SIGNES FOURNIS PAR L'AUSCULTATION ORSTÉTRICALE

Les bruits du C(ieur fœlal ont été entendus pour la première fois par Mayor (de Lausanne), chirurgien à Genève. Voici, (mi effet, ce que disent les rédacteurs de la Bibliothèque universelle de Genève (1), en rendant compte du rapport de Percy sur un mémoire relatif à l'auscultation des pounnins et du c(eur, présenté par Laennec à l'Académie des sciences de Paris : « Les observations de Laennec nous eu rappellent une de M. Mayor, habile chirurgien de Genève, très-intéressante dans ses rapports avec l'art des accouchements et avec la médecine légale. Ce chirurgien a découvert ([u'on peut reconnaître avec certitude si un enfant ari-ivé à peu près à terme est vivant ou non, en

(1) Tonn IX, novembre 1848, p. -218, eu note.

appliquant l'oreille sur le ventre de la mère. Si l'enfant est vivant, on entend fort bien les battements de son cœur, et on les dislingue facilement du pouls de la mère; il est mort, au contraire, si l'on n'entend plus rien.» Ainsi, en 1818, et peut-être même un peu auparavant, Mayor avait entendu les battements du cœur fœtal; mais il est permis de supposer qu'il n'avait pas compris toute Fimportance de ce fait, puisqu'il ne publia rien lui-même sur ce sujet.

Quoi qu'il en soit, en 1821, Lejumeau de Kergaradec, qui ignorait complètement la découverte de Mayor, entendait les battements du cœur fœtal et de plus le bruit de souffle utérin. Le 20 décembre 1821, il présentait à l'Académie de médecine un mémoire important où il exposait les résultats qu'il avait obtenus par l'auscultation et les conséquences qu'on pourrait en tirer; il ne doutait pas qu'on ne put un jour, par ce procédé d'exploration, reconnaître l'existence d'une grossesse, déterminer si elle est simple ou double, si le faUus est vivant ou mort, si même il souffre pendant le travail, et enfin diagnostiquer sa situation ilans la cavité utérine. Ainsi de Kergaradec avait compris toute l'importance de l'auscultation obstétricale ; il n'est donc pas étonnant que quelques auteurs, tels que Hobl, Carrière, l'aient considéré comme le véritable inventeur de ce procédé d'ex})loration.

Après la publication du mémoire de Kergaradec, quelques accoucheurs, parmi lesquels on regrette de trouver les noms de Siebold, Dugès, Capuron, nièrent l'utilité de l'auscultation obstétricale; d'autres, au contraire, lui furent favorables et la vulgarisèrent. Nous ne ferons pas l'historique de cette question ; cependant, parmi les premiers partisans de l'auscultation, il est presque indispensable de citer Maygrier, d'Outrepont, Ulsamer, Lan, Haus, Ritgen, Froriep, Na^gele, etc. Dans le mois de décembre 1831, P. Dubois, faisant devant l'Académie de médecine de Paris un rapport remarquable sur un mémoire présenté quelques mois auparavant par Bodson, profita de cette occasion pour exposer les résultats de son expérience personnelle. Kennedy (1830-1833) en Angleterre; Hobl (1833) et Kilian (1834) en Allemagne; Yelpeau (1835), Jacquemier (1837), Stoltz et Carrière (1838) en France, ont tous publié des mémoires ou des articles importants sur ce sujet.

En 1839 paraissait la thèse inaugurale de Depaul, sur l'auscultation obstétricale étudiée surtout comme moyen de diagnostic des présentations et des positions du lœtus. Plus tard, Cazeaux dans son Traité de Vart des accouchements (1842), Devilliers et Chailly (1842), Barth et Roger dans leur Traité pratique d'auscultation (1844), étudièrent aussi avec soin ce procédé d'(;xploration. Enfin, en 1847, parut le remarquable Traité d'auscultation obstétricale de Depaul. Depuis la publication de ces divers travaux, tous les accoucheurs se sont livrés à la pratique de l'auscultation, dont ils ont reconnu chaque jour l'utilité.

L'auscultation est, en etl'et, avec le toucher vaginal et le palper abdominal, un des plus précieux moyens de diagnostic que nous possédions en obstétrique. Grâce à elle, nous pouvons reconnaître si la grossesse est simple ou si elle est gémellaire, si l'enfant est vivant ou s'il ne l'est plus, et même, ce qui est d'une importance pratique bien plus grande, s'il ne souffre pas du travail

SIGNES ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE SIMPLE 49i^

de l'accouchement, ou si sa vie court un danger qui exige l'intervention immédiate de l'accoucheur. Enfin, l'auscultation concourt au diagnostic de la présentation et de la position du fœtus, quoique sous ce rapport elle fournisse des résultats moins sûrs que le palper abdominal et le toucher. A tous ces avantages, l'auscultation joint celui de ne causer à la femme ni douleur ni- répugnance.

Elle. se pratique habituellement la femme étant couchée sur le dos; dans certaines circonstances il convient de la placer sur le côté. Le ventre doit être nu; on peut cependant le laisser recouvert par la chemise, pourvu que l'étolïe n'en soit pas assez grossière, ni assez neuve, pour produire des bruits qui gêneraient l'examen.

On peut ausculter soit en appliquant directement l'oreille sur l'abdomen, soit en se servant du stéthoscope. Nous j)référons l'auscultation médiate, parce qu'elle est plus commode, plus précise.

Maygrier eut l'idée d'ausculter l'utérus par le vagin. Celte idée fut réalisée par xS'auche, qui lit construire, sous le nom de niétroscope, unslétlioscope coudé, destiné à ausculter le museau de tanche. Cet instrument était appliqué soit au fond du vagin, soit à l'intérieur de la cavité cervicale. Comme son emploi fut accusé d'avoir produit plusieurs fois l'avortement, il fut généralement abandonné. Mais l'idée de Maygrier et de Nauche vient d'être reprise par Verardini (de Bologne) (1), qui, par ce procédé d'auscultation intra-vaginale, aurait reconnu plusieurs fois une grossesse à ses débuts, dans les deux ou trois premiers mois, en entendant un souffle isochrone au pouls de la mère.

Lorsqu'on place le stéthoscope sur le ventre d'une femme enceinte, on peut entendre deux espèces de bruits : des bruits maternels, des bruits fœtaux.

Parmi les bruits maternels, le plus important est le souffle utérin. Il faut y ajouter, comme bruits accessoires, le souflle ou les simples pulsations des gros troncs vasculaires du bassin et de l'artère épigastri(iue, les bruils du cœur de la mère, transmis quelquefois jus(|u'à la région hypogastrique, cl enfin les borborygmes intestinaux, qu'il faut connailre à cause des erreurs qu'ils ont occasionnées.

Les bruits iœtaux sont : \es bruits du canir, le souffle fœtal, les bruits de mouvements, c'est-à-dire ceux qui résultent du déplacement ou des ciiocs du fœtus dans la cavité utérine.

Indépendamment de ces bruils, nous mentionnerons celui (pii se lu'odiiil pendant l'accouchement, au moment du décollemenl du placenta (voy. Di':li-

VRAiNCE).

§ 1. — Souffle utérin,

l*armi les l»ruils maternels, le seul (|ui mérite d'être étudié d'une façon conq)lèle est le souffle utérin. Uccoinarl en KS!21 [)ar Lejumeau de Kergaradec,

(1) Recliercliex sur les causes du souffle ulérn-plitcenlaiie, par le ddclcnr Vrrardini (de Pologne), traduit par van den lioscli (di; Liège), 1878.

qui le désigna sous le uoni de battement simple avec souffle, il reçut ensuite les déuomiuatlons successives de souffle placentaire (Moiiod), de souffle abdominal (Bouillaud), de souffle épigastrique (Kiwish), et enfin celle de souffle utérin (P. Dubois, Depaul).

Caractères du souffle utérin. — Ce souffle, analogue à celui qu'on entend dans les gros vaisseaux du cou chez les clilorotiques, offre des différences très-marquées dans son siège, son intensité, son timbre et son rhythme, soit d'une femme à l'autre, soit cliez la même femme; mais ce qui le caractérise suitout, c'est sou isochronisme avec le pouls maternel.

On reulemi habituellement dès que les femmes sont parvenues à la fin du quatrième mois de la grossesse; cependant Kennedy, Carrière et le professeur Depaul l'ont constaté vers la douzième et même la dixième semaine; mais c'est un fait exceptionnel.

Le plus souvenL on l'entend vers les parties inférieures et latérales du ventre, plus rarement vers le fond de Vutérus. Sur 80 femmes enceintes qui présentaient ce phénomène, Jacquemier l'a rencontré 34 fois plus ou moins limité à la région iliaque gauche, 22 fois à la droite, 4 fois à la région ombilicale, 9 fois sur toute la portion de la paroi abdominale qui correspondait k l'utérus.

Sur 295 observations faites par Depaul sur des femmes qui avaient dépassé le cinquième mois de la gestation, 182 fois ce bruit se faisait entendre bien distinctement de chaque côté de l'utérus, à peu de distance de l'arcade crurale; dans 27 cas il ne se manifesta qu ; d'un seul côté ; dans 43, vers le fond de l'organe ; dans 18, il retentissait sur toute la surface de l'utérus. Enfin, dans 12 cas Depaul a noté qu'il existait en trois endroits distincts : le fond de l'organe et les parties situées au-dessus des arcades crurales. Dans la première moitié de la grossesse, on le perçoit le plus souvent en plaçant le stéthoscope sur la ligne médiane, un peu au-dessus des pubis.

Mais ajoutons immédiatement qu'à toutes les époques de la grossesse ce bruit peut changer de place, qu'il est mobile. Il semble se porter tout à coup d'un point de l'abdomen au point opposé, et paraît tantôt superficiel, tantôt profond.

De plus, un ne le rencontre pas toujours au moment où l'on ausculte une femme enceinte. Mais si l'épreuve est renouvelée souvent chez celle qui ne l'offrait pas d'abord, même à une époque avancée de la grossesse, on finit ordinairement par le trouver. Réciproquement , après l'avoir entendu plusieurs fois chez une femme, on ne le retrouve plus ensuit^, pendant assez longtemps et en auscultant à plusieurs reprises; puis il réparait tout cà coup, sous l'influence de circonstances indéterminées.

Son intensité subit des modifications très-singulières dans le cours de la gestation ; généralement elle s'accroît jusqu'à la fin du septième ou du huitième mois, puis elle reste stationnaire. Suivant Depaul, elle n'aurait pas de rapport avec l'intensité du pouls de la mère ; elle parait diminuée, selon cet auteur, par toutes les causes capables de restreindre le calibre des vaisseaux

de la malrice : par une forte pression du stéthoscope, par certains mouvements actifs du fœtus qui compriment rutériis, et surtout par les contractions de cet organe.

Le bruit de souffle subit, sous l'influence de la contraction utérine, des modifications qu'il est intéressant d'étudier. Au début de la contraction, il devient tout à coup plus fort, plus ronflant; puis à mesure que la contraction augmente d'intensité et se généralise, il diminue progressivement jusqu'à devenir imperceptible ; dès que la contraction s'affaiblit, le souffle utérin reparaît avec les caractères qu'il présentait au début de la contraction, et reprend peu à peu la sonorité qu'il avait précédemment.

Ce bruit présente toutes les variétés de rhythnie qui ont été décrites dans la chlorose. Le plus souvent intermittent, simple, il est quelquefois continu, avec ou sans redoublement.

Son timbre est variable. Suivant Depaul, ce souffle est toujours doux et sans choc, alors il ressemble au bruit que l'on fait avec les lèvres en prononçant tout bas la syllabe voîis. D'après Cazeaux, il est quelquefois râpeux et accompagné de vibrations. Tantôt sibilant, il ressemble assez bien au bruit qui est produit par l'air s'échappant à travers une porte mal close ; tantôt ronflant, il est comparable à la note grave que donne sous l'archet une corde de basse; dans certains cas il ressemble à une plainte ou à un piaulement.

Quel est le mode de production du souffle utérin? La dénomination que nous avons adoptée pour désigner ce bruit indique à elle seule que nous en plaçons l'origine dans l'utérus. Avant de démontrer sur quelles raisons nous nous appuyons, nous devons indiquer les différentes théories qui ont été émises pour expliquer sa formation.

Nous passerons en revue la théorie placentaire, la théorie iliaque, la théorie u'iérine, et le théorie épigastrique.

\° Théorie placentaire. — Monod, Ilohl, localisaient le bruit de souffle maternel dans le placenta. D'après ce dernier auteur, le souffle était produit par le passage du sang artériel dans les sinus veineux du placenta. Nous ne nous étendrons pas sur cette opinion et sur les conséquences (|ue voulaient en tirer ses partisans, parce qu'il y a un fait qui démontre péi'emptoirement qu'ils étaient dans l'erreur, c'est la persistance de ce bruit de souffle non-seulement après l'expulsion du fo'tus, mais après la délivrance. Le docteur Dailly, qui a repris l'étude de cette question (I), a trouvé que le souffle utérin persistait neuf fois sur dix pendant un temps variable après la délivrance, et s'aflaiblissait, d'une façon progressive, jusqu'à sa disparition. D'après cet auteur, la durée moyenne du souffle post partuni est de deux à trois jours {(VS heures); il l'a vue se prolonger jus(pi'au sixième jour dans quel([ues cas rares. Les recherches du docteur Maggia (de Padoue) ont confirmé les observations de Bailly.

4" Théorie Hiaijue. — D'après cette théorie, dont le professeur Bom'llaud est le plus illustre défenseur, le bruit de souffle" maternel aurait son siège

(I) Arcinvcs de tocoloijie, août 1874..

dans les gros troncs artériels du bassin : aorte, artères iliaques, etc., et résulterait de leur compression par l'utérus gravide. Voici les arguments qui ont été émis en sa faveur : Toutes les fois qu'une tumeur se développe sur le trajet d'un gros tronc artériel et le comprime, un bruit de souffle se produit. En outre, une circonstance qui favorise singulièrement la production de ce phénomène, c'est l'altération du sang que l'on rencontre chez les chlorotiqiies.

Ces conditions sont-elles remplies pendant la grossesse? Evidemment oui. D'une part, l'utérus gravide, en se développant, exerce une compression sur les gros troncs artériels situés au niveau de la marge du bassin et de la partie inférieure de la région lombaire : artères iliaques, aorte. D'autre part, il est impossible de méconnaître l'analogie qui existe entre le sang des femmes enceintes et celui des chlorotiques.

En faveur de cette origine du souffle maternel, on a encore invoqué les circonstances suivantes : 1° Ce bruit de souffle ne commence à |)araître qu'à l'époque où l'utérus, élevé au-dessus du détroit supérieur, peut comprimer les vaisseaux iliaques. 2° Il s'entend ordinairement sur les parties inférieures et latérales de l'abdomen, près de ces vaisseaux. 3" Quand on fait placer la femme sur les coudes et sur les genoux, le bruit du souffle disparaîtrait, parce que l'utérus en se portant en avant cesserait de comprimer les vaisseaux situés à l'entrée du bassin.

Ces arguments peuvent être aisément réfutés : 1° Nous avons vu (p. 499) que le souffle abdominal a été entendu par Verardini (de Bologne) au (leuxième et au troisième mois de la grossesse. 2° Comment concilier cette origine iliaque du bruit de souffle avec ses caractères tels que nous les avons décrits plus haut? Nous avons dit qu'il était mobile (voy. p. 500); qu'on l'entendait parfois au fond de l'utérus et même sur une grande étendue de sa surface antérieure. Or, les souffles résultant de la compression des troncs iliaques par l'utérus gravide' devraient toujours être entendus sur les parties latérales et inférieures del'abdomen. Cette objection nous paraît d'une grande valeur, et nous ne croyons pas qu'on y ait répondu, jusqu'à présent, d'une façon décisive. 3° Dans bon nombre de cas où l'on fait placer les femmes sur les coudes et les genoux, ou continue à entendre le bruit abdominal, et, quand celui-ci cesse d'être transmis à l'oreille, on peut en accuser la position défectueuse que l'observateur est obligé de prendre pour praiiquer l'auscultation dans ces conditions.

Nous ferons encore valoir deux autres objections contre la théorie iliaque. D'une part, nous avons vu plus haut que pendant la contraction utérine le souffle se renforçait au début, pour diminuer ensuite jusqu'à devenir imperceptible; or les hbres musculaires de la matrice, en se contractant, ne peuvent agir qu'en diminuant le calibre des vaisseaux utérins et n'ont aucune influence sur la capacité des vaisseaux iliaques. D'autre part, nous dirons bientôt, à propos de la théorie épigastriquo (voy. p. 504) ((n'en comprimant comme l'a fait Glénard, la paroi abdominale et l'utérus au-dessus du pli de l'aine, on réussit quelquefois à faire disparaître le souffle maternel. La com-

pression, dans ces cas, porte-t-olle directement ou indirectement sur les artères iliaques? Toute la question est là. Nous y répondrons par l'expérience suivante, faite à la Maternité de Paris : Nous avons choisi un certain nombre de femmes enceintes chez lesquelles on entendait en même temps du souffle sur le côté de l'abdomen et sur le trajet de l'artère fémorale. Puis nous avons comprimé la paroi abdominale sur le point indiqué par Glénard, et, dans bon nombre de cas, nous avons réussi à faire disparaître le souffle abdominal, sans jamais modifier le souffle de l'artère fémorale. Si la compression avait atteint l'artère iliaque, le souffle aurait dû disparaître en même temps sur le trajet de cette dernière artère et sur celui de l'artère fémorale, dont la circulation est solidaire de la circulation iliaque. La persistance du souffle fémoral, pendant que le souffle abdominal disparaissait par compression, démontre donc que celui-ci ne siégeait ni dans les artères iliaques primitives ni dans les artères iliaques externes.

Le bruit de souffle maternel n'a-t-il jamais pour siège les vaisseaux iliaques? Telle n'est pas notre pensée; mais nous sommes convaincus que dans la majorité des cas il ne se produit pas dans ces vaisseaux (voy. Théorie utérine).

3" Théorie utérine. — Cette théorie a été émise la première fois par P. Dubois. C'est celle que nous adoptons. Outre les phénomènes de mobilité, de variabilité et d'instabilité que nous invotjnions tout à l'heure, une circonstance qui nous détermine encore à admettre que le bruit de souffle maternel se produit non dans les vaisseaux iliaques, mais dans les vaisseaux des parois utérines , c'est que, dans certains cas, il est tellement superficiel qu'il paraît entrer directement dans l'oreille appliquée sur l'abdomen. Il nous est même arrivé de constater, en même temps que ce bruit, l'existence d'un frémissement sensible au doigt.

Il était alors évident que le souffle avait son siège dans un vaisseau placé superficiellement dans la paroi utérine. Pajot.Blot, Rotter(l), etc., ont observé le même phénomène. Un médecin suisse, Rapin , a même constaté la vibration des artères utérines par le toucher vaginal (2).

Mais les auteurs sont loin d'être d'accord sur le mécanisme de la production du souffle utérin. P. Dubois supposait qu'il existait entre les artères et les veines de larges communications anastoniotiques, et attribuait le bruit de souffle au mélange brusque du sang artériel et du sang veineux. Il considérait les parois utérines comme transformées pendant la grossesse en une espèce de tissu érectile, et assimilait les phénomènes circulatoires dont elles .sont le siège <à ceux qui se passent dans les tumeurs érecliles et dans les anévrysmes artério-veineux. Mais .lacquemier a démontré, et c'est maintenant un fait bien connu, que ces larges et faciles communications entre les artères et les veines utérines, admises |)ar P. Dubois, n'existent pas. Dès lors, l'explication donnée j)ar ce ilernier auteur m; peut être maintenue.

(I) Archiv fur Cjind'l,., fasc. 3. Voy. aussi Annales de gynécologie, t. I, p. 100. (•2) Corresp.ni. /. Scltivei'^er .Erzle, II, "2.

Corrigan, Carrière et Depaul expliquent le bruit de souffle par un changement dans le calibre des artères utérines. Comme nous l'avons dit page 2:23, au moment où ces artères pénètrent dans l'utérus, sur les bords latéraux de l'organe, elles se divisent et se dilatent; de sorte que les divisions ont un calibre supérieur ii celui du tronc qui leur a donné naissance. Or, on sait que les liquides qui circulent dans des tubes ne produisent aucun bruit, lorsque ceux-ci sont d'un calibre égal dans toute leur étendue; mais qu'il n'en est pas de même quand à un rétrécissement succède une dilatation, car alors il se produit un bruissement. Si Fou fait une application de cette loi de physique aux artères utérines, on peut jusqu'à un certain point comprendre l'existence des bruits de souffle qui se produisent sur les parties latérales de l'ulérus, puisque les artères s'y dilatent. Quant au souffle qu'on rencontre dans les autres régions de cet organe, le professeur Depaul fait intervenir, pour expliquer son mécanisme, la compression des artères utérines par les différentes saillies du fœtus; quand les points où s'exerce cette compression varient sous l'influence des mouvements dont le fœtus est susceptible, le bruit de souffle change de place.

i" Théorie épigastrique. — Kiwisch (1) et Glénard (2) (de Lyon) dans son premier mémoire soutinrent que le bruit de souffle maternel de la grossesse se produisait dans l'artère épigastrique. Hecker (3) (de Munich) a aussi constaté chez une femme enceinte et à terme l'existence d'un souffle syslolique qui avait, selon lui, manifestement pour siège l'artère épigastrique; mais il est moins exclusif que les deux auteurs que nous venons de citer, et ne fait pas de cette artère le siège ordinaire du bruit gravidique.

Glénard appuyait son opinion sur les expériences suivantes : A mesure qu'on se rapproche de l'artère épigastrique, le bruit de souffle devient de plus en plus fort; son maximum d'intensité se trouve sur le trajet de cette artère ; de plus, si l'on vient à comprimer le tronc de celle-ci dans la région inguinale, à 2 ou 4 centimètres au-dessus du pli de l'aine, à 10 centimètres de l'épine iliaque, on fait cesser le bruit de sduffle dans la moitié correspondante de l'abdomen. Il vint à Paris répéter ces expériences à la Clinique, devant les professeurs Bouillaud et Depaul, puis, à la Maternité, en présence de Tarnier et de Guillermet son interne. Dans un certain nombre de cas, il ne réussit pas à faire disparaître le souffle en exerçant une compression dans la région inguinale sur le trajet présumé du tronc de l'épigastrique; dans d'autres cas, au contraire, cette manœuvre faisait cesser complètement le bruit en question, ou le modifiait dune façon très-manifeste. C'est alors que Tarnier fit observer au docteur Glénard, qu'en voulant comprimer l'artère épigastrique il était exposé à comprimer involontairement le tronc de l'un;' des artères utérines qui existent dans cette région. Le docteur Glénard fit

(1) Kilvische fur Klinische Vorliiige, t840, p. 564-, ou Stoltz, Arcliiv Tocologie , juillet 1870, p. 380.

(2) Frantz Glénard, Élude physiologique sur le souffle maternel et la paroi abdominale des femmes enceintes (Archives de tocologie, mars 1876).

(3) A7(/(;7.- der (jeb. Leipzig, 1S71, p. 31 (Hecker et Buhl).

de nouvelles expériences, et publia bientôt après un second Mémoire sur la localisation dêfinilive du souffle maternel de la grossesse (1), dans lequel il nbandonue la théorie épigaslrique, et place le bruit en question dans une artère située sur la paroi antéro-latérale de l'utérus, à laquelle il donne le nom d'artère puerpérale. Le calibre de cette artère égale celui de l'iiumérale, et son parcours est à peu près le même que celui de l'artère épigastrique, à laquelle elle est sous-jacente. L'artère puerpérale n'est autre chose ([u'une branche anastomotique entre l'utérine et l'utéro-ovarienne.

Quoi qu'il en soit, dans son deuxième mémoire, Glénard admet que c'est dans lin vaisseau de la paroi utérine que se produit le bruit de soufile. Après avoir défendu la théorie épigastrique, cet auteur l'a donc abandonnée pour revenir à la théorie utérine que nous avons adoptée (voy. plus haut).

§ 2. — Des bruits du cœur fœtal.

Les bruits du cœur Aetal présentent comme caractère principal d'être des bruits doubles que l'on a comparés au tic-tac d'une montre enveloppée d'un linge et un peu éloignée de l'oreille.

Il eût été plus simple et plus exact de les comparer aux battements du cœur après la naissance ; leur timbre est un peu plus sourd, mais ils en ont le rhythme bien connu : un premier bruit, qui est le plus fort, un petit silence, un deuxième bruit moius intense, enfin un grand silence. Le premier bruit correspond, comme après la naissance, à la systole ventriculaire.

A quelle époque de la grossesse commencent-ils à être perceptibles? La plupart des auteurs indiquent quatre mois et demi. Mais le professeur Depaul déclare qu'en appliquant profondément le stéthoscope sur le fond de l'utérus, au-dessus des pubis, et en renouvelant au besoin l'examen à quelques jours de distance, on arrive, dans bon nombre de cas, à constater l'existence de ces bruits vers le milieu du (luatrième mois, quel([uefois même dès la fin du troisième mois. Nous avons souvent été à même de vérifier l'exactitude de celte observation.

V intensité de ces bruits varie naturellement suivant la force de l'organe (jui les produit; cette force n'est pas la même chez tous les fœtus; elle n'est pas non plus la même, on le conçoit, à toutes les époques de la vie intrautérine. Aussi, les bruits dont nous nous occupons deviennent-ils de plus en plus intenses à mesure que la grossesse approche de son terme. Cepeiulaiit ils n'augmentent pas d'une manière sensible pendant le dernier mois.

Leur intensité varie encore avec les circonstances favoi'ables ou défavorables à leur Irausmission. Celle-ci se fait plus ou moins bien, selon l'épaisseui' des parois abdominales et utérines, selon la quantité d'eau anmiotique interposée, enfin selon la situation du f(elns dans la matrice, l'endanl' l'accouchement, ils deviennent plus éclatants lors(ine les mend)ranes sont rompues et qu'une certaine quantité du Injuide amnioli([ue s'est écoulée.

(I) Arcinres dp. locolntiii'. anùt ISTf), p. CAM.

50(i TROISIEME SECTION. — DE LA GROSSESSE

Habituellement ces bruits s'entendent dans une étendue assez considérable, sur une surface de 10 centimètres de diamètre, quelquefois même sur toute la surface antérieure du ventre. !Mais il existe un point ou plutôt une région limitée où les battements s'entendent d'une façon plus nette, plus intense que partout ailleurs; à mesure qu'on s'en éloigne, les battements deviennent plus faibles, et l'on finit même par ne plus les entendre. C'est donc dans ce point (jue se trouve le maximum iVintensité. Son siège varie avec la présentation et la position du fœtus. ^Sous dirons bientôt le parti qu'on peut tirer de cq maximum, d'intensité ve.\?i{\\Q\\\&\\iM\ diagnostic des présentations et des positions (voy. p. 510), et nous verrons plus tard que l'existence de deux maxima fVintendté permet de diagnostiquer une grossesse gémellaire (voy. (Irossesse multiplki.

La fréquence des pulsations du cœur est beaucoup plus grande chez le fœtus que chez l'adulte. Bouillaud pense qu'elle décroît constamment depuis l'époque de la vie intra-utérine, où l'on peut l'apprécier pour la première fois, jusqu'à la naissance et même par delà la naissance jusqu'à la mort. P. Dubois, Depaul, affirment, au contraire, que leur fréquence moyenne reste la même pendant toute la durée de la vie fœtale.

Le nombre moyen des battements du cœur du fœtus est, dans les cas normaux, d'environ 140 (Depaul) ou 135 (Nœgelé fils) par minute. Les limites extrêmes observées dans des cas où le fœtus est né bien portant sont 120 et I(j0 (Depaul). Cette grande fréquence suffira ordinairement pour empêcher de confondre les battements du cœur f(etal avec ceux du cœur de la mère, et avec ceux de l'aorte et tPes iliaques.

Cependant la transmission des battements du cœur de la mère jusque dans la région bypogastrique a parfois fait croire à une grossesse quand l'utérus était vide, ou fait penser qu'un fœtus était vivant quand il était mort. Ces méprises se produisent dans les cas où pour une cause quelconque, émotion, mouvement fébrile, etc., la circulation maternelle est tellement accélérée qu'on peut, d'après le nombre et la rapidité des battements du cœur maternel, croire entendre les pulsations fœtales. On évitera cette erreur en remarquant : 1° l'isocbronisme parfait du pouls radial de la femme et des pulsations abdominales ; "2" l'intensité toujours croissante des battements, à mesure qu'on se rapproche de la région précordiale de la mère : deux particularités que ne présente jamais le cœur du fœtus.

^'ous signalerons encore une autre cause d'erreur : quelquefois, sous l'influence d'une émotion vive ou d'une course rapide, les artères de l'oreille de la personne qui ausculte, battent assez fort et assez vite pour produire contre le stétboscope un bruit que l'on pourrait confondre avec les battements cardiaques du fœtus. Pour éviter toute erreur de ce genre, il suffira que l'observateur compare la fréquence du bruit entendu avec celle des battements de son artère radiale.

Différentes circonstances peuvent faire varier la fréquence des battements du cœur, qui tantôt s'accélèrent, tantôt se ralentissent.

L'accélération des battements cardiaques se produit quelquefois sans

(•aiisiî appréciable; elle doit alors être imputée, comme le dit Depaiil, à (|iiclqiie excitation intérieure, dont le point de départ est dans le fœtus luimême (1). Souvent, elle résulte des grands mouvements exécutés par le tn'tiis ou des déplacements qu'on lui imprime avec les mains, ainsi qu'on le fait dans la version par manœuvres externes. Elle est habituellement passagère et n'exerce aucune influence fâcheuse.

Il n'y a pas de relation entre la frécjuence du pouls fœtal et celle du pouls maternel, quand celui-ci est accéléré sans qu'il y ait élévation de la tempéralure. Mais, d'après Winckel (2), il existerait un certain rapport entre la fréquence des battements cardiaques du fœtus et l'élévation de la température chez la mère :

A 37°-:3X'' C. (mère) correspondent 1^20 à l-i^2 nuls, fœtales. 38°-31)° c. ~ — 144 à 1(10 ' —

L'enfant court d'autant plus de danger que la température de la mère est plus élevée, et quelquefois même la mort peut en résulter.

Le ralentissement des battements du cœur fœtal ne s'observe guère pendant la grossesse, à moins que le lœtus ne soit menacé de mort; il est au contraire presque constant pendant le travail de l'accouchement, (piand les contractions utérines sont énergiques; on le constate moins souvent avant la rupture des membranes ((u'après celte rupture. Voici quels sont les caractères de ce ralentissement : Au début de la contraction, survient une accélération de très-courte durée, à laquelle succède, dès que la contraction <'sl plus énergique, un ralentissement très-variable, mais qui, dans des conditions normales, ne fait jamais descendre les doubles |)ulsalions au-dessous de 100. A peine la tension de l'utérus commence-t-elle à céder, que le nombre des pulsations augmente, et quelques secondes après que les contractions oui complètement disparu, le cœ-ur fœtal a repris son rhythme ordinaire, après avoir offert encore pendant un instant très-court, une fréquence un peu |ilus grande. Ces changements ne présentent que de très-légères différences, ordinairement en rapport avec l'intensité de la contraction, et reviennent à chaque douleur, jusqu'<à ce qu'enfin l'enfant étant expulsé, on puisse constater que la circulation a repris sa régularité habituelle (Depaul). Ce ralentissement passager n'est pas un symptôme fâcheux ; mais il en est autrement quand le Yi\\cn[\sscmcnl oi^[ pei'maiicnt. Ainsi, quand le travail se prolongeant, le fœtus est soumis trop longtemps à la pression des parois utérines, surtout quand les contractions sont incessantes, comme, par exemple, après l'administration (lu seigle ergoté, la force, le nombre et la régularité des pulsalious décroissent; celles-ci peuvent même ilisparàîtrc complètement (voy. plus loin).

(1) Dcpaiil, Traild d'auftcMltation obstélricale, ]i. iCt'l. Paris, 1817. ^ (i) Vchcv (las Vcritiilleii ilcr UcvJœne des Kindcs utr Temprraliir der Militer in der Schwamjerscliaft uiid hei Gelnivl, p. lOt; (Die Palholoyie der Gehitrl).

Après avoir étudié les caractères des battements du cœur fœtal, nous devons maintenant chercher les enseignements que l'on peut en tirer.

Leur présence, même lorsqu'il s'agit d'une grossesse extra-utérine, est une preuve absolue d^ la grossesse en même temps que de la rie du fœtus. Leur absence, constatée plusieurs fois, à quelques jours d'intervalle, donne lieu de croire qu'il n'y a pas grossesse, ou que le fœtus a cessé de vivre. Cette présomption est d'autant plus forte qu'on s'éloigne davantage de l'époque où la femme aurait conçu, parce que les bruits du cœur fœtal sont d'autant plus aisément perçus que la grossesse est plus avancée. Nous avons dit que les pulsations cardiaques ne commencent à être appréciables que vers la fin dui troisième mois : avant cette époque on ne pourra donc rien conclure de leur absence. Du troisième au sixième mois, on les trouve environ dans les; trois quarts des cas où l'enfant est vivant. Dans les trois derniers mois, il est tout k fait exceptionnel qu'on ne parvienne pas à entendre battre le cœur d'un enfant s'il n'est pas mort. Jacquemier dit dans sa thèse que sur 179 femmes enceintes examinées pendant cette période de la grossesse, et ayant accouché d'un enfant vivant, les doubles battements ne manquèrent qu'une seule fois. Le professeur Depaul (1), en réunissant ses observations personnelles à cellesi de Jacquemier, est arrivé à cet important résultat, que sur 90G femmes, les bruits du cœur fœtal n'ont manqué que 8 fois lorsque l'enfant était vivant.

L'auscultation permet encore de suivre toutes les phases de l'asphyxie surn venant parfois pendant le travail de l'accouchement, et de mesurer k chaque instant le degré d'urgence de l'intervention obstétricale. A quoi donc jugeran t-on que la vie de l'enfant est en danger? A un seul ordre de signes : 1( ralentissement progressif et permanent, l'affaiblissement et quelquefois l'irré gularité de rhythme ou d'intensité des battements du cœur. Les limites extrêmes de la fréquence de ces battements à l'état normal seraient pluj écartées, selon Depaul, pendant le travail que pendant la grossesse. Elle:" seraient reculées dans l'intervalle des contractions jusqu'à 210 comme maxi mum et 100 comme minimum, au lieu de 160 et 120. Cependant il ne fau (Irait pas attendre que ce nombre de pulsations cardiaques tombât au-des sous de 100 pour concevoir de l'inquiétude. L'expérience prouve que 1 danger commence souvent au-dessus de 100 pulsations. Ce n'est pas d'ail leurs sur un nombre absolu qu'il faut se guider, mais sur la comparaiso des nombres de battements constatés par plusieurs examens successifs. Qu( qu'ait été le nombre|initial, si l'on remarque que dans l'intervalle des conlrac lions la fréquence des battements va diminuant, il faut se préparer à interve nir aussi tôt que possible.

On a trouvé quelquefois que, dans les premiers moments où la circulatio du fœtus est entravée, son cœur semble battre avec un surcroît d'énergie, f phénomène, qui n'est pas constant, ne dure jamais longtemps. La règle e que l'intensité des pulsations diminue avec leur fréquence. Cet aiïaiblissemei porte surtout sur le deuxième bruit. Ce bruit étant déjà le plus faible, pei

(1) Traité d'auscullatian ohslétricjle, p. 2.')'3.

tout à fait disparaître quand le. cœur ne bat plus que quinze à vingt fois par minute. Alors la mort du fo'tus est proche.

Les irrégularités soit dans le rliythme, soit dans la force des pulsitions fœtales, corroborent les enseignements qu'on a tirés de leur ralentissement jet de leur affaiblissement, mais elles n'indiquent rien de plus.

Aucun procédé d'exploration ne fournit sur l'état du fœtus des indications aussi exactes que l'auscultation; mais peut-on parvenir ainsi à diagnostiquer le sexe de l'enfant? C'est là une question qui depuis vingt ans a été très controversée.

En 1859, Frankenliseuser (1), après une série d'observations faites sur ce 5ujet, avança que le cœur du fœtus mâle bat plus lentement que celui du fœtus femelle. Au-dessous de liA pulsations par minute, disait-il, vous pouvez prédire un garçon; au-dessus de i-44 pulsations, ce sera une fille.

De nombreux mémoires ont été publiés sur ce sujet; on en trouvera 'énumération et l'analyse dans l'excellent travail de Dauzats (2). Les partisans et les adversaires des idées émises par Frankenhœuser sont ta peu près n nombre égal; de plus, un auteur conclut quelquefois d'une manière dififérente dans deux mémoires successifs.

Une première difficulté contre laquelle il faut se mettre en garde, c'est la [variation de fréquence des battements du cœur chez le fœtus sans cause |ippréciable. On ne peut donc rien conclure d'un seul" examen; il tant ausculter, k plusieurs reprises, plusieurs jours de suite, et prendre une moyenne. — A cette première difficulté s'en joint une seconde, c'est que la Ifréquence des battements cardiaques serait inverse du poids de l'enfant. Telle est du moins l'opinion de Devilliers (^) et de James Gummiug ( i), de telle sorte que si le C(eur des fœtus mâles bat moins vite, cela (li'pcndrail,

I pas de leur sexe, mais de leur poids, qui est, en général, supérieur à

relui des filles ; aussi une grosse fille aurait des pulsations cardiaques moins liVipientes qu'un garçon de petit volume.

Nous ne prendrons pas parti dans cette ^controverse ; nous nous contenierons de résumer les opinions contradictoires de deux auteurs fi'ançais qui jnt étudié récemment la (luestion. Pour Dauzats (5), un nombre de pulsalioris jsupérieur à 145 annonce en général une fille, et un nombre de pulsations jinlërieur à 135, un garçon; quand on trouve un chiffre intermédiaire entre 135 et 145, on doit rester dans un doute absolu; en procédant ainsi, on se Irompera quelquefois, mais on aura, sept fois sur dix, la satisfaction de prédire exactement le sexe de l'enfant. D'après le même auteur, il n'y a aucune relation entre le nombre des pulsations cardiaques et le poids du fœtus.

Budin et Chaignot (6), en compulsant 70 observations, dans les(|iu'lles

(1) Momtsch. fiïrGeb., vol. XIV.

(2) Dauzals. Hecherclies sur la frrqnoiee îles bdllcincuts iln cœur du jivlus; l'aris, I8/'ll, ihez Al|)lionse Dereniip.

(3) Devilliers. Hecueil de inéniùires el d'observations sur les accoucheinenls. Paris, 18G"2. (■ij Archives de locologie, 1875-1870.

(5) Lac. cit.

(6) Gazette médicale, 1879.

on comple la naissance de 41 i,niivons et de :29 filles, sont arrivés aux conclusions suivantes :

1° Il n'y a aucune relation absolue, au point de vue pratique, entre le nombre des battements du cœur fœtal et le sexe de l'enfant. On trouve des chiffres élevés et bas aussi bien chez les uns que chez les autres. A plus forte raison ne peut-on prévoir le sexe ({uand on a des chiffres moyens, c'est-àdire de 130 à 1-40 pulsations.

^° Si on compte les battements du cœur à plusieurs reprises pendant les derniers mois de la grossesse, quelquefois on trouve sensiblement les mêmes chilTres, mais le plus souvent il y a des écarts, quelquefois même de grands écarts aux divers examens. On trouve, par exemple, pour le même fœtus : 30 novembre, IGO pulsations ; 8 décembre, 138 ; 12 décembre, 1^28 : 14- décembre, 134.

3" Il V a plus : parfois, la femme étant immobile et dans la situation horizontale, l'observateur maintenant l'oreille sur le stéthoscope plusieurs minutes de suite sans bouger, on obtient d'une minute à l'autre des différences de 15 à 25 pulsations, sans qu'on puisse trouver une cause à ces variations, à tel point qu'on est alors fort embarrassé pour dire quelle est exactement la moyenne des battements.

4' Quant au rapport entre le nombre des battements et le poids du fœtus, il n'est pas plus fondé. L'n grand nombre de pulsations n'indique pas un petit fœtus, et un petit nombre de pulsations, un fœtus volumineux.

Diagnostic des présentations et des positions par l'auscultation. —

De Kergaradec, en même temps qu'il découvrait les pulsations fœtales, songeait à les faire servir au diagnostic des présentations et des positions. Cette opinion, combattue par quelques accoucheurs, rallia rapidement uu grand nombre de partisans; mais la plupart de ceux-ci firent quelques réserves. Le professeur Depaul, au contraire, accorde à l'auscultation une valeur presque absolue, et, d'après lui, si l'on fait abstraction de la présentation de la face, qu'il est impossible de distinguer de celle du sommet, ce moyen d'investigation suffirait pour faire reconnaître toutes les présentations, même celles du tronc, et toutes les positions du sommet et du siège ; mais nous verrons bientôt que cette opinion est exagérée.

Biagnostie des présentations. — Pour arriver au diagnostic de la présentation, on cherche le maximum des battements cardiaques et tous les accoucheurs admettent que le cœur est situé au niveau de ce maximum. Or, il est démontré par une expérience journalière que, presque toujours, dans les présentations du sommet, ce maximum d'intensité se trouve au-dessous d'une ligne horizontale passant par Tombilic, ou par le milieu de la hauteur de l'utérus mesuré du pubis au fond de l'organe, tandis que, dans les présentations du siège, ce maximum se fait entendre au niveau ou au-dessus de cette ligne. -Ces faits sont incontestables, mais ils demandent ci être expliqués. Pour Depaul l'explication est lacile : d'après cet auteur, le cœur est plus rapproché de l'extrémité céplialique que de l'extrémité pelvienne, de telle sorte ([ue forcément son maximum d'intensité se fait entendre plus bas dans la

SIGNES ET IIIAGXOSTIC DE LA GliOSSESSE SIMPLE 51 i

présentation du sommet (jue dans la présentation du siéi;e. Mais cette explication est erronée; Uibemont (1) a en eiïet prouvé par des coupes de fœtus congelés que le canir est au moins aussi rapproché de Textrémité pelvienne que du vertex. Il faut donc chercher une autre explication : Ce qui, au point de vue de rauscultation, constitue la ditrérence entre les deux présentations, c'est que dai^s les derniers mois de la i;rossesse, surtout chez les primipares, le sommet s'engage dans l'excavation pelvienne, le tronc suit, et le cœur retentit, par conséquent, au-dessous de la ligne horizontale passant par rombilic. Dans la présentation du siège, au contraire, celui-ci reste, jusqu'à !a fin de la grossesse, au niveau du détroit su[)érieur, et le fœtus ne s'engageant pas dans le petit bassin, le cœur se fait entendre au niveau ou au-dessus de la ligne horizontale passant par l'ombilic.

Mais si dans une présentation du sommet, pour une cause quelconque, excès de voliune de la tète, procidence d'un membre, angustie pelvienne, insertion vicieuse du placenta, l'engagement ne se produit pas, le maximum d'intensité reste élevé et peut être aussi rapproché du fond de l'utérus que s'il s'agissait d'une présentation du siège. Réciproquement, dans cette dernière présentation, quand la partie fœtale s'engage sous Tinlluence des contractions utérines, on peut constater que le maximum d'intensité se rapproche du pubis, et on le trouve, à un certain moment, dans le point où on a l'habitude de le rencontrer, alors qu'il s'agit d'une présentation du sommet.

Le professeur Depaul pense que l'on ne |ieut pas distinguer la présentation de la face de la présentation du sommet, au moyen de l'auscultation. 11 est cependant utile de faire remarquer avec Devilliers que, la face s'engageant moins facilement que -le sommet, lo maximum des battements du cœur fVetal occupe l'un dc-s points de l'abdomen où on les entend le plus ordinairement dans les présentations du siège, ou dans les présentations du sommet avec obstacle à l'engagement de l'extrémité cépliali({ue.

Le professeur Depaul admet encore qu'i! est possible de reconnaître une |)résentation du tronc, pourvu que le dos soit en avant. Les battements du cœur se transmettant, d'après cet auteur, le long de la colonne vertébrale, le maximum d'intensité, dans cette dernière présentation, serait situé sur la partie antérieure de l'utérus, au-dessous de l'ombilic, comme s'il s'agissait d'une présentation du sommet. Mais ce qui établirait une différence avec cette dernière présentation, c'est que le bruit, au lieu de se propager verticalement, suivrait la colonne vertébrale et s'étendrait au contraire, dans une direction à peu près horizontale, d'une fosse iliaque à l'autre, et manquerait dans une grande partie de la région supérieure de l'organe.

Nous sommes ici en désaccord complet avec Depaul. En effet, pendant la grossesse, lorsque le fœtus est placé transversalement, son dos est quelquefois en rapport avec l'ombilic et même jjIiis haut, et les battements ilu c(eur s'entendent à une hauteur qu'il est impossible de fixer d'avance, rendant l'accouchement, le cœur s'entend, il est vrai, au-dessous de la ligne

(t) HibciiKHil. fjoc. cit.

liorizoïitale passant par rombilic, mais alors le tronc se redresse, et la colonne vertébrale prend une direction presque verticale ; il devient donc impossible que celle-ci conduise les bruits du cœur dans une direction horizontale. ^'ous ne craignons pas de dire que les présentations du tronc seraient presque toujours méconnues si pour leur diagnostic on en était réduit à se servir uniquement de l'auscultation.

DicKjnostic des positions. — De Kergaradec pensait que les bruits du cœur fœtal devaient être transmis à l'oreille d'une façon plus nette par le dos que par toute autre région, et Velpeau a écrit dans son Traité iCaccotichements (1) : « Les rapports du cœur avec le rachis font que le dos est la seule partie qui soit évidemment susceptible de transmettre les battements doubles à l'oreille de l'observateur. » Xous citerons parmi les adversaires les plus éminents de cette opinion P. Dubois, qui, dans son marquable rapport à l'Académie de médecine sur le mémoire de Bodson, s'exprime ainsi : « 11 est très vraisemblable que le point des parois abdominales sur lequel les battements s'ententlent avec plus de force, correspond non pas nécessairement au dos du fœtus, comme on parait F admettre généralement, mais simplement à l'une des parois du thorax; notre expérience justifie complètement cette opinion. Il est vraisemblable aussi que la perception des bruits du cœur, dans quelques points éloignés de celui dont nous venons de parler, a lieu par l'entremise d'autres parties solides de l'enfant, dans lesquelles le choc se propage et retentit -en quelque sorte. »

Carrière, en auscultant, immédiatement après leur naissance, des enfants n'ayant pas encore respiré, et qui étaient par conséquent dans des conditions analogues à celles dans lesquelles ils se trouvent lorsqu'ils sont dans la cavité utérine, admet, comme P. Dubois, que les bruits du cœur peuvent être transmis à l'oreflle par le dos et les côtés du fœtus. — Jacquemier, Devilliers, en auscultant des enfants nouveau-nés ayant déjà respiré, sont arrivés aux mêmes résultats que P. Dubois et Carrière. Ce n'est donc pas, chez le fœtus, une région unique qui transmet à l'oreille les pulsations cardiaques ; mais, parmi celles qui les transmettent, en est-il une qui le fasse mieux que les autres? C'est là, comme le dit Piibemont, le point capital.

D'après Depaul, la colonne vertébrale est de beaucoup la région fœtale la plus favorablement disposée pour transmettre les bruits du cœur. Si l'on accepte connue vraie celte opinion, il en résulte que dans toutes les positions occipito-iliaques gauches, le maximum d'intensité serait à gauche de la ligne médiane de l'abdomen, ou mieux de la ligne médiane de l'utérus, tandis qu'il serait à droite dans les occipito-iliaques droites; en outre, à chacune des quatre positions obliques du sommet correspondrait un siège différent pour ce maximum. On aurait ainsi quatre foyers d'auscultation qui ne seraient pas sans analogie avec les quatre points cardinaux d'une carte de géographie.

Dans l'occipito-iliaque gauche antérieure, le maximum d'intensité serait

(1) TonicI, p. 191.

situé sur une ligne allant de l'éminence ilio-pectinée gauche à l'ombilic (Depaul).

Dans l'occipito-iliaque gauche postérieure, le maximum s'entendrait sur iftelignequi joindrait la symphyse sacro-iliaque gauche à l'ombilic (Depaul).

Dans la position occipito-iliaque droite antérieure, le maximum d'intensité serait situé sur une ligne qui partirait de l'éminence ilio-pectinée droite pour arriver à l'ombilic (Depaul).

Dans la position occipito-iliaque droite postérieure, le maximum serait dans le voisinage du muscle carré des lombes, sur une ligne allant de la symphyse sacro-iliaque droite à l'ombilic (Depaul).

On risquerait fort de se tromper si l'on s'attendait à trouver pour chaque position une localisation aussi nette du maximum d'intensité. P. Dubois, Hohl, Nœgelé fds, Cazeaux, Devilliers, Chailly, dans leurs divers travaux, avaient été, avec raison, moins absolus que le professeur Depaul, et les restrielions qu'ils avaient formulées, à propos de la transmission des battements du cœur par la colonne vertébrale, viennent d'être corroborées par l'étude anatomique que Ribemont a faite de la cavité thoracique et des organes qu'elle contient (voy. p. 400). Aujourd'hui il est démontré que le cœur est plus éloigné de la colonne vertébrale, dont il est séparé par le médiastin postérieur et une certaine épaisseur de tissu pulmonaire, que de la paroi antéro- latérale gauche avec laquelle il est en contact immédiat. Les parois antérieure et latérale gauche sont donc mieux situées que la paroi postérieure de la poitrine pour recevoir les bruits émis par le cœur; il ne faut pas l'oublier en clinique. D'après des expériences minutieuses faites par Ribemont, les bras croisés sur la poitrine transmettent même les bruits du cœur mieux que la colonne vertébrale.

Assurément le dos, par sa forme, est bien disposé pour se mettre en rapport avec la paroi utérine; cependant, en réalité, les maxima d'intensité des battements cardiaques ont des sièges différents de ceux qui ont été indiqués par le professeur Depaul.

Voici ce qui nous parait être l'expression de la vérité.

Dans la position occipito-iliaque gauche antérieure, on entend, il est vrai, ce maximum à gauche de la ligne médiane ; mais on l'entend sur une ligne allant de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche, et non à l'éminence ilio-pectinée gauche : ce n'est pas la colonne vertébrale du fœtus, c'est le plan latéral gauche qui correspond à cette ligne ilio-ombilicale.

Dans l'occipito-iliaque gauche postérieure, le maximum d'intensité est un peu à gauche ou en arrière de celte ligne ilio-ombilicale ; parfois même on l'entend sur elle, car dans cette dernière position c'est le plan latéral droit du fœtus, en rapport avec la paroi antéro-latérale de l'utérus et de l'abdomen, qui nous transmet le mieux les bruits du cœur; il est donc difficile, par l'auscultation, de distinguer la position gauche antérieure de la gauche postérieure.

Dans l'occipito-iliaque droite antérieure, Ribemont a trouvé le maximum sur la ligne médiane ; nous l'avons même rencontré quelquefois un peu àgauchc

de la ligne médiane. C'est qu'en effet cette ligne correspond au plan latéral gauche du fœtus, qui transmet immédiatement les bruits du cœur aux parois utérine et abdominale.

Dans Toccipito-iliaque droite postérieure, le maximum s'entend sur uiîe ligne allant de l'ombilic, soit à l'éminence ilio-pectinée droite, soit à l'épine iliaque antéro-sui)érieure droite. Le plan latéral gauche du fœ^us correspond en effet, dans cette position, à la paroi antéro-latérale de l'utérus et de l'abdomen.

En résumé, dans les posilions occipito-iliaques gauches, il est parfois difficile de distinguer la position antérieure de la position postérieure.— Dans les positions occipito-iliaques droites, le maximum des bruits du cœur s'entend plus près de la ligne médiane que dans les positions gauches. — Dans la position droite antérieure, le maximum d'intensité se trouve sur la ligne médiane et parfois à gauche, d'où la difficulté de séparer, dans quelques cas rares, à la vérité, la position gauche antérieure de la position droite antérieure. — On peut, au contraire, distinguer facilement l'une de l'autre, l'occipito-iliaque gauche antérieure et l'occipito-iliaque droite postérieure, puisque les maxima d'intensité ont des sièges bien distincts, quoique différents de ceux indiqués parle professeur Depaul. Toujours est-il que ces deux positions étant les deux plus fréquentes, l'auscultation sera très-utile pour leur diagnostic différentiel.

Dans les présentations de la face, Depaul suppose que le dos du fœtus est en rapport avec les parois abdominales de la mère et transmet les battements du cœur à l'oreille de l'observateur. Par conséquent, dans la mento-iliaque gauche antérieure, le maximum d'intensité existerait à droite et en arrière; il serait à gauche et en avant dans la mento-iliaque droite postérieure, et de même pour les autres positions. — D'autres auteurs, Devilliers, Ribemont, etc., pensent avec raison que souvent les choses ne se passent pas ainsi : suivant ces accoucheurs, le plan antérieur du fœtus vient se mettre en contact avec la paroi utérine; c'est ce plan qui est alors accessible au stéthoscope, et les battements du cœur se transmettent du côté correspondant au menton. Dans la mento-iliaque gauche antérieure, le maximum d'intensité est donc ordinairement situé à gauche. Cependant nous l'avons trouvé presque directement en avant, où il était transmisparle côté gauche du thorax.

« Dans les présentations de l'extrémité pelvienne, le diagnostic des positions n'est pas difficile à établir, dit Depaul. La double pulsation avec toute son énergie, rencontrée k gauche, au-dessus de la ligne horizontale passant par le milieu de l'utérus, caractérisera une position sacro-iliaque gauche; constatée à droite, dans un point qui peut varier, elle indiquera une position sacroiliaque droite. Dans les deux cas, les variétés antérieure et postérieure se distingueront par le siège différent du maximum d'intensité. Il en sera du reste, à cet égard, comme pour les positions de la tète. i> Quoique cette proposition soit vraie d'une façon générale, les maxima d'intensité n'ont pas toujours les sièges ci-dessus indiqués et il faut faire les mêmes réserves que pour le sommet.

§ 3. — Du souffle foetal.

Le souffle fœtal est un bruit isochrone aux battements du cœur fœtal; il a étÇ comparé au bruit que l'on produit en mettant un soufflet en mouvement. Il est simple ou double. Tantôt il a son siège au niveau du cœur lui-même : on dit alors qu'il est cardiaque ou intracardiaque. Tantôt, il se produit dans les vaisseaux du cordon : on le désigne alors sous le nom de souffle du cordon, souffle ombilical ou funiculaire.

Du souffle cardiaque. — Il existe des cas où le souffle fœtal a manifestement son origine dans le cœur et la preuve en est fournie par l'anatomie pathologique et par la clinique.

Scanzoni(l) rapporte le fait suivant : Un fœtus, après avoir présenté pendant le travail un bruit de souffle très-marqué, vint au monde mort-né ; l'autopsie faite par Virchow révéla l'existence d'une hypertrophie du ventricule droit, d'une insuffisance des valvules tricuspide et mitrale, ainsi que de dépôts rougeàtres sur ces deux valvules (endocardite); les valvules des orifices artéi'iels étaient saines. D'après Scanzoni, le bruit de souffle peut même se produire au niveau du cœur sans lésion organique de cet organe; en effet, Skoda a démontré qu'une augmentation de frottement exercé par le sang sur les parois du cœur, que le choc brusque d'une petite colonne de ce liquide animée d'un mouvement rapide, contre une ondée sanguine circulant lentement ou en sens inverse de la première, suffisent parfaitement à le produire, et pour certains auteurs, le souffle cardiaque serait dû au passage du sang à travers le trou de Botal.

L'observation clinique démontre aussi l'existence du souffle cardiaque. En effet, pendant la vie intra-utérine, ce souffle, ordinairement simple et isochrone au premier bruit du cœur fœtal, est d'autant plus fort qu'on se rapproche de cet organe et diminue d'intensité à mesure qu'on s'en éloigne. Ce bruit de souffle est persistant, il ne disparaît pas sous la moindre influence, comme le fait parfois le souffle du cordon que nous étudierons tout à l'heure. Il persiste même après la naissance, ce qu'il est alors facile de constater en plaçant directement le stéthoscope sur la région précordiale de l'enfanl. Ainsi, il est cliniquoment démontré que le souffle cardiaque est une diîs formes du souffle fœtal ; nous croyons seulement que c'est une des formes les plus rares (voy. Souffle du cordon).

Du souffle du cordon. — Le souffle du cordon est isochrone au pouls fœtal comme le souffle cardiaque, mais son timbre est très-variable et quelquefois très-intense. Tantôt simple, tantôt double, il est souvent fugace; son maximum d'intensité est ordinairement éloigné du cœur fœtal.

Kennedy le premier et quelques années plus tard Nwgele fils, puis, à leur exemple, Depaul, Devilliers, Ciiarrier; attribuèrent le souffle fœtal à l'entortillement du cordon autour du cou du fœtus et à la compression des vais-

(1) Leitrbucluler Geburhh'ùlje. Bd. I, 18G7, p. IGi.

seaux ombilicaux qui en résulte. En effet, dans la plupart des cas où l'on entend ce souffle, on constate, au moment de l'accouchement, que le cordon présente des circulaires, et ceux-ci peuvent exister non-seulement autour du cou, mais encore autour des membres et même du tronc. Le cordon peut encore être comprimé entre le dos du fœtus et la paroi utérine sans qu'il existe de circulaires, et cette compression suffit également pour produire le bruit de souffle. Charrier, dans un mémoire lu à la Société de médecine de Paris, a émis l'opinion que le souffle ombilical révélait la présence de circulaires pouvant mettre en danger la vie de l'enfant, et constituait une indication de provoquer l'accouchement prématuré. Mais il est maintenant reconnu qu'un certain nombre d'enfants naissent avec le cordon enroulé autour du cou ou d'une autre région, sans avoir présenté de souffle ombilical, et que quelques-uns de ceux chez lesquels il existait, n'avaient pas de circulaires. — 11 convient donc, en l'absence d'autre indication, de s'abstenir de toute manoeuvre destinée à hâter l'accouchement.

Pinard (Ij admet, comme origine du souffle fœtal, une diminution de calibre des vaisseaux ombilicaux par quelques-uns des replis semi-lunaires ou diaphragmaliques que nous avons décrits d'après Hyrll et Berger (voy. p. 393). Ces replis ou valvules pourraient se développer assez, dans certains cas, pour oblitérer plus de la moitié de la lumière du vaisseau et produire un bruit de souffle sans qu'il y ait de compression du cordon. — Le souffle serait simple quand le repli ainsi hypertrophié existerait dans la veine ou dans les artères exclusivement; double, quand on rencontrerait ce repli à la fois dans les deux ordres de vaisseaux. — Les bruits de souffle du cordon reconnaissant cette origine valvulaire, seraient permanents et non fugaces comme ceux qui résultent de la compression du cordon; ce qui se comprend facilement puisque la cause qui les produirait est constante, tandis que la compression du cordon peut varier avec les mouvements du fœtus et le déplacement de la tige funiculaire.

Au point de vue du diagnostic de la grossesse, le souffle fœtal a autant de valeur que les bruits du cœur et indique comme eux que l'enfant est vivant.

§ 4. — Bruits produits par les mouvements actifs

Si l'on ausculte pendant que le fœtus exécute des mouvements, on entend des bruits de chocs comparables à ceux que produit la pulpe du doigt frappant sur une étoffe tendue. On peut trouver ces bruits dès la fin du troisième mois de la grossesse. Ils résultent alors le plus souvent de déplacements du fœtus en totalité. A la fin de la grossesse, ils se localisent en général vers le fond de l'utérus. Ils sont alors produits par les mouvements des membres et quelquefois aussi par ceux de la tète. — Le fœtus peut encore à cette