VARIETES

antérieure.

transversale.

postérieure.

antérieure.

transversale.

postérieure.

antérieure.

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postérieure.

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transversale.

postérieure.

antérieure.

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transversale.

postérieure.

antérieure.

transversale.

postérieure.

antérieure.

transversale.

postérieure.

antérieure.

transversale.

postérieure.

Nous ferons seulement remarquer que dans les présentations du sommet et de la face, la position transversale est très-rare lorsque le bassin est bien conformé; commune lorsqu'il existe une angustie pelvienne. — La variété transversale est toujours exceptionnelle dans les positions du siège; elle constitue au contraire la règle presque constante quand il s'agit du tronc, pour lequel on pourrait sans inconvénients faire abstraction des variétés antérieure et postérieure.

Pendant l'accouchement, la partie fœtale qui se présente tourne dans le petit bassin autour de l'axe de l'excavation, et la position, primitive se trouve

iiiodifiée; c'est ainsi que l'occiput et le menton viennent se placer directement en avant, etc. Ces changements constituent pour la position primitive des variétés secondaires : mais ils appartiennent à l'étude du mécanisme de raccouchement, et nous n'avons pas à les décrire ici.

Fréquence relative des positions. — Nous étudierons Successivement la fréquence relative des positions dans chacune des présentations que nous avons admises.

Sommet. — Solayrès de Renliac et Baudelocque admettaient six positions du sommet; Naîgele n'en admit que deux : l'occipito-iliaque gauche antérieure et l'occipito-iliaque droite postérieure; la première étant beaucoup plus fréquente que la seconde.

D'après une statistique de P. Dubois, sur 11(13 présentations du sommet, il y eut 11367 positions occipito-iliaques gauches et 516 positions occipito-ilia- (Ities droites, qui se répartissent ainsi :

Occipilo-iliaqiie gauclie untéiieuro ["lôô

Occi|)ilo-ilia(iiie droite postérieure 4-91

Occipito-ilia(|iic droite antérieure T).')

Oi'cipito-iliaquc gauclie postérieure H

Tous les auteurs moilernes s'accordent sur les faits suivants : de toutes les positions, la plus fréquente est l'occipito-iliaque gauche antérieure; vient ensuite, par ordre de fréquence, l'occipito-iliaque tiroite postérieure. Mais tandis que P. Dubois regarde la position occipito-iliaque droite antérieure, comme plus fréquente que la position occipito-iliaque gauche postérieure, Stoltz et presque tous les accoucheurs allemaïuls pensent le contraire, et pour eux la position occipito-iliaque gauche postérieure viendrait en troisième ligne connue fréquence; la position occipito-iliaque droite antérieure, en quatrième ligne. JXous partageons celte dernière opinion.

Quant aux positions transversales, elles sont rejetées par le plus grand nombre des auteurs, mais nous les atlmettons avec M""' Lachapelle et Gazeaux, ne serait-ce que dans les cas oii le bassin est rétréci et dans ceux où l'obliquité antérieure de l'utérus est très-prononcée.

La fréquence relative des positions a servi de point de départ, nous pourrions dire de prétexte, à une nomenclatiu'c ntimérative dans laquelle les positions sont désignées sous les noms de première, deuxième, troisième, quatrième position. (le sont là, suivant nous, de mauvaises dénominations, et nous préférons de beaucoiq) la nomenclature (Uiatomiqin', (elle que nous l'avons présentée, parce qu'elle ne se prête à aucune équivo(|ue ; tandis (|ne la nomenclature numérative expose à de nombreuses confusions parce qu'elle varie avec chaque auteur. Il suffit pour s'en convaincre de jeter les yeux sur les figures suivantes (fig. "20:2 à 20'.>, p. 4(»-i).

Face. — Les présentations de la face étant considérées ((iniine des transformations des présentations du sommet, on peut conjecturer, avec raison, que les positions uuMilo-ilia(|Mes droites (transl'ornialions i\rs positions occipito-iliacines gauches) sont plus fré(iuentes que les positions niento-iiiaques

FiG. 202. — Solavrès de Renhac.

FiG. 203. — Baudelocque.

FlG. 204 . — Busch et la plupart des auteurs allemands et anglais.

l'iG. 205. — NsesTele.

FiG. 206. — Stoltz.

FiG. 207. — P. Dubois.

FiG. 208. — Cazeaux.

FiG. 209. — Tarnicr et Cliantreuil.

UU F(ETUS 't65

|2:aiiches (transformations des occipito-iliaques droites). Voici, d'après Stoltz, la fréquence relative des positions de la face :

1" Mento-iliaque droite postérieure ;

2° Mento-iliaque gauche antérieure;

3° Mento-iliaque droite antérieure;

•4° Mento-iliaque gauche postérieure.

Siège. — Les positions sacro-iliaques gauches sont plus fréquentes que les sacro-iliaques droites. Sur 85 présentations du siège, P. Dubois a trouvé 41 fois le dos à droite et 44 fois à gauche. M""" Lachapelle a trouvé une proportion qui met encore plus en évidence la fréquence des positions gauches: cette proportion est de 494 à 75G. Sur 103 présentations de l'extrémité pelvienne observées par Nœgele, 121 fois le dos était en avant et à gauche, 40 fois en arrière et à droite.

La sacro-iliaque gauche antérieure est plus fréquente que la sacro-iliaque droite postérieure ; mais elles sont toutes deux beaucoup plus fréquentes que 1-es autres.

Le professeur Stoltz, en s'appuyant sur de nombreux relevés statistiques, admet que les positions du siège offrent la fréquence relative suivante :

1° Sacro-iliaque gauche antérieure;

2° Sacro-iliaque droite postérieure;

3" Sacro-iliaque gauche postérieure;

4" Sacro-iliaque droite antérieure.

On peut donc dire, en résumé, ({ue dans les positions du siège, le sacrum occupe la môme situation relative que l'occiput dans les positions du sommet.

Tronc. — Nous savons déjà (voy. p. 455) que la moitié latérale droite du tronc se présente un peu plus souvent que la moitié latérale gauche. Nous ajouterons que pour l'une et l'autre épaule, les positions dorso-antérieures sont un peu plus fréquentes que les dorso-postérieures.

Étioiogic des positions. — L'étiologie des positious laisse beaucoup à désirer; nous essayerons cependant ;de l'étudier dans chacune des présentations.

Sommet. — Il résulte de toutes les stilistiques que le diamètre occil)ito-frontal est, dans le bassin, plus souvent dirigé suivant le diamètre oblique gauche que suivant le diamètre oblicpie droit, cl qu'en outre l'occipito-iliaque gauche antérieure est plus fréquente que roccipilo-iliaciue droite postérieure.

Comment pouvons-nous expliquer ces faits? D'abord pourquoi la tête s'engage-t-elle suivant les diamètres obliques plutôt que suivant les diamètres transverses, puisque sur un bassin revêtu de parties molles les uns et les autres sont sensiblement égaux (voy. p. 58)? L'explication la plus plausible, avonsnous dit, nous paraît être la suivante : le diamètre transverse du bassin est trop rapproché de l'angle sacro-vertébral (voy. p. 30, fig. 17,151]), et le diamètre bi-pariétal de la tète fœtale est trop étendu pour que celle-ci puisse s'engager à ce niveau et dans cette direction, car l'une des bosses pariétales serait arrêtée par le promontoire et viendrait le heurter. Au contraire, (juand

les grands diamètres de la tète correspondent aux diamètres obliques du détroit supérieur, l'engagement ne rencontre plus de difficultés.

Si la tête s'engage plus souvent suivant le diamètre oblique gauche que suivant le diamètre oblique droit, c'est que celui-ci, a-t-on dit, est rétréci par suite de la présence du rectum, au niveau ou dans le voisinage de la symphyse sacro-iliaque gauche (voy. p. 59); mais ce raisonnement est infirmé par les positions du siège, car ici, dans la position la plus fréquente (sacroiliaque gauche antérieure) l'une des hanches vient précisément appuyer sur le rectum, dans le point où celui-ci croise la symphyse sacro-iliaque. Enfin, quand le sommet plonge profondément dans l'excavation pelvienne, on ne peut plus invoquer Tinfluence du rectum, car cet intestin est, da^ns cette portion du bassin, placé sur la ligne médiane, en avant de la face antérieure du sacrum et du coccyx.

Du reste, nous allons essayer de démontrer que vers la fin de la grossesse, le dos du fœtus doit regarder à gauche et en avant, et que ce fait est le résultat de l'accommodation du fœtus tout entier, ayant dans la cavité utérine l'altitude que nous avons décrite (p. 441). En effet, que devient l'utérus pendant la grossesse? Que devient le fœtus?

L'utérus prend la forme d'un ovoïde à grand axe vertical, dont la grosse extrémité est tournée en haut. C'est celle forme qui détermine, comme nous l'avons vu plus haut, les présentations du sommet. Mais pourquoi le dos serat-il plus souvent à gauciie et en avant qu'à droite et en arrière?

Pour répondre à cette question, Tarnier professe depuis longtemps qu'il faut tenir grand compte de l'inclinaison latérale droite de l'utérus et de la saillie de l'angle sacro-vertébral. La colonne vertébrale, le promontoire et le sacrum forment, en effet, une colonne brusquement coudée, sur laquelle l'utérus se moule docilement, tout en s'inclinant vers le côté droit, ainsi qu'il est facile de s'en convaincre quand on fait l'autopsie d'une femme enceinte, morte à la fin de la grossesse (voy. fig. 69, p. 187). Suivant le chirurgien eu chef de la Maternité de Paris, l'ovoïde fœtal s'accommode merveilleusement à la forme de cet utérus ainsi coudé et incliné, lorsque le dos de l'enfant est tourné à gauche et en avant, et que la tète fléchie plonge dans le petit bassin (1). L'accommodation est encore facile dans les positions occipito-iliaques droites postérieures, à la condition que la tête se défléchisse légèrement lorsqu'elle s'engage profondément dans l'excavation, et l'observation clinique démontre, en effet, l'existence de cette déllexion. Il est probable que si l'utérus était habituellement incliné vers la gauche, les positions occipito-iliaque droite antérieure et occipito-iliaque gauche postérieure seraient les plus fréquentes. Quand on rencontre ces positions avec un utérus

(i) Pour contnMcr l'explication ([lie nous venons de donner, nous conseillons l'emploi du mannequin de Pinard et Hudin, car ce mannequin contient un sac de caoutchouc qui simule l'utérus et dans lequel on peut placer un fœtus. On verra alors qu'en ap|)li((nant ce sac contre la colonne vertébrale et en l'inclinant vers le côté droit, l'enfant, pelotonné dans son attitude la i)lus naturelle, doit se placer le dos en avant et à yauclie. L'angle sacro-vertébral vient alors combler le sinus qui existe entre la poitrine du fœtus et la tète fléchie et engagée dans le petit bassin.

incliné à droite, il est donc rationnel de les attribuer à un défaut d'accommodation du fœtus, par suite du relâchement des parois utérines ou abdominales.

Face. — Les positions de la face étant considérées généralement comme produites par une transformation des positions du sommet, nous n'avons rien à ajouter aux considérations qui précèdent et qui trouvent facilement ici leur application.

Siège. — Un raisonnement analogue à celui que nous avons fait pour le sommet pourrait être repris dans les présentations du siège et servirait peutêtre à expliquer pourquoi les positions sacro-iliaque gauche antérieure et sacro-iliaque droite postérieure, sont plus fréquentes que les deux autres positions obliques.

Tronc. — On a fait dériver les positions de l'épaule des positions du sommet ou du siège, ce qui expliquerait la fréquence plus grande des positions dorso-antérieures de l'épaule. Nous admettons plus volontiers, sans y attacher trop d'importance, que la plus grande fréquence des positions dorso-antérieures de l'une et l'autre épaule dépend de la courbe arrondie décrite par la paroi antérieure de l'utérus, et de l'aplatissement de la paroi postérieure de cet organe. En tenant compte de cette forme, on peut à la rigueur comprendre pourquoi le fœtus, pelotonné sur son plan antérieur et offrant une voussure dorsale, se place plus souvent le dos en avant qu'en arrière, lorsqu'il s'agit d'une présentation du tronc.

D'après cette interprétation, les lois de l'accommodation, telle que nous l'avons comprise et exposée (voy. p. 441 et suiv.), régiraient donc les positions de l'épaule, comme elles régissent les positions des autres présentations et ces présentations elles-mêmes.

§ 4. — Des mutations on cliangements de présentation et de position pendant la grossesse.

Le fœtus est tellement mobile dans les premiers temps de la gestation qu'il est impossible de déterminer sa présentation. Dans les trois derniers mois, au contraire, il tend à se fixer, et il est d'autant plus stable que le terme de la grossesse est plus avancé. Néanmoins, on peut encore constater vers la fin de la gestation, et même pendant le travail, des mutations spontanées qui sont plus fréquentes qu'on ne le croit généralement. Ces -changements spontanés de présentation ou de position ont été l'objet de nombreux travaux parmi lesquels nous citerons particulièrement ceux de Creile (1), de Hecker (2), d'Heyerdahl (3), de Valenta(4), de Schrœder(5), de Schultze (G), de Spiegelberg, de Sutugin (7), do Pinard.

(l) CrcMle, Obs. de fœtus situ inler gross. Lipsi;r, 1SC"2 ot 1801.

{ij Ilccker, Klinik d. Geh., IKGl, vol. I, p. 17, et 1804., vol. il, p. 53.

(:!) Heyerdahl, Monalsch. fïir Geb., vol. X\III, p. .i5().

fi) Vuienta, Mnnalscli. [tir Geb., vol. XXV, p. Mi.

(5) Sclinniier, Scluixnirierschaft, Gebitii und Woclienbell, p. il à 33.

(6) Schiill/.e, tlntcrs. ïiber den Wecliscl der Laife und Slell. d. /(index. Leipzig, 1868.

(7) Sutujçin. IJeber die Lage der Fruclil ivahrend der Scliwaniiersciiafl. S. Pelerb. med. Zeilschr., 187.").

En comparant, sur 113 cas, le résultat d'un examen fait au moment où la femme entrait à l'hôpital avec ce qu'il constatait au moment de l'accouchement, Schrœder trouva 3^ fois sur 100 environ (31,80 pour 100) un changement de présentation ou de position. Valenta, dans les mêmes conditions, en a trouvé encore davantage, 42,4 pour 100. Ce sont déjà des proportions élevées; elles sont cependant inférieures à la réalité. En effet, dans un même cas il peut y avoir plusieurs mutations successives.

Une femme que nous avons observée récemment nous en a montré un exemple intéressant. Lorsque nous la vîmes pour la première fois, elle était enceinte de huit mois environ ; son enfant se présentait par le sommet en occipito-iliaque droite postérieure. Quelques jours après, il se présentait par l'épaule, il était très-élevé et le toucher vaginal ne fournissait sur sa situation aucun renseignement; mais, par le palper, nous pûmes sentir la tête à droite, le siège à gauche, le dos en avant. Le fœtus était donc en position acromiojliaque droite de l'épaule gauche. Le lendemain, par une mutation nouvelle et spontanée comme les précédentes, il était revenu en présentation du sommet, position occipito-iliaque gauche antérieure. Nous le fixâmes dès lors dans cette situation favorable qu'il conserva jusqu'à l'accouchement, au moyen d'une ceinture appropriée.

Schrœder a vu un enfant qui, dans le cours des deux derniers mois, se présenta successivement par le tronc, par le sommet, par le tronc, par l'extrémité pelvienne, par le sommet, de nouveau par l'extrémité pelvienne, encore une fois par le sommet, puis par les pieds, et naquit enfin avec cette dernière présentation. Un autre fœtus fut trouvé successivement par le même auteur, en présentation du tronc avec la tête à gauche, puis avec la tète à droite, puis en présentation du sommet occipito-iliaque gauche antérieure, en présentation du siège sacro-iliaque droite postérieure, en présentation du tronc avec la tête à droite, en présentation de la face, en présentation du sommet occipito-iliaque droite postérieure, et naquit enfin en occipito-iliaque gauche antérieure.

Naturellement, une partie de ces mutations restent ignorées si l'on ne pratique qu'un seul examen dans le cours de la grossesse; elles sont même ignorées toutes si, après des modifications plus ou moins nombreuses, le fœtus se retrouve par hasard, au moment dé l'accouchement, placé comme lors du premier examen. Aussi, la proportion des changements s'élève-t-elle d'autant plus que les examens sont plus répétés (voy. le tableau 11, p. 469).

Les mutations sont d'autant plus fréquentes que le terme de la grossesse , est plus éloigné. De l'ensemble des 330 femmes qu'il a examinées de une à neuf fois, pendant leur grossesse, Schrœder a conclu qu'il y a mutation dans 38,17 pour 100 des cas, dans le dernier mois; 65,71 pour 100 dans l'avantdernier. Les chiffres de Valenta, quoique absolument moins élevés, suivent une progression analogue: 26,21 pour 100, 63,43 pour 100.

La situation de l'enfant peut changer jusqu'à une époque voisine de l'accouchement. Cette mutation se produit dans près d'un quart des cas (24,3 pour 100) lorsque la tête est au détroit supérieur; on Fa même constatée quand

la tète était engagée dans l'excavation pelvienne. Schrœder a vnune fois la tête ainsi descendue passer de la position occipito-iliaqne droite postérieure à la position gauche antérieure. Le même auteur a vu, chose plus e^xtraordinaire, une présentation du sommet se convertir en présentation du siège après le début du travail : Une femme couchée dans la salle des syphilitiques, à l'hôpital de Bonn, est prise des douleurs d'enfantement; un assistant l'examine et trouve une présentation du sommet. On fait descendre cette femme à la salle d'accouchemeut située à un élage au-dessous. Là elle est examinée, quelques heures après, par Schrœder qui trouve une présentation du siège. L'enfant, en effet, naquit par le siège. Quoique l'assistant qui avait diagnostiqué une présentation du sommet fût un homme instruit, on croyait qu'il s'était trompé, lorsqu'en regardant le crâne de l'enfant on y trouva une bosse sanguine si considérable qu'il était difficile de sentir les os au travers d'elle. La fesse droite portait une autre bosse sanguine. Il est juste de dire que l'enfant était petit; il n'avaitquel2 centimètres de long et nepesaitque 2183 grammes. S'il avait été plus développé, peut-être n'aurait-il pas subi un pareil déplacement. Les mutations sont moins fréquentes chez les primipares que chez les multipares. Chez les premières, on n'en trouve guère, en moyenne, que dans un tiers des cas (46,47 pour 100, Schrœder; 37,53 pour 100, Valenta) ; chez les multipares, il s'en rencontre dans près de la moitié des cas (56,41 pour 100, Schrœder; 46,83, Valenta). La même différence se remarque si, au lieu d'établir des moyennes générales, on descend dans les détails. C'est ce que montrent les tableaux I et II que nous avons construits d'après les données de Schrœder. Le premier indique la proportion des changements chez les primipares et chez les midtipares, suivant l'âge de la grossesse; le second, suivant le nombre d'examens praticjuès avant raccouciiemcnl.

TABLEAU I

Proportion pour 100 des cas de changements de préseiilaiiini ou de position. suivant Vépoque'de la grossesse.

Dernier mois

l'IllMll'AI'.KS.

MlLTlI'Alîl.S.

M(iVi;.\.\E C.KNKliAI.K

A\;uit-(lcrnif;r iiuiis ....

(I) La troisième colomic n'est pas la moyenne des deux aiilres dans le tableau I et dans les tableaux suivants, parée que le nombre drs primipares observées n'est pas é^al au nondjre fies multii)ares.

TABLEAU II

Propoiiiçn pour lOU den cas de changements de présentation on de position, saivatit le nombre d'exomens pratiqués avant V accouchement.

1 examen

PRIMIPARES.

MILTIPARES

MOYENNE GÉNÉRALE

2 examens

3 examens

Plus fie trois

Si, au lieu de diviser simplement les femmes en primipares et en multipares, on lient compte du nombre des grossesses, on voit que la mobilité du fœtus tend à augmenter avec ce nombre. En effet, Valenta qui trouve 37,5 pour 100 cas de mutation dans les premières grossesses, en trouve 40,5 dans les secondes, 48,75 dans les troisièmes, 52,9 dans les quatrièmes.

La mauvaise conformation du bassin rend les mutations plus fréquentes, bien qu'on rencontre des cas d'étroitesse extrême où le fœtus reste immobile. La comparaison des tableaux I et III fait bien voir l'influence de cette cause.