CHAPITRE Vï

Lorsque, chez une femme enceinte, la cavité utérine renferme plusieurs fœUis, on dit que la grossesse est multiple. La grossesse est gémellaire, tri^ pic, quadruple, quintuple, lorsque le nombre des fœtus est de 2, 3, 4, 5.

ARTICLE PREMIER

Des statistiques ayant pour base un nombre considérable d'observations ont été publiées, tant en France qu'à l'étranger, par plusieurs auteurs. Veit (1) a compulsé la plupart de ces travaux, et voici les résultats qu'il a obtenus relativement à la fréquence des grosseses multiples : Sur 133G0575 accouchements, on constata l'existence de 149904 grossesses gémellaires, 1049 grossesses triples et 30 grossesses quadruples. Le rapport du nombre des grossesses multiples au nombre total des accouchements est de 1 : 88. Pour les grossesses gémellaires , la proportion est de 1 : 89 ; pour les grossesses triples de 1 : 7910 et pour les grossesses quadruples de 1 : 371120.

La grossesse de cinq enfants est encore plus rare, mais elle ne peut être révoquée en doute comme nous le verrons plus loin (voy. p. 502). Nous ne connaissons pas d'exemple authentique de six jumeaux. Le fait cité par Osiander est généralement considéré comme inexact.

La fréquence des grossesses multiples n'est pas la même dans tous les pays. Si l'on considère les grossesses doubles |)ar exemple, on trouve une grande disproportion pour les dill'érentes coiRrées. Ainsi, sur un relevé général de P. Dubois (2), concernant la France, l'Allemagne, la Grande-Bretagne, et portant sur 484 350 accouchements, ces trois nations figurent : la France pour 1 grossesse double sur 92 simples; l'Allemagne pour 1 grossesse double sur 84 simples ; la Grande-Bretagne pour 1 grossesse double sur 63 simples. Pour ces trois pays, c'est Jonc en France (jue les grossesses

gueur. Le placenta mesure 0™,I0 sur 0"',095;s.i surface est granuleuse, jaunâtre, graisseuse. — Hemarques : Dans l'observation de Gathcrint; {>..., relatée plus haut, la mollesse extérieure de l'utérus fut la cause jjrincipale de l'erreur du diagnostic. Ici, au conirairc, l'erreur doit être imputée à la dureté extrême de l'utérus. Celle-ci tenait vraisemblablement, eu partie du moins, à l'état de conlractilité et de rétractilité de la matrice, car au moment où Mario D... entra à l'hôpiLal, elle se plaignait déjà de ressentir quelques douleurs dans le ventre. (Observations recueillies par Glianipelier de Ribes, interne du service.)

(1) Monatsch. fur Geb., M. VI, 18r)6,p. \il .

(2) Depaul, Leçona de clinique obstélricule, 1.S76, p. l'.)7.

multiples sont le plus rares, et c'est la Grande-Bretagne qui en fournit le plus grand nombre. C'est surtout en Irlande qu'elles sont fréquentes: en elTet, d'après une statistique de Burns, il y en aurait 1 sur 58 à l'hôpital de Dublin, et dans la ville même 1 sur 50,5 d'après Clarke cité par Merriman.

Les recherches que le docteur Constant Leroy, ancien externe de la Clinique d'accouchements, a faites en Belgique sur ce sujet, ont abouti aux résultats suivants : Pour 39 50S grossesses simples, 650 grossesses doubles, par conséquent 1 grossesse double pour 61 simples. La grossesse gémellaire serait donc, d'après cet auteur, bien plus fréquente en Belgique qu'en France.

Comment peut-on expliquer cette différence de fréquence des grossesses doubles dans les différents pays ? L'influence de la latitude parait nulle, contrairement aux croyances de certains auteurs. Il résulte, au contraire, des études démographiques récentes du docteur Berlillon (1), que la race a une influence non douteuse sur la production de ces grossesses. Un des caractères les plus importants de la race, la taille, paraît prédisposer aux grossesses doubles. Ainsi, d'après Tchouriloff (2), « la taille et la gémellité semblent croître et décroître ensemble. » Un autre caractère ethnologique, le développement plus considérable des ovaires, est signalé particulièrement par Puech, de Nimes (3), comme une des causes prédisposantes les mieux établies des grossesses gémellaires. Xon-seulement leur fréquence varie avec les races principales d'Europe, mais elle diffère même dans chaque contrée, comme la France, par exemple, suivant certains groupes ethniques composés d'un ou de plusieurs départements. Tchouriloff a classé les départements de la France, d'après la proportion de leurs grossesses doubles, en huit groupes. Ainsi, pour ne citer que les groupes extrêmes : le premier groupe, 6 grossesses doubles sur lUOO, comprend le département de la Charente; le huitième groupe, 13 à 14 grossesses doubles sur 1000, comprend la Vendée et la Savoie.

La multiparité paraît avoir une certaine influence sur la production des conceptions multiples. En etfet, le docteur Lebel, sur 140 observations de grossesses gémellaires extraites des bulletins de la Clinique d'accouchements de Paris, trouva 51 primipares et 89 multipares. Collins, sur 240 cas de grossesse double observés k l'hôpital de Dublin, constata que 72 appartenaient à des primipares et 168 à des multipares. Puech a constaté que les grossesses triples se rencontraient huit fois plus souvent chez les multipares que chez les primipares.

Il ne nous paraît pas douteux (\\xq.V hé redite ait aussi une grande influence sur la production des grossesses multiples. Quelques auteurs ont voulu nier cette influence, mais les faits qui la prouvent sont maintenant tellement nombreux, qu'on a peine à comprendre une pareille opinion.

Le plus ordinairement, V hérédité provient manifestement de la femme ; il

(1) Bertillon. Bulletin Soc. anthrop., 2 avril 1871, article Natalité, Dict. encycL, etc.

(2) Tchouriloff, Bulletin Soc. anthrop., 1(S77. Voy. Thèse de L. Hirigoyen. Paris, 1871).

(3) Puech (de N'imes), Sur la répétition des accouchements multiples, 1877.

est des cas, cependant, où cette influence est nulle ou tout au moins secondaire et où l'homme intervient pour la plus grande part (Sue (1), Gardien (2), Velpeau). Nous rapporterons, après un grand nombre d'auteurs, l'histoire du paysan russe Wasiiew, parce qu'elle nous fournit un exemple de fécondité prodigieuse inhérente à l'homme. Sa première femme eut quatre couches de quatre enfants, sept de trois et seize de deux. Sa seconde femme eut encore deux grossesses de trois fœtus et six de deux; de manière qu'il possédait quatre-vingt-quatre enfants vivants sur quatre-vingt-sept qu'il avait engendrés.

Leroy cite l'exemple de quatre frères, dans la famille desquels on avait observé des grossesses gémellaires chez des parents de branche collatérale, et qui procréèrent chacun des enfants jumeaux; trois d'entre eux en eurent deux et le quatrième quatre.

Quant à l'hérédité du côté de la femme elle est incontestable. Lebel (3) a trouvé dans les bulletins de la Clinique d'accouchements, 13 exemples d'hérédité manifeste sur 140 grossesses multiples; nous ne citerons que l'observation suivante à cause de l'intérêt particulier qu'elle présente : « Une femme âgée de vingt-quatre ans, jumelle elle-même, accoucha à la Clinique de deux enfants, à huit mois et demi de grossesse. Sa grand'mère a eu trois grossesses gémellaires, les enfants ont tous vécu ; sa mère a eu deux grossesses doubles. »

Nous rapporterons encore la relation d'un exemple d'hérédité que nous avons trouvé dans la thèse du docteur Leroy. M"" Pidoux, née Rogier, de Nomains (Nord), âgée de trente et un ans, a eu deux couches doubles et une triple. Son père est jumeau. On ne trouve rien dans la génération qui précède. Mais la bisaïeule de M™^ Pidoux, c'est-à-dire la grand'mère de son père, est elle-même jumelle. Comme le fait remarquer l'auteur, c'est un exemple très-remarqual)le de la transmission de l'aptitude à la grossesse multiple jusqu'à la troisième génération. La bisaïeule qui est jumelle a transmis sa puissance productrice non à ses enfants, mais à ses petits-enfants. L'hérédité a sauté une génération.

Vdge a-t-il une influence sur la production des grossesses multiples ? Il semble que la femme en pleine activité physiologique est plus apte à procréer plusieurs enfants à la fois, qu'une femme ti'op jeune ou trop âgée. D'après les bulletins de la Clinique consultés par Lebel, c'est en effet de vingt et un à vingt-huit ans que le nombre des accouchements gémellaires est le plus considérable ; mais il est important de faire remarquer que les grossesses simples sont aussi plus fréquentes à cette période de la vie.

Nous venons dépasser en revue les causes générales des grossesses multi-

(1) Oa lit dans Suc : « Ménage nous apprenil qu'un petit bourgeois de Paris, nomme Brunet, eut de sa femme vingt et un enfants en sept années de suite; on doutait Iciiul'I des deux contribuait le plus à cette espèce de prodige ; mais il abusa d'une jeune servante qu'il avait, laquelle au bout de neuf mois accoucha de trois enfants mâles... »

(2) D'apn'-s Gardien, on lit dans le Journal de médecine, t. LIV, (|u'un serrurier de la ville de Lille a fait baptiser quatre-vingt-denx enfants qu'il avait eus de deux femmes, et un négociant de la môme ville quarante-<leux enfants, également de deux femmes.

(3) De la arossesse mitlliple, thèse inaugurale. Taris, 18G'J, p. 12.

pies; nous allons maintenant en chercher le mécanisme intime. C'est clans les phénomènes variables de l'ovulation que nous trouverons les éléments du problème. Dans l'état actuel de la science, on admet que la grossesse double peut se produire dans les conditions suivantes :

1" Deux vésicules de de Graaf appartenant au même ovaire ou chacune à un ovaire différent peuvent se rompre, et laisser échapper deux ovules.

A l'appni de celte proposition, nous rappellerons qu'on a trouvé à l'aulopsie de femmes mortes à la suite d'accoucliements de jumeaux, soit deux corps jaunes dans le même ovaire, soit un corps jaune dans chaque ovaire.

2" Deux ovules peuvent être contenus dans une seule vésicule de de Graaf et être fécondés en même tenrps.

Cette disposition paraît fréquente, cnr il existe dans la science des observations nombreuses où chez des femmes mortes k la suite d'accouchements multiples, on n'a pu trouver qu'un seul corps jaune.

3" Un ovule peut contenir deux germes.

Cette troisième hypothèse a pour appui les recherches récentes de Balbiani sur la vésicule embryogène, considérée par cet auteur comme le centre de formation du germe. Or, Baibiani a vu dans certains ovules d'animaux inférieurs, il est vrai, deux vésicules embryogènes.

Lorsque la grossesse gémellaire résidie de la fécondation de deux ovules ou de deux germes, ces deux ovules ou ces deux germes peuvent être emboîtés l'un dans l'autre. On (hinne à ce phénomène le nom d'i)iclusion fœtale (1).

D'une façon générale on peut dire que les grossesses multiples résultent de la fécondation de plusieurs ovules ou de l'existence de plusieurs germes dans un ou plusieurs des ovules qui sont fécondés.

Superini{>rÉsnation. — LoFsquo deux OU pUisicurs ovules sout fécoudés, et qu'il en résulte une grossesse multiple, on peut se demander si la fécondation a eu lieu dans un seul coït ou dans plusieurs coïts plus ou moins éloignés. Dans ce dernier cas, on dit qu'il y a superimpréfjnatlon. Celle-ci se divise en superfécondation et superfétation.

La superfécondation est caractérisée par ce fait, que les fécondations successives s'opèrent dans la même période d'ovulation, tandis que dans la superfétation^ elles ont lieu dans des périodes d'ovul.dion dilférentes.

A. Super fécondation — 11 existe dans la science des observations de négresses qui, ayant eu pendant la même période d'ovulation, des rapports sexuels avec un nègre et un homme de race blanche, accouchèrent de deux jumeaux dont l'un était nègre et l'autre mulâtre. - — Dans d'autres observations, des femmes blanches ayant eu successivement des rapports sexuels avec un homme de race blanche et un nègre, ont mis au monde deux enfants de races différentes, l'un blanc et l'autre mulâtre.

Des expériences et des faits de physiologie comparée viennent confirmer les observations précédentes.

i\) Voy. Marldieim, Thèse inaufiurale. Paris, 1872, et Alilfekl, Arcli. fur Gijnœkologie, t. VI, fascicule i, traduit par Dupiiy dans les Annales de gynécologie, 1875, t. 111, p. ;iG9.

DES GROSSESSES MULTIPLES 5i7

Une jinneiit fécondée par deux chevaux de races différentes a donné deux produits correspondant aux deux races de chevaux. Les mêmes observations ont élé failes sur la chienne, qui peut être fécondée successivement dans la même période de rut par deux chiens de races différentes.

Des juments saillies par un cheval , puis par un àne, ont mis bas un cheval et un mulet (et cela alors qu'il y avait eu un intervalle de un à seize jours entre les deux fécondations).

B. Superfi'tation. — Pour que la superfétition puisse se produire : 1° il faut que le sperme passe entre la caduque utérine et la caduque ovidaiie puis de là dans la trompe; lâ" il faut que pendant la grossesse, un ovule susceptible d'être fécondé se détache de l'ovaire. Théoriquement, ces conditions nous paraissent pouvoir être remplies tant que les caduques utérine et ovuiaire ne sont pas entièrement soudées. Mais voyons les faits.

Nous invoquerons en faveur delà superfétation deux ordres de faits : a. ceux dans lesquels a eu lieu, à la même époque, l'expulsion de deux produits offrant un développement iîiégal; h. ceux, dans lesquels la sortie de deux fœtus vivants s'est effectuée à deux époiiues différentes el plus ou moins éloignées.

a. Expulsion à la même époque de deux fœtus offrant un développement inégal. — Dans deux cas, cités par Ganahl (1), qui a publié sur ce sujet une thèse très-consciencieuse et très-intéressante, à laquelle nous empruntons les détails qui suivent, les femmes étaient accouchées chacune d'un enfanta terme, et avaient expulsé, quelques heures après, un fœtus de quatre à cinq mois, qui n'avait subi aucune altéralion, bien qu'il fût mort. Le docteur Rothamel à Abtérode (liesse électorale) rapporte aussi un cas de grossesse triple qui se termina comme il suit : Le premier enfant, hydrocéphale, paraissait à terme et vivait au moment de sa naissance, mais il succomba trois heures après; le second ne présentait que le développement d'un fœ.tus de six mois, et il fut expulsé quatre heures après le premier (on ne dit point s'il était vivant) ; le troisième paraissait avoir quatre mois : il était mort, mais ne présentait pas encore d'altération bien prononcée. (]es faits, (pioiquc ayant une certaine valeur, sont beaucoup moins probants que les suivants, dans lesquels deux fœtus vivants expulsés à la même époque présentaient un développement inégal.

1" Le docteur Nypgelé (de Diisseldorf) cite le cas d'une femme qui, le 22 juin 1857, accoucha à neuf heures du soir d'une grosse et forte fille, et une demi-heure après d'une seconde fille, très-petite, f|ui poussa (juelqaes faibles gémissements et ne put prendre le sein. Cette entant, (jui avait à peine sept mois, ne vécut ([u'une quinzaine de jours. Le 5 juillet, elle avait 16 pouces de long et pesait 2 livres et demie; le pavillon de l'oreille était dépourvu de cartilage, les os du crâne étaient très-mous et les fontanelles très-larges ; les ongles étaient peu développés, comme cartilagineux.

2" Le docteur Klykpenninlc de Aalten, en Hollande, rapporte l'observation

(1) Tlièso in;iugurale. l'aris, 18G7.

suivante : Le 2 mai 1835, la femme Janson accoucha de trois enfants : Le premier donnait encore des signes de vie quand il naquit; bien conformé d'ailleurs, il était développé comme l'est un fœtus de i mois et demi ; le deuxième, expulsé le lendemain à six heures du soir, avait cessé de vivre depuis quelques jours (chute de la femme quatre jours auparavant) et paraissait du même âge que le premier; le troisième était à terme et vivait au moment de sa naissance, mais il mourut quelque temps après.

3° La Motte cite encore deux autres faits assez incomplets : Dans le premier cas, le premier enfant était à terme; le second paraissait avoir 4 à 5 mots et vivait au moment de sa naissance, mais il succomba presque aussitôt. Dans le deuxième cas, le 17 février 1714, une femme mettait au monde un premier enfant k terme, et un second quelques jours après, qui ne présentait que le développement d'un fœtus né longtemps avant terme et qui mourut au bout de quelques instants. Th. Boyson rappoi'te une observation analogue que nous mentionnons parce qu'elle est tout à fait récente (1).

Nous allons maintenant passer en revue une deuxième catégorie de faits que nous empruntons également à la thèse de Ganahl, et qui, à nos yeux sont encore plus décisifs que les précédents.

h. Expulsion de deux fœtus vivants et viables à deux époques différentes et éloignées. — 1° Marianne Bigaud, infirmière de Thôpital de Strasbourg, mit au monde, le 1"' avril 1748, un enfant vivant et viable; le 17 septembre 1748 une autre enfant considérée comme étant à terme d'après les dimensions de son corps, et le développement de ses organes. Le lait ne monta chez cette femme qu'après son second accouchement. Par son autopsie, faite en 1755 on put constater que son utérus n'était pas bifide.

2'^ Benoite Franquet mit au monde, le 20 janvier 1780, une petite fille vivante, qu'on jugea être au terme de sept mois; le 0 juillet 1780, une seconde fille bien portante et qui paraissait parfaitement à terme. Le lait ne vint qu'après le second accouchement.

3" Une femme d'Arles mit au monde, le 11 novembre 1706, une fille qui paraissait être à terme, et le 11 avril 1797 une seconde fille également à terme; comme dans les observations précédentes, le lait ne monta qu'après le second accouchement (Laudun et Bret).

4° Diemerbrœck rapporte l'histoire d'une femme qui accoucha en octobre 1037 d'un enfant vivant, parfiiitement k terme, et, sept semaines après, d'un autre enfant bien portant qui présentait aussi le développement habituel d'un enfant à terme.

5° Le Bas cite une femme qui mit au monde à six semaines de distance deux enfants. Il se contente de dire que le premier était un garfon né après neuf mois révolus de grossesse.

G° Le docteur Mœbus (de Dieburg) observa une femme qui accoucha, le IG octobre 1833, d'une fille bien constituée et paraissant ta terme ; le 18 no-

(I) Western Lnncet, 1879, April ; analysé par Munde dans Cenlralblalt fur Gijnœkologie, 187'J, n" 20, p. 5U0.

DES GROSSESSES MLiLTIPLES 510

vombre de la même année (un mois et deux jours après), d'une seconde fille bien portante et paraissant aussi cà terme.

7° Le docteur Tliielmann parle d'une paysanne russe qui mit au monde, le 27 mars 1853, une fille assez petite mais bien vivante: et le 18 mai 1853 (un mois et vingt-deux jours après), une seconde fille également vivante et encore un peu plus petite que la première. A ce moment-là seulement la sécrétion laiteuse devint aboiidante.

8° Fordyce Barker (de New-York) cite une femme qui eut, le 10 juillet 1855, un garçon bien constitué et paraissant bien à terme; le 22 septembre (un mois et douze jours après), une fille également vivante mais plus petite.

9° Le docteur Giuseppe Generali, professeur à Modène, vit une femme qui, après avoir eu déjtà six enfants, accoucha, le 15 février 1817, d'un garçon assez vivace et oflrant tous les indices d'un enfant à terme, et le 15 mars (un mois après), d'un second également vivant, bien conformé et paraissant aussi à terme.

Nous rapprocherons de ces observations celle qui a été communiquée en 1752 à l'Académie de médecine par le comte de Tressan. Une femme mit au monde deux enfants à sept semaines de distance: le premier était à terme, le second, assez maigre, paraissait avoir cinq mois ; il n'était donc pas viable et mourut aussitôt après sa naissance. Si celui-ci avait été expulsé à terme, il y aurait eu cinq mois et trois semaines d'intervalle entre la naissance des deux enfants.

Tels sont les Hiits. Comment doit-on les interpréter? Les adversaires de la superfétation ont posé les objections suivantes :

1" Et d'abord on a dit qu'il pouvait y avoir eu chez les femmes dont nous venons de résumer les observations, une espèce iVinertie physiologique, c'est-à-dire, que des deux ovules qui ont été fécondés en même temps, l'un a commencé à se développer immédiatement, tandis que l'autre est resté quelque temps sans subir de modifications.

2* On a dit aussi que des deux enfants, l'un était né avant lerme et l'autre un peu au delà du terme. Mais il y a dans certains faits des différences tellement grandes entre les époques où sont nés les enfants, qu'il serait difficile de croire que le ])remier pût être viable, s'ils avaient été conçus en même temps.

3" Pour expliquer ces faits, on a encore invo(|né une bifidité congénitale de l'utérus; or deux fois seulement on trouva c(>ll(' anomalie anatoniique dans les observations que nous avons rapportées (Vlll' obs. de Fonlyce Barker et IX'' obs, de Generali). Au contraire, on constata, en faisant l'autopsie de Marianne l'igaud, (|ue son utérus était simple.

Va\ résuuu';, les faits de la dernière catégorie, relatifs aux enfants vivants et viables, nés à des époques éloignées, surtout les trois premiers (Marianne Bigaud, lienoite Frau([uet, la femme d'Arles) ne [teuvent être expli(iués, selon nous, d'une manière satisfaisante que par l'hypothèse de la superfétation.

ARTICLE II

Nous venons d'étudier d'une façon générale l'étiologie des grossesses multiples ; nous allons maintenant, dans des paragraphes distincts, faire l'histoire spéciale de la grossesse gémellaire, de la grossesse triple, de la grossesse quadruple et de la grossesse quintuple.

Les documents recueillis sur la grossesse gémellaire et la grossesse triple sont assez nombreux pour que nous puissions en présenter un tableau complet.

Quant aux grossesses quadruples et aux grossesses quintuples, nous nous contenterons de rapporter les quelques exemples que nous avons trouvés dans les auteurs.

§ 1. — De la grossesse gémellaire.

Fréquence. — La grossesse gémellaire est parmi les grossesses multiples de beaucoup la plus fréquente. D'après la statistique générale de Veit, on la rencontre 1 fois sur 8U. En France, on observe la grossesse double 1 fois sur 92 (voy. p. 543).

Dispositions anafomi/iues de l'œuf. — Sous ce titre, nous nous proposons d'étudier les membranes, les placentas et les cordons dans les cas de grossesse double.

Les membranes se présentent sous trois aspects différents :

1° Dans la première variété, il existe deux cliorions et deux amnios disposés de manière à former une loge spéciale pour chaque fœtus. La caduque est unique. Pour expliquer cette disposition, on suppose que les deux ovules en sortant de la trompe se sont greffés sur la face interne de l'utérus, à une certaine distance l'un de l'autre, et se sont développés isolément chacun avec ses membranes ; qu'en se développant ainsi ils se sont peu à peu rapprochés et finaleraentse sont mis en contact. Au début, chaque œuf avait donc une caduque réfléchie, de sorte que la cloison de séparation était formée de six feuillets : les deux amnios, les deux cliorions et les deux caduques adossées l'une à l'autre. Mais bientôt celles-ci subissent un Iravail de résorption (jui les fait disparaître, de telle sorte qu'une seule caduque enveloppe les deux œufs: les lœtus sont donc séparés par une cloison épaisse formée seulement de quatre feuillets : deux chorions et deux anniios.

Les deux placentas sont complètement séparés l'un de l'autre ou réunis seulement par un pont membraneux. Les deux circulations fœtales sont indépendantes. Chaque fœtus est relié à son placenta par un cordon ombilical.

On comprend très-bien qu'avec celte disposition des membranes, un des fœtus puisse être expulsé avant terme, tandis que l'autre continue à se développer dans la matrice, pour naitre quelques mois après la fausse-couche.

2" Dans la deuxième variété, le cliorioii est commun, chaque fœlus n'a qu'une enveloppe particulière constituée par Tamnios, et la cloison médiane est formée par Tadossement des deux amnios.

Pour expliquer cette disposition, on suppose que les deux ovules provenant du même ovaire ont cheminé ensemble et sont venus se greffer, en contact l'un avec l'autre, sur la face interne de lulérus. Une caiiuque unique les a enveloppés et la cloison de séparation était formée primitivement de quatre membranes : deux amnios et deux chorions adossés l'un à l'autre. Le travail de résorption a fait disparaître ces derniers comme il a fait disparaître les caduques dans la variété précédente.

Les placentas sont réunis en une seule masse, mais les circulations des deux fœtus sont ordinairement indépendantes, ce n'est (|u'exceptionnellement qu'il existe une comniunication entre leurs syslème's circulatoires : les anastomoses s'établissent alors entre les vaisseaux dissociés du cordon qui rampent à la surface fœtale des placentas avant de pénétrer dans l'épaisseur des cotylédons. Comme le fait remar(iuer Jacquemier, ces anastomoses sont surtout veineuses et ne portent que sur les grosses branches ; on n'en rencontre pas de profondes, c'est-à-dire qui s'effectuent par les capillaires.

Chaque jumeau a sur le placenta commun un département particulier que l'on peut injecter isolément II existe deux cordons distincts, indépendants dans toute leur longueur.

Lorsque les choses sont ainsi disposées, ou comprend facilement que l'un des fœtus étant mort, l'autre puisse continuera se développer jusqu'à terme. Mais il est facile de prévoir ([ue rex|»ulsion de l'un des jumeaux doit être presque toujours suivie de celle de son congénère.

3" Dans la troisième vai'iété, les fœtus sont enfermés dans la même cavité amnioti(iue et aucune cloison ne les sépare.

Pour expliquer cette disposition on a recours à riiypothèsc de deux germes préexistants dans l'ovule. Mais l'amnios émanant de l'embryon, on devrait toujours avoir autant d'amnios que de fœtus : aussi admet-on ([u'il existe primitivement deux amnios complets et distincts ; puis la cloison intermédiaire formée })ar les deux feuillets amniotiques adossés se résorberait graduellement et il ne resterait plus, à la lin de la grossesse, ([u'uiie enveloppe unique pour les jumeaux.

Les placentas, dans ces cas exceptionnels, forment toujoius une masse unique; ils ont généralement une circulation commune, c'est-à-dire qu'il existe entre les deux organes des comn>unications nondjreuses ■; mais ce fait n'est pas constant.

Tantôt on trouve deux cordons qui parlent de points op|iosés du placenla; tantôt il n'y a qu'une seule lige oud)ilicale qui se divise, à quelque dislance de son inseition placentaire, en deux branches se rendant chacune au fœtus qui lui correspond: mais cette dernière dis|)ositiou est rare.

îSiete (1), accoucheur de Gheluve, rapporte un cas fort ciu'ieux «,( dans

(I) Traité d'itccouclieineuls de C.azeaux, p. I8(i.

TROISIÈME SECTIOiN. — DE LA GROSSESSE

lequel il n'y avait qu'une seule poche pour les deux fœtus, et les deux cordons formaient entre eux un double nœud parfaitement bien exécuté. Dans un cas publié par Newman, les fœtus étaient dans une seule loge, les deux placentas réunis en une seule masse. Du centre dé la masse placentaire partaient deux cordons, séparés à leur origine d'environ un pouce. A sa partie moyenne, le cordon du premier enfant présentait un nœud; le cordon du second passait à travers ce nœud lequel était tellement serré que le cordon

■iADQURl \u

FiG. 219. — Grossesse gémellaire. Les deux fœtus se présentent par le sommet.

était tout à fait étranglé. Les deux enfîinls étaient à terme : le premier qui présentait le nœud est venu vivant, le second mort... y>

Des jumeaux. — Le plus souvent, les jumeaux sont de même sexe et le sexe mâle prédomine dans les grossesses doubles, comme dans les grossesses simples. En d'autres termes, on rencontre plus souvent deux garçons que deux filles.

D'après les statistiques de Veit mentionnées ci-dessus, sur 149 964 gros-

sesses doubles il lut constaté que 54 339 fois les enfants étaient de sexe différent, et 95 625 fois de même sexe.

Deux garrons 19 692

Deux îilles 45 933

Il est facile de se représenter la situation relative des deux fœtus; il suffit pour cela de combiner deux à deux les différentes présentations :

'^"îOURi;»U.

FiG. 220. — Grossesse gémellaire. L'un des fœtus se présente par le sommet et l'autre par le siège.

€xtrémilé cépbalique, extrémité pelvienne, tronc. Mais le plus souvent les fœtus se présentent tous deux la tète en bas, ou bien l'un se présente par le siège et l'autre par la tête (voy. Accouchement gémellaiue).

Le poids elle volume des jumeaux est presque toujours au-dessous de la moyenne, môme quand ils naissent à terme, ce qui n'est pas habituellement le cas (voy. plus loin p. 558). Très-souvent les enfants présentent un développement inégal, et parfois il arrive ([ue l'un dos deux nieurl avant le terme,

se dessèclie, se momifie et s'aplatit, tandis que l'autre continue à se développer. Quelle est la cause de la mort d'un des fœtus? Mauriceau et Peu l'attribuaient à ce que l'un des jumeaux prenant pour lui toute la nourriture, frustre par conséquent son frère, qui devient languissant et finit par mourir d'inanition.P. Dubois partageait cette opinion, car il s'exprimait ainsi : «Cetteexplication est fondée sur un fait que personne ne saurait contester; c'est que la puissance d'absorption et d'assimilation de l'organisme peut n'être pas égale, et que, puisanftous deux dans la circulation maternelle les matériaux qui doivent servir à leur accroissement, la prédominance de l'un peut nuire à l'exercice de l'autre. Il n'est pas d'accouclieur qui n'ait observé que, dans les grossesses gémellaires, il y a souvent entre les deux fœtus une disproportion notable de volume, de vigueur, et qui n'ait pensé que l'infériorité de l'un n'était pas étrangère à la supériorité de l'autre, et n'ait pressenti la possibilité d'une disproportion plus grande encore et finalement fatale à l'un des deux. »

Pour Guillemot, l'atropbie du fœtus est due à la compression qu'il subit de la part de son voisin; pour Cruveilliier, au décollement successif du ])lacenla. Nous croyons plus volontiers, avec Cazeaux, qu'elle provient, dans la plupart des cas, d'une maladie de l'enfant, des membranes ou du placenta.

Dans certains cas de grossesse gémellaire, l'un des fœtus est bien conformé, l'autre s'est développé d'une façon anormale et présente tous les caractères d'un monstre. Cazeaux a observé un cas de cette espèce, et l'un de nous a assisté récemment une femme dans un accouchement de jumeaux dont l'un était acéphale et l'autre bien conformé et vivant (1).

Parfois les fœtus, au lieu d'être isolés, sont adhérents soit par la tète, soit par le tronc, soit par l'extrémité pelvienne, et constituent les monstruosités désignées par Geoffroy Saint-llilaire sous les noms de céphalopages, xi[thopages, ischiopages.

A un degré encore plus avancé de monstruosité, mais plus rare, il y a,

(1) Ce monstre se coin|)os;iit d'un tronçon de membre inférieur, d'une cavité aljdoMiinale ne renfermant qu'une petite portion d'intestin et une assez grande quantité de liquide, enfin d'une cavité Ihoracique rudimcntaire dans laquelle il n'existait aucune trace de poumon ni de cœur. Il n'y avait qu'une masse placentaire pour les deux fœtus et le cordon du monstre était très grêle : nous ne pûmes nous faire une idée exacte des rapports circulatoires des jumeaux qui eussent pourtant été très intéressants à connaître.

A. Moreau, Depaul, Clarke, dans des cas semblables, ont observé la communauté des deux circulations.

Les reclierches de Spliedt (Mon.'ilri. acardiacl descriptio analomka. Kiliœ, 1810) l'I de (llaudius (Die Entwicheliing der Iterzlosen Missijebui ten. Kiel, 1859) sur cette question sont très intéressantes. D'après ces auteurs, tout le système capillaire du placenta appartient uniquement au fœtus bien conformé. Les vaisseaux ombilicaux du monstre sont constitués par une brandie veineuse et par une brandie artérielle qui vont se rendre respi'ctivi'inent dans la veine ombilicale et dans l'une des deux artères ombilicales de l'autre jumeau.

Forster, qui admet cette disposition, en fait ressortir l'inijiorlance pour l'explication du mécanisme de la circulation cliez les monstres privés de cœur. « Sous rinllucnce des contractions du cœur du jumeau, dit-il, une partie du sang de l'artère ombilicale du fœtu-; bien conformé pénètre dans le corps de l'acéplialien à travers son artère ombilicale et si^ distribue dans les différentes parties du corjis; il est repris ensuite par le système caiiillaire

comme nous l'avons dit plus haut (voy. p. 546), inclusion d'éléments plus ou moins nombreux d'un fœtus dans un autre bien conformé.

Signes et diagnostic. — Les signes qui permettent de reconnaître la grossesse gémellaire se tirent de l'examen général et surtout des procédés d'exploration obstétricale.

Parmi les signes que révèle l'examen général de la femme enceinte, nous devons citer ceux qui résultent de la compression des vaisseaux abdominaux et des organes Ihoraciques, par le développement excessif du ventre. La compression des gros troncs vasculaires situés sur la paroi postérieure de l'abdomen amène une gêne considérable de la circulation en retour et produit un œdème àes membres inférieurs plus prononcé que dans la grossesse simple et un œdème sus-pubien, phénomène auquel le professeur Depaul accorde une grande valeur diagnostique, surtout quand il coïncide avec les signes suivants : varices des membres inférieurs, de la vulve, des veines hémorrhoïdales. Nous devons dire cependant que souvent nous avons vu des femmes qui présentaient un œdème sus-pubien assez marqué et chez lesquelles la grossesse était simple.

La compression des organes thoraciques par suite du refoulement du diaphragme amène parfois une grande gène de la respiration, ainsi que Peu l'avait déjà fait remarquer.

Parlons maintenant des signes révélés par l'exploration du ventre.

A la simple vue, il est facile de constater que l'abdomen est plus volumineux et d'une forme plus irrégulière que dans une grossesse ordinaire. Mais c'est surtout la forme de l'utérus qui attire l'attention. Elle varie, du reste, avec l'abondance du liquide amniotique et la présentation des fœtus. Lors(|ue l'un des fœtus a la tête en haut et l'autre en bas, on constate quehiuel'uis au fond de l'utérus deux saillies inégales, séparées par une dépression, dont l'une est plus élevée que l'autre. Si tous les deux se présentent par la tète, le fond- de la matrice est très-élargi. Le professeur Herrgott rapporte un cas, observé par lui à la clinique de Strasbouig, dans lequel la matrice avait une forme irrégulière et oblirjue ; les deux têtes étaient situées aux angles de l'utérus et formaient deux tumeurs séparées par une dépression; la droite était beaucoup plus élevée que la gauche, les deux enfants sont venus par les

veineux, se rasseiiiljlc (lans les veines et, par l'intoiméciiaire de la veine ombilicale, s'écoule dans celle du fœtus bien conformé, poui' se distribuer une seconde fois dans le corps de ce dernier, il résulte donc de là que les acéplialiens reçoivent toujours un sang qui a servi à la nuiriliou de leurs jumeaux et qui aurait dû passer à travers le placenta pour s'oxyder; cela cxi)liquerail peut-être eu partie le iléveloppeuu'ut incomplet du coips et la prépondérance particulière du tissu cellulaire, ainsi que de l'œdème que l'on observe chez un grand nombre d'acéplialiens. »

Consultez, pour [)lus de diHails :

1° Les deux observations iud)liécs par le proH'sseur Depaul dans les Archives tic Tocoln(jic, t. I", 1871. p. ;im, et t. Il, p. t'M; -1" la coumiunicatioii faite à l'Académie île médecine par II! D' Blot, et rapportée dans le Recueil précédent, ,Wt/i. de tocolofiie, t. Il, IH7.'>, |i. 07; 3° la description de Moldeuliauer (^l/'c/f. /'((/' Gniiteliologic ; 5"' lîand 187:5, S. :};)7) ; 4° le mémoire d'Aliifeld sur la production des monstres acardiaques (Aniiir fur Gijitœlioioijie, 187'J, ll'^'' Band, W^ lleft, S. ;!'21).

556 TUOISIEME SECTION. — DE l.A GROSSESSE

pieds. Après la sorîie du premier enfant, latnalrice reprit sa forme régulière.

De tous les procédés d'investigation, le palper est celui qui donne les meilleurs résultats au point de vue du diagnostic de la gross-esse gémellaire. Un fait qui frappe immédiatement, lorsqu'on explore par ce procédé l'utérus qui contient plus d'un fœtus, c'est la tension permanente de la paroi utérine. Pinard décrit très-bien cette sensation dans son Traité du palper abdominal. « Au lieu de déprimer avec facilité la paroi utérine, dit-il, on sent que cette paroi est tendue, résistante ; c'est une sensation analogue à celle qu'on éprouve quand on déprime la paroi d'une vessie de caoutchouc distendue par du liquide ou par de l'air. Ce n'est pas la sensation molle qu'on perçoit, en l'absence de toute contraction, quand on déprime la paroi de l'utérus normalement rempli ; ce n'est pas davantage la sensation dure, presque ligneuse, qu'on perçoit quand on déprime la paroi utérine, lors delà contraction; c'est une sensation intermédiaire qu'on peut comparer encore avec celle très-connue des médecins et qu'on perçoit quand on déprime la paroi d'un kyste bien rempli. »

Le palper permettra encore de reconnaître sûrement la présence de deux têtes dans la cavité abdominale ; la sensation fournie par la tète se reconnaît facilement aux caractères que nous avons décrits à propos du diagnostic des présentations pendant la grossesse : masse dure, arrondie, mobile, présentant le ballottement céplialique (voy. p. 488). Voici, d'après Pinard, les résultats fournis par le palper dans la grossesse double : « Un premier pôle fœtal, l'inférieur, est trouvé dans l'excavation ou au niveau d'une des fosses iliaques, un deuxième au fond de l'utérus ou au niveau d'un des lianes. Le plan continu et résistant est également recherché et reconnu. Jusqu'ici, en dehors de la tension utérine et de la difficulté un peu j)lus considérable qui ea résulte pour la palpation, les sensations sont celles fournies par un fœtus unique; mais en déprimant la paroi abdominale du côté opposé au plan résistant, au lieu de reconnaître les petites parties, on en trouve une autre grosse, ou bien un plan résistant. Il faut alors explorer avec soin les deux fosses iliaques et tout le segment supérieur de l'utérus. Le plus souvent, deux grosses extrémités sont reconnues soit en bas, soit en haut. Mais tandis que, dans quelques cas, on arrive très-rapidement à constater l'existence de quati-e pôles fœtaux, deux inférieurs et deux supérieurs, d'autres fois il n'est possible d'en bien délimiter que trois; la quatrième grosse extrémité, profondément située, se dissimule derrière une autre placée en avant. Il est généralement facile alors de reconnaître deux plans résistants et la présence de petites parties dans plusieurs régions de l'utérus. Ainsi, procédant avec douceur, afin de ne pas déplacer le fœtus, la présence de deux grosses extrémités, correspondant à la région supérieure; ou inférieure de l'abdomen, met immédiatement sur la voie du diagnostic. »

Le toucher vaginal jjermetlra quelquefois de constater la présence d'une tète fœtale dans l'excavation pelvienne, lorstjue le palper abdominal aura démontré la présence d'une autre tète soit au fond de l'utérus, soit dans une des fosses iliaques.

Lorsqu'il existe deiiK enfants dans la cavité utérine, le ballollement est difficilement perçu ; celui des enfants que l'on veut déplacer est arrêté dans ce mouvement par l'autre enfant. En outre, les parties fœtales se gênant mutuellement restent souvent élevées, de sorte que le doigt ne peut les atteindre; dès lors il ne peut être question de ballottement. Cf pendant, Désormeaux, Gazeaux, Tarnier, ont rencontré ce phénomène dans des cas de grossesse gémellaire; mais il est juste de faire remarquer que ces auteurs conviennent eux-mêmes qu'il y avait une quantité exagérée de liquide amniotique. Quoi qu'il en soit, on comprend facilement qu'il ne faut pas attribuer une trop grande importance à ce renseignement négatif, car les grossesses simples où il est très-difficile de percevoir le ballottement sont loin d'être rares.

Le toucher permet de constater dans certains cas, très-rares il est vrai, la formation pendant le travail de deux poches (Veau faisant saillie dans le vagin à travers l'orifice utérin. Parfois les deux poches adossées l'une à l'autre s'engagent ensemble, et l'on peut parcourir avec l'extrémité du doigt une portion du sillon qui les sépare. Ce fait exceptionnel a été signalé par madame Lachapelle, Dugès (1) et le professeur Depaul (2). Dans une autre variété moins rare que la précédente, après la rupture complète d'une première poehe, on en sent une seconde par le toucher ; on en conclut, à l'exemple de Smellie (3), qu'il existe des jumeaux.

Nous avons déjà fait pressentir, à propos de notre étude générale sur V auscultation obstétricale, que ce procédé d'exploration pouvait rendre de grands services dans le diagnostic des grossesses multiples ; nous devons entrer ici dans plus de détails.

Hohl croyait que l'extension du bruit du souffle sur une large surface, entendu dans plusieurs endroits, avec plus de sonorité et de rudesse que dans la grossesse simple, pouvait fournir un signe certain de grossesse multiple. C'est là une erreur que nous n'avons pas besoin de réfuter.

Quand il existe une grossesse gémellaire, le cœur de chaque fœtus retenti! en un point de l'abdomen avec son maximum d'intensité. La perception de deux niaxima semble donc, au ])remier abord, suffisante pour qu'on puisse faire sûrement le diagnostic; mais il n'en est rien. En effet, P. Dubois a montré que dans des circonstances particulières le C(t'ur d'un seul fœtus peut retentir en deux points différents de la paroi abdominale.

Mais il est très-rare qne le cœur de chaque jumeau batte un même nombre de fois par minute. Il faut donc appli(pier successivement le stéthoscope sur chacun des maxima d'intensité, et comi)ter le nond)re des pulsations cardiacjues. Si le chiffre obtenu sur chacun des deux maxima est différent (suivant le professeur Depaul, la différence varie entre (i et 1(»), on est presque en droit de conclure à l'existence de deux fœtus. Cependant il faut savoir, comme nous l'avons dit i)récédemment (voy. p. 50), que le nombre

(I) Dugès, Mémoire, sur les ace. (lémellaircs {Hcvue méd., IS^iG, \>. 'Mi)).

("1) Depaul, lA'i'ons cliniques et Dicl. enciicl., l. I.

(3) SmoUie Irailuit par de l'révillc. l'aris, 175i., t. III, p. i(i:î.

des pulsations du cœur fœtal peut varier d'un instant à l'autre; de là une cause d'erreur quand on au-cuUe successivement sur deux points différents, car loi'squ'on a constaté un défaut d'isochronisme dans les pulsations fœtales, on est disposé à en conclure qu'il y a deux enfants, tandis qu'en réalité on a entendu le bruit d'un seul cœur, battant tantôt un peu plus vite, tantôt moins vite. Il faut donc, avant d'aftirmer la grossesse gémellaire, ausculter plusieurs fois d« suite, à plusieurs reprises, afin de s'assurer que la difîérencc des battements cardia(iues n'est pas accidentelle et passagère. — Il vaut encore mieux «[ue deux observateurs exercés placent leur stétboscope sur les deux points où retentissent les battements cardiaques, et qu'ils les comptent simultanément pendant le même temps. Si leur observation accuse une différence notable entre les deux cliiffres obtenus, on diagnostique à coup sûr une grossesse gémellaire.

Lorsqu'on prend ces précautions, les doubles pulsations fœtales entendues sur deux points différents de l'abdomen, sans isochronisme, révèlent d'une façon certaine la présence de deux fœtus dans la cavité utérine ; mais il est des cas où ce signe fait défaut: lorsque l'un des fœtus est mort, qu'une bydropisie de l'amnios coexiste avec deux fœtus dans la cavité utérine, que les jumeaux sont situés l'un derrière l'autre. Il peut encore arriver que les deux circulations fœtales soient identiques ; alors on a encore deux maxima distincts, mais avec le même nombre de pulsations. 11 serait très-basardeux, dans ces conditions, de conclure à l'existence d'une grossesse gémellaire.

Au point de vue du diagnostic des grossesses gémellaires, l'auscullalion a beaucoup moins d'importance que le palper abdominal. Grâce à ce dernier mode d'exploration, l'existence de deux jumeaux est presque toujours facile à reconnaître, tandis qu'elle est souvent méconnue lorsqu'on s'en tient aux données 4e l'auscultation.

Marche et terminaison. — La grossesse gémellaire présente dans sa marcbe quelques particularités qu'il est utile de connaître. D'abord elle se termine souvent avant ternie; la grande distension de l'utérus, qui, à buit mois, à sept mois même, est quelquefois plus volumineux qu'un utérus à terme dans une grossesse simple, suffit pour expliquer cette expulsion prématurée.

Nous avons vu plus baut (p. 554) que l'un des fœtus pouvait succomber dans le cours de la gestation, quand l'autre, au contraire, continuait à se développer. Dans ce cas, le fœtus mort peut rester dans la matrice où il sv. înomifie, et n'être expulsé qu'au moment de l'accoucbement. Mais il peut aussi irriter l'utérus par sa présence, comme le ferait un corps étranger, et déterminer des contractions prématurées qui l'expulsent, tandis que l'autre continue à s'accroître jusqu'à terme.

Enfin, Guillemot (1) cite un cas, plus curieux encore, dans lequel un des jumeaux ayant été expulsé à terme, l'autre fœtus, mort dans le cours delagestalion, put séjourner dans la matrice deux ans après la naissance de son frère,

(i; Heureux accouchement s, livre II, p. 285.

par suite des adliérences qui s'étaient établies entre l'utérus et le placenta (voy. Accouchement gémellaire).

^2. — Des grossesses triples.

Jusqu'à présent, on a confondu en une seule et même description les grossesses triples et les grossesses doubles; celles-ci, à cause de leur plus grande fréquence,, ont fixé d'une façon presque exclusive l'attention des auteurs qui ont écrit des traités d'accouchements.

Les documents réunis par Dnnal (18(J0) et Puech (1873) sur les grossesses triples nous permettent d'en tracer l'histoire ; c'est ce qui nous détermine à leur consacrer un paragraphe spécial pour la rédaction duquel nous mettrons largement à profit les recherches si consciencieuses des deux savants médecins de Montpellier.

Fréquence. — D'après la statistique de Veit, que nous avons déjà mentionnée, le rapport des grossesses triples au nombre total des accouchements est de 1 : 7910.

Sur -iS^ 550 accouchements recueillis en France, en Angleterre et eu Allemagne, P. Dubois a trouvé 78 accouchements triples. D'après cette statistique, le rapport de ceux-ci au nombre total des accouchements est donc de 1 : G209; mais ce rapport est variable avec les différents pays, car on le trouve égal àl : 4311 pour la Grande-Bretagne, à 1 : 7182 pour l'Allemagne, à l : 1 1 105 pour la France

D'après Churchill, ce rapport serait 1 : 4473 pour l'Angelerre, 1 : 7135 pour l'Allemagne, 1 : 6195 pour la France.

Les statistiques de Puech ne sont pas tout à fait d'accord avec les précédentes. D'après cet auteur, le rapport entre les grossesses triples et les grossesses simples serait i : 4054 pour la Russie, 1 : 4995 pour l'Irlande, 1 : 5i-42 pour la Norwège, 1 : 6436 pour le Mecklembourg-Schwerin, 1 : 6464 pour le Wurtemberg, 1 : 6575 pour le Grand-Duché de Bade, 1 : 78:20 en Prusse, et enfin 1 : 8256 en France.

Dispositions anatomiques. — Sur 50 observations, Puech rencontra :

1" Trois placentas 8 fois

2" Deux placentas IT) fois

3" Un placenta -7 fois

1° Acec trois placentas séparés, il existe trois loges distinctes, chacune ayant un chorion, un amnios et renfermant un fœtus.

'i° Avec deux placentas séparés, il existe une loge complète pour l'un des fœtus, et cette loge correspond au placenta le moins volumineux. A l'autre placenta, qui est environ deux fois plus volumineux que le premier puisqu il sert à la nutrition des deux autres fœtus, correspondent les dispositions des membranes signalées plus haut (voy. p. 550), à propos de la grossesse gémellaire, c'est-à-dire qu'on peut rencontrer deux Hetus dans une

seule loge, ou chaque fœtus dans une loge, et celle-ci sera composée (\\m clioriou et d'un amnios ou seulement d'un amnios.

3° Avec un placenta unique, on peut rencontrer plusieurs variétés :

a. Tantôt il n'y a pas de ligne de démarcation dans le placenta. Alors il y a une seule loge renfermant les trois fœtus.

b. Tantôt on observe une seule ligne de démarcation entre deux portions du placenta. Alors la disposition des membranes est la même que s'il existait deux placentas séparés (voy. ci-dessus Grossesse gémellaire, p. 550).

c. Tantôt il existe deux lignes de démarcation, d'où trois portions distinctes, et alors chaque fœtus a sa loge spéciale, comme s'il y avait trois placentas séparés (voy. ci-dessus).

Les trois enfants sont plus souvent de sexe différent que de même sexe ; on rencontre plus souvent trois garçons que trois filles, et aussi deux garçons et une fille que deux filles et un garçon; le sexe masculin prédomine toujours, «'est ce qui est démontré par les statistiques de Veit.

Sur 1689 grossesses triples on trouva :

Même sexe 768 fois ( 3 garçons 409 fois.

' 3 filles 359 fois.

Sexe différent 921 fois

, ^,, ' f 501 fois

1 fille )

2 filles

1 garçon

j 420 fois.

Diagnostic. — Le diagnostic est souvent difficile à établir pendant la grossesse, et si on lit les observations on voit que,' dans le plus grand nombre des cas, il n'a été porté qu'après la naissance du premier enfant, ou seulement pendant l'expulsion du second, ou môme encore après l'expulsion de celui-ci. Cependant il existe quelques signes qui permettent de reconnaîre l'existence de trois fœtus dans le cours de la gestation.

Un phénomène qui doit attirer l'attention du praticien a été signalé par Dunal (1), c'est le développement considérable du ventre vers le cinquième mois. L'œdème des membres inférieurs et l'œdème sus-pubien sont des phénomènes accessoires au point de vue du diagnostic, car ils existent dans les grossesses gémellaires, l'hydropisie de l'amnios et même les grossesses simples quand l'enfant est volumineux.

Le palper abdominal est quelquefois très-difficile à pratiquer à cause de la distension extrême des parois ; mais à part cette réserve, c'est encore lui qui nous fournira les meilleurs renseignements. Chez une femme qui était entrée à la Clinique d'accouchements vers le cinquième mois de sa grossesse. Pinard a pu sentir par ce procédé trois têtes fœtales dans la cavité abdominale et soupçonner une grossesse triple ; cette femme accoucha en effet de trois enfants.

L'auscultation rend également des services au point de vue du diagnostic,

(1) Considérations pratiques sur tes grossesses triples, 1860.

mais nous la croyons sur ce point inférieure au touclier. Noegele fils, après la naissance d'un premier enfant, entendit les battements cardiaques en deux points distincts et reconnut alors l'existence d'une grossesse triple. Lorsque l'auscultation permettra de distinguer trois maxima d'intensité avec des pulsations différentes, elle acquerra un caractère de certitude diagnostique, llousset (de Bordeaux) et Dunal ont ainsi reconnu une grossesse triple pendant la gestation.

Il est encore utile de pratiquer le toucher vaginal pour arriver au diagnostic, mais seulement après la sortie d'un fœtus; quelquefois, en effet, on pourra constater la présence à l'orifice d'une double poche ou de parties fœtales appartenant à deux fœtus différents. Il existe des cas relativement nombreux dans lesquels on ne s'est aperçu de la présence du troisième fœtus qu'après l'expulsion du second, en faisant une exploration vaginale.

Marche et terminaison. — Puech est d'avis, contrairement à Dnnal, que les grossesses triples atteignent rarement le terme normal; les ftfcouchements prématurés constituent la règle et ontlieuduseptièine au huitième mois de la gestation, plus souvent avant qu'après cette époque. C'est surtout chez les primipares qu'on observe l'avortement. Ainsi Grenser (1) l'a vu survenir au quatrième mois; Crichton (2), Elsœsser (3), Puech au cinquième mois.

Quelquefois l'un des jumeaux meurt pendant la grossesse; alors, il peut se présenter deux cas : ou bien il est expulsé dans le cours de la gestation, ou bien il est conservé par l'utérus et n'est expulsé qu'à terme avec les fœtus vivants. Désormeaux (i), Michaëlis (5) et Grévin (G) ont observé des exemples du premier genre. Scharlau (de Slettin) (7) a été témoin d'un cas appartenant à la seconde catégorie. Fried. Bœck (8) a cité plusieurs observations dans lesquelles les trois fœtus furent expulsés à la même époque, bien que deux d'entre eux eussent succombé antérieurement.

Quoiqu'il en soit, il n'est pas rare de voir les trois enfants provenant d'une grossesse unique naître viables et s'élever parfaitement; pour notre part, nous connaissons à Paris môme, quatre exemples de ce genre.

§ 3. — De la grossesse quadruple.

La grossesse quadruple se rencontrerait, d'après Veit, une fois sur 371 l'2() accouchements.

(1) Mo7i. /. Gchurlsk, t. XXXIH, p. iUi.

{i} The Laiicet, 21 Marck 1808.

(i) Med. Corresp.-bluU d. Wàrlemb. Aevzlc-Vereins, 1856, n" 31.

(4) Journal qén. de médecine, t. lAll.

(5) N. Z. f. Geb., 1. 1\, p. 445.

(6) Deen'sN. Archiv, 184(5, t. VI, 3Mivre.

(7) M. f. Geburtsk, t. XXXtl, p. Sl'i. Deux îles enfants, arrivés près du terme, furent extraits vivants et viables, le premier avec le forceps, le second par des tractions sur les l^eds (le sié^c se présentait). Deux placentas furent extraits ensuite ; soixante heures a]H"ès la délivrance, la femme expulsa un œuf de trois mois environ dans lequrl on trouva vni fœtus macéré.

(8) Tlicsc de Marburg, 1855, iii-8".

Baudouin (1) a rapporté un fait de grossesse quadruple dans lequel un foetus élait renfermé dans une poclie et les trois autres dans une second(^ poche à laquelle correspondait une masse placentaire unique donnant insertion à trois cordons ombilicaux.

Sur 30 grossesses quadruples notées par Veit, 13 fois les enfants furent de même sexe et 23 fois de sexe différent :

(A garçons .. 7 fois. ) .q ^ . ^I'-™'^ ^'^^■^ (4 niles 6 fois. \ *^ f°''-

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