iiccouchc

Dans le 7'', le 8"

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nieiits.

et le U- mois.

D'après une statisti(|ue de l'inaril, reposant, il est vrai, sur des observations peu nombreuses, l'extrémité céplialique se trouverait en liant plus souvent encore vers le milieu de la grossesse, car sur onze femmes enceintes de cinq mois à six mois et demi, examinées avec le plus grand soin, il est arrivé aux résultats suivants : chez deux de ces fenmies, l'une enceinte de six mois, l'autre de six mois et demi, la tête extrêmement mobile était en bas; chez les neuf autres, elle était en haut et très-nettement perçue par le palper au niveau de la région ombilicale; tandis que, parle toucher vaginal, en déj)riinaiil le segment inférieur de l'utérus, on sentait les niembres inférieurs. — Sur cinq femmes enceintes de quatre à six mois. Martel (1) a trouvé avec certitude que la tète occupait le fond de l'utérus.

Quelle est la cause de la prédominance des présentations de l'extrémité céplialique? Pourquoi cette prédominance augmente-t-ellc à mesure que la grossesse est plus avancée?

La fréquence de la présentation du sommet a frappé tous les observateurs; aussi les hypothèses qui ont été mises en avant pour expli(juer ce fait sontelles fort nombreuses. Nous ne sigimlerons ({uc pour mémoire celle de (]arus, •lui compare le développement du fd'tiis à la croissance d'une plante dont les racines seraient représentées par le placenta. Celui-ci étant inséré eu haut, la tète du foHus devait donc être située en bas. — ■ Nous n'iiisislorons pas davantage sur la théorie pins récente de (-ohnsicin, (pii attribue la li'é(|iience de la présentation du sommet aux modilicatioiis c[ui surviennent dans les voies circulatoires du l'irtus dans les derniers temps de la grossesse. La tète et les parties supérieures du tronc ne recevraient jilus suflisamment de siingdu centre d'impulsion, par suite de ces modifications. Lnméilialemenl après la naissance, l'aspiralion tlioraciipie résultant du foncliouiiement des poumons conipensei'ail ce défau!. d'inipulsiou du centre circnlatoir(>; mais avant la

(1) De raccomniodalioii en obstétrique, thèse de concours d'agrégation. Paris, 18("8.

-iiO TIIOISIEME SECTION. — DE LA GROSSESSE

naissance, le fœtus devrait se j)lacer la tète en bas, pour l'aire descendre le sang en quantité suffisante dans l'extrémité céphalique et la partie supérieure du tronc.

La théorie la plus ancienne est la théorie de la culbute, émise par Hippocrale et défendue plus tard par Levret (1). Ces auteurs supposaient que le freins restait assis sur la marge du détroit supérieur jusqu'au sixième ou septième mois de la gestation et qu'à cette époque il culbutait la tète en bas, dans l'intérieur de la cavité utérine. Cette théorie, formulée avec des erreurs anatomiques et physiologi([ues, a été délaissée; mais le fond en reste vrai, à savoir que la présentation du sommet constitue la règle, et qu'elle devient de plus en plus fréquente à mesure que la grossesse est plus avancée. Il faut donc bien admettre qu'à un certain moment le corps du fœtus exécute une sorte de culbute.

Pour Aristole, le poids spécifique de la tète étant supérieur à celui des autres parties du corps, l'extrémité céphalique doit descendre la première sur le segment inférieur de l'utérus. Cette théorie est encore soutenue par Kehrer (2) et Poppel (3), etc. Si elle était vraie, on devrait trouver les présentations du sommet plus fréquentes dans le cas où le crâne a un développement exagéré. Or ce n'est pas ce qui a lieu (voy. Hydrocéphalie).

Les expériences de P. Dubois paraissent également contredire cette théorie. L'éminent professeur de la Clinique d'accouchements de Paris plongeait un fœtus mort dans une baignoire remplie d'eau et rabandonnait à son propre poids; la masse du liquide étant considérable, la chute était assez lente pour (|ue la tète eût le temps d'être entraînée par le fait de la supériorité de son poids, si celte supériorité eût été réelle; et cependant toutes les parties fœtales descendirent presque avec une égale rapidité; il n'y eut qu'une légère différence, mais elle fut en fiiveur du dos et de l'une des épaules, qui touchèrent les premiers le fond de la baignoire.

En admettant que la théorie d'Aristote fût vraie, l'enfant devrait toujours se présenter par l'extrémité céphali([ue dans les avortements et dans les accouchements avant terme, car au commencement et vers le milieu de la grossesse le développement de la tête est relativement plus considérable que celui des autres parties du corps. Or c'est le contraire qui arrive, car nous savons que les présentations de l'extréniiié pelvienne sont d'autant plus fréquentes que la grossesse est moins avancée.

Simpson a encore combattu celle théorie en faisant remarquer qu'elle est basée en partie sur la station verticale de la mère, qui est loin d'être constante. Il est d'ailleurs impossible d'admettre, ainsi qu'on l'a prétendu, que le fœtus est suspendu au bout du cordon ombilical et prêt à osciller comme le fléau d'une balance, car au quatrième mois de la grossesse la tige funiculaire a déjà atteint une hauteur plus grande que celle de l'utérus.

1) Lmrct, Art de accoucliements, 3 édit., |). 77.

iij Beitnege <ur vergleicliemlen und experimentellen Celui hhiinde. II Heft, S. lOi. Giesscn, 1888.

(3; J. l'oppcl, Mcnalsch ïir Gehurlskunde.

On voit par ces faits que i'oitinion de ceux qui allribueiit à la pesanteur une iniluenco décisive sur la production de la présentation du sommet manque de solidité et d'exactitude.

Après avoir mis à néant l'influence de la pesanteur dans l'étiologie des ])résentations du sommet, P. Dubois reprit une théorie déjà émise par Ambroise Paré, d'après laquelle le fœtus exécuterait dans la cavité utérine des mouvements instinctifs, jusqu'tà ce qu'il ait trouvé la situation la plus favorable à la terminaison heureuse de l'accouchement. Cette théorie est, il est vrai, tout hypothétique ; aussi a-t-elle été vivement combattue. Mais il faut reconnaître qu'on n'a fait valoir contre elle aucun argument bien probant, et il ne nous répugne pas d'admetlre que l'instinct joue un certain rôle dans l'attitude prise par le fœtus, de même qu'il est admis que c'est l'instinct qui pousse les petits poulets à briser leur coquille au moment de l'éclosion.

La théorie aujourd'hui en faveur dans l'école française est celle deVaccommodation, pour nous servir d'un mot introduit dans le langage obstétrical par le professeur Pajot. Voici en quoi elle consiste : Dans les cinq derniers mois de la grossesse, la cavité utérine a la forme d'un ovoïde à grosse extrémité supérieure, et le fœtus pelotonné sur lui-même présente aussi, à la fin de la gestation, la forme d'un ovoïde à grosse extrémité pelvienne. Dans ces conditions, si l'utérus présente des alternatives de contraction et de reLâcliement, si le f(rtus exécute des mouvements spontanés, la grosse extrémité fœtale finira i)ar correspondre à la grosse extrémité de l'ovoïde utérin, et cette évolution se produira d'autant plus facilement que le déplacement du fœtus est favorisé par l'existence de l'enduit sébacé qui recouvre la peau, et par le li({uide amniotique qui l'entoure.

Cazeaux avait déjà dit : « Si l'on réfléchit (|no l'ulérus, se développant » dans les six premiers mois aux dépens de son fond, est très-évasé à sa » partie supérieure, très-étroit, au contraire, dans son segment inférieur, ne » voit-on jtMs que l'extrémité pelvienne, ([ui, dans l'état de pelotonnemenl où » se trouvent les membres inférieurs, constitue une masse beaucoup jilus volu- » mineuse que la tête, doit tout nalurellcMuenl se loger dans le jxiint le plus » élargi de l'organe, c'est-à-dire vei's le fond, et par conséquent la tète se » porter vers le col? Sans aucun doule, dans hîs trois derniers mois, la por- » tion inférieure s'évase i)res(iue autant que le fond de la matrice ; mais alors » la longueiu' verticale du fœtus est ti-op considérable pour qu'il puisse Ira- » verser le diamètre transversal de l'utérus, et, à moins de circonstances » exceptionnelles, il reste forcément dans la position qu'il avait d'abord

» prise En un mot, le lœLus, renfermé dans un vase clos, sans cesse

» agité par des mouvements, doit, non pas inslinciivemenl, mais mécani- )' quemcnt, être placé dans la position où les parties les plus volumineuses » corr('S|)ondent aux points les plus spacieux de l'organe. »

Nous adoptons sans hésitation la théorie de l'accommodation. Mais, dans l'adaptation fœtale, quelle part faut-il accorder aux contractions utérines, quelle est celle qui doit être attribuée ;nix mouvements spontanés du fielus? La question est en litige.

ïi2 TROISIEME SECTION. — DE LA GliOSSESSE

La forme de la cavité utérine a une grande importance, car dès qu'elle est altérée, l'accommodatiGn ne se fait plus. La preuve nous en est fournie, d'une part, par les hydropisies de l'amnios, qui, en distendant outre mesure la matrice, permettent au fœtus d'évoluer dans tous les sens, et engendrent ainsi des présentations dues pour ainsi dire au hasard, et dans lesquelles les présentations du sommet sont loin d'être aussi fréquentes que dans l'état normal ; d'autre part, par les tumeurs fdjreuses de la matrice qui, en modifiant la forme de la cavité utérine, produisent souvent des présentations autres que celles du somTuet.

Tl en est tout autrement à l'état normal. Cependant, ici, les parois de la matrice sont si souples et si dépressibles, que l'on comprend mal comment la cavité utérine peut offrir une forme ovoïde assez stable pour que le fœtus soit en quelque sorte forcé de s'y adapter. Aussi nous rangeons-nous à l'opinion de Pinard qui pense que, pour conserver sa forme normale, l'utérus a besoin d'être doublé et soutenu par la paroi abdominale. Si cette paroi perd son élasticité, ainsi qu'on l'observe chez bon nombre de multipares, l'utérus se déforme, l'accommodation fait en partie défaut, et les présentations du siège et de l'épaule deviennent plus fréquentes que chez les primipares. C'est ce qui ressort clairement d'une statistique puisée par Pinard dans les registres de la Maternité et de la Clinique, et portant sur 100 000 accouchements.

Voici d'ailleurs comment l'auteur que nous venons de citer a développé son opinion (!):(( Le sac utérin devient extrêmement mobile au fur et à » mesure (ju'il s'élève dans la grande cavité abdominale; ses points d'attache, » les liens qui lui permettent de grands déplacements dans l'excavation, » perdent pour ainsi dire toute action sur lui à ce moment, excepté les liga- » ments ronds qui, pour quelques auteurs, joueraient encore un certain rôle. )) Il flotte pour ainsi dire dans la cavité abdominale; le segment inférieur, j) qu'on pourrait appeler diaphragme utérin, se trouve à la partie supérieure » de l'excavation, et bien que le fond soit ordinairement incliné à droite, sa » situation n'a rien de fixe.

)) Mais les contractions fréquentes des muscles de la paroi abdominale, la » tonicité, l'élasticité permanente de ces mêuies muscles, font que l'utérus » ne peut guère s'éloigner de la ligne médiane, pressé qu'il est de toutes )) parts, mais surtout latéralement. Le grand axe doit donc toujours être lon- » giludinal. Au fur et à mesure que l'utérus et son contenu se développent, » la pression qu'ils supportent devient de plus en plus intense ; de sorte qu'à » un moment donné, l'action indirecte du diaphragme se faisant sentir, la )} cavité abdominale devenant trop petite, l'utérus se trouve forcé de des- » cendre dans l'excavation pelvienne jusque-là restée vide. Mais il ne descend » qu'avec une partie fœ-tale, et il faut que cette dernière soit l'extrémité » céphalique fléchie. Pour que les aulres régions fœtales puissent descendre,

(1) Pinard, Traité du palper aJrJorninal an point de rue obstétrical. Paris, 1878, p. 18, cliez Laiiwcrcviîs.

DU FŒTUS ii3

» (les contractions énergiques, fréquentes, sont, nécessaires et ne se rencon- » Irent qu'au moment du travail. Voilà ce qui se passe chez les primipares.

» Chez les multipares il n'en est pas ainsi. La paroi ahdominale a été » distendue, sa cavité est bien plus grande en raison surtout de l'écartement » de la ligne blanche, et par cela même de la distance qui sépare le bord » interne des muscles grands droits; alors l'utérus n'est plus soutenu, son » grand axe devient oblique, on le trouve en écharpe, en diagonale, ou bien » le fond retombe en avant, le ventre est en besace, l'utérus en antéversion. » L'axe fœtal, tout en concordant avec l'axe utérin, n'est plus parallèle à Taxe » pelvien. Le diaphragme utérin reste au niveau du plan du détroit supé- ») rieur; le col devient moins accessible, la partie fœtale n'est pas sollicitée » à s'engager, et la contraction utérine ne suffit pas toujours à ramener le » grand axe de l'organe sur la ligne médiane,

» C'est dans ces conditions que pendant l'intervalle des contractions de la » paroi utérine et de la paroi abdominale, rcnfant peut évoluer, changer de » présentation, surtout lorsqu'il est petit. On conçoit alors qu'au moment du » travail, telle ou telle région soit surprise et immobilisée au niveau du I) détroit supérieur. »

L'utérus doublé et renforcé par la paroi abdominale présente donc une cavité de forme nettement ovoïde dont l'importance est très-grande, car on comprend très-bien que dans une pareille cavité l'ovoïde fœtal, par suite des pressions latérales qu'il subit, soit mécaniquement forcé de se placer de telle sorte que son grand axe coïncide avec le grand axe de l'ovoïde utérin. Mais la tête sera-t-elle portée en liant ou en bas? Au cinquième et au sixième mois de la grossesse, la tête fœtale occnpe presque aussi souvent le fond de l'utérus (pieson segment inférieur (voy.le tableau de la page 439), tandis (ju'il n'en est plus de même à la fin de la gestation, époque à laquelle la prédominance des présentations du sommet devient considérable. Il faut donc bien admettre qu'cà un certain moment le corps du fœtus culbute dans la cavité utérine la tête en bas. Quelle est la cause de ce déiilacement? Le fo'tus est-il passif comme le serait un calcul de la vessie, et faut-il croire qne le mouvement de culbute est uniquement produit, soit par les mouvements de la femme, soit par les contractions de l'utérus et de la juiroi abdominale? Nous ne le i)ensons pas.

Le professeur Pajot, en étudiant le mécanisme de l'accouchement, a pu Ibrmnler avec raison la loi suivante : (/(fc/»rf M» cofps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le siège iVallernatirrs fie mourements et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à aeeonnnoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la c/ipacité du contenant. Sont régies par cette loi les jrrésentations cl les positions dans les bassins normaux et viciés. Cette loi est vraie qnand on l'applique aux phénomèiU'S de racconchemeni; mais il ne s'ensuit pas (pi'ellc doive élre étendue à la grossesse. En elVel, les conditions (pie l'on rencontre dans la parlurition sont dilîérentes de celles qui existent pendant la gestation : dans \o premier cas, les contracti(Mis utérines sont Irès-éner-

iii TROISIÈME SECTION. — DE LA GROSSESSE

giqiies, et le foetus presque inerte; dans le second, l'utérus se contracte à peine, tandis que le fœtus est très-actif et exécute des mouvements fré- (|uents et étendus. Tout ce que l'utérus peut faire, en se contractant, c'est de s'opposer par le resserrement de son diamètre transverse à ce que le fœtus se présente par le tronc, c'est de forcer le grand axe de l'ovoïde fœtal à coïncider avec le grand axe de l'ovoïde utérin; mais il est impossible que la matrice, quelle que soit la manière dont elle se contracte, puisse saisir pour ainsi dire le fœtus, et le fasse culbuter de telle sorte que la tète soit ramenée en bas, alors qu'elle était primitivement eu baut. Nous verrons d'ailleurs bientôt (voy. Mutations, p. 4G7) que, même dans les deux derniers mois de la grossesse, à l'état normal, il y a de uoudDreuses mutations de présentations et de positions : à une présentation du sommet succède, par exemple, une présentation du siège ; puis la présentation du sommet se reproduit, etc.; à une position du sommet succède une autre position. Ces mutations peuvent être observées plusieurs fois; or on convientlra que les contractions utérines ne peuvent pas alternativement faire glisser la tête en bas, la reprendre et la ramener en haut, pourla pousser de nouveau vers le détroit supérieur; qu'elles sont impuissantes à faire pivoter l'ovoïde fœtal autour de son grand axe, de telle sorte (ju'à une position déterminée du sommet succède une autre position.

L'utérus en se contractant presse le fœtus de toutes parts, l'immobilise dès que le grand axe de l'ovoïde iœtal est vertical, et la transformation de la présentation du siège en présentation du sommet devient impossible pendant tout le tenqjs (pve dure la contraction. Ne sait-on pas d'ailleurs qu'un accoucheur qui voudrait faire la version serait obligé d'opérer dans l'intervalle des contractions, j)arce que celles-ci gêneraient l'évolution fœtale, et Pinard ne nous a-t-il pas montré que le meilleur moyen de s'opposer à la transformation d'une présentation du sommet en présentation du siège, ou vice versa, c'est d'apj)liquer sur l'abdomen une ceinture dont la constriction fait l'effet d'une contraction utérine permanente?

De ce qui précède, nous pouvons donc conclure que les contractions utérines ne sont pour rien dans la transformation des présentations du siège en présentations du sonuuel.

Au contraire, lorsque l'utérus se relâche, le fœtus peut exécuter des mouvements étendus, se déplacer en totulité, déprimer les parois de la matrice, faire j)asser ainsi son grand dianu'tre au travers du diamètre transverse de la cavité utérine, culbuter de telle sorte qu'à une présentation du siège succède une présentation du sommet, et ces changements sont d'autant plus faciles (jue le liquide amniotique est plus abondant (voy. Mutations). C'est là un fait qu'on peut observer cha(|ue jour en examinant attentivement et longuement un certain nombre de femmes enceintes. On voit alors le fœtus sou-^ lever les parois utérine et abdominale ; on le sent se déplacer sous la main qui a été a])pliquèe sur le ventre, et quchpies femmes se rendent assez Dieu compte des mouvements de l'enfant pour annoncer parfois ([u'il vient de changer de situation, et qu'on ne le trouvera plus placé comme il l'était précédemment.

Tous les grands déplacements du fœtus s'expliquent par ses mouvements

actifs ; nous ne faisons d'exception que pour Ka frnnsforniation des présentations du tronc eu présentations du sommet ou du siège, car ici, nous l'avons déjà dit, la pression exercée par les parois utérines peut, à elle seule, faire évoluer le fœtus. La coutraction utérine fait encore glisser dans l'excavation pelvienne la tète ou l'extrémité podalique, quand celles-ci se trouvaient dans l'une des fosses iliaques; elle produit même assez souvent l'engagemeul de la partie fœtale qui se présente, surtout quand il s'agit du sommet. Mais, ces réserves étant faites, nous nous croyons en droit d'aftirmer que les mouvements actifs du fœtus sont la cause réelle de la transformation des présentations du siège en présentations du sommet, ou vice versa, et que c'est à eux qu'il faut presque toujours attribuer les grands déplacements du fœtus pendant la grossesse et la fréquence des présentations de l'extrémité céplialique. Reste k savoir sous quelle iniluence se produisent ces mouvements à l'aide desquels le fo'tus s'accommode à la forme de l'ovoïde utérin.

Ces mouvements sont-ils instinctifs (P. Dubois), ou réflexes (Simpson)? 11 est difficile de le dire. Voici ce qui nous paraît le plus probable. Le fœtus placé obliquement ou transversalement dans un utérus de forme ovale se trouve pressé par les parois utérines; il réagit contre cette pression qui le gêne, et cherche une situation plus commode, où il ne soit plus soumis qu'cà une pression moyenne, et, par des mouvements inconscients relativement au but qu'ils doivent atteindre, il adapte la forme de l'ovoïde qu'il représente à celle de l'ovoïde utérin. La cavité utérine est une sorte de moule dans lequel le fœtus évolue jusqu'à ce que sa forme soit adaptée à celle de celte cavité.

Avec V accommodation, telle que nous venons de l'exposer, on se rend trèsbien compte des différentes attitudes du fœtus : 1" Le diamètre transverse de l'utérus, prir son peu d'étendue, s'oppose aux présentations du tronc, et le grand axe de l'ovoïde fœtal doit se placer verticalement, soit (pie l'utérus agisse à lui seul par pression, soit que le fœtus exécute des mouvements pour échapper à cette pression. 2" Au cinquième el au sixième mois de la grossesse, l'extrémité pelvienne du fœtus est relativement peu développée, et son volume, même après le pelotonnement des membres inférieurs, n'est pas plus considérable que celui de la tête ; à cette époque, chacune des extrémités de l'ovoïde fœtal peut donc indifféremment occuper le fond ou le segment inférieur de l'utérus ; aussi les présentations du siège sont-elles jjresque aussi fréquentes que celles du sommet. :}' A la fin de la grossesse, les fesses et les membres inférieurs du lœlus ont j)ris un tel accroissement que rextrémité pelvienne pelotonnée acipiiert un volume supérieur à celui de la tête, et le f(Rtus, sous peine de sid)ir des pressions aux(pnMles il jxMit échapper en se déplaçant, exécute des mouvements et change de situation jusqu'à ce qu'il se trouve placé le siège en haut et la tête en bas; de là, la prédominance des présentations du sommet à la fin de la gestation. -4" Les mutations (pii se produisent jusqu'à la fin de lagrossess(! dans les présentations et dans les positions s'expliquent facilement par les mouvements actifs du f(etus.

Dans l'article suivaiU, nous étudierons les causes des présentations autres que celles du sommet.

4i6 TROISIÈME SECTION. — DE LA GROSSESSE

§ 2. — Des présentations.

Nous avons dit (voy. p. 4.37) quelle signification il faut donner au mot pjrsentatiou; nous n'y reviendrons pas.

Jusqu'ici, tous les accoucheurs français ont réuni Tétude des présentations à celle du mécanisme de l'accouchement. Aujourd'hui,- l'étude attentive du palper ahdominal et de la version par manœuvres externes ne nous permet plus de suivre l'exemple de nos devanciers, car ce serait exposer les jeunes médecins à croire que c'est seulement au moment de la parturition qu'on doit se préoccuper du diagnostic de la présentation; tandis que ce diagnostic doit être porté pendant la grossesse, alors qu'il est souvent facile de transformer une présentation de l'épaule ou du siège en une présentation du sommet (voy. Ykrsion par manœuvres externes).

Théoriquement il existe un nombre considérable de présentations, car le fœtus peut se présenter par tous les points de la surface de son corps. Solayrès de Renhac, Baudelocque, Gardien, Capuron, Maygrier, Dugès, etc., admirent donc lin grand nombre de présentations qui figurent dans les classifications publiées par ces auteurs. Mais pour constituer une présentation, une petite partie fœtale ne suffit pas, il faut, au contraire, une région volumineuse, pouvant, au moment de son engagement, remplir à peu près complètement le petit bassin, dans lequel elle évoluera d'une façon déterminée pendant l'accouchement. M"' Lachapelle simplifia donc la classification de Baudelocque et démontra, faits cliniques en main, que le fœtus se présente toujours par l'extrémité céphalique, l'extrémité pelvienne ou le tronc. — L'extrémité céphalique est tantôt lléchie, tantôt défïéchie; de Là, deux présentations pour cette extrémité, celle du sommet et celle de la face. — L'extrémité pelvienne, ou siège, peut se présenter complète ou dècomplétée : complète, lorsque les membres pelviens sont pelotonnés autour d'elle, dans l'attitude habituelle (voy. p. 437) ; décomplétée, lorsque les membres pelviens ne sont pas dans celte attitude. La présentation du siège peut se décompléter de différentes manières, et offrir par conséquent i)lusieurs variétés ou modes: les cuisses fléchies sur l'abdomen, les jambes étendues sur les cuisses et relevées audevant de la poitrine, constituaient pour Baudelocque une présentation des fesses. Pour le même auteur, les cuisses allongées au-dessous du bassin et les jambes fléchies sur les cuisses donnaient lieu à la présentation des genoux. Les jambes et les cuisses sont-elles étendues et les pieds descendent-ils les premiers, on a afl'aire, d'après les anciennes classifications, à une présentation des pieds. Enfin, dans d'autres cas, l'un des membres pelviens est pelotonné autour du bassin ou relevé sur l'abdomen, tandis que le genou ou le pied de l'autre membre forme la partie le plus déclive de la présentation. Toutes ces variétés n'ont pas une grande importance. Que rextrémité pelvienne soit complète ou dècomplétée, le mécanisme de l'accouchement sera le même. Aussi, n'admet-on plus qu'une présentation de l'extrémité pelvienne, que celle-ci soit complète ou dècomplétée. — Dans les présentations du tronc.

l)[j FŒTCS Ul

l'observation démontre que jamais le sternum ou le rachis ne correspond exactement au centre du détroit supérieur. Le tronc se présente toujours par le côté droit ou le côté gauche, qu'on a])pelle quelquefois, par abus de lan- {^age, plan latéral droit et plan latéral gauclie. Il y a donc ileux présentations du tronc, celle de la moitié latérale droite et celle de la moitié latérale gauclie. Suivant une remarcpie judicieuse de M""' Lacliapelle, dans les présentations (lu tronc, chez une l'emme en travail, l'épaule finit toujours par occuper l'aire du détroit supérieur et, par abréviation, on dit que l'enfant se présente par ïépaiile droite ou par Vépanle gauche; mais il ne faut pas que ces mots fassent oublier que la présentation est véritablement constituée par le Ironc. En résumé, on n'admet plus aujourd'hui que cinq présentations:

extrémité ccpbalique fléchie (sommet) ;

Extrémité céphalique défléchie (face) ;

Extrémité pelvienne complète ou décomplétée (siège);

Moitié latérale droite du tronc (épaule droite) ;

Moitié latérale gauche du tronc (épaule gauche).

Quelquefois, au début du travail de l'accouchement, aucune région fœtale n'est en rapport avec le détroit supérieur, ni engagée dans l'excavation pelvienne; en un mot, // ny a pas encore de présentation, mais cette anomalie disparaît bientôt avec les progrès du travail. Pendant la grossesse, l'absence (le toute présentation est beaucoup plus commune, surtout lorsqu'on est encore éloigné du terme de- la gestation, et cet état persiste parfois plusieurs semaines, en laissant l'accoucheur dans l'incertitude sur la présentation qui se produira plus tard. Cependant, dans ces cas, ou peut prévoir jus([u'à un certain point quelle partie l'octale descendra la première d;uis le petit bassin : ainsi, lorsque, en l'absence de toute présentation, la tète occupe l'une des fosses iliaques, il est probable que sous l'influence îles contractions utérines l'extrémité céphalique viendra s'engager la première dans l'excavalion pelvienne, et ces prévisions se réalisent le plus souvent. Si, au contraire, l'extréniité pelvienne, sans êti-e en rapport direct avec le détroit supérieur, est dans le voisinage de ce détroit, les probabilités sont pour une |)résentation du siège. Enfin, lorsque le fœtus, situé à une hauteur variable au-dessus du petit bassin, est à peu près dirigé Iraiisvei'salement ou trèsobliquement, on doit craindre une présentation du tronc (I). Mais toutes ces prévisions peuvent être annihilées |)ar une mutation (voy. pins loin Mutations).

Les j)résentations sont définitives ou temporaires : définitives, quand une fois produites, elles ne changent plus; tenqioraires, lors(|u'clles remontent pour faire place à une autre région fœtale. Une présentation profondément engagée dans l'excavation est presque toujours définitive ; celle, au contraire, (pii reste élevée, n'est assez souvent que tenq)oraire.

Pendant la grossesse, l'engagement prefoiul de la partie fœtale qui se pré-

l!) lîrcoinincnl nous avons vu un fait ilans lci|uol le I'cpIus (Hail Iransvi'rsalcniciit situé dans la parlin la plus élevée de la lavité utrTine, et au inoinenldu travail do raccouclieuienl l'enfant se présenta par le tronc.

sente, ne s'observe i;nère que dans les présentalions du sommet, et se produit beaucoup plus souvent cliez les primipares que cbez les multipares. Nous avons dit quelles sont les causes de cet engagement (voy. p. 445), qui se comprend très-bien avec reHaccmcnt du col, tel que Bandl l'a décrit (voy. Causes

DE l'accouchement).

Le sommet, la l'ace, le siège, l'épaule droite et l'épaule gauclie occupent ordinairement le centre du bassin, et s'y présentent d'aplondi. Mais dans ([uel(|ues cas assez rares, ces régions fœtales sont plus ou moins inclinées sur le détroit supérieur, et les présentations sont alors dites irrégulières ou inclinées, par opposition aux premières qui sont francliea el régulières.

Chacune des présentations que nous avons admises comprend quatre variétés de présentations inclinées. A la présentation du sommet correspondent les variélés frontale, occipitale, pariétale droite ou gauche, suivant que le frontal, l'occipital ou l'un des pariétaux occupe le centre du détroit supériein-. — On comprendra, sans autre commentaire, l'existence des variétés : frontale, mento-cervicale, malaire, droite et gauche, pour la face. — La présentation de l'extrémité pelvienne comprend les variétés : antérieure ou pubienne, postérieure ou sacrée, iliaque droite et iliaque gauche, suivant que le pubis, le sacrum ou la hanche se présente au centre du bassin. — Pour chaque moitié latérale du tronc, on peut admettre l'existence des variétés cervicale, abdominale, costo-antérieure et costo- postérieure, suivant que le point le plus déclive est le cou, la partie latérale de l'abdomen, l'extrémité antérieure on postérieure des côtes.

Il n'y a pas lieu d'ériger toutes ces variétés en présentations spéciales, parce qu'elles deviennent presque toujours régulières pendant le travail de l'accouchement.

De la présentation «lu sommet. — Lorsque l'extrémité céphalique se présente et qu'elle est fléchie, le menton est en contact avec le sternum, et le somiuet de la tète l'épond au centre du bassin. On dit alors que la présentation est. celle du sommet.

Fréquence. — Nous avons vu précédemment (p. 443) que la présentation du sommet est d'autant plus fréquente que la grossesse est plus avancée- On l'observe même plus souvent pendant raccouchement qu'à la tin de la grossesse, parce que les contractions utérines abaissent quelquefois la tète restée jus(iue-là trop élevée pour être en rapport avec le détroit supérieur et constituer réellement une présentation, ou font évoluer le fœtus de telle sorte qu'une présentation du tronc se transforme en présentation du sommet.

De toutes les présentations, celle du sommet est de beaucoup la plus fréquente. P. Dubois l'a rencontrée 1U13 fois sur î2(>22 accouchements, et M"'" Boivin 19 730 fois sur i20 5l7 naissances, ce qui nous donne la proportion de 19 sur 50 ou 95 pour 100.

D'après une statistique du professeur Depaul, elle serait un peu moins fréquente, puisque sur 10 533 accouchements faits à la Clinique, dans l'espace de vingt années, il n'y a eu que 15 UU présentations du sommet, soit 93

pour 100. Mais le professeur Depaul fait remarquer avec raison que bon nombre de femmes sont apportées à la Clinique précisément parce que leur enfant ne se présente pas par le sommet.

FiG. 195, — Présentation du sommet en occipilo-iliaque gauche antérieure.

Étiologie. — Eu décrivant l'attitude du fœtus pendant la grossesse (voy. p. 437) nous avons étudié les causes de la présentation du sommet ; ici, nous ne ferons donc que les résumer, en disant que celle présentation est presque toujours produite par les mouvements actifs du fœtus qui cberche à accommoder la forme de l'ovoïde qu'il représente à celle de l'ovoïde utérin.

Les causes qui favorisent l'accommodation fœtale et la présentation du sommet sont multiples : Du côté de la mère, il faut un utérus et une paroi abdominale présentant une bonne conformation et une élasticité suffisante ; un bassin assez large pour permettre l'engagement de la tète. — Du côté du fœtus, il faut un développement normal et des mouvements actifs. — Du côté des annexes fœtales, il faut que le liquide amniotique ne soit ni trop ni tro[) peu abondant, que le cordon ne présente ni brièveté naturelle ni brièveté accidentelle, ([ue le placenta ne soit pas inséré sur le segment inférieur de l'utérus.

Quand l'une ou plusieurs de ces causes font défaut, le sommet peut encore se présenter, mais cette présentation est alors fortuite (Pinard).

Ile la pri-scn(a(ion de la face. — Dans uuc présentation (l(> l'extrémité cépbalique défléchie, la tête est renversée sur le dos, l'occiput touche les premières vertèbres dorsales, et la face se prés(>nte la première.

La présentation de la face n'est bien connue que depuis le commencement

du XVII' siècle. Mentionnée par Guillemeaii (1G09), elle fut ensuite étudiée par Mauriceau (IGG8), Paul Portai (1G85), et plus tard par Smellie et M"* Lacliapelle qui insista particulièrement sur son innocuité habituelle.

FiG. 196. — Présentation de la face en niento-iliaque gauche antérieure.

Fréqiimce. — De toutes les présentations, la plus rare est celle de la face. La plupart des auteurs français s'accordent à dire qu'on la rencontre une fois seulement sur 1250 accouchements environ. Sur 15 652 accouchements, M'"' Lachapelle en trouva 7:2, soit 1 sur 217. D'après une statistique dressée par Pinard et puisée dans les registres de la Maternité de Paris, il y eut 330 présentations delà face sur 81 711 accouchements, soit \ sur 247. Cependant les relevés publiés en Allemagne et reproduits par Grenser indiquent une moyenne un peuplus élevée : 1 sur 147, 1 sur 178, 1 sur 182. Le professeur Depaul a relevé, dans les registres de la Clinique, '.)3 présentations de la face sur 16233 accouchements, soit 1 sur 175.

Étiologie. — L'étiologio de cette présentation a de tout temps exercé la sagacité des accoucheurs; d'après Winckel, il n'existerait pas moins de trente-trois théories pour expliquer sa production. Parmi ces théories la plus singulière est celle d'Osiander (1) qui admettait que l'enfant hérite de ses parents d'une prédisposition à porter la tête en arrière.

Toujours est-il ([ue les i)résentations de la face sont primilires ou secoit-

(I) Zeiisdirift von Frick inul Oppenlieiin. Hambourg, 1838, vol. IX, p. 433 à i48.

daires, suivant que le renversement de la tète en arrière existe avant le début du travail, ou qu'il se produit dans le cours de celui-ci, sous rinfluence de conditions que nous aurons à déterminer.

Les présentations primitives existent d'une façon non tlouteuse. M™" Lachapelie a trouvé sur deux femmes, mortes à la fin de la grossesse, la face à l'entrée du bassin. H. F. Naîgele a reconnu très-distinctement la face, quelque temps avaut l'accouchement, chez des primipares, à travers le segment inférieur aminci (1); Spiegelberg l'a observée une fois cinq jours et une autre fois huit jours avant le début du travail (2) ; et nous verrons, dans le tableau de la page 462, que, pendant la grossesse, les présentations primitives de la face se sont transformées assez souvent en présentations du sommet. En outre, chez les femmes qu'on examine au commencement du travail, il n'est pas rare de reconnaître l'existence de cette présentation; ainsi, Dubois et Désormeaux rapportent que sur 85 présentations de la face, 41) ont été reconnues avant la rupture des membranes (3); or, il est difficile de penser qu'à ce moment du travail, dans tous les cas, la présentation de la face s'était toujours produite secondairement.

Il n'en est pas moins vrai que le plus souvent les présentations de la face sont secondaires; tous les accoucheurs sont unanimes sur ce point. Reste ï savoir quelles sont les causes qui déterminent ces présentations seconiaires.

Le nombre des grossesses antérieures nous paraît avoir une influence sur ',e résultat. Certains auteurs, tels que Braun, Spœth, Birnbaum,Sichold, sont l'avis que la présentation de la face se rencontre plus souvent chez les primi- )ares que chez les multi|tares. Winckel affirme, au contrair(\ qu'elle est plus réquente chez ces dernières. Nous croyons plus volontiers à cette assertion, )arce qu'elle est établie sur des chiffres plus considérables que celle des aueurs précédents. Winckel, en effet, a réuni 4:20 cas de présentation de la ace, et sur ce nombre d'accouchées il a rencontré l(»0 primipares el :260 mulipares. Puis rangeant ensuite les multipares en deux catégories, la première comprenant les femmes ayant eu de i à 5 enfants, et la seconde celles qui )nt eu plus de 5 enfants, Winckel constata un plus grand nondire de présentations de la face dans le second groupe que dans le premier. D'un autre côté, 'inard, sur 330 présentations de la face, a trouvé 130 primipares et 10! multî- )ares. Mais quel est le mode d'action de la nmltiparité? Il est i)i'obable qu'en nodifiant la forme de la cavité utérine, elle favorise les présentations du ommel moins énergiquement qire la primiparité, ce qui revient à dire qu'elle lugmcnte les chances d'une présentation de la face toutes les fois que le fœtus eprésente par l'extrémité céphaliqiie. Freund rapporte même, dans sesleçons 'linitpies, qu'il a rencontré plusieurs fois la présentation de la face chez des nulti})ares qui avaient déjà offert cette particularité dans un ou plusieurs

(f) Trailé des accnuclicmcnls, par H. F. Nopgclo et C.rcnser, traduction d'Aubeiias. l'aiis, 869, p. IGO.

(2) Spicg('lt)prg, LcJirhuch der Gchuiislitill'e. t. I, p. 100.

(3) Diclionnaire eu 30 volumes, art. Accouciiemext.

accouchements antérieurs. Nous croyons que ces derniers faits sont raie- D'après Winckel, la proportion en serait de 9 pour 100.

Presque tous les observateurs, parmi lesquels nous citerons Deventoi Baudelocque, Micliaëlis, Birnbaum, M"^ Lachapelle, Winckel, Mathews Dm can (1), trouvent dans l'obliquité de l'utérus la cause principale des pré.-i'i talions de la foce : en effet, l'utérus étant oblique, soit à droite, ce qui ol I cas le plus fréquent, soit à gauche ou en avant (ventre en besace), les roi tractions de cet organe poussent obliquement la tête de l'enfant vers le déiro supérieur; l'occiput, venant buter contre la marge du bassin revêtu des pa ties molles élastiques et contractles, se relève sur la nuque, et ce mouvemoi de bascule détermine une présentation de la face.

On considère encore la viciation du bassin comme l'une des causes d( présentations de la face, surtout de la variété frontale (M. Duncan). Wincke sur 400 présentations de la face, a trouvé 87 bassins rétrécis, parmi lesque figurent toutes les variétés de déformation ; cependant les rétrécissemen moyens et les bassins obliques-ovalaires offrent les conditions les plus favor; blés au phénomène que nous éludions. Les relevés de Pinard (2) et notre prop observation ne nous permettent pas d'attribuer aux rétrécissements du bass une influence aussi grande que celle qui leur a été accordée par Wincke nous ferons remarquer, en outre, que cette influence ne saurait se manifest sans être associée à d'autres causes, à l'obliquité utérine par exemple.

Dans les présentations de la face on compte un plus grand nombre i garçons que de filles, ce qui s'explique par les recherches d'Hecker qui o mis en lumière un fait intéressant, confirmé postérieurement par les reche ches de Winckel et de Pinard : le poids moyen des enfants qui se présente parla face est d'environ 100 grammes plus considérable que celui des enfar qui naissent par le sommet. Or, on sait que le poids moyen des garçons su passe celui des filles.

Hecker accorde donc au volume de la tète de l'enfant une certaine pi dans l'étiologîe de la présentation de la face; mais depuis des rechercl récentes, c'est à une conformation spéciale du crâne qu'il attribue la pi f-rande influence sur la production de cette présentation. Ce type de conf( malion spéciale du crâne, décrit sous le nom de dolichocéplialieiS), offre caractères suivants sur l'enfant qui vient de naitre : l'occiput est plus for ment développé qu'il ne l'est habituellement, le crâne est comme prolongé arrière; le diamètre transverse est augmenté. En effet, d'après Hecker, Ai, 43 présentations de la face, le diamètre transverse était en moyenne de 9',

(1) Matliews Duncan, traduclion de Budin, Sur le mécanisme de V accouchement. Pa 1876, p. 231. . J

(2) Traité du pabper abdominal, p. 36. ; (3j Retzius a donné le nom de dolichocéphales (ooliyhc, allongé, y.ssaAr,, tète) aux ra

humaines dont la boite crânienne, vue par sa partie supérieure, est ovale, la plus grai longueur remportant environ d'un quart sur la plus grande largeur, comme 9 est à 7. C^ tour du crâne tronqué en avant, longueur augmentée en arrière par une bosse occipitalfcS| lante; bosses sourcilières très-développées ; la plus grande largeur du crâne est le plus s' vent au-dessous et un peu en avant des bosses pariétales, etc. (Littré et Robin, Dictiorm de .\ijsten.)

9%75, tandis que dans la présentation du sommet, il est. selon cet auteur, e O'-'jSâ. Les nombres précédents démontrent donc une augmentation de

,45 à 0%50 du diamètre transverse. La circonférence oecipito-iVontale est lus longue de i%07. Hecker a, en outre, observé que dans les présentations e la face, la moyenne des différences entre le diamètre occipito-mentonnier t le diamètre occipilo-frontal est inférieure de 7 millimètres à la ditférence loyenne normale.

Le diamètre vertical n'a pas été mesuré, mais Hecker mentionne d'une içon très-explicite qu'il est diminué; le crâne est plus bas et présente même n enfoncement en forme de selle dans le voisinage de la grande fontanelle.

D'après Hecker, la saillie occipitale détermine un allongement du bras e levier postérieur de la tète, de sorte que la pression exercée par les conactions utérines sur la colonne vertébrale du fœtus, et transmise par cette ernière au crâne, produit facilement l'ascension de l'occiput, pour peu que elui-ci rencontre sur le contour du bassin quelque résistance; par suite, î crâne exécute un mouvement de bascule et la face s'abaisse. On ne peut ontester les faits sur lesquels Hecker a établi son hypothèse ; ils étaient, u reste, connus avant que cet auteur les signalât, et, plusieurs années uparavant, Helly les avait déjà mentionnés sans qu'ils attirassent beaucoup attention des accoucheurs. Mais on doit se demander si ces changements de )rme du crâne sont primitifs ou secondaires, en d'autres termes, s'ils sont la ause ou le résultat delà présentation de la face. Nous croyons, quant à nous, u'ils sont secondaires, c'est-à-dire produits par le passage du crâne à travers excavation pelvienne, lorsque la face y descend la première. C'est également opinion de Winckel, d'Helly, de Breisky, de Stadfeldt, du professein- Depaul t de Budin, qui a repris récemment cette étude (1). Nous en avons une ireuve péremptoire dans le fait suivant : Cette conformation du crâne que lous venons de décrire ne persiste pas après l'accouchement. Plus la tête st petite, molle et malléable, plus cette déformation disparait rapidement; ilus la tète est volumineuse, solide et bien ossifiée, plus cette déformation lisparaît lentement.

En résumé, les causes de la présentation de la face sont multiples. Comme :auses prédisposantes, nous admettons: l'obliquité utérine, lamuUiparitéouune ;onformation particulière de l'utérus chez les primipares, les rétrécissements lu bassin, le grand volume de l'enfant. Une ou plusieurs de ces causes exisant, les contractions utérines peuvent déterminer une présentation delà face.

De la présentation du siège. — Lors(iue le fœtus se présente par l'extré- Inité pelvienne, celle-ci peut èlre complète ou déconiplétée. Ce sont là de simples variétés, et nous n'admettons, on le sait, qu'une présentation du siège lont nous étudierons ici la fréquence et. l'éliologie.

I Fréquence. — Les présentations de l'exlrémité pelvienne sont moins fVéj(uentes que celles du somnjet, mais beaucoup plus communes (|ue celles du ronc et de la face. Sur 20517 accouchements rassemblés par M"" Boivin, il

(t) Tlièse irinugtirale. 1870.

existait OU présentalions de l'extrémité pelvienne : soit 1 sur 33. Sur 37 895 accouchements, M"' Lachapelle a noté 1390 fois cette présentation : soit 1 sur 27. Les 2022 accouchements observés parP.Dnbois ont offert 85 présentations du siège: soit 1 sur 24. D'après un relevé du professeur Depaul, sur 16 233 accouchements, il y eut 633 présentations du siège, soit 1 sur 25,6. La proportion trouvée par Hecker est de 99 sur 3472 ou 1 sur 35. La statistique récente du docteur Pinard fournit 3301 présentations du siège sur lOoOOO accouchements : soit 1 sur 30. C'est cette proportion déjîi admise, du reste, par Gollins que nous adopterons définitivement. iS'ous ferons remarquer que la statistique précédente comprend tous les accouchements, même ceux qui sont prématurés; si l'on ne tient compte que des enfants nés à terme, la proportion n'est plus, d'après Pinard, que de 1 sur 62.

FiG. 197. — Présentation du siège en sacro-iliaque gauche antérieure.

Mais ce rapport est loin d'être le mêmepoUr chaque variété de présentation. Ainsi les fosses se présentent beaucoup plus souvent que les pieds et ceu.\-ci que les genoux.

Les 611 présentations de l'e-xtrèmité pelvienne de M'"' Boivin se décomposent ainsi qu'il suit :

Fesses 373

Pieils -23i

Genoux 4

La présentation des genoux est très-rare, puisque M'"* Lachapelle ne l'a observée qu'une fois sur 3445 accouchements environ.

DU rCETUS 455

Êtiologic. — PeiuUuU la gestation, le fœtus s'accommode à la forme de la cavité utérine, de telle sorte que son grand axe coïncide avec le grand axe de l'ovoïde utérin (voy. Attitude du fœtus); mais il se place alternativement la léle en l)as ou eu haut (voy. Mutations). A mesure que la grossesse f;iit des progrès, les mutations deviennent de plus en plus difficiles, par suite de l'augmentation de volume du fœtus, et nécessitent des mouvements actifs de plus en plus vigoureux. On comprend donc qu'à un certain moment le fœtus soit en quelque sorte surpris et lixé en présentation du siège, car s'il cherche ;i se placer de nouveau la tête en bas, son évolution pourra être empêchée par Il résistance des parois utérines.

Les autres causes sont celles qui s'opposent à une accommodation régulière, hlles sont: une conformation spéciale de l'utérus, à l'aide de laquelle on se rend compte de cette particularité propre à certaines femmes, à savoir, que dans plusieurs accouchements successifs, cl môme dans tous leurs accouchements,l'enfant se présente par l'extrémité pelvienne ; la multiparité, car, d'après une statistique de Pinard, sur 3:301 présentations du siège, 13-i7 se renconli'èrent chez des primipares et 1054- chez des multipares, bien que le nombre lie ces dernières fût à peu près égal à celui des premières; i'accouchemenl prématuré, la petitesse du fœtus ou sa mort avant le terme de la grossesse; les fibromes utérins, les rétrécissements du bassin, l'insertion vicieuse du placenta sur le col; l'hydropisie de l'amnios; l'hydrocéphalie; la grossesse -émellaire qui force chacun des enfants à s'accommoder non-seulement à la forme de l'utérus, mais à celle du jumeau voisin.

Quant aux causes particulières à chaque variété de présenlation décomplétée, il faut les chercher dans la mobilité des membres inférieuis qui, repoussés par la. marge du bassin, pendant la grossesse ou l'accouchement, se relèvent au-devant de l'abdomen, ou ((ui trouvant un espace libre au-dessous doux peuvent s'étendre complètement ou à moitié, de manière à constituer la présentation des pieds ou celle des genoux.

Des présentations du tronc. — Il existe deux présentations du fi'onc, colle de l'épaule droite et celle de l'épaule gauche; mais les considérations qui leur sont applicables sont de même nature, et nous les étudierons simultaiu''menl.

Fréquence. — Les présentations du tronc sont un peu moins rares que '■elles de la face. M'"" Lacha[)elle en a observé 68 sur 15 052 accouchements, sdil 1 sur 230; P. Dubois, 13 sur 2022, soit 1 sur 155; Blaud, 1 sur 210; Joseph Clarke, 1 sur 212; Merriman, 1 sur 1.S0. Sur 100 000 accoucheiiients. Pinard a trouvé 801 présentations du tronc, d'où la proportion de I sur 125.

(Juant à la fréquence relative des présentations de l'épaule droite et de ri'paulc gauche, il résulte des tableaux publiés par Depaul que l'épaule droite se présente un peu plus souvent (pie la gain-he ; '. "(i * 09.

Fliolofiie. — Pendant la grossesse, l'ovoïtle hi'tal, pelolonné suivant l'attiluile ordiiiaii'i^ a (pielquefois son grand axe ilirigé transrersalemeHl ; mais il est alors sittK' au-dessus du bassin ou, comine iu)us l'avons obsei'vé, au loud

même de l'iilériis, et cette situation ne constitue pas une présentation proprement dite. Pour qu'une épaule se mette vraiment en rapport avec le détroit supérieur, il faut que la tète occupe Tune des fosses iliaques et s'infléchisse sur l'épaule opposée ta celle qui se présente. En môme temps, l'extrémité pelvienne remonte vers le fond de la matrice, devient beaucoup plus élevée qur la tête, et atteint parfois la partie supérieure de la cavité utérine. Aussi, n'estce que pendant le travail de l'accouchement et sous l'influence des contractions de la matrice que s'affirment les présentations du tronc.

FiG. ]98. — Présentation du plan latéral droit (épaule droite^ en acromio-iliaque gauche.

Nous pensons, avec Wigand, M""^ Lachapelle et le professeur Herrgott (1), qu'une conformation spéciale et primitive de l'utérus est une cause non douteuse des présentations du tronc pour un certain nombre de femmes chez lesquelles le fœtus se présente toujours par l'épaule dans une série d'accouchements consécutifs. Ainsi, Danyau rapporte dans le Journal de Malgaigne plusieurs observations dans lesquelles l'épaule se présenta, chez la même femme, dans cinq ou neuf accouchements successifs. L'un de nous a vu à la Maternité de Paris un lait semblable. Dans ces cas, la matrice affecte la forme d'un ovoïde dont le grand diamètre, au lieu d'être vertical, est horizontal? d'où la présentation du tronc.

La mulliparité a aussi une grande influence : sur -41 présentations de l'épaule observées par Scanzoni, 30 furent recueillies chez des multipares, et 23 de celles-ci avaient eu plus de 5 enfants. Dans la statistique de Pinard, nous

(1) Herrgott, Esmi sur les différentes variétés de forme de la matrice pendant la grossesse et Vaccoucliement. Thèse de Strasboura;, 1839.

DU FŒTUS i57

trouvons sur -451 femmes accouchées à terme, dont les enfants se présentaient par lépaule, 308 multipares et 50 primipares, c'est-à-dire dans le rapport de 7 à 1.

Les parois utérines et abdominales des femmes qui ont eu un plus ou moins grand nombre d'enfants sont quelquefois trop flasques, trop extensibles pour maintenir le fœtus dans la situation verticale ; celui-ci, grâce à cette extensibilité, peut se placer transversalement ou obliquement, et si les contractions le surprennent dans cette situation, on constate, au moment du travail, une présentation du tronc.

On a considéré la vie sédentaire comme prédisposant aux présentations du tronc. Nous croyons aussi à la mauvaise influence d'un corset trop serré, car celui-ci, en gênant le développement vertical de l'utérus, force cet organe à s'accroître dans le sens transversal.

L'obliquité utérine joue aussi un rôle important ; on comprend en effet Irès-bien que la tête du fœtus, en venant buter contre la marge du bassin, au lieu de se défléchir et de. produire une présentation de la face, puisse glisser dans la fosse iliaque et amener l'épaule au centre du détroit supérieur.

La plupart des causes qui prédisposent à un défaut d'accommodation régulière, et que nous avons déjà invoquées à propos de la présentation du siège, peuvent aussi être admises comme facteurs étiologiques des présentations du tronc, et parmi elles nous citerons les fibromes utérins, les rétrécissements du bassin, l'insertion vicieuse du placenta, la brièveté du cordon. Nous citerons encore, en leur accordant beaucoup plus d'importance, Thydropisie de l'amnios, la petitesse originelle du fœtus ou sa naissance avant terme, la grossesse gémellaire.

La mort du fœtus, ou plutôt sa macération joue un rôle manifeste dans l'étiologie des présentations de l'épaule, en rendant, par suite du ramollissement des tissus, l'inflexion latérale plus facile que si l'enfant était vivant. Dans une statistique publiée par Malthews Duncan (1), sur 15 533 enfants vivants, il n'y eut que 28 présentations du tronc, soit 1 sur 555; tandis que la proportion fut de 1 sur 88 pour les enfants macérés.

Enfin, on attribue une certaine influence aux fatigues éprouvées par la fenune quelques jours avant l'accoucliemeut, notamment aux secousses qui résultent d'une course en voiture, aux efforts nécessaires pour monter ou descendre un escalier, etc. Nous ne nions pas cette inniience, mais nous ne lui accordons qu'une valeur secondaire, et nous pensons que pour être efficace, elle doit être favorisée par d'autres agents étiologiques.

Tableau de la fréquence des présentations. — Yoici quelle est cette fréquence approximative :

Le sommet se présente 19 fois sur 20 accouchements.

Le siège 1 30

Le tronc 1 125 —

La face 1 250 —

{l) Assoc Journal, 1855.

§ 3. — Des positions.

Établissons tout d'abord qu'au début même du travail de l'accouchement, la ligne mtkliane de l'occiput dans les jirésentations du sommet, le menton dans celles de la face, la crête sacrée dans celles du siège, le moignon de l'une ou l'autre épaule dans les présentations du tronc, ne regardent jamais directement la symphyse pubienne ni le milieu de l'angle sacro-vertébral ; que toujours ces parties fœtales sont dirigées, à des degrés variables, soit vers la moitié gauche du bassin, soit vers la moitié droite. C'est là un fait d'observation que l'on peut ériger en loi, et cette loi ne souffre que des exceptions extrêmement rares (1), dont il y a avantage ta ne pas tenir compte dans une classification, quand on veut que celle-ci soit simple et facile à retenir.

Cela dit, pour déterminer une position quelconque, c'est-à-dire les rapports anatomiques qui existent entre les différentes parties d'une présentation et le contour du bassin, on se sert de deux points de repère pris, l'un sur la présentation, l'autre sur le détroit supérieur. C'est ce que nous allons faire comprendre par les explications qui vont suivre.

Pour le sommet, la face, le siège et l'épaule, les points de repère respectifs sont l'angle supérieur de l'occiput, la pointe du menton, la crête sacrée, l'acromion.

Quant au point de repère à prendre sur le bassin, on divise simplement celui-ci en deux moitiés latérales, gauche et droite, par une ligne fictive allant de l'angle sacro-vertébral au pubis.

Toutes les fois que le point de repère fœtal est dirigé vers la moitié gauche du petit bassin, cela constitue une position déterminée ; lorsque ce point de repère est, a,u contraire, tourné vers la moitié droite du bassin, il en résulte une autre position. — Pour chaque présentation, il y a donc deux positions fondamentales, suivant que le point de repère fœtal regarde le côté gauche ou le côté droit de l'excavation pelvienne. Les dénominations à l'aide desquelles on distingue, dans chaque présentation, ces deux positions, sont indiquées dans le tableau suivant :

l'KESENTATIONS. Point de repère l'oint de repère

foi'tal. pris sur le biissiii.

^ occipito- iliaque gauche.

( occiiuto- iliaque droite.

mento- iliaque gauche.

merito- iliaque droite.

sacre- iliaque gauche.

sacro- iliaque droite.

( acromio- iliaque gauche.

( acromio- , iliaciue droite.

Sommet

Face

Siège

Épaule droite.

Épaule gauche

( acromio- iliaque gauche.

> acromio- iliaque droite.

(1) Nous pensons qu'on ne les rencontre guère (|uc dans une variété de bassins dits bassins cijphotiques, dans lesquels le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur est plus grand que le diamètre transverse et les deux diamètres obliques. (Voy. nÉTiiÉcis.SEMENTS du bassin.)

Pour les présenlatioiis de la face, quelques auteurs, parmi lesquels nous cileronsle professeur Depanl, ont pris le front comme point de repère, au lieu du menton, et les deux positions sont alors désignées sous les noms de frontoiliaque gauche^ frouio-Uiaque droite. Mais dans une présentation de la face, le front occupant, dans le petit bassin, une situation diamétralement opposée à celle du menton, la position fronto-iliaque gauche correspond exactement à la position mento-iliaque droite de la classification que nous avons adoptée, de même que la position fronto-iliaque droite correspond à la position mento-iliaque sauche. Comme point de repère, nous préférons le menton, parce qu'il joue, dans le mécanisme de l'accouchement par la face, le même rôle que l'occiput dans l'accouchement par le sommet.

Fifi. 199. — Présentation du plnn lad'i-al ilroit (épaule droite) en acroniio-iliaquc droite.

Lorsque le siège se présente décomplété, si les pieds descendent les premiers, les talons ont par rapport au bassin la mêuic orientation que le sacrum du fœtus, et au lieu de placer le point de repère sur la crête sacrée, on l'a quelquefois mis sur l'apophyse postérieure du calcanéum, et l'on a ainsi 'leux posilions, calcanéo -iliaque gauche, calcauéo-iliaque droite, qui correspondent exactement aux positions sacro-iliaque gauche et sacro-iliaque droite.

Dans la présentation des genoux, les jambes étant fortement tléchiessurles cuisses, la tubérosité antérieure et supérieure du tibia se trouve dirigée dans le même sens que le sacrum du fœtus ; on a donc pu se servir de cette tubérosité comme d'un point de repère, et l'on a fait pour les genoux les |)Osilions tihio-iliaque gauche et tibio-iliaquc droite, qui exprinunit la nuMue idée que. si l'on avait pris la crête sacrée du fœtus comme point de repère, puiscjue

i60 TROISIÈME SECTION. — DE LA GROSSESSE

cette crête et la tubérosilé du tibia sont l'une et l'autre dirigées vers le même point du bassin.

Dans les présentations du tronc, lorsque l'acromion est dirigé vers le côté gauche du bassin, la tète est en rapport avec la fosse iliaque gauche, de même qu'elle occupe la fosse iliaque droite quand Facromion regarde à droite; aussi, dans les anciennes classifications des positions du tronc, on jirenait, comme point de repère, la situation de la tête par rapport aux fosses ilia- (jUBs, et pour chaque épaule on distinguait deux positions : céphalo-iliaque (jauche, céphalo-iliarjue droite. Evidemment, dire que telle épaule se présente en position cépltalo Wïiuinc gauche ou en position «c/'oy/^ /o-iliaque gauche, c'est exprimer la même pensée; mais en choisissant, à l'exemple de Jacquemier, l'acromion comme point de repère, on n'est pas obligé d'aller chercher celui-ci en dehors de la partie qui se présente, sur la tête quand il s'agit du tronc, et la nomenclature est plus claire et plus uniforme. — Dans la position acromio-iliaque gauche de l'épaule droite (fig. 198), le dos est dirigé en avant (dorso-antérieure) ; il regarde en arrière (dorso-postérieure) dans la position acromio-iliaque droite de la même épaule (fig. 199). Avec un mannequin d'accouchement on se rend facilement compte de cette double disposition. Pour l'épaule gauche, la situation du dos est inverse: il est en arrière (dorso-postérieure) dans la position acromio-iliaque gauche (fig. 200); en avant (dorso-antérieure) dans la position acromio-iliaque droite (fig. 201). On comprend donc que la situation du dos puisse aussi servir de point de repère :

f naiilp fi -n'ip \ dorso-antérieure (acromio-iliaque gauche). ( dorso-postérieure (acromio-iliaque droilcj.

Épaiife oauche ^ dorso-antérieure (acromio-iliaque droite). ° ( dorso-postérieure (acromio-iliaque gauche).

Xous avons dit que le point de repère fœtal n'est jamais, au début du travail de l'accouchement, en rapport avec la symphyse pubienne ni avec le milieu de l'angle sacro-vertébral; mais tous les accoucheurs n'ont pas cette opinion, et ceux qui sont d'un avis contraire au nôtre admettent deux positions directes, suivant que le point de repère fœtal regarde directement en avant ou directement en arrière, et la nomenclature est augmentée des positions que nous allons énumérer: position occipito- pubienne, occipito-sacrée, pour le sommet; mento-pubienne, mento-sacrée, pour la face; sacro-pubienne, sacro-sacrée, pour le siège, etc. Ces positions, quand elles existent, sont des exceptions tellement rares, que nous nous croyons autorisés k ne pas les faire figurer dans la nomenclature que nous avons adoptée.

Il est au moins inutile de surcharger une nomenclature classique de l'énumération de tous ces détails ; mais nous avons cependant tenu à. ne pas les passer complètement sous silence, parce que leur connaissance facilite la lecture des différents auteurs, et qu'elle nous aplanira l'étude du diagnostic des présentations et des positions.

DU FŒTLS

'lin

En résumé, chaque présentation offre à considérer deux positions fondamentales, suivant que le point de repère fœtal regarde le côté gauche ou le

FiG, 200. — Présentation du plan latéral g'auche (épaule gauche) en acromio-iliaque gauche.

FiG. 201. — Préscntalion du plan hiléral gauche (épaule gauche) en acromio-iliaque droite.

côté droit du bassin. Mais ce point de repère n'occupe pas, dans Ions les cas, exactement la même place sur la moitié du bassin avec laquelle il est en

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rapport; il est au contraire dirigé plus ou moins en avant, latéralement ou en arrière. Comment exprimer ces variétés? On a pris sur chaque moitié du bassin des points de repère secondaires : l'éminence ilio-peclinée, le milieu de la ligne innominée, la symphyse sacro-iliaque. Quand le point de repère lœtal l'egarde l'éminence ilio-pectinée ou la cavité cotyloïde, la position offre la variété antérieure, que Ton appelle quelquefois cohjldidienne; lorsqu'il est dirigé vers le milieu de la ligne innominée, la variété est dite transversale ; enfin la variété de la position est postérieure quand le point de repère fœtal est au voisinage de la symphyse sacro-iliaque.

Le tableau suivant présente le résumé des positions et de leurs variétés: