SIGNES FOURNIS PAR LE PALPER ABDOMINAL

Depuis la plus haute antiquité, le palper était fort usité, mais il ne servait guère qu'à constater le volume, la forme et la direction de l'utérus, ou à percevoir les mouvements de l'enfant; aujourd'hui encore bon nombre de médecins ne savent pas lui demander autre chose. Cependant, dès le commencement du xvir siècle, ce mode d'investigation fut utilisé pour le diagnostic des présenlaiions et des positions. Il tient maintenant une grande place dans la séméiologie de la grossesse, où il est employé avec autant de fruit que l'auscultation et le toucher vaginal.

En 1001, un médecin italien, Mercurius Scipio, le mentionne pour la première fois comme un moyen de diagnostiquer la présentation du fctttus; mais, dit Pinard, cette idée lumineuse s'éteint bientôt sans laisser de trace.

En 1721, Dionis indique le palper abdominal comme moyen de diagnostiquer les grossesses gémellaires. — En 1752, dans un ouvrage publié à Gœttingue, Rœdcrer, le premier, pose les règles du palper.

En 1812, Wigand (de Ilambourg) publia un mémoire qui fut traduit en 1857

i78 TROISIÈME SECTION. — DE LA GROSSESSE

par le professeur Herrgott. Dans ce mémoire, Wigand (De la version par manœuvres externes et de V extraction du fœtus par les pieds) recommande le palper pour le diagnostic des présentations et des positions.

Jœrg, dans un traité d'accouchement publié à Leipzig en 1814, conseille ce procédé d'exploration. — Froriep préconise la régularisation des présentations anormales au moyen de pressions méthodiques.

En 1829, Schmidt, professeur d'accouchement à Vienne, dans son mémoire sur les grossesses douteuses, signale l'importance du palper, en trace les règles et indique les ressources que l'on peut en retirer. Ce mémoire fut connu en France par la traduction qu'en fit le professeur Stoltz.

En 1835, dans son Traité complet de l'art des accouchements, Velpeau se déclare le partisan du palper.

P. Dubois employait simultanément le toucher vaginal et le palper de la région hypogastrique pour abaisser et diagnostiquer une présentation qu'il eût été impossible de reconnaître par le toucher seul. Ce maître éminent palpait encore la région hypogastrique quand il soupçonnait que l'enfant se présentait par l'épaule, et il arrivait ainsi à sentir la tête dans l'une ou l'autre fosse iliaque. Cette pratique, bonne assurément, était suivie par un grand nombre d'autres accoucheurs, mais elle était loin d'avoir l'importance et la précision du palper tel que nous- le connaissons aujourd'hui.

En 1842, C. Devilliers et Chailly, dans un excellent mémoire lu à la Société de médecine de Paris, après avoir démontré l'insuffisance de l'auscultation, recommandent le palper abdominal et donnent les préceptes suivants : « La » manière dont on peut reconnaître les diverses parties du fœtus est on ne » peut plus simple : les deux mains appliquées sur l'abdomen exerceront » d'abord une pression très-modérée afin de ne pas exciter de douleur et de » contraction des muscles, puis, peu à peu, elles pourront employer plus de )) force pour bien sentir et embrasser les parties résistantes qu'elles discer- » nent avec assez de facilité de celles où il n'existe que du liquide ou des » parties molles.

» Un corps rond sous la main, plus dur que les autres, indique la tête du » fœtus; un autre corps, à surface plus étendue, d'une courbure plus large, » d'une résistance un peu moindre que le précédent, indique le tronc. La )) partie la plus saillante de cette surface sera l'épaule ou la fesse, que l'on ne » distinguera l'une de l'autre qu'à l'aide d'autres signes, par exemple, du » voisinage de la tête pour l'une, et des extrémités inférieures poup l'autre. » Enfin, de petites saillies brusques, résistantes, mobiles par elles-mêmes ou » faciles à déplacer momentanément, indiqueront les extrémités supérieures » ou inférieures. »

En 1843, le professeur (Hubert do Louvain) appelait à son tour l'attention (1) sur l'utilité du palper.

En 1855, Mattei publia (2) sur le même sujet un chapitre remarquable ; et pour rendre justice à cet accoucheur, nous devons dire que c'est à lui que

(1) Eiicijclopédie des sciences médicales.

("2) Essai sur V accouchement ptujsiologique. l'aris, 1855.

revient le mérite incontestable d'avoir, le premier en France, très-bien décrit le palper abdominal et d'en avoir montré toute l'importance.

Le palper fut dès lors bien étudié en Allemagne, en Belgique, en Angleterre, en France, et parmi les nombreuses publications qui parurent à cette époque, nous citerons un nouveau mémoire du professeur Hubert, de Louvain (1), le travail de Murray (:2), le livre de Scanzoni (3), la tbèse de Lechevallier, de Dijon (1859), et celle de Marchai (4), qui fit un très-bon historique delà question.

En 1865, dans V Atlas compUmentairedetouslestraitéstVaccouchementsiT)), et un peu plus tard, dans les notes qu'il ajouta au Traité d'accouchements de Cazeaux, Tarnier résume le manuel opératoire du palper et décrit ses applications au point de vue du diagnostic de la grossesse simple et de la grossesse gémellaire.

En 1866, dans un mémoire couronné par la Société centrale de médecine du département du Nord, le docteur IJelin (6) expose rhistori(iue et les difficultés du palper.

En 1869, le docteur Just Lucas-Ghampionnière, aujourd'hui chirurgien de la Maternité, fait connaître (7) sur le même sujet les idées de son maître Félix Guyon, et ses recherches personnelles.

Le professeur Depaul, dans son Traité de clinique obstétricale, publié en 1872, consacre quelques pages au palper, bien qu'il ne lui accorde qu'une valeur et des applications très-restreintes.

Nous citerons encore les articles de Schroder (8), de J. Ghadwick (9), de Spiegelberg (10), d'Eugène Hubert (11).

Enfin, dans un mémoire tout récent (12), Pinard, professeur agrégé cà la Faculté de médecine de Paris, a repris la question du palper et, après avoir résumé les écrits de ses devanciers, l'a étudiée d'une façon magistrale, en y ajoutant quelques points nouveaux. *

Malgré tant de travaux et d'efforts, le palper abdominal n'est pas aussi répandu qu'il mérite de l'être. On objecterait en vain que ce mode d'exploration expose aux déchirures de l'utérus ou au décollement du placenta. Ge

(I) De l'examen du ventre au point de vue ohsteÀrical (Annales médicales de la Flandre occidentale, 1855-1856J.

{"l) Diagnostic de la position du ftvtus. {The Lancet, mars 1858).

(3) Précis théorique et pratique de l'art des accouchements, Iraduil di' ralleiiiaïul par le docteur Paul Piranl. Paris, 185!).

(i) Étude du palper addominal dans les applications au diagnostic de la grossesse. Strasbourj;, 18BI.

(")) Lenoir, Séc et Tarnier. Paris, 1865, chez Masson, éditeur.

(6) De la valeur du palper abdominal. I.illc ISOf).

(7) Journal de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, ISO'J.

(8) Cari Schrœder, Manuel d'accouchements, traduit de ralleuiand par If docteur Cliarpciilicr. Paris, 1875.

(9) Leçon clinique sur la valeur du palper abdominal {The american Practitioner, 1870).

(10) Lehrbuch der Geburtsliulfe, 1877.

(II) Journal des .sciences médicales de Louvain, 1877.

(12) Traité du palper ahihmiinal au point de vue obstétrical, et de la version par mano'uvre.i externes, par A. Pinard. Paris, 1878. ciiez Lauwereyns, éditeur.

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sont là des accidents que nous n'avons jamais observés, après avoir pratiqué le palper des milliers de fois.

Le palper abdominal se fait à l'aide des mains appliquées sur le ventre, qu'elles dépriment méthodiquement. Il exige de la part de celui qui veut le pratiquer avec succès une certaine éducation de la main; mais nous ne craignons pas d'affirmer que les élèves arriveront plus rapidement à des résultats satisfaisants par cette méthode que par l'auscultation ou le toucher vaginal, qui demandent un apprentissage plus long.

Pour qu'on puisse pratiquer facilement le palper abdominal , la vessie et le rectum doivent être vides; c'est même là une condition indispensable dans les cas difficiles. La fennne doit être couchée bien horizontalement, sur le bord droit du lit, afin d'être mieux à la portée de l'accoucheur qui se placera du même côté. Elle aura la tête appuyée mollement sur un traversin ou sur un seul oreiller, légèrement inclinée sur la partie antérieure de la poitrine. Les bras seront allongés avec abandon sur la partie latérale du tronc. Les jambes seront un peu écartées l'une de l'autre, ordinairement étendues ou légèrement fiéchies sur les cuisses; toutefois il peut être utile de faire fléchir les cuisses sur le bassin. On doit faire délier, ou, ce qui vaut mieux, enlever tous les vêtements qui serrent la poitrine ou l'abdomen. Une chemise fine et souple, n'empêche pas d'obtenir par le palper des sensations nettes, mais il est toujours préférable de découvrir le ventre, du pubis à la région épigastrique et de palper à nu. L'accoucheur aura le soin d'avoir les mains à une température à peu près égale à celle du corps, sans quoi la sensation de froid éprouvée par la femme, en faisant contracter les muscles de l'abdomen, viendrait compromettre les résultats de l'opération.

Malgré toutes ces précautions, les parois du ventre se tendent facilement quand elles sont douées d'une sensibilité exagérée et lorsque la femme craint l'exploration. Pou!* surmonter cette difficulté, il faut, au début, n'employer que des pressions douces, puis graduellement plus fortes. Quand les muscles abdominaux résistent, on immobilise la main pendant quelques instants, sans augmenter ni diminuer la pression, et bientôt ces muscles se relâchent. On renouvelle les pressions i)lusieurs fois de suite, en augmentant progressivement leur intensité. Cette manœuvre doit être pratiquée de préférence pendant l'expiration; il est même très-utile d'engager les femmes à respirer largement et à faire des mouvements profonds d'expiration, en tenant la bouche ouverte comme si elles s'étaient livrées à une course rapide.

Chez quelques femmes, le ventre tombe comme une besace sur le haut des cuisses. Dans ce cas il faut relever le ventre avec la paume des mains avant de commencer le palper.

Les résultats du palper sont quelquefois obscurs, lorsque les parois abdominales sont chargées de graisse ou infiltrées ; lorsque la paroi utérine, au lieu d'être souple, est très-ferme et s'applique sur l'œuf avec tant de force qu'il est difficile de la déprimer. Une autre difficulté provient parfois de ce que la matrice se contracte, car alors il est impossible de sentir ou de distinguer les parties fœtales. Il suffira, dans ce cas, d'attendre que la contraction ait cessé.

Nous menlioiinerons encore quelques autres difficultés : La mort de l'enfant, en modifiant la résistance des tissus, rend le palper moins net. — L'ascite et riiydropisie de Tamnios s'opposent également à ce qu'on puisse sentir facilement les parties fœtales. — Les tumeurs de toute sorte : fibromes utérins, kystes de Tovaire, viscères hypertrophiés, etc., rendent le palper difficile et peuvent être causes d'erreurs. Nous reviendrons sur ce sujet à propos des grossesses compliquées. — Citons encore une particularité qui rendra le palper sinon impossible, du moins douloureux : les téguments de l'abdomen, chez certaines femmes enceintes, sont le siège de névralgies ou d'une hyperesthésie affectant les rameaux cutanés qui émanent des branches collatérales du plexus lombaire. Tarnier a ol)servé plusieurs cas de ce genre qu'il a signalés à l'attention des accoucheurs (1) . — Budin a parfois trouvé une douleur assez vive au niveau des ovaires (:2), lorsque l'on comprime ces organes pendant le palper. — Enfin, dans quelques cas difficiles, on ne peut tirer du palper abdominal tout ce qu'il peut donner, qu'en plongeant les femmes dans le sommeil chloroformique complet.

Heureusement le palper est facile dans la très-grande majorité des cas, et rend d'immenses services. Il permet d'apprécier le volume, la forme, la direction et la consistance de l'utérus, de reconnaître les parties fœtales, de déterminer l'attitude du fœtus et par suite les présentations et les positions ; il constitue encore le meilleur moyen de diagnostiquer la grossesse multiple, ainsi que nous le dirons plus loin (voy. Grossesse multiple).

§ 1. — Appréciation du volume de l'utérus par le palper.

Le palper abdominal pratiqué au niveau de la région hypogastrique, permet d'y constater, même à partir du deuxième mois de la grossesse, l'existence d'une tumeur arrondie, dépr'essible et élastique, située sur la ligne médiane ou inclinée d'un côté, plus souvent à droite qu'à gauche. Cette tumeur est l'utérus gravide ; car à cette époque, chez un grand nombre de femmes, le fond de la matrice dépasse déjci le pubis, au-dessus duquel on le sent facilement, surtout quand on combine le palper et le toucher. A la fin du troisième mois, presque toujours la partie la plus élevée de cet organe est notablement au-dessus de la symphyse pubienne. Notre opinion à cet égard est, nous le savons, en contradiction avec les idées classiques ; mais nous avons eu si souvent l'occasion de vérifier cliniquement notre manière de voir, que nous sommes certains de ne pas nous tromper.

Pendant le reste de la grossesse, l'utérus, en se développant, se rapproche de plus en plus de l'appendice xiphoïde; nous avons même indi(iué, à propos des modifications anatoniiques de cet organe, les chiffres qui expriment les distances de son fond au bord supérieur de la symphyse pubienne, suivant les différentes époques de la gestation (voy. p. LSC»). Pour bien .ipprécicr

(4) Notes ajoutées au Traité iraccouchemcnln de CazoïniK, I87i, p. 7}-21. (2) U i'rofjres médical, 187'J. '

ces distances, voici comment on doit s'y prendre : On place la main transversalement à plat, le bord radial en bas, sur la région bypogastriijue. On déprime la paroi abdominale en pressant surtout avec le petit doigt. On sent alors une certaine résistance, due à la présence de l'utérus. Puis, la main étant dans la même position, on la déplace du pubis vers le sternum, en exor- (.•ant une légère pression; au moment où son bord cubital atteint le fond de l'organe, il s'enfonce au-dessus de celui-ci dans la cavité abdominale, et la main coiffe, pour ainsi dire, le fond de l'utérus. Au lieu du procédé que nous venons de décrire et que nous préférons, on peut encore diriger l'extrémité des doigts en haut et les recourber sur le fond de l'utérus.

FiG. 210. — Main circonscrivant le fond de l'utérus pendant le palper.

Pendant les derniers mois de la grossesse, la consistance de la matrice devient plus faible. Cet organe fournit au palper la sensation d'une tumeur molle, dépressible, dont la forme est à peu près régulière et l'élasticité comparable à celle d'un kyste incomplètement rempli de liquide. On sent dans son intérieur dos parties solides, de volume divers, qui ne sont autre chose (jue les différentes régions du fœtus. Enfin, il se produit à cette époque de la grossesse un phénomène qui permet de limiter très-facilement la matrice et d'en explorer les contours : ce sont les contractions indoJoi'es dont elle est le siège, à intervalles plus ou moins éloignés, avant le début du travail, contractions qui révèlent leur présence par un durcissement intermittent de l'organe, appréciable au jjalper alnlominal, et dont la femme a quelquefois

SIGNES ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE SIMPLE l^^

conscience. On a même avancé qu'un pareil durcissement ne pouvait être produit que par la contraction fie la matrice; mais nous serons un peu moins alfirmatifs, car nous avons quelquefois, rarement il est vrai, senti un fibrome utérin ou la vessie, distendue par 4e l'urine, se contracter sous la main, d'une façon intermittente, presque aussi nettement que la matrice elle-même aurait pu le taire.

§ 2. — Diagnostic de l'attitude du fœtus, des présentations et des positions par le palper.

En déprimant doucement les parois utérines avec les mains appliquées à plat, on s'aperçoit bientôt que le globe utérin offre une résistance différente en plusieurs points. Partout où le liquide amniotique est accumulé, la paroi utérine se laisse déprimer avec une grande souplesse, sans que les doigts éprouvent de résistance. Il en est de même là où est inséré le placenta, que nous n'avons jamais reconnu nettement par le palper, bien que plusieurs auteurs (1) affirment qu'ils y sont parvenus.

Quand, au contraire, la main rencontre une partie solide, celle-ci, dans les grossesses normales, indique sûrement une région fœtale. A partir du cinquième mois, dans l'immense majorité des cas, non-seulement on reconnaît qu'on a sous la main une région fœtale, mais avec un peu d'habitude, bien vite acquise, on distingue aisément les différentes parties les unes des autres.

Le fœtus est toujours pelotonné sur son plan antérieur, et dans cette attitude il offre à la main les particularités suivantes : La tète se reconnaît à ce qu'elle constitue une tumeur à peu près sphérique, régulière, volumineuse et trèsrésistante. Tous ces caractères sont nets et tranchés. — Le siège présente une masse volumineuse et arrondie qui, dans un examen superficiel, pourrait être confondue avec la tête; mais l'extrémité pelvienne n'est jamais aussi régulière, aussi sphérique, aussi dure. Les sensations de l'observateur sont ici beaucoup moins nettes que pour l'extrémité céphalique ; c'est là une remarque qu'il ne faut pas oublier. De plus, à côté de l'extrémité pelvienne, on sent presque toujonrs les membres pelviens ou l'un de ces membres. En cas de doute, il faut palper comparativement les deux extrémités de l'ovoïde fœtal, et l'erreur deviendra presque impossible. Enfin, nous verrons bientôt que le ballottement céphalique donne un nouveau moyen de distinguer la lète du siège (voy. Ballottemknt aduominal, p. 492).

Entre la tète et le siège, on trouve le dos. Celui-ci, tantôt appliqué direcment contre la paroi utérine, tantôt séparé d'elle par une petite couche de liquide amniotiqne qui est facilement déplacée par la pression de la main, offre une large surface, moins dure que l'extrémité céphalique, à peu près plate d'un côté à l'autre, convexe dans le sens de sa longueur, à moins qu'il ne s'agisse d'une présentation de la face. Dans les cas faciles, surtout lors(iue

(1) IfuilTer. .MoïKilschr, fïir Gehiirs'si ., ISilS.

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les parois abdominales sont très-minces, on peut suivre la colonne vertébrale et compter pour ainsi dire ses apophyses épineuses. Lorsque les caractères offerts par le dos sont obscurs, on se tire d'embarras en portant la main sur le côté opposé de l'abdomen, car on doit y trouver une couche de liquide amniotique au milieu duquel on distinguera les saillies formées par les membres thoraciques et pelviens, et l'on acquiert ainsi la preuve que c'est bien le dos que l'on a senti de l'autre côté. Parfois le dos est obliquement dirigé en arrière et à droite, ou en arrière et à gauche; alors on n'explore que sa partie latérale et le côté du thorax, ce qui obscurcit un peu le diagnostic, sans le rendre difficile. Quand le dos est presque directement en arrière, il échappe au palper, mais on trouve alors les membres thoraciques et pelviens en avant, et l'on sait ainsi que le dos est en arrière.

Ces membres correspondent en effet au plan antérieur du fœtus et en indi • quent la situation ; on les reconnaît facilement cà leur petitesse et à leur mobilité. Il n'est même pas rare qu'on puisse distinguer un bras, un coude, une cuisse, un genou, un talon, une malléole, etc.

Nous venons de dire qu'on peut reconnaître par le palper la plupart dos parties fœtales et leur situation respective. Rien n'est donc plus facile que de

FiG. 211. — Position des mains au début de l'exploration de rexcavation.

faire le diagnostic des présentations et des positions, mais il ne faut pas pï céder au hasard. Le grand axe de l'ovoïde fœtal étant ta peu près parallèle à l'axe de l'ovoïde utérin, la fréquence presque constante de ce parallé-

lisme l'ail qu'on tloit s'habituer à toujours suivre le même ordre d'exploration.

1° Tout d'abord, il faut explorer l'excavation pelvienne (voy. p. 484), It^ détroit supérieur, le grand bassin, et presque toujours on y rencontrera l'une des deux extrémités de l'ovoïde fœtal. On est alors presque certain que l'autre extrémité est au fond de l'utérus. De plus, quand l'une de ces extrémités occupe la fosse iliaque droite ou gauche, on peut être à peu près sûr que l'autre extrémité est située dans l'hypochondre du côté opposé, ainsi que l'inard l'a fait remarquer avec raison. La direction de l'ovoïde fœtal est alors un peu oblique.

2° Après avoir reconnu l'extrémité de l'ovoïde fœtal qui est en rapport avec le bassin, on cherchera l'autre extrémité de cet ovoïde à la partie la plus élevée de l'utérus ou dans les hypochondres ; on aura ainsi un point de comparaison entre les sensations fournies par la tête et le siège.

.'3" On terminera l'examen en palpant les parties latérales de l'utérus. On se place à droite du lit pour explorer le côté gauche du ventre; à gauche pour explorer le côté droit; mais dans les cas faciles l'accoucheur pourra se dispenser de changer de place.

Pour bien palper, il ne suffit pas de reconnaître une seule région fœtale; il faut au contraire s'efforcer de distinguer successivement toutes les parties fœtales accessibles k la main, et contrôler les unes par les autres les diverses sensations que l'on éprouve. C'est le seul moyen d'acquérir de l'habileté et d'éviter les erreurs.

Diagnostic de la présentation du sommet par le palper. — La tète

étant de toutes les parties fœtales celle qui se présente le plus souvent a l'ouverture du bassin, c'est celui-ci qu'il faut explorer tout d'abord, ainsi que nous venons de le dire. Pour cela on place les mains de chaque côté de l'hypogastre, à 5 ou G centimètres de la ligne médiane, les phalanges unguéales dirigées vers les plis génito-cruraux (voy. fig. :211) ; puis on déprime les parois abdominale et utérine, en appuyant plus fortement avec l'extrémité des doigts qu'avec la paume de la main, et le plus souvent on sent la tète avec ses caractères dislinctifs ; on la saisit pour ainsi dire entre les deux mains.

Une difficulté pourrait arrêter les médecins peu familiers avec ce genre de recherches. Dans les derniers mois de la grossesse, surtout chez les primipares, il arrive souvent que la lète entière plonge dans l'excavation et qu'elle échappe ainsi à l'exploration superficielle de la région hypogastrique. Il faut, dans ces cas,apj)Uyer l'extrémité dos doigts au-dessus des branches horizontales des pubis, refouler profondénicnl les parois abdominales dans le petit bassin, en procédant de haitt en bas et (Vavanl en, arrière, et l'on ne tarde pas à sentir un corps résistant constitué par la lète de l'eniant (jui renqilit toute l'excavation. Nous avons réussi des centaines de fois à faire ainsi le diagnostic de la présenlalion du sommet sans causer de douleur, ni aucun accident.

Quand on a trouvé la lète dans l'hypogastre ou dans l'excavalioii, on j)oursuit le diagnostic en cherchant le siège. Celui-ci occupe le fond de l'utérus; mais il est dans l'hypochondre gauche, cpiand la tète est située dans la fosse

TROISIÈME SECTION

DE LA GROSSESSE

iliaque droite (1), et vice versa. On le reconnaîtra aux caractères que nous avons inrliqués précédemnient ; faisons remarquer cependant que les membres, qui sont habituellement pelotonnés contre le siège, sont inaccessibles lorsque, par hasard, le dos est dirigé presque directement en avant.

Enfin, on complète le diagnostic en explorant les parties latérales de l'utérus, où l'on trouve, d'un côté, le dos; de l'autre côté, le plan antérieur du fœtus, caractérisé par le pelotonnement des membres thoraciques et pelviens. Quel- ([uefois ces membres sont masqués par une couche abondante de liquide amniotique dont la souplesse offre un contraste frappant avec la résistance du dos.

DîngEiostic de la présentation de la face par le palper. — Lorsqu'on a reconnu une présentation de l'extrémité céphalique , comment peut- on savoir que celle-ci est fléchie ou défléchie, qu'il s'agit, en un mot, d'une

FiG. 212. — Présentation de la face en mento-iliaque droite antérieure. (Présentation du début du travail.)

l)résentation du sommet ou d'une présentation delà face ? Quand l'enfai se présente par le sommet, on sent une légère dépression entre le dos et tête, au niveau de la nuque; quand, au contraire, la face se présente, rocc| put est fortement renversé sur le dos, de telle sorte qu'entre ces deux partie

(l) Dans ce cas, il n'y a pas encore d.' présentation proprenaent dite; il est seulcmen Irès-probablc que le sommet se prése:îtora le premier.

SIGNES Eï DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE SIMPLE

il existe une dépression considérable, en coup de hache, facilement appréciable par le palper, et qui forme un vaste sinus tout à fait carctctéristiqne (flg. 212). Chaque fois que nous avons rencontré ce sinus, nous avons pu établir sûrement le diagnostic.

Dans la présentation de la face, la tumeur céphalique, dit Pinard, paraît n'occuper qu'un côté ou plutôt une moitié du bassin; très-accessible du côté où se trouve l'occiput, elle semble mancfuer de l'autre. Cependant, d'après le docteur Budin (l),on peut dans certains cas sentir, du côté opposé àla tumeur accessible, une saillie en forme de fer à cbeval, nettement caractérisée et constituée par le maxillaire inférieur et le menton.

Les autres signes fournis par le palper sont analogues à ceux qu'on rencontre dans la présentation du sommet. Mais le dos est plus profondément situé (fig. 212), k cause de l'inflexion du fœtus sur son plan dorsal, tandis que les petites parties fœtales répondant au plan antérieur sont très-superficielles. Pour trouver et bien apprécier le dos, il faut donc déprimer lentement et profondément la paroi abdominale, ainsi (pie le conseille Pinard.

Diagnostic de la présentation du siège par le palper. — Uans les prc-

KiG. ;2i;j. — Présentation du siège en sacro-iliaque gauche anlérioure.

sentations du siège, l'excavation est presque toujours vide et la |tartie fœtale la plus déclive occupe le grand bassin et repose sur le détroit supérieur; souvent elle est inclinée, vers l'une des fosses iliaques qu'elle remplit. Cette

(l) De la léte ilu fiflits (Tlirso iii,iup;urMlo. l>aris, 1870).

partie fœtale est volumineuse; mais on remarquera qu'elle est moins sphérique, moins régulière, luoins dure que l'extrémité céphalique; et si quelque doute restait dans l'esprit, il suffirait de palper par comparaison le fond de l'utérus, et d'y constater la présence de la tète. Celle-ci occupe, en effet, l'épigastre ou l'un des hypocliondres, qui, soit dit en passant, sont alors assez souvent le siège de vives douleurs ; on la reconnaît à ses caractères distinctifs; de plus, elle y ballotte presque toujours avec une grande facilité (voy. Ballottement abdominal, p. 492).

Quelquefois la tête est si élevée, qu'elle se cache sous l'appendice xiphoïde ou sous les fausses côtes; mais avec un peu de patience et d'habileté, on finit par la trouver, et il sera facile de la faire ballotter (voy. Ballottement céphalique, p. 492). Dans certains cas, on pourra même la rendre plus accessible, soit en exerçant quelques pressions sur l'extrémité pelvienne (Pinard), soit en faisant lîlacer la femme sur le côté ou sur les coudes et les genoux (Budin), de manière à modifier un peu la situation du fœtus.

Le plan dorsal et le plan antérieur du fœtus présenteront ici les caractères (jue nous avons précédemment indiqués à propos de la présentation du sommet.

C'est surtout dans les présentations du siège qu'il faut ne pas se départir du précepte, d'ailleurs utile dans toutes les présentations, de ne pas se contenter de reconnaître par le palper une seule partie fœtale. La comparaison assure la rectitude du diagnostic.

Diagnostic de la présentation «lu tronc par le palper. — Lorsqu'on

FiG. 21 i. — Présentation franchement transversale du tronc.

se bornait au toucher vaginal et à l'auscultation, les présentations du tronc étaient presque toujours méconnues pendant la grossesse, et les accoucheurs

ÏK)

en étaient réduits, sur ce point, à faire des suppositions plus ou moins plausibles. Aujourd'hui, grâce au palper, le diagnostic de la présentation du tronc est facile. Dans cette présentation, en effet, les flancs sont occupés, l'un par

FiG. ;2lo. — Présenlatiou du plan latéral gauche, au début du travail.

la tète, l'autre |)ar le siège, et à l'aide du palper, on reconnaît ces parties fœtales à leurs caractères habituels (voy. plus haut). Le dos est facile à distinguer lorsqu'il est dirigé en avant; impossible à sentir lorsqu'il regarde en arrière ; mais on trouve alors les membres en avant.

Tantôt la tète et le siège sont aux deux extrémités du diamètre transverse de l'abdomen; tantôt la tète est plus élevée que le siège, ou vice versa. Tonles ces particularités sont faciles à apprécier par le palper.

Diagnostic des itositioiis par le palper. — Daus les présentations du sommet, de la face el du siège, il suffit de reconnaître comment le dos est orienté par rapport aux différents points du bassin, pour savoir quelle est la position de la partie fœtale qui se présente. Or, nous avons dit plus haut à quels caractères on distingue le dos et la colonne vertébrale, il est donc inutile d'y revenir. Dans les [irésentatious du sonnnet et du siège, la colonne vertébrale a la même orientation (jue l'occiput et le sacrum; il n'y a donc là aucune dil'liculté. Dans les présenlalions de la face, au contraire, on se ra|)pellera i\uv le menton regarde à droite (piand le dos est tourné vei's le côté gauche, et ricc versa (voy. fi g. 21:2).

A ces éléments de diagnostic, ilont la siuq)licilé est extrènu», il faut en ajouter un autre, spécial aux piésenlations du sommet, (pie nous devons aux recherches du docteur Pinard et dont nous avons maintes et maintes l'ois constaté la réalité. Dans les présentations du sommet, lorsque la tète plunge

dans l'excavation pelvienne, ou commence à s'engager dans l'ouverture du détroit supérieur, l'extrémité céphalique est fléchie, et lorsqu'on f place un fœtus ou un mannequin dans cette attitude, il est facile de voir que l'occiput descend beaucoup plus bas que le front. Pendant le palper, les mains doivent donc rencontrer l'occiput et le front à des. hauteurs différentes. En effet, dans les conditions précitées, si l'on palpe l'hypogastre au-dessus des

FiG. 21G. — Mains explorant l'excavation : Main droite arrêtée par le front: main gauche profondément enfoncée pour sentir l'occiput.

pubis, en déprimant profonde ment les parois abdominales de chaque côté de la ligne médiane, suivant le procédé que nous avons précédemment indiqué, l'une des mains rencontre la tête beaucoup plus tôt que l'autre main, car celle-ci est obligée de descendre plus bas dans le petit bassin, avant de sentir le plan résistant offert par l'extrémité céphalique. La main qui est la moins enfoncée est arrêtée par le front, et peut remonter assez haut sur lui sans le quitter; tandis que la main qui s'enfonce le plus profondément est en rapport avec roccijiut, et il est impossible de la faire remonter sans tomber promptement dans la dépression formée par la nuque.

Cette différence de niveau dans la situation des extrémités frontale et occipitale de la tête n'est pas constante, mais le plus souvent elle est très-évideiUe, surtout lorsque les mains sont bien en rapport avec le froiit et l'occi-

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put. Le lieu crélection pour, la pince que doivent occuper les mains varie donc un peu avec chacune des positions du sommet. Ainsi, dans les positions occipito-iliaque gauche antérieure et occipito-iliaque droite postérieure , l'une des mains doit explorer le petit hassin, derrière l'éminence iliopectinée gauche, tandis que l'autre se rapprochera autant que possihle de la symphyse sacro-iliaque droite. Dans les positions occipito-iliaque droite antérieure et gauche postérieure, Tune des mains sera placée en avant et à droite, l'antre en arrière et à gauche.

Chez les femmes dont le ventre est très-projeté en avant, il n'est pas rare que le sommet se présente en i)Osition transversale. Souvent alors le fœtus est fortement courbé en arc de cercle, de telle sorte que son extrémité pelvienne répond à l'une des crêtes iliaques (fig. il'!), et que ses membres pelviens viennent presque toucher le front (Pinard). C'est làune altitude qu'il faut bien connaître, pour ne pns èlre dérouté par les indications du palper.

Fig. '".'Al. — Préseiitalion du sommet en occipito-iliaque gauclie transversale. (Dans les cas où l'utérus retombe en avant.)

Nous n'avons rien à dire de particulier sur les positions de la face et du siège. Quant aux présentations du tronc, il suffit de reconnaUr(^ par le |)alper la situation de la tète et la direction du dos, pour savoir (piel est le côfé du tronc (pii se présente et quelle est sa position (voy. p. 4()0); mais les détails relatifs à la solution de cette question seront exposés avec le diagnostic des présentations et des positions' pendant l'accouchement (voy. section IV).

De la fluctuation.

La présence du liquide amniotiqiu^ dans la cavité utérine semble devoir èlre décelée facilement par la lluinualion ; mais il n\n est rien. L'iulerjtosition

TPiOISlÈME SECTION.

DE I.A GllOSSESSE

des parties fœtales s'oppose à la transmission des ondes liquides, et la fluctuation ne se produit pas. Ce n'est que dans le cas d'iiydropisie de l'amnios que la main, appliquée sur l'un des côtés du ventre, perçoit le choc du liquide qui a été ébranlé par l'autre main, lorsque celle-ci frappe légèrement et brusquement le côté opposé.

§ 4. — Du ballottement abdominal.

xV partir du quatrième mois de la grossesse, si l'on fait coucher une femme dans la position que nous avons décrite à propos du palper abdominal, on peut, en déprimant d'une manière brusque un point particulier de l'abdomen qu'on trouve après quelques tâtonnements, sentir le fœtus ou une partie fœtale quitter la main sous l'influence de l'impulsion qui lui est ainsi communiquée, et se déplacer dans le liquide amniotique. Aussi la facilité avec laquelle on perçoit le ballottement augmente avec la quantité relative du liquide amniotique. Ce signe est d'ailleurs loin d'être constant.

EiG. 218. — Main déprimant la paroi abdominale pour obtenir la sensation du ballottement céphalique dans la présentation du siège.

Parfois le corps mobile revient immédiatement à sa situation primitive et frappe les doigts qui l'ont mis en mouvement : c'est le choc en retour. Le

l)rofesseur Pajot a très-justement comparé le ballottement à la sensation que l'on éprouve en donnant un coup sec avec le doigt sur un morceau de glace llottant dans un verre d'eau. On sent le morceau de glace quitter le doigt pour s'abaisser un peu sous l'eau, puis revenir bientôt après frapper le doigt qui l'a déplacé, si celui-ci est resté dans la même position. Souvent la partie foetale revient doucement au point de départ, et la sensation de choc en retour manque complètement. Quoi ({u'il en soit, le phénomène, dans les deux cas, prend le nom de ballottement abdominal. Seulement, dans le premier cas, la sensation est double; dans le dernier, elle est simple.

Vers le milieu de la grossesse, le fœtus se déplace habituellement en totalité ; plus tard, on ne sent guère ballotter qu'une partie fœtale, dont la mobilité est indépendante de celle des régions voisines. Les parties les plus faciles à faire ballotter sont les membres et l'extrémité cé[)halique, surtout lorsque celle-ci répond au fond de l'utérus, et qu'on lui imprime brusquement un mouvement de flexion (voy. fig. !218). Dans ce cas le ballottement a reçu l'épithète de céphalique.

On peut varier les procédés à l'aide desquels on obtient le ballottemenl abdominal. Ainsi, dans quelques cas, l'une des mains appliquée sur l'abdomen renvoie à l'autre main, placée en un point opposé, la partie fœtale mobile dans le liquide anmiotique. — Cazeaux décrit encore un autre procédé applicable, suivant cet auteur, aux grossesses peu avancées : « Dans ces cas, en effet, si, la femme étant dans une situation horizontale, on la fait coucher sur le côté, le fœtus, obéissant aux lois de la pesanteur, tombe sur les points les plus déclives. On peut alors, glissant la main sous le côté du ventre qui touche le lit, distinguer une des purties dii fœtus que l'on déplace facilement, et qui un instant après revient au point d'où la main l'a chassée. » (Cazeaux.) Pour nous, nous avouons n'avoir jamais oljtenu de bons résultats de ce procédé.

Le ballottement abdominal est un excellent signe de grossesse; cependant le professeur Pajot, dans son enseignement, rapporte qu'il a pu percevoir le ballottement abdominal chez une femme qui n'était pourtant pas enceinte. Il s'agissait d'une malade entrée à l'hôpital des Cliniques, dans le service de Nélalon, pour un kyste de l'ovaire. Ce kyste avait des parois épaisses d'où partaient des cloisons se dirigeant vers le centre. C'est à leur mobilité que le professeur Pajot attribue la sensation de ballottement qu'il éprouva, dans ce cas, en palpant l'abilomon.

Nous dirons bienlôt qu'en prati(|iiant le toucher, on obtient un ballottement analogue à celui (jue nous venons de décrire dans l'exploration abdominale (voy. B.VLLOÏTEMKiNT VAGIXAI,).

;? 5. — Des mouvements actifs du foetus.

Nous venons de voir que ie.foîlus, mobile dans le liquide anminliqiio, est susceptible d'être déplacé par une pression brusque. Ou a désigné ce déplacement par les expressions de buHoUemctil, mourciiicnls passifs, moiivc-

i9i TROISIEME SECTIO-\. — DE LA GROSSESSE

ments commiuiicjués.Uâlsle fœtus est aussi animé de mouvements spontanés, (liis mouvements actifs ou mouvements propres (Stoltz).

llabiluellement, les premiers mouvements perçus par les femmes sont excessivement faibles et causent une espèce de chatouillement ou une sensation analogue à celle que produirait une araignée en courant sur la peau. Peu à peu ils deviennent plus accusés ;on en distingue alors de deux espèces : mouvements de totalité, mouvements partiels. Les premiers, produits par un déplacement du tronc du fœtus, peuvent être assez étendus pour amener des changements de présentation et de position; ils produisent une espèce de frottement contre la paroi utérine, et on les désigne souvent sous la dénomination de mouvements de reptation. Les seconds, au contraire, tiennent au redressement brusque de la tète, et surtout au déplacement rapide des membres pelviens et thoraciques; il en résulte des chocs et des coups secs contre la même paroi. Les uns et les autres peuvent se faire sentir dans tout le ventre, en des points différents et variables ; mais vers la fin de la grossesse ils ont des lieux d'élection qui sont en rapport avec l'attitude du fœtus; ainsi les chocs les plus violents sont produits par les pieds, et en interrogeant les femmes avec soin, on apprendra que souvent les mouvements les plus forts se font sentir dans Thypochondrc droit ; ce qui s'explique aisément, puis- (jue les pieds du fœtus occupent cette région dans la présentation la plus commune, celle du sommet en position occipito-iliaque gauche antérieure.

Ces mouvements peuvent se traduire extérieurement par des bosselures visibles à travers les parois de l'abdomen et soulevant parfois les vêtements. Ils sont quelquefois assez forts pour incommoder les femmes et même pour leur causer une douleur dont elles se plaignent ou qu'elles accusent par un cri. Nous avons vu le sommeil troublé par cette douleur, qui tient plus à la sensibilité de l'utérus et des parois abdominales qu'à l'énergie des mouvements de l'enfant.

Les mouvements actifs ne paraissent pas se produire avec une égale fré- ([uence à tous les moments de là journée ou de la nuit ; on est assez disposé à croire que leur absence à certaines heures, leur activité à d'autres, correspondent aux états de sommeil et de veille du fœtus. Il suffit parfois que la femme se déplace sur un côté pour qu'ils cessent momentanément. Habituellement ils se produisent à diverses reprises en vingt-quatre heures; mais ils peuvent disparaître pendant plusieurs jours de suite, et cette disparition alarme vivement les familles. Il est en effet bien prouvé par une expérience journalière que la.diminution progressive des mouvements de l'enfant doit faire craindre un trouble dans son état de santé, et que leur cessation prolongée est un indice probable de sa mort, à moins que le stéthoscope ne permette d'affirmer le contraire. On doit donc ausculter, et quand on entendra les battements du cœur fœtal avec leurs caractères normaux, on aura l'espoir que les mouvements ne tarderont pas à se faire sentir de nouveau. Gazeaux était disposé à attribuer la disparition momentanée des mouvements actifs du fœtus à une congestion utérine réagissant sur la santé de l'enfant et, dans ces cas, il conseillait la saignée.

SIGNES ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE SIMPLE i95

Les mouvements actifs du fœtus peuvent être perçus par l'oreille à partir de la fui du troisième mois de la grossesse (voy. Auscultation, p. iOT) ; mais h cette époque ils se produisent sans que les femmes en soient averties par aucune sensation particulière. Ils ne sont réellement sentis par la mère fpie dans le cours du cinquième mois, le plus souvent vers quatre mois et demi; mais sous ce rapport il y a de nombreuses variétés individuelles. Certaines femmes sentent remuer leur enfant dès la fin du quatrième mois, et même quelques jours plus tùt; d'autres arrivent au sixième, septième et même huitième mois avant de percevoir aucun mouvement. Dans certains cas, on a attribué ce retard à l'ingestion par la mère de médicaments dont l'influence retentirait sur la production et l'activité des mouvements spontanés du fœtus; mais cette influence est loin d'être démontrée.

Quelquefois la femme ne sent pas remuer son enfant, quoiqu'il soit vivant, même pendant le dernier mois de la grossesse. Ce fait a été expliqué de différentes manières. Scanzoni croit que les mouvements sont impossibles <iuand la quantité de liquide amniotique est très-faible: car alors les parois utérines, dit-il, embrassent étroitement le fœtus et l'immobilisent. Nous n'acceptons aucunement cette manière de voir; quelque peu abondant que puisse être le liquide amniotique, les parois de l'utérus sont toujours assez souples pour permettre au fœtus de se déplacer. Mais il existe un certain nombre de circonstances dans lesquelles les mouvements se produisent sans qu'ils soient perçus par les femmes. Ainsi, celles qui sont paraplégiques pendant leur grossesse, et dont les parois abdominales sont paralysées par suite du siège élevé de la lésioU médullaire, n'ont aucunement conscience des mouvements fœtaux. Il en est de même lorsque le fœtus est séparé des parois abdominales de la mère soit par un paquet d'anses intestinales, soit par un épanchemcnt de sérosité dans la cavité péritonéale. Ces faits font supposer que la perception des mouvements dépend de la sensibilité des parois de l'abdomen, plutôt que de celle de l'utérus. Cette supposition est d'autant plus vraisemblable que dans les cas ordiiuiires les mouvements sont presque toujours perçus dans une zone qui répond à la paroi antérieure du ventre. K\\ suivant le niême ordre d'idées, nous ferons la remarque suivante : lorsqu'on introduit la main dans l'abdomen d'une femme atteinte d'une large décliirure de la matrice, on observe (jue la sensibilité est obtuse quand on touche le tissu utérin, et qu'elle devient très-vive dès que les doigts sont appli(iués directement contre la paroi abdominale.

Enfin, dans quebiuescas rares, il est vrai, des fennnes, d'ailleurs bien purtantes et présentant les conditions ordinaires d'une grossesse normale, son! accouchées d'enfants vivants, sans avoir jamais senti les mouvements propres du fœtus, et sans que ceux-ci aient pu être perçus parles médecins, dans plusieurs examens faits à des époques difl'érentes. Mauriceau, de Lamotte, Cazeaux et beaucoup d'autres citent des exemples semblables. .Mais le plus rcmarquabh; est celui <iue rapporte Campbell : « J'ai, dit-il (1), connu

(I) Ciitalioii cirii)runli''C ;i (";izc:>iix

496 TROISIE.AiE SECTIOX. — DE LA GROSSESSE

une dame, mère de neuf enfants, et qui, à l'exception de la première grossesse, n'a jamais senti aucun mouvement du fœtus. Mais elle était elle-même très-peu active (inanimate and passive), et ce qu'il y a de plus singulier, c'est que tons ses enfants étaient aussi nonchalants qu'elle. » Ce fait semble justifier l'opinion des auteurs qui pensent qu'il existe une certaine relation entre l'activité musculaire de la mère et celle du fœtus.

Divers moyens ont été proposés pour exciter celui-ci à se mouvoir. On croit généralement que l'application soudaine de la main préalablement trempée dans de l'eau froide est capable de provoquer les mouvements. Simpson n'est pas de cet avis, parce qu'il n'y a aucune communication directe entre les parois abdominales de la mère et le corps du fœtus, pas plus qu'entre leurs systèmes nerveux. Au point de vue physiologique, il ne paraît donc pas possible que cette impression du froid ressentie par la mère détermine les mouvements musculaires du fœtus. L'expérimentation, du reste, est sur ce point d'accord avec la théorie. En effet, si l'on applique la main froide sur l'abdomen, avec précaution, de manière à toucher simplement la peau sans déprimer les parois qu'elle recouvre, l'impression du froid, dans ces conditions, ne déterminera aucun mouvement fœtal. Simpson arriva aux mêmes résultats négatifs en touchant la surface de l'abdomen avec des corps métalliques à la fois plus larges et plus froids que la main, et même avec des morceaux de glace. ISous avons maintes fois répété les expériences du célèbre accoucheur d'Edimbourg et vérifié la justesse de ses assertions. Jacquemier prétend que si l'on fait retenir à une femme enceinte sa respiration pendant quelques instants, on voit apparaître aussitôt les mouvements actifs du fœtus; nos observations n'ont pas confirmé*, jusqu'à présent, les remarques de l'éminent praticien.

Le meilleur moyen de provoquer les mouvements actifs consiste à appliquer la main sur le ventre de la femme et à l'appuyer sur une partie fœtale; puis on repousse brusquement l'enfant à plusieurs reprises, comme pour le secouer de son sommeil. Le fœtus exécute alors des mouvements semblables à ceux que fait un nouveau-né dans son ber(;eau, lorsqu'on vient à l'éveiller. Ce moyen a du moins le mérite de la simplicité; de plus, il réussit souvent, mais il n'est pas infaillible.

Nous avons dit qu'à une certaine époque de la grossesse la femme sent elle-même les mouvements de son enfant; mais le médecin ne doit pas se fier d'une manière absolue aux sensations qu'elle accuse, car elle peut vouloir le tromper, ou se tromper elle-même de bonne foi. Montgomery rapporte qu'une femme, dans l'intention de simuler une grossesse, contractait ses muscles abdominaux de manière à faire croire à des mouvements fœtaux qui manquaient nécessairement puisqu'il n'y avait pas eu conception. Certaines femmes, dominées par le désir d'avoir des enfants, désir qui va parfois jusqu'à la monomanie, se persuadent, persuadent à leurs maris et aux personnes qui les entourent, quelquefois même à leur accoucheur, qu'elles sentent les mouvements du fœtus, tandis qu'une exploration directe démontre d'une façon certaine qu'il n'existe pas de grossesse. Onelquefois c'est un déplacement de

Sir.NKS ET DIAG.NOSTIC DE EA GROSSESSE SIMPLE -i97

i;az dans riiUesliii, une contraction abdominale involontaire, qui est la cause de leur erreur. Ces femmes sont tellement convaincues d'être enceintes, qu'elles croient rarement le médecin qui leur révèle l'inanité de leurs espérances. Les femmes hystériques sont particulièrement sujettes à ces illusions, d'autant plus que chez elles il existe souvent un développement du ventre dû à une tympanite considérable. Donc, pour que les mouvements actifs du fœtus constituent un signe important de grossesse, il faut qu'ils soient constatés par l'accoucheur lui-même.

ARTICLE IV

La percussion rend d'assez médiocres services dans le diagnostic de la grossesse; pour la pratiquer, on place la femme dans le décubitus dorsal et l'on percute soit avec la main, soit avec le plessimètre, d'après les règles ordinaires. La seule précaution indispensable à prendre est de faire préalablement vider la vessie.

Ce mode d'investigation donne un son mat dans toute la zone où la matrice est appliquée contre la paroi antérieure de l'abdomen; au delà de cette zone le son est clair et décèle la présence de l'intestin. La percussion devient surtout utile lorsque le palper abdominal est rendu impossible par queb{uesunes des causes que nous avons précédemment indiquées (voy. p. i81). Nous en avons parfois tiré bon parti chez les femmes obèses, à ventre volumineux, qui se croient arrivées à une période avancée de grossesse, et chez lesquelles les parois abdominales sont tellement chargées de graisse que le palper est impossible. Dans ces cas, la percussion nous a presque toujours permis d'établir un diagnostic négatif, parce que la sonorité était manifeste dans toute l'étendue du ventre ; beaucou[) plus rarement, une matité limitée à l'hypogastre nous a fait considérer la grossesse comme possible.

ARTICLE V