Société de biologie, séance du 1 mars

époque pivoter sur lui-même; si l'on ausculte à ce moment, on entend un bruit particulier de frôlement.

Dans quelques cas rares, on entend un bruit rhythmique, à cadence assez lente, paraissant produit par le choc de l'un des membres contre la paroi utérine. Ces chocs, qui ont souvent excité notre curiosité, sont égaux en intensité et réj^ulièrement espacés.

Au troisième mois, les bruits dus aux mouvements actifs constituent un excellent symptôme de grossesse qu'il ne faut pas négliger, d'autant plus qu'à cette époque les battements du cœur font souvent défaut.

ARTICLE VI

Nous décrirons successivement les signes fournis par le toucher vaginal et par le toucher rectal. Nous signalerons seulement le toucher vésical.

§ 1. — Du toucher vaginal.

Le toucher vaginal a toujours été considéré, avec raison, comme le mode le plus important de l'exploration obstétricale.

S'assurer de l'existence de la grossesse; suivre les diverses périodes du travail ; reconnaître la présentation et la position du fœtus; se rendre compte des obstacles à la terminaison naturelle de l'accouchement qui ont leur siège soit dans les parties molles, soit dans les parties osseuses ; tel est le but du toucher vaginal. Ou voit immédiatement par cette énumération avec quel soin on doit s'exercer à ce procédé d'exploration. Mais il faut savoir qu'au début les sensations sont confuses ; le doigt dont l'éducation n'est pas faite sous ce rapport est comme perdu au fond du vagin. L'habitude est donc indispensable pour acquérir par ce procédé des notions précises.

Beaucoup de personnes s'imaginent avoir le doigt trop court pour atteindre les parties qu'il est utile d'explorer. Nous sommes de plus en plus persuadés qu'avec de la patience et de la volonté, quelle que soit du reste la longueur du doigt, tout le monde peut acquérir dans le toucher assez de perfection pour faire un diagnostic exact, et nous dirons volontiers avec Cazeaux : « Le doigt s'allonge par l'habitude. » 11 est évident cependant qu'un accoucheur dont le doigta un centimètre de plus que celui d'un autre, arrive mieux que celui-ci à se rendre compte de certaines particularités, dans les cas difficiles.

Pour pratiquer le toucher vaginal on se sert du doigt indicateur; qvielques auteurs ont conseillé l'usage simultané de l'index et du médius juxtaposés; nous ne trouvons aucun avantage à ce dernier procédé et les inconvénients qu'il présente sont assez sérieux pour que nous le repoussions. La sensation qu'on oblientainsiest moins nette, l'examen cstplusdoulourcux, surtout chez les primipares, que lorsqu'on touche avec un seul doigt ; il ne faut donc y

recourir qu'à titre d'exception. La main tout entière ne doit guère être introduite dans les parties génitales qu'à la lin du travail, lorsqu'on veut s'assurer d'une présentation qui est restée douteuse jusque-là. Cet examen complet est souvent le prélude d'une opération; de plus, comme il est trèsdouloureux pour la femme, on est autorisé à la soumettre préalablement aux inhalations de chloroforme.

Le toucher peut-être pratiqué la femme étant debout ou couchée. En général, nous préférons que la femme soit couchée. A une époque peu avancée de la grossesse, le décubitus horizontal est particulièrement indiqué; dans cette position, en effet, les cuisses étant légèrement fléchies sur le bassin, les parois abdominales se trouvent dans le relâchement et il est facile, en combinant le palper hypogastrique avec le toucher vaginal, d'apprécier le volume de l'utérus. Il y a quelques circonstances, par exemple l'existence d'une liémorrhagie, qui empêchent de toucher les femmes dans la station verticale. Certaines femmes, au contraire, doivent être examinées debout; ce sont celles qui sont atteintes de dyspnée cardiaque ou pulmonaire. Dans ce dernier cas, la patiente est placée contre un mur, le tronc légèrement incliné en avant, les jambes écartées et un peu fléchies sur les cuisses; il est même bon qu'elle prenne un point d'appui sur un meuble situé à la portée de sa main.

Le doigt indicateur doit être préalablement enduit d'un corps gras quelconque; on se sert habituellement d'huile, mais nous préférons le cold cream, le cérat ou l'axonge qui adhèrent mieux au doigt. Cette précaution a un double but : 1" rendre l'introduction dans le vagin plus facile, moins douloureuse pour la femme ; 2° préserver l'accoucheur du contact immédiat des liquides vaginaux.

Quand la femme est debout, l'explorateur se place devant elle. S'il touche de la main droite, il met à terre le genou gauche; de cette façon le coude peut prendre un point d'appui sur le genou droit. La posture est inverse quand on touche de la main gauche.

Lorsque la femme est couchée, il faut se placer du côté droit quand on touche de la main droite, du côté gauche quand on touche de la main gauche. On doit s'exercer des deux mains, car ii existe des circonstances assez nombreuses dans lesquelles une exploration complète ne peut être faite qu'avec la main gauche. En effet, chez quelques sujets, le col ou la partie fœtale, se trouve plus facilement accessible au doigt indicateur gauche qu'à l'index droit. Enlin, le côté gauche de l'excavation est plus facilement exploré avec le doigt gauche qu'avec l'index de la main droite, et réciproquement.

Que la femme soit debout ou couchée, le doigt devra cheminer sous les vêtements, le long de la face interne de la cuisse, de telle sorte que finalement son bord radial soit en rapport avec la rainure périnéale et appuie sur elle. Le doigt explorateur parcourt cette rainure d'arrière en avant en la déprimant, jusqu'à ce que son extrémité rencontre l'orifice vulvaire dans lequel elle pénètre de haut en bas et d'avant en arrière. Une fois cet orifice franchi, le doigt étendu, mais souple, doit parcourir le vagin sans hésitation (Pajot), quoique avec douceur, jusqu'à ce qu'il ait atteint le fond de ce conduit.

SIGNES FOURNIS PAR LE TOUCHER 5i9

Pendant que l'index est ainsi introduit dans le vagin, son bord radial tourné en avant, son bord cubital appliqué contre la commissure antérieure du périnée, le pouce est en rapport avec l'un des côtés de la symphyse pubienne, tandis que les trois autres doigts sont fléchis. Pour arriver aussi haut que possible dans l'excavation pelvienne, il faut avoir soin de porter le coude en bas jusqu'à ce qu'il soit en contact, ainsi que l'avant-bras, avec le plan du lit, quand la femme est couchée. Une excellente précaution consiste à faire soulever le siège de la femme ; de cette façon le coude de l'accoucheur peut être incliné davantage en arrière et le doigt pénètre plus profondément. Dans certains cas, il est utile, pendant que l'index est dans le vagin, d'allonger les trois derniers doigts au-dessous du périnée, dans la direction du sillon interfessier. On explore ainsi la moitié inférieure de l'excavation plus complètement qu'on ne le ferait en laissant les trois derniers doigts fléchis sur la main, suivant le procédé habituel ; mais celui-ci convient mieux pour l'exploration de la moitié supérieure du petit bassin.

Pendant qu'une main explore le vagin, l'autre doit être placée sur la paroi abdominale pour fixer le fond de l'utérus et abaisser un peu la partie fœtale qui se trouve au-dessus du détroit supérieur; cette précaution facilite le diagnostic de la présentation et la recherche du ballottement quand la femme est dans le décubitus dorsal.

Quand la femme est debout, l'avant-bras et ,1e doigt qui a pénétré dans le vagin, doivent prendre une direction presque verticale.

Résultats fournis par le touelier vaginal pendant la grossesse. —

Avant de pénétrer dans le vagin, l'accoucheur doit s'enquérir avec le doigt des particularités que peut présenter la vulve : varices, végétations, plaques muqueuses, brides congénitales ou acquises, persistance de la membrane hymen, déchirure de la fourchette. De même, il devra constater la longueur du vagin, sa largeur, l'état poli ou rugueux de sa surface et enfin toutes les anomalies dont il peut être le siège : granulations, bifidité, cloisons complètes ou incomplètes siégeant à différentes hauteurs, polypes utérins obstruant sa cavité, tumeurs ou dégénérescences développées à sa surface ou dans ses parois, etc. C'est encore le toucher vaginal qui nous révèle les modifications que le col subit pendant la grossesse et que nous avons décrites en détail (voy. p. I'.l3). Pour arriver sûrement sur le col, Builin -conseille à ses élèves de suivre d'avant en arrière la paroi antérieure du vagin, jusqu'au cul-de-sac antérieur de ce canal; puis, par un mouvement de circumduction, de faire passer successivement le doigt dans le cul-de-sac latéral gauche, dans le cul-de-sac postérieur, dans le cul-de-sac latéral droit. En parcourant ainsi le fond du vagin, le doigt rcnconlie le plus souvent au niveau de l'un des culs-de-sac une sorte de chanqiignon mollasse : c'est le col. Si on ne le rencontre pas dans ce trajet, il est facile de le trouver au milieu du cercle que le doigt vient de décrire.

Le volume, la consistance et la mobilité du corps de l'utérus doivent aussi être constatés par le toucher. Le segment inférieur paraît évasé, c'est-à-dire que la portion accessible au doigt est plus large; sa consistance

est d'une mollesse élastique analogue à celle du caoutchouc. Dans l'état de vacuité, on peut très-facilement, en plaçant le doigt sur le côté du col, porter celui-ci à droite, à gauche, en avant et en arrière, parsuitedu déplacement du corps en sens inverse; pendant la grossesse, au contraire, la fixité du corps se traduit par l'immobilité relative du col. Si l'on cherche àsoulever l'utérus, on y parvient difficilement à cause de son augmentation de poids, d'autant plus difficilement qu'on s'approche davantage du terme de la gestation.

Le touclier vaginal permet aussi, du moins dans un grand nombre de cas, de se rendre compte de la présentation du fœtus pendant la grossesse. Quelquefois même on peut, au moyen de ce procédé d'exploration, faire le diagnostic de la position, mais le fait est beaucoup plus rare. — Dans la présentation du sommet, on sent avec le doigt, à travers le segment inférieur de l'utérus, une partie fœtale, volumineuse, dure, régulièrement arrondie; à ces caractères on reconnaît facilement la tète, pourvu qu'on ait un peu l'habitude du loucher. Dans certains cas où la tête est peu ossifiée, les os du crâne se laissent déprimer par le doigt, et l'on perçoit alors un craquement analogue à celui que donne le parchemin. Parfois l'extrémité céphalique est encore très-élevée et mobile au-dessus du détroit supérieur, de sorte qu'on ne peut en atteindre qu'un segment d'une petite étendue. Le diagnostic olîre alors quelque difficulté. On doit, pour reconnaître la partie fœtale, l'abaisser avec une main placée sur la région hypogastrique, pendant qu'on suit, avec le doigt indicateur de la main qui pratique le toucher vaginal, la face postérieure de la symphyse pubienne ; en parcourant ainsi la paroi antérieure du bassin, qui est beaucoup plus court^que la paroi postérieure, on arrive plus vile au détroit supérieur, et par conséquent on atteint plus facilement la tète, lorsqu'elle est élevée. Dans certains cas, au contraire, celle-ci plonge complètement dans l'excavation pelvienne. Aussi, à peine a-t-on introduit le doigt dans le vagin, qu'on est arrêté par elle ; on est souvent obligé de la contourner pour trouver le col, qui est situé en arrière et à gauche et comme aplati entre cette partie fœtale et la paroi postérieure du bassin (voy. p. 194). Le segment inférieur de l'utérus abaissé et. distendu est alors tellement aminci qu'on sent parfois la suture sagittale et les fontanelles. C'est dans ce cas que l'on peut faire le diagnostic de la position par le toucher.

Dans les présentations primitives de la face, la partie fœtale est élevée; on la reconnaîtra cependant quelquefois : on touche alors le front, et près de lui on constate la présence des partiçs qui constituent la face.

En général, dans les présentations du siège, on atteint difficilement la partie fœtale par le toucher vaginal. Dans ces présentations, en effet, l'excavation reste habituellement libre jusqu'à ce que les contractions utérines du travail produisent l'engagement. La première impression que l'on éprouve dans ces cas, c'est qu'il n'existe pas de présentation du sommet. Ce résultat négatif a déjà une grande importance; on peut sentir, il est vrai, une partie fœtale volumineuse ; mais celle-ci est moins dure , moins régulière que l'extrémité céphalique, et souvent elle est accompagnée d'un membre exécutant des mouvements spontanés et se laissant facilement déplacer parle doigt.

Quand le siège est engagé, ce qui n'est pas très-rare, on peut, en toucliant avec attention et en explorant toutes les parties accessibles, reconnaître bien nettement la présentation ; mais si l'on touche rapidement et incomplètement, et si le doigt rencontre par hasard l'ischion ou le sacrum, sans aller au delà, la résistance osseuse de ces parties pourra faire croire, surtout si les membres inférieurs sont relevés le long du tronc, à une présentation du sommet.

Dans la présentation du tronc, la partie fœtale reste toujours élevée, même au début du travail, de sorte qu'il est impossible d'en saisir les caractères par le toucher, à travers le segment inférieur de l'uléius. Parfois on sent un membre qui mettrait sur la voie du diagnostic si l'on pouvait distinguer un membre supérieur d'un membre inférieur; malheureusement cela esta peu près impossible. C'est seulement en combinant les résultats du toucher avec ceux du palper qu'on arrivera au diagnostic de la présentation.

Il ne suffit pas d'explorer les parties molles et de constater la présentation, il faut encore, quand la tète n'est pas profondément engagée, ne jaiDCiis oublier de s'assurer par le toucher que le bassin est bien conformé; pour cela, on porte fortement l'extrémité du doigt en haut et en arrière, comme pour atteindre le promontoire. Dans un bassin bien conformé, l'angle sacro-vertébral doit être inaccessible. Nous reviendrons d'ailleurs sur cette question qui est très-importante (voy. Vices de conformation du bassin). Le toucher vaginal à l'aide duquel on reconnaît toutes les particularités que nous venons d'indiquer a été désigné sous le nom de toucher explorateur. Nous décrirons plus tard le toucher mensurateur, ainsi appelé parce qu'il permet non-seulement de diagnostiquer les vices de conformation du bassin, mais encore d'en mesurer le degré (voy. Dvstocie).

Dn baiiotfement vaginal. — ■ C'est encore par le toucher vaginal que l'on constate le ballottement vaginal. En quoi consiste-t-il?

Le doigt indicateur pénètre dans le vagin, rencontre le segment inférieur de l'utérus, déprime d'abord légèrement, sans choc et graduellement, la paroi utérine sur laquelle repose une partie fœtale, ordinairement le sommet, qu'il est souvent facile de sentir. A ce moment, si l'on repousse, par un mouvement brusque de l'index, la paroi utérine immédiatement en contact avec la tête, on sent très-nettement cette partie fœtale quitter, le doigt pour remonter dans le liquide amniotique.

Si maintenant, pendant que ce mouvement ascensionnel s'exécute, l'accoucheur laisse le doigt appli(|ué sur la paroi utérine, il sent bientôt la i)arlie fœtale retomber sur ce doigt; de sorte qu'il perçoit deux sensations : celle ilu départ et celle du choc en retour. C'est à l'ensemble de ces deux sensations qu'on donne le nom de ballottement.

En résumé, on voit ([ue le ballottement vaginal est identique au ballottement abdominal décrit page 40:2 ; seulement le premier de ces phénomènes est perçu à travers le segment inférieur de l'utérus, tandis que le secouil est apprécié par le palper abdominal. — A l'un comme à l'autre est applicable la comparaison du morceau de glace llottant dans un verre d'eau se déplaçant sous la pression brusque du doigt et revenant ensuite le frapper. — Dans

cerlains cas, le retour de la partie fœtale se produit si lentement, que le choc de retour n'est pas perçu. Il suffit de constater le mouvement ascensionnel du corps flottant, d'avoir la sensation de son départ, pour affirmer, sauf dans quelques cas exceptionnels (Voy. p. 530), l'existence d'une lïrossesse.

Pour percevoir le ballottement, certains accoucheurs conseillent de placer le doigt en avant du col, d'autres en arrière. Yelpeau voulait qu'on le plaçât sur le col lui-même. Le moyen proposé par l'illustre chirurgien n'est plus employé aujourd'hui; il devait donner des résultats médiocres, car l'épaisseur dû col amortit le choc en retour de la partie fœtale en même temps qu'elle afl'aiblit l'impulsion qui lui est communiquée.

Nous préférons généralement rechercher le ballottement à travers le cul-de sac antérieur, surtout quand la femme est debout. Le doigt indicateur est alors placé dans une direction verticale, la face palmaire tournée en avant et les trois autres doigts fléchis dans la paume de la main. L'impulsion communiquée à la partie fœtale par l'extrémité du doigt indicateur au moyen d'un brusque mouvement du bras, doit être dirigée de bas en haut et d'arrière en avant. Si l'on agit ainsi, le fœtus poussé vers le fond de l'utérus, suivant l'axe de l'organe, ne trouvera pas d'obstacle à son mouvement d'ascension. Au contraire, si l'on donnait à l'impulsion une direction inverse (oblique en arrière et en haut), on pousserait le fœtus contre la paroi postérieure de la matrice et l'on empêcherait ainsi son mouvement d'ascension.

Lorsque la femme est couchée, on peut encore percevoir le ballottement; mais alors il faut rapprocher le doigt du col, quelquefois même, suivant Cazeaux, le placer dans le cul-de-sac postérieur. En général, on perçoit mieux le ballottement quand la femme est debout que lorsqu'elle est couchée.

D'autres fois il vaut mieux combiner le palper hypogastrique avec le toucher vaginal, après avoir fait placer la femme dans le décubitus horizontal. La main qui déprime le fond de l'utérus immobilise cet organe pendant que le doigt de l'autre main, placé dans le vagin, communique au fœtus le mouvement d'ascension que nous avons décrit.

Pour qu'on puisse sentir le ballottement, il faut que deux conditions soient remplies : 1" que le fœtus soit assez lourd pour que l'on puisse apprécier le mouvement qui lui est communiqué; 2° qu'il y ait assez de liquide amniotique pour que le fœtus puisse se déplacer. C'est ordinairement de quatre mois et demi à cinq mois qu'on commence à obtenir le ballottement vaginal ; mais jusqu'à six mois, la sensation qu'on perçoit est obscure. De six à sept mois ce phénomène est facile à constater. On le rencontre encore dans le huitième mois. Dans le dernier mois, on obtient une sensation toute différente à moins qu'il n'y ait une grande quantité d'eau. Le doigt soulève bien encore le fœtus, mais celui-ci, à cause de son poids, reste toujours en contact avec lui. Son mouvement d'ascension dans le liquide, qui s'effectuait en vertu de la vitesse acquise, est devenu impossible.

Enfin, quelques semaines avant le début du travail, la tète coiffée de la paroi antérieure de l'utérus plonge parfois dans l'excavation pelvienne et s'y trouve comme enclavée; dans ce cas, le soulèvement lui-même est difficile.

Le ballottement peut être considéré comme un signe de quasi-certitude de la grossesse. Si on ne lui reconnaît pas un caractère absolu de certitude, c'est qu'il existe quelques circonstances qui, en dehors de la conception, ont pu faire croire à tort à l'existence de ce signe (Voy. p. 530).

Cazeaux croit que la confusion est possible lorsqu'il existe dans la vessie une pierre reposant sur le bas-fond de l'organe. Le même auteur rapporte l'observation d'une femme non enceinte et chez laquelle l'utérus en aiUéflexion donnait la sensation du ballottement. Nous croyons qu'avec un peu d'attention, et surtout en se fondant sur les signes négatifs de la grossesse, on pourra presque toujours éviter une erreur.

Par contre, dans un certain nombre de cas, le ballottement fait défaut quoique la femme soit grosse. Ainsi, il est souvent obscur ou manque complètement dans les grossesses gémellaires, les présentations du siège et du tronc; disons cependant que nous l'avons observé plusieurs fois dans ces conditions.

Lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur de l'utérus, on conçoit que sa masse constitue entre le doigt et la partie fœtale une couche épaisse (\m empêche les mouvements communiqués au fœtus d'être transmis à la main de l'observateur. Cependant si le placenta est inséré exclusivement sur le segment postérieur, on pourra encore percevoir le ballottement dans le cul-de-sac vaginal antérieur.

Conihinaison du palper li^pogastrique et du toucher vaginal. — Ce

procédé d'exploration avait été recommandé par Levret (1) pour établir le diagnostic de la grossesse, et Puzos (2) l'avait décrit d'une façon très-exacte. Solayrès de Renhac (3) l'employait pour provoquer les mouvements du fœtus. Mais c'est principalement pour déterminer le volume de l'utérus dans les premiers mois de la grossesse que l'utilité de cette manœuvre devient évidente. On peut, grâce k elle, disait Velpeau, mesurer l'utérus développé pour une cause quelconque, comme s'il était sur la table d'autopsie. Comment doit-on s'y prendre pour faire cette exploration d'une manière régulière? Pondant que le doigt qui pratique le toucher vaginal, comme nous l'avons indiqué dans les pages précédentes, est appliqué sur le col ou mieux sur le segment inférieur du corps, soit dans le cul-de-sac antérieur, soit dans le cul-de-sac postérieur, la main qui palpe l'abdomen au niveau de la région hypogastrique déprime le fond de l'utérus. Le mouvement imprimé par l;i main qui explore l'hypogastre est transmis immédiatement au doigt placé dans le vagin. Une tumeur développée dans l'excavation pelvienne au voisinage de l'utérus pourrait en imposer pour une grossesse de quelques mois. Mais dans ce cas la matrice serait déviée et aplatie contre une paroi du bassin; on constaterait par le toucher l'existence d'un sillon entre l'utérus et la tumeur pathologique, le col n'aurait pas sul)i les modifications inhérentes à la grossesse; son déplacement n'entraînerait pas ordinairement celui de la tumeur.

(1) Levret, Art dex accouchenmits, I7ri.1, art. 119.

(2) Puzos, Traité des accoucheinents, ilî/J, chap. v.

(3) Solayrès de Uenliac, Disseiialion DE PAKTU, etc., t77i, p. 10, Iradiution d'AïKlricux (le Brioude. Paris, t8i2, p. 27.

Après avoir reconnu que c'est bien réellement l'utérus qui est augmenté de volume, il ne reste plus qu'à déterminer si son développement est le fait de la grossesse; on y parvient à l'aide des signes que nous avons précédemment décrits. (Voyez aussi Diagnostic différektiel de la grossesse, p. 535.)

§2.— Du toucher rectal et du toucher vésical.

Toucher rectal. — Il est rare que l'accoucheur ait à pratiquer le toucher rectal. Il doit y avoir recours dans l'oblitération du vagin, ou bien encore lorsqu'il a quelques raisons de supposer une grossesse chez une jeune fdle qui se dit vierge : dans ce dernier cas, c'est la nécessité de ménager l'hymen, peutêtre intact, qui empêche qu'on ne pratique le toucher vaginal. Lorsqu'on veut savoir si une tumeur siège dans la cloison recto-vaginale ou dépend, par exemple, des parties osseuses, on introiluit l'index dans le rectum; si l'on sent alors la tumeur en avant du doigt, c'est qu'elle est placée dans la cloison; sinon, elle est située plus en arrière, dans les parties osseuses; ce procédé lève donc tous les doutes, ■-

Le toucher rectal est encore très-utile lorsqu'on a à faire le diagnostic de la grossesse extra-utérine, de la rétroflexion de l'utérus gravide, des corps fibreux de la paroi postérieure de la matrice (voy. Pathologie de la grossesse). Pour le pratiquer, il faut avoir soin préalablement de faire vider le rectum par des lavements; puis de lubrifier le doigt avec du cérat, du cold cream ou un autre corps gras; enfin, on l'introduit dans ce canal, aussi haut que possible, de manière que son extrémité puisse explorer, à travers la cloison recto-vaginale, le col, la paroi postérieure du corps de l'utérus, les tumeurs développées aux dépens de cet organe ou des parties voisines.

Toucher vésical. — Depuis quelque temps, un certain nombre d'accoucheurs (1), dans les cas de diagnostic difficile, introduisent le doigt dans l'urèthre préalablement dilaté au moyen de tentes éponges ou par d'autres procédés, puis dans la vessie elle-même, pour explorer plus facilement la face antérieure de l'utérus; mais il ne faut employer ce mode d'exploration qu'avec une extrême réserve.

ARTICLE VII