SIGNES FOURNIS PAR QUELQUES PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUES

Quelques phénomènes pathologiques survenant chez un certain nombre de femmes enceintes sont parfois si intimement liés à l'évolution de la grossesse, qu'ils ont pu servir à la diagnostiquer. Parmi ces phénomènes nous citerons particulièrement les vomissements, le ptyalisme, l'albuminurie, le relâchement des articulations du bassin, l'aphonie, etc.; ainsi

(I Nœggeratli, American Journal of Obsletrics. May t875. — J. Halliday Croom, On tlie value of rapid Dilatation of tlie urethra and neck of Ihe bladder ax an aid to utérine diagnosis (Obslelrical Journal of (jreul Brilain and Ireland. May 1878j.

Hubert (de Louvain) rapporte qu'une dame à laquelle il donna des soins fut aphone pendant la première moitié de ses quatre grossesses ; si bien que ce phénomène morbide devenait chez elle un signe de gestation. Les plus importantes de ces maladies seront décrites plus tard avec la pathologie de la grossesse (voy. tome II).

ARTICLE VIII

Les signes que nous venons d'étudier n'ont pas tous la même valeur sémiologique. On a coutume de les diviser en signes de présomption, signes de probabilité et signes de cerfifwt/e. Nous conserverons cette division, bien qu'elle soit un peu arbitraire.

A. Signes de présomption. — Les signes de présomption sont tous d'origine maternelle ; nous allons les passer rapidement en revue, au point de vue de la sémiologie.

1" Suppression des règles. — Dans la majorité des cas, la suppression des règles est un indice de conception, mais ce phénomène lui-même emprunte sa valeur sémiologique aux circonstances dans lesquelles il se produit. Le rencontre-t-on chez une femme jeune, ordinairement bien réglée, il acquiert une signification qui équivaut presque à de la probabilité ; cependant, même dans ces conditions, f;\ut-il encore se rappeler que chez les femmes récemment mariées, les premières approches conjugales peuvent arrêter le flux cataménial, par la perturbation qu'elles apportent dans l'organisme tout entier et particulièrement dans les fonctions ovariques. Ce signe, au contraire, perd toute sa valeur s'il s'agit d'une femme habituellement mal réglée, et surtout si certains états morbides peuvent l'expliquer.

Ce qui contribue encore à lui enlever de l'importance, c'est qu'on voit chez quelques femmes les menstrues couler pendant la grossesse, le sang étant, il est vrai, plus pâle et moins abondant qu'cà l'état de vacuité; nous ne reviendrons pas sur ce sujet que nous avons traité amplement dans les chapitres précédents (voy. p. 475).

Nous ferons encore remarquer que, chez les femmes qui nourrissent, les règles étant généralement supprimées, la grossesse passe inaperçue au début et n'est souvent reconnue qu'au moment où la mère perçoit les mouvements de l'enfant, à moins que quelques troubles gaslrî([nes ne viennent éveiller les soupçons. Parfois le lait diminue b;'aucoup et liMid à se tarir, ce ijui attire l'attention et peut mettre sur la voie du diagnostic.

"2" Coloration violacée de la vulve et du vagin. — Cette coloration (voy. p. ^33), quand elle est remarquée par l'accoucheur, peut faire penser à une grossesse. Mais, d'une part, elle manque souvent chez les femmes enceintes; d'autre part, elle existe fréquemment dans les jours qui précèdent la menstruation. Son importance est donc minime.

3° Troubles du système nerveux. — Le changement d'humeur, les lipo-

tliymies (voy. p. 254) n'ont aucune importance. Nous accordons un peu plus do valeur au besoin invincible de dormir, se manifestant pendant la journée, quand ce besoin ne résulte pas d'une habitude antérieure à la grossesse présumée.

4-° Troubles do V appareil digestif. — Un assez grand nombre de femmes enceintes n'éprouvent ni nausées ni vomissements. Les troubles des fonctions digestives, alors même qu'ils existent, constituent un signe peu probant ; outre qu'ils peuvent dépendre d'une suppression des règles étrangère à la grossesse, ils indiquent aussi quelquefois un état de souffrance qui n'est nullement sous l'influence de la gestation.

5" Modifications des mamelles. — Les modifications des mamelles ont été considérées par plusieurs accoucheurs comme ayant une grande valeur sémiologique; mais c'est là une exagération contre laquelle il faut protester. En effet, ces signes peuvent, d'une part, faire défaut chez une femme enceinte, d'autre part, nous les avons plusieurs fois constatés en dehors de la grossesse.

Le gonflement des mamelles se produit souvent dans des circonstances indépendantes de la grossesse, il n'a donc que très-peu d'importance.

La coloration de l'aréole vraie et la production de l'aréole mouchetée offrent un intérêt plus grand; mais qu'on se reporte à ce que nous avons dit page 2 U , et l'on verra que ces modifications ne peuvent avoir qu'une valeur de présomption : tantôt, en effet, elles manquent quoique la grossesse existe; tantôt elles se manifestent sans qu'il y ait gestation. A l'appui de cette manière de voir, nous pourrions invoquer de nombreux faits ; nous nous contenterons de citer les deux exemples suivants : Cazeaux a vu à la Clinique d'accouchements, en 1839, une femme forte, vigoureuse, brune, arrivée au terme de la gestation, et chez laquelle il n'existait pourtant autour des mamelons aucun des signes indiqués. — Piéciproquement, Tarnier a eu l'occasion d'examiner une jeune fille chez laquelle l'utérus et le vagin manquaient, quoique les parties génitales externes fussent bien conformées. Cette jeune fille était donc dansTimpossibilité de devenir enceinte, et cependant, chez elle, l'aréole vraie était très-foncée en couleur et entourée d'une aréole mouchetée bien marquée. — Par ce qui précède on voit qu'il faut se mettre en garde contre une erreur possible; mais nous sommes loin de nier d'une façon absolue la signification des modifications de l'aréole. Ces modifications, lorsqu'elles sont très-évidentes, ont une valeur réelle ; pour preuve nous rapporterons le fait suivant : Un jour qu'on apportait à l'amphithéâtre un cadavre de femme, Hunter fut frappé de la coloration des aréoles et annonça que ce cadavre contenait un fœtus; un élève lui fit observer que la membrane hymen existait encore, et malgré cela il ne changea pas d'opinion. L'ouverture du cadavre vint confirmer l'assertion du professeur et démontra, en effet, la présence dans l'utérusjl'un enfant de cinq mois (1).

L'hypertrophie des glandes de Montgomery, considérée par quelques accoucheurs; comme un signe des plus probants, a, selon nous, une signification

(1) Paul Dubois, Ga<etle des hôpitaux, 1811, p. 135.

moins grande que la transformation de l'aréole; car nous l'avons très- souvent vu manquer chez des femmes enceintes, tandis que plusieurs fois nous Favons rencontrée chez des femmes qui ne l'étaient pas (voy. p. 241).

P. Dubois accorde une très-grande signification au boursouflement de Taréole (voy. p. 241). Malheureusement, dit cet auteur, c'est un signe qu'on ne rencontre que rarement, une fois sur vingt tout au plus; mais toujours, quand il se présente, c'est chez des femmes enceintes (1), Nous serons beaucoup moins affirmatifs que P. Dubois, parce que dans quelques cas nous avons trouvé le boursouflement de l'aréole sans qu'il y ait eu grossesse.

Quant à la sortie par le mamelon d'un liquide lactescent, chacun sait que si ce phénomène se manifeste habituellement à la fin de la grossesse, on le rencontre souvent aussi chez des femmes qui ne sont pas enceintes, surtout pendant la menstruation.

6° Développement du ventre et de Vutérus. — Il suffit que le ventre d'une femme soit développé, pour que le vulgaire croie à l'existence d'une grossesse. A coup sûr, il ne faut pas méconnaître l'importance de ce signe; mais tous les médecins savent que le développement du ventre est souvent indépendant de la conception.

Le développement de l'utérus (voy. p. 181) a une importance sémiologique beaucoup plus grande. Cependant, ici encore, on peut être induit en erreur, car l'accroissement de la matrice peut dépendre de l'existence d'un fibrome, tenir à l'accumulation d'un liquide dans sa cavité ou à une affection organique de ses parois.

Tout bien considéré, le développement du ventre et même celui de l'utérus n'ont qu'une valeur de présomption, surtout quand les autres signes de la grossesse font défaut.

7° Vergetures. — Les vergetures n'indiquent qu'une chose, c'est que les [)arois abdominales ont été rapidement distendues. Aussi ce signe est-il fréquent, mais non constant, pendant la grossesse (voy. p. 23.')), mais on le rencontre dans d'autres circonstances; nous l'avons même constaté chez un homme obèse.

8" Effacement de la cicatrice ombilicale; pigmentai ion de la ligne blanche. — L'eflacement de la cicatrice ombilicale est presque constant pendant les (rois derniers mois de la grossesse; cependant on a cité quelques exceptions, et précisément au moment où nous écrivons ces lignes, l'un de nous donne des soins à une dame qui a dépassé le huitième mois de la grossesse, et • chez laquelle l'enfoncement ombilical est encore très-profond. Cette dirconstance a même fait contester par un médecin, ami de la famille, la réalité de la grossesse; mais celle-ci n'est pas doutiMise ])arce (|u'on sent le ballotlemeul et qu'on entend le bruit du cœur fœlal. L'effacement de l'ombilic serait un excellent signe s'il ne se produisait que pendant la gestation; niallicureuscment il n'en est pas ainsi : on l'observe, en effet, dans prescpie toutes les maladies qui déterminent un grand développement du ventre, (juoi (pTil soil ici moins habituel ((ue pendant la grossesse.

(l) Paul Dubois, Gaielli- îles hilpiUni.r, 1811, p. 135.

La pigmentalion de la ligne blanche a encore moins de valeur, et ce que nous avons dit de la production des aréoles de la mamelle lui est de tous points applicable,

9° Souffle utérin. — Le siège du souffle utérin a été, on se le rappelle, placé par le professeur Bouillaud dans les vaisseaux iliaques (voy. p. 501); nous avons dit pourquoi nous n'acceptions pas cette théorie; mais il n'en est pas moins vrai que ce souffle ressemble complètement à celui qu'on entend souvent sur le côté de l'abdomen, chez des femmes non enceintes, dans le cas où il existe une tumeur volumineuse de l'hypogastre: fibromes utérins, kystes de l'ovaire, cancer, etc. Les faits de ce genre sont si fréquents et si bien connus, que nous croyons inutile d'en rapporter des exemples. Nous signalerons cependant un cas dans lequel une simple congestion de l'utérus, accompagnée du souffle liypogastrique, nous fit hésiter dans le diagnostic. On est donc strictement obligé, sous peine d'erreur, de n'accordera ce signe qu'une valeur de présomption.

10° Modifications du col utérin. — De tous les signes de présomption, le meilleur sans contredit est le ramollissement du col de l'utérus, surtout quand il est très -prononcé ; aussi quelques auteurs, parmi lesquels nous citerons le professeur Pajot, en ont-ils fait un signe de probabilité. Cependant il ne faut pas, avec ce seul signe, se hâter de conclure à la probabilité d'une gestation. Lisfranc, dans ses leçons cliniques, a dit avec raison que le col, pendant la menstruation, oflre les caractères d'un col au troisième mois de la grossesse. Si l'on ajoute à cela que l'utérus augmente notablement de volume pendant les règles, on comprendra qu'il est facile de se tromper.

Il y a quelques mois, dit P. Dubois (1), une femme se présente au toucher, se déclarant enceinte. Elle était accouchée depuis huit mois et venait d'avoir ses règles : le col était mou, développé ; l'utérus lui-même présentait un volume plus considérable que d'ordinaire. Bref, il y avait chez cette femme les caractères d'une grossesse de trois mois. Au bout de quelque temps elle revint, et le chef de clinique qui l'avait examinée une première fois fut tout étonné de ne plus rencontrer les modifications qu'il avait constatées du côté du «ol. Chez une autre femme dont le développement du ventre était causé par du météorisme, le col était mou et offrait exactement les caractères de consistance et de configuration qu'on rencontre habituellement chez une femme enceinte.

Il faut ajouter que chez les femmes qui ont eu déjà des enfants, la forme du col est changée; celui-ci est ramolli chez des femmes atteintes depuis longtemps de leucorrhée. Enfin, le développementde corps étrangers dans l'utérus, non-seulement détermine l'ampliation de cet organe, maisfaitsubir au col luimême des modifications ordinairement propres à la grossesse; en sorte qu'on pourrait s'en laisser imposer pour le diagnostic (Paul Dubois, loc. cit.).

Après avoir signalé les faits que nous venons de citer, P. Dubois ajoute que, si le col est dur, consistant, on peut dire, sans consulter d'autres signes,

(1) P. Dubois, Gazelle des hopilaux, 18il, p. 197.

que la femme n'est pas enceinte. Nous serons un peu moins absolus que notre ancien et vénéré maître; il faut, en effet, tenir compte des variétés individuelles qu'on ne peut guère expliquer que par une structure particulière du col ; dans certains cas, rares à la vérité, celui-ci est pour ainsi dire réfractaire au ramollissement. Nous avons vu quelques faits de ce genre dans lesquels le col était encore si ferme, même à la fin de la gestation, que nous aurions été portés à nier la grossesse, si d'autres signes n'avaient pas éclairé le diagnostic.

Résumé. — Tous les signes d'origine maternelle, quels qu'ils soient, n'ont qu'une valeur de présomption, quand ils existent isolément; mais ils acquièrent une valeur de probabilité quand on les trouve réunis en grand nombre chez une même femme.

Tel signe auquel on n'accorde en général qu'une valeur de présomption, devient quelquefois si manifeste, si net, qu'il entraîne la probabilité. Nous citerons, comme exemples, les modifications de la mamelle ou le ramollissement du col, dont les caractères sont parfois si tranchés, que le doute n'est guère possible.

B. Signes de probabilité. — Les signes de probabilité sont tous d'origine fœtale.

1° Sensation obtenue par le palper des parties fœtales. — Nous avons déjà longuement traité ce sujet (voy. p. 477); nous avons donc peu de choses à ajouter à ce que nous avons dit. Chez bon nombre de femmes, surtout chez celles dont les parois abdominales sont minces et souples, il est si facile de reconnaître les unes après les autres toutes les parties fœtales, de constater leurs rapports réciproques, leur mobilité, que l'erreur est presque impossible. Nous faisons cependant quelques réserves à cause des fibromes utérins (voy. p. 536), et nous n'accordons à ce signe qu'une valeur de grande probabilité.

'2" Mouvements actifs. — Quand les mouvemenis de l'enftint sont perçus parla mère, il ne faut leur attribuer qu'une valeur de présomption, tant les erreurs sont fréquentes (voy. p. 496) ; P. Dubois s'est plu à en rapporter plusieurs exemples que nous croyons inutile de reproduire.

Mais lorsque les mouvements actifs du fœtus sont perçus par l'accoucheur, ils constituent un excellent signe de grossesse. Nous en donnerons pour preuve l'observation suivante : Une femme, veuve de|)uis dix ans, entre à l'hôpital Beaujon en lX5i; en l'examinant on trouve une tumeur arrondie occupant l'hypogastre et la fosse iliaque droite, sur la nature de laquelle on reste en suspens. L'un de nous, interne de cet hô[)ital, en palpant la tumeur, à sa visite du soir, sentit nettement un choc qui lui fit porter leiliagnostic de grossesse, malgré le siège insolite de la tumeur. Le chef de service se laissa convaincre par les dénégations de cette femme et déclara que l'interne s'était trompé; mais celui-ci persista dans son diagnostic malgré les objections que lui firent tous les chefs de service de l'hôpital appelés en consultation, et le temps lui donna raison, car quelques mois plus lard la femme accoucha.

Faut-il s'autoriser de ce fait et d'observations analogues pour déclarer que les mouvements de l'enfant constituent un signe de certitude? Assurément

non. Voici, en effet, un exemjîle tout différent : L'interne de l'hôpital Beaujon dont nous venons de parler, était devenu chef de service, quand il fut mandé par un médecin d'un village de la Bourgogne, près d'une malade atteinte d'un kyste de l'ovaire. En arrivant près de celte femme, on procéda à l'examen du ventre. Pendant le palper, la main du médecin consultant reçut un choc si net, qu'il pensa tout d'abord que son confrère s'était trompé, et il n'aurait pas caché sa pensée si quelques parents de la malade n'avaient pas été présents. Il prolongea donc son examen, et perçut bientôt un nouveau choc; mais celui-ci s'accompagna cette fois d'un petit gargouillement. La femme n'était pas enceinte; elle était réellement atteinte d'un kyste de l'ovaire, et l'intestin en se contractant brusquement avait produit une secousse qui ressemblait, à s'y méprendre, à un choc fœtal ,

Les mouvements actifs du fœtus dans un grand nombre de cas ne sont pas assez nets pour qu'on puisse affirmer d'une façon certaine que la grossesse existe, et il ne faut leur accorder qu'une valeur de probabilité; nous avons dit plus haut pourquoi il convient de se tenir sur la réserve. Mais il n'est pas rare d'observer des femmes chez lesquelles les mouvements actifs de l'enfant sont si nombreux, si visibles, que le doute n'est plus permis, et ce signe acquiert alors une valeur de certitude.

3° Perception du choc fœtal par l'auscultation. — Nous avons dit, page 516, que le choc fœtal était le résultat des mouvements actifs du fœtus. Le professeur Pajot, qui accorde à ce signe une grande valeur diagnostique, en a parfaitement décrit les caractères (1) : « Sous la pression du stéthoscope, dit-il, on éprouve, en même temj)S, à l'instant où le mouvement se produit, une double sensation de choc et de bruit brusque, mais cVune extrême légèreté, et l'oreille frappée simultanément dans sa sensibilité générale et spéciale, reçoit à la fois une impression tactile et auditive. » Ce qui ajoute encore de l'importance à ce phénomène, c'est qu'il peut être perçu quelquefois au commencement du quatrième mois et même à la fin du troisième mois de la grossesse, c'est-à-dire avant qu'on entende les battements du ciEur. Néanmoins nous n'en faisons qu'un signe de probabilité et non un signe de certitude, parce que, de l'avis du professeur Pajot luimême, il est très-difficile à constater au début de la grossesse, inutile plus tard lorsque les battements du cœur et les autres symptômes apparaissent, et, qu'en outre nous avons vu, dans quelques cas difficiles, le bruit produit par des borborygmes intestinaux être pris pour un choc fœtal. ■ 4° Ballottement. — Le ballottement abdominal a beaucoup moins d'importance, au point de vue delà sémiologie, que le ballottement vaginal; aussi ne nous occuperons-nous que de celui-ci.

Le ballottement vaginal est un signe précieux de grossesse et cependant nous le. rangeons seulement parmi les signes probables : d'une part, parce qu'il est difficilement perçu dans les présentations du siège, du tronc, et dans l'insertion vicieuse du placenta; d'autre part, parce qu'on a pu le constater en

(l) Annales de gij-nécolofjie, 1874-, t. VII, p. 207.

(Icliors de la conception, dans les cas de pierre dans la vessie, d'antéflexioi. de l'utérus, de kyste de l'ovaire ou d'autres tumeurs de l'abdomen. Au moment où nous écrivons ces lignes, nous avons sous les yeux une observation qui nous a été communiquée par le docteur Fourrier (de Compiègnes), dans laquelle cet habile chirurgien constata d'une façon très-nette le ballottement vaginal avec choc en retour, chez une femme atteinte d'une tumeur sarcomateuse insérée sur l'utérus par un long pédicule, ainsi qu'il fut facile de le constater puisque la tumeur fut enlevée et que la malade succomba. Mais il est juste de dire que ces cas sont extrêmement rares; aussi P. Dubois et le professeur Fajot considèrent-ils le ballottement comme un signe de quasicertitude.

C. Signes ck certitude. — Ces signes sont, comme ceux de probabilité, peu nombreux et exclusivement d'origine fœtale.

1" Bruits du cœur fœtal. — Le signe de certitude par excellence, c'est la perception, par l'auscultation, des battements du cœur de l'enfant ou du souffle fœtal (voy. p. 505 et 515). Quand ce signe existe, on peut affirmer sans réserve que la grossesse existe et que l'enfant est vivant; malheureusement quand celui-ci est mort, ce signe disparaît; aussi le diagnostic devient-il alors beaucoup plus difficile (voy. p. 541), et souven-t on est obligé de rester dans le doute, d'autant plus que la mort du fœtus amoindrit la netteté des sensations fournies par le palper abdominal.

2" Parties fœtales accessibles au toucher. — Dans certains cas, le col est assez entr'ouvert pour qu'on puisse atteindre soit une portion des membranes, soit une partie fœtale : tète, siège ou membres. Dans ce cas, on jieut affirmer, il est à peine besoin de le dire, d'une façon certaine, l'existence de la grossesse.

ARTICLE IX

Nous avons montré comment les signes passés en revue dans les pages qui précèdent peuvent conduire au diagnostic de la grossesse simple. Cela ne suffit pas. Il faut encore pouvoir déterminer l'âge de cette grossesse, et autant que possible l'attitude et le volume du fœlus. Il est également important de reconnaître la présentation et la position dans le cours de la gestation; mais nous ne reviendrons pas sur ce dernier sujet, ({ue nous avons traité amplement, pages 48;], 510 et 520.

§ 1. — Diagnostic de l'âge de la grossesse.

Pour résoudre ce problème, il faut se fonder sur la date d'apparition de certains signes et sur les modifications (jue subissent, aux différentes époques de la gestation, ceux qui existent dès le début.

Nous choisirons la forme de tableau pour exposer nos idées à cet égard :

TROISIEME SECTION

DE LA GROSSESSE

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