulation. —Pendant les quinze premiers jours du développement de Tœuf, il n'y a pas, avons-nous dit, de circulation et tout se horne aux mouvements de flux et de reflux dont nous avons parlé plus haut. C'est vers le ({uinzième jour qu'apparaît la circulation de la vésicule ombilicale. Anatomiquement elle est caractérisée par l'existence du cœur, de l'aorte llioracique, des artères vertébrales et des artères omphalo-mésentériques (voy. p. 3i-2) qui se rendent à l'aire vasculaire de la vésicule ombilicale. De cette vésicule partent des veines, reines omphalo-mésentériques, qui vont s'aboucher dans le cœur (voy. p. 3i5). Ce système circulatoire est en quelque sorte extra-embryonnaire, car le fœtus ne contient encore qu'un petit nombre de ramifications vasculaires destinées aux organes en voie de formation, et les vaisseaux les plus importants se rendent tous à la vésicule ombilicale.

Voici en quoi consiste cette circulation. Le cœur se contracte (systole) et chasse le sang dans l'aorle d'où il passe dans les artères vertébrales, puis dans les artères ouqjjialo-méseulériques qui le conduisent à l'aire vasculaire de la vésicide ombilicale où il se disiribue dans les diflerents vaisseaux capillaires qui rampent à la surface de cette vésicule. Ltà, le sang se charge des principes nutritifs contenus dans le vitellus. Ensuite, il est repris par les veines omphalo-mésentériques qui le ramènent au cœur qui vient de se relâcher (diastole). Le sang chassé du cœur par la systole y est donc ramené au moment de la diastole, après avoir décrit un circuit complet, qui se reproduit chaque fois que le cœur se contracte. Ce mode de circulation dure un temps très-court, car il a déjà en partie dispuru à la cinquième semaine pour faire place à la circulation placentaire qui commence à s'établir et (pii pelil à p(>lil remplacera la circulation de la vésicule ombilicale.

Circulation placentaire. — De la cinquième semaine au connnencemeiil (lu troisième mois, il existe entre le mode de la circulation de la vésicide ombilicale et celui de la circidalioii placentaire (V^^ fornies Irausitoires ()ni tiennent au développement progressif des vaisseaux que nous avons décrits à propos de l'embi-yologie. La premièi-e circulation se modifie à uu'sure cpie s'opèrent les Iransformalions de l'app.ireil vasculaire; voici (|uell(>s sonl ces principales Iransformalions : Le cœur se cloisonne et l'on v dislingue bientôt quatre cavités, deux ventricules et deux oreillettes (p. ;];]'.) et ;!!()) ; mais la cloison inlerauriculaire est incomplète et présente le hou de l!olai (p. 3-iO). L'artère pulmouain; se fornu' et ce vaisseau connuuni(|iie avec

FiG. 103. — Cii'culatioii cliez le fœtus.

Cœur.

Pouinon.

Foie.

Thymus.

Extrémité supérioure du rcc

tum.

Utérus.

Vessie.

Uretère.

Lobe tle Spiogel. ,

Cordon ombilic;\l.