CHAPITRE PREMIER

Les causes de l'accouchement à terme ont été distinguées en causes efficientes et en ca.nses déterminantes. Les causes efficientes prennent une part directe au travail de la parturition; les causes déterminantes mettent en jeu • les premières.

Causes clficîenics. — Oii a cru pondant longtemps, et beaucoup de personnes étrangères à la médecine croient encore, que le fœtus procède luinièine à sa sortie et qu'il rompt les m Mnbranes qui l'enveloppent, inslincliveinent, comme l'oiseau brise s:i co(|uine, Les raisons siu* lesquelles on s'est fondé, pour admettre celte partici|)ation active du fu'tus à l'accouchenient, sont plus spécieuses que réelles. On a surtout invoqué le ralentissement du travail chez les femmes dont \e fiiHus avait succombé; mais ce ralentissement est exceplionnel et, quand il existe, il faut se demander

quelles sont les causes qui le produisent. Lorsque le fœtus est vivant, s'il accélère le travail, ce n'est pas parce qu'il fait effort pour sortir, c'est parce qu'il exécute des mouvements qui mettent en jeu les contractions de l'utérus (voy. Causes détermixantes) ; (juand le fœtus a cessé de vivre, l'organe gestateur est privé de cet excitant naturel et la contractilité utérine est moins prompte à se réveiller. « Lorsque le fœtus est mort depuis longtemps, une autre cause de ralentissement vient encore s'ajouter à la première; car, si le fœtus a subi un commencement de décomposition, la contractilité des parois de la matrice en reçoit la plus fâcheuse influence. Sa vitalité semble, jusqu'à un certain point, en rapport avec celle du corps qu'elle renferme : le sang, n'étant plus attiré par le stimulus ordinaire, n'y arrive plus en aussi grande quantité, la vie y a perdu de son activité si grande dont elle jouissait pendant la grossesse : de là atonie de ses parois, faiblesse excessive de leur contraction, lenteur du travail. D'une autre part, enfin, le tronc du fœtus ramolli s'aifaise sur lui-même et n'offre ])lus à la paroi utérine cette résistance nécessaire à l'énergie et à l'entretien de la contraction. S'il est donc vrai que la mort du fœtus rend son expulsion plus difficile, c'est uniquement par l'influence fâcheuse qu'elle peut avoir sur l'exercice de la contractilité (1).»

Au premier abord, il semble que le meilleur argument que puissent invoquer ceux qui pensent que le fœtus est le principal agent de l'accouchement, c'est la naissance d'un enftint après la mort de sa mère. Mais, en analysant les faits de ce genre, on ne tarde pas à remarquer que presque toujours la mort du fœtus avait précédé celle de la femme. Si l'aocouchement a lieu peu de temps après la mort de la mère, on doit l'expliquer par un reste de contractilité utérine; s'il se fait tardivement, il suffit pour l'expliquer de faire inter'venir le relâchement des fibres de l'orifice utérin et la putréfaction, car celle-ci engendre des gaz qui distendent l'intestin, refoulent les parois abdominales, compriment l'utérus, la vessie, le rectum, et forcent ces réservoirs à se vider (:2).

Les véritables causes efficientes de l'accouchement sont, en première ligne, les contractions utérines; en seconde ligne, les contractions des muscles abdominaux. Pour être convaincu de l'activité de la matrice pendant le travail, il suffit d'avoir eu la main serrée par les parois utérines, en faisant la version, ou d'avoir apprécié à travers les parois abdominales le durcissement de l'organe pendant sa contraction. Les muscles abdominaux dont l'action est presque nulle pendant la période de dilatation de l'orifice utérin, se contractent énergiquement au moment de la période d"expul-

(1) Cazeaux, Trailé de fart des accouchements, 9^ édition, revue par Tarnier, p. 262.

(2) Le troisième jour après la mort d'une jeune femme, la garde entendit un grand bruit qui se produisit dans le cadavre. Un médecin, appelé tout de suite, trouva que la morte venait d'accoucher de doux jumeaux encore renfermés dans les membranes qui étaient intactes. Les fœtus n'offraient aucune trace de putréfaction, le placenta seul offrait un commencement d'altération, (Hermann, The Edimb. med. ana surg. Journal, n° YI de la nouvelle série, p. 431.)

s.on, c'est-à-dire après que la partie fœtale a franchi cet orifice; on voit alors le fœtus, que celui-ci soit mort ou vivant, appuyer fortement sur le périnée, le distendre et dilater la vulve. Mais Faction des muscles de la vie volontaire n'est pas, à la rigueur, indispensable à l'accouchement. Celui-ci peut avoir lieu sans que les muscles de l'abdomen entrent en contraction, car il y a des femmes qui accouchent spontanément avec un prolapsus de l'utérus tel que cet organe est en g.ande partie hors de l'excavation pelvienne. Le même résultat se produit chez des femmes paraplégiques dont les parois abdominales sont paralysées par suite du siège élevé de la lésion médullaire. Seulement, dans ces conditions le travail est plus long que dans les cas normaux, où les contractions des muscles de l'abdomen contribuent à l'expulsion du fœtus.

Causes déterminantes. — Les causes déterminantes de l'accouchement sonfcelles qui mettent en jeu, au terme de la grossesse, la contractilité utérine d'une façon énergique et persistante. On admet qu'elles peuvent avoir leur origine soit dans le fœtus, soit dans les membranes de l'œuf soit dans l'organisme maternel. '

k. Causes déterminantes provenant du fœtus. — Nous nous contenterons de signaler les causes déterminantes inhérentes au fœtus lui-même parce qu elles sont hypothétiques ou qu'elles ont une valeur très-secondaire.'

On a supposé que l'accumulation de l'urine dans la vessie ou du méconium dans 1 intestin pouvait produire un malaise tel du fœtus, que celui-ci chercherait à sortir de l'œuf; on a fait intervenir de la même façon une -êne de la circulation qui surviendrait à la fin de la grossesse par suite du rétrécissement du trou de Botal et des modifications dont les vaisseaux artériels et veineux deviennent le siège à celte époque. Mais ce' sont là de pures hypothèses que rien ne justifie.

Les mouvements actifs du fœtus, plus nombreux et plus intenses à la fin de la grossesse, entrent pour une certaine part dans la mise enjeu des contractions du travail; dans le cours de celui-ci, on voit souvent les mouvement, aclils du fœtus être suivis d'une contraction utérine, ce qui démontre qu'il peut exister une relation entre les deux phénomènes.

r>. Causes déler minantes provenant des modifications de l'œuf — Quelques auteurs placent la cause déterminante de la contraction utérine dan. les modifications de l'œuf. Sinq.son, par exemple, admettait que les parties les " plus superficielles de la caduque se décollaient de la face interne de l'utérus au terme de la grossesse, par suite de la régression graisseuse complète des éléments de cette membrane, et que ce décollement avait pour résultat de mettre enjeu les contractions de l'utérus. Schrœder, dans son Traité d'accouchements, défend la même théorie et s'appuie sur les faits suivants : le décoliemeiit artificiel des membranes par nu procédé quelconque, cathéter élastique a demeure ou non, injection de liquide entre l'utérus et l'œuf, etc., sutht pour mettre en jeu la contractilité utérine et provoquer Fac-ouchemenl avant terme ; le même phénomène se produit toutes les fois qu'il se Ueveloppe dans le cours de la gestation une iualadi.« des membranes ou du

placenta, hématome, dégénérescence graisseuse, kyste, etc., qui sépare l'œuf de l'utérus ; or, cette séparation a lieu naturellement à la fin de la grossesse, par le fait des modifications de la caduque; l'œuf joue alors le rôle de corps étranger par rapport à la matrice ; directement en contact avec les extrémités des nerfs qui se rendent k la face interne de l'utérus, il les irrite et sollicite les contractions de l'organe gestaleur ; les parois utérines s'appliquent plus étroitement sur le corps qu'elles renferment, la compression des nerfs est plus prononcée, l'excitation qui en résulte plus grande, et les contractions se renouvellent en augmentant de force et de fréquence jusqu'à la terminaison de l'accouchement. L'apparition des contractions indolores dans le cours de la gestation ne serait pas, selon Schrœder, une objection sérieuse à cette théorie, car la dégénérescence graisseuse de la caduque commencerait dès le quatrième mois. A mesure que celle-ci progresserait, les contractions deviendraient plus énergiques, et elles atteindraient leur plus grande intensité quand les nidifications de la caduque seraient complètes, c'est-à-dire au terme de la gestation. — Mais cette théorie n'est rien moins que certaine ; car d'après les recherches récentes de Langhans, Dohrn, de Sinéty et Léopold, la dégénérescence graisseuse des éléments de la caduque est loin d'être constante pendant la grossesse (voy. p. 384).

C. Causes déterminantes provenant de Vorganisme maternel. — C'est encore dans l'organisme maternel que nous trouverons les causes les plus satisfaisantes de l'apparition et de la persistance des contractions caractéristiques du travail de l'accouchement.

D'après Scanzoni, à partir du huitième mois, l'utérus se développerait par distension et non plus car hypertrophie. Cette distension finirait par irriter tellement l'organe, qu'il se contracterait sur l'œuf, pour l'expulser.

Scanzoni admet, avec Tyler Smith, que les contractions utérines se manifestent pendant la dixième époque menstruelle, par suite de la fluxion ovarique, sans hémorrhagie, qui se produirait, selon ces auteurs, avec la même périodicité pendant la grossesse que dans l'état de vacuité. Cette fluxion sanguine aurait pour efl"et d'augmenter l'irritabilité de l'utérus et par conséquent de mettre enjeu la contractilité de cet organe. Mais celte théorie pèche par la base, car rien n'est moins démontré que la persistance, pendant la grossesse, des phénomènes congestifs de la menstruation.

D'après Brown-Séquard, le muscle utérin, comme tous les muscles de la vie organique, serait très-sensible au contact du sang veineux : le gaz acide carbonique que celui-ci renferme en grande quantité suffirait pour en déterminer la contraction (voy. p. 228). Or, selon cet auteur, pendant la grossesse, l'appareil veineux de l'organe a pris un développement tel, qu'il existe une masse considérable de sang veineux, par conséquent chargé d'acide carbonique, dans l'épaisseur de ses parois. C'est sous cette influence que se produiraient les contractions du travail. Tout en reconnaissant combien la théorie de Brown-Séquard est ingénieuse, nous répétons, comme nous l'avons déjà dit page 228, qu'il ne faut pas se hâter de conclure qu'elle nous révèle la cause véritable de l'accouchement. Elle ne nous explique pas, en eff'et, comment

pendant les derniers mois de la gestation les contractions sont peu fréquentes et peu intenses, bien (jue les fibres musculaires de la matrice soient alors baignées par une grande quantité de sang veineux, tandis qu'avec les mêmes conditions circulatoires, les contractions utérines deviennent fréquentes et énergiques pendant le travail de l'accouchement.

Quant aux explications qu'il nous reste à examiner, si elles diffèrent par les détails, elles ont au moins un fond commun : les modifications du col dans le cours de la gestation.

Levret, dont l'opinion a été admise par Baudelocque et ensuite par Désormeaux, supposait que l'utérus se développe aux dépens de son fond et de son corps, pendant les quatre ou cinq premiers mois de la grossesse, puis, qu'à partir de cette époque, le col concourt à l'ampliation du reste de l'organe, par une dilatation qui se fait de la partie supérieure à la partie inférieure. Les fibres du corps, dès le milieu de la grossesse, se contracteraient, exerceraient des tiraillements sur les fibres du col, dont les anneaux s'ouvriraient successivement de haut hu bas, jusqu'à ce qu'il ne reste plus que l'orifice inférieur; alors le travail commencerait. A. Petit admet la même explication, tout en la formulant en d'autres termes. Voici, en effet, comment cet auteur s'exprime sur ce sujet. « Je regarde, dit-il, le col comme un magasin dans » lequel la nature a mis en réserve la quantité de fibres musculaires dont )) elle a besoin pour fournir, par leur développement, à l'expansion de l'uté- )) rus pendant le cours de la gestation. Dans l'ordre naturel, cette expan- » sion, une fois commencée, marche d'un pas égal avec l'accroissement du » fœtus. Tout est compassé, fixé, de manière que, quand celui-ci est assez » développé pour supporter l'action des agents extérieurs, toutes les fibres » du col ont cédé et le magasin est épuisé. L'accouchement se fera donc » quand toutes les fibres (pii avaient été mises en réserve principalement » dans l'épaisseur du col auront été employées. »

Cette explication fut ébranlée lorsque le professeur Stoltz (1820) enseigna que le col ne changeait pas de longueur pendant tout le cours delà grossesse, si ce n'est dans les quinze jours qui précèdent l'accouchement. L'opinion deStoltz fut adoptée par Kilian (1839), Birnbaum (1841), Cazeaux, Scanzoni, Matth. Duncan (1859), Taylor (1862),Holst et Spiegelberg (1865), Muller(l) (1868), Lott (2) (1872); nous nous y sommes ralliés nous-mêmes au début de cet ouvrage (p. 196). Depuis, les recherches (*) de Bandl (3), d'A. Mar- . lin (4) et de Braune (5) sm^ les modifications du col pendant la grossesse

(I) P. Millier. Unlersuclimujeii ïiber die Verkùrzung lier Varjinalporlion in den leliien Monalen der Gravidiliil. Wiirzbiiri;', 1808.

(-J G. LoU. Zur Analomieuud l'hysiolofiie des Cervix uleri. Krlangcn, 187:2.

(o) L. Bandl. JJeber dm Verliallen des Utérus und Cervix in der Schwangerscliafl uud iviilirendder Geburl. Stuttgart, 187(i.

(4) A. Martin. iJas Verkallen des Cervix uleri wdhrend der letiten Schwangersclicflsmonate. Stuttgart. 1877.

5) Willi. Biaiinc. Die Lage des Ulerus und Fivlus am Emle der Schwangerscliaft. Leipzig, 187^2.

(*) Ces recherches ne nous étant pas connues au moment oi'i la page l'JG, qui contient

et raccoiichement, sont venues appuyer Topinion de Levret et d'A. Petit.

Quoi qu'il en soit, il y a un phénomène qui Joue un rôle très-important

comme cause déterminante de l'accoucliement, c'est le ramollissement du col.

En effet il existe, pendant la plus grande partie de la grossesse, des contrac-

les modifications du col pendant la grossesse, a été imprimée, nous croyons devoir les rapporter ici.

Bandl et Martin admettent que le col augmente de longueur pendant les six ou sept premiers mois de la grossesse. Ainsi, tandis que le col d'une femme nullipare mesure 3 centimètres (voy. p. 99 j, Bandl a trouvé que cet organe pouvait acquérir une longueur de 4- à 0 centimètres par le fait de la gestation, et Tarnier, en faisant récemment l'autopsie de deux femmes enceintes, a constuté que la distance entre l'orilicc externe et l'orifice interne était de 5 centimètres. Mais, d'après Bandl, le col diminuerait de longueur dans les deux outrois derniers mois, c'est-à-dire dans les dix dernières semaines environ, et contribuerait à former, de concert avec le segment inférieur du corps de l'utérus, un canal que nous désignerons sous le nom de canal cervico-uléiin, appelé encore canal de Braune, parce que^cet auteur l'a bien décrit et figuré d'après des coupes faites sur des cadavres congelés. A la fin de la grossesse, le col ne fait pas tout entier partie de ce canal, il en reste encore un petit moignon qui disparaît sous linfluence des premières contractions douloureuses du travail.

Voici quel serait, d'après Bandl, le processus qui expliquerait ces deux phénomènes cor-

FiG. 221. — Utérus d'une femme morte vers le milieu du huitième mois de la grossesse (d'après Bandl).

G. Cavité du corps de l'utérus c. Canal cervieo-utérin.

b, d. Parois du col utérin.

Vagin.

Anneau de B:indl.

l'iis de la iiuiriueuse du col.

relatifs : l'eiraccment du col et la formation du canal cervico-utérm. Le ramolhssement envahit progressivement, de bas en haut, les couches musculan-es du vagm, du col et de la partie inférieure de la cavité utérine sur laquelle repose l'œuf. Ce ramollissement est complet

lions indolores, perçues facilement par la palpation de l'abdomen; la femme elle-même en a conscience lorsqu'elles sont accompagnées d'un sentiment de resserrement, de tension dans le bas-ventre (voy. p. 585). Or, ces contractions font un effort inutile sur l'orifice interne aussi longtemps

à une époque qui n'est pas encore bien déterminée, mais que Bandl fixe approximativement à la tin du septième mois de la grossesse. A cemoment, il se produit au-dessus de l'orifice interne du col un évasement du segment inférieur du corps de l'utérus. La cavité infundibuliforme qui résulte de cet évasement s'agrandit ensuite aux dépens du col, et contribue à former le canal cervico-utérin, que nous allons décrire maintenant avec plus de détails.

Les parois de ce canal sont très-minces, ce qui les distingue immédiatement du reste des parois du corps de l'utérus, qui sont beaucoup plus épaisses. Cette différence d'épaisseur constitue, sous forme d'un rebord circulaire, la limite supérieure du canal cervico-utérin. Ce rebord est appelé auneau de Bandl; c'est lui qui avait été signalé autrefois par Scanzoni sous le nom de second orifice interne. On se rend bien compte decette disposition quand on laitla version : futérns venant à se contracter, la main déjà introduite dans le canal cervicouterin se trouve arrêtée par l'anneau en question, lorsqu'elle veut pénétrer plus loin. Il ne tant pas oublier qu'il n'y a pas là un anneau musculaire spécial, mais simplement une variation d'épaisseur tenant à ce que la coucbe moyenne de la tunique musculaire de l'utérus s amincit en arrivant dans le canal de Braune. On peut sentir cet anneau, à la fin de la gcs-

FlG. 2-22. — Utérus d'une femme morte vers le milieu du liuitième mois de la grossesse. Coupe longitudinale des parois (d'après Bandl).