C. Tubérosité sciatique

D. Lip;anient saero-iliaqui' jjostéricur.

E. Kpine ilia(iuc postérieure et supérieure.

F. Ligament sacro-iliaque inférieur ou vertical.

au tubercule situé on dehors du troisième trou sacré postérieur. Ses hbres les plus profondes naissent, eu haut, des deux épines iliaques postérieures ainsi que de l'échancrurc intermédiaire et s'insèrent, en bas , sur tout l'espace compris entre les tubercules situes en dehors des deuxième et troisième trous sacrés postérieurs.

18 PREMIÈRE SECTION. — AXATOMIE ORSTÉTRICALE

4" Lhjament sacro-iliaque postérieur.- — Ce lii^aniont, le plus fort et le plus important de tous, est formé de fibres d'autant plus courtes qu'elles sont plus profondes ; il présente deux couches qui se continuent entre elles sans ligne de démarcation bien tranchée :

a. — La couche la plus superficielle (ligament postéro-supérieur deSappey) se compose de plusieurs faisceaux entrecroisés qui s'étendent de la partie postérieure de la crête iliaque, et de la surface rugueuse existant au-dessous de cette crête, aux tubercules situés en dehors des deux premiers trous sacrés postérieurs.

h. — La couche la plus profonde (ligament interosscux de Sappey) occupe la grande excavation placée immédiatement en arrière des deux surfaces articulaires ; elle s'attache, d'une part, à la face interne de l'os iliaque sur toute l'étendue de la lubérosité iliaque, d'autre part, aux deux fossettes qu'on voit sur le sacrum en dehors du premier trou sacré postérieur.

5° Grand ligament sacro-sciatique. — Le grand ligament sacro-sciatique est situé, de chaque côté, sur la partie latérale et postérieure du bassin. Il a la forme d'un triangle dont la base, très-large, s'insère principalement cà la portion inférieure du bord latéral du sacrum et au coccyx, accessoirement aux tubercules du sacrum situés en dehors des trois derniers trous sacrés postérieurs, à la face postérieure du ligament sacro-iliaque inférieur, et même à l'épine iliaque postéro-inférieure. Le sommet s'insère à la face externe de la tubérosité sciatique. — Ce ligament n'est pas exactement triangulaire, car il se rétrécit à sa partie moyenne pour s'élargir de nouveau à son extrémité inférieure, de sorte qu'il forme deux triangles réunis par leurs sommets truiu|ués. Ainsi envisagé, le grand ligament sacro-sciatique présente à étudier : une face antérieure, une face postérieure, un bord supérieur et un bord inférieur. — La face antérieure est en rapport, dans sa partie supérieure, avec le petit ligament sacro-sciatique. — ^ La face postérieure est recouverte par le muscle grand fessier. — Le bord supérieur concourt à la fermeture de la grande échancrure sciatique et limite, en haut, la partie postéricuio ilu grand trou sciatique, en bas, la partie inférieure du petit trou sciatique. — Le bord inférieur circonscrit le détroit inférieur sur ses parties latérale et postérieure (voyez fig. 12 et 13).

<V' Petit ligament sacro-sciatique. — Ce ligament, de forme exactement IrianguiaiiT, est situé en avant du précédent avec lequel il se confond à la partie supérieure, tandis qu'en bas il en est séparé par le petit trou sciatique. Il s'insère, par sa base, à la partie inférieure du bord latéral du sacrum et au bord du coccyx ; par son sommet, à l'épine sciatique. La grande échancrure se trouve ainsi divisée en deux portions ; la première, large et de forme ovale, est le grand trou sciatique, par leqfiel passent le muscle pyramidal, les grand et petit nerfs scialiques, les artères et les veines fessières, iscliialiques et honteuses internes; la seconde, de forme triangulaire, est le petit trou sciatique, par lequel passent le tendon de l'obturateur interne et les vaisseaux honteux internes. Ceux-ci sortent du bassin par le grand trou sciali(iue, contournent la face postérieure du petit ligament et rentrent

dans rexcavation pelvienne par le petit trou sciatique (voyez fig. 1:2 et 13).

Les deux ligaments sacro-sciatiques servent à consolideri'articulation sacroiliaque; en effet, quand la lètc fœtale descend dans l'excavation pelvienne, elle repousse l'extrémité inférieure du sacrum en arrière, et cet os est transformé en nn levier, dont l'action tend à luxer l'articulation sacro-iliaque; mais les deux ligaments sacro-sciatiques s'opposent à ce déplacement en maintenant l'extrémité inférieure du sacrum, car ils sont d'autant plus tendus que la pression de la tête fœtale est plus énergique, et le sacrum, tiré en sens inverse par deux forces égales, reste dans l'immobilité. — Les ligaments sacro-sciatiques servent d'autre part à compléter les parois du bassin. Leur structure a pour résultat de rendre ces parois jusqu'à un certain point élastiques, et de prévenir les accidents de compression qui pourraient se produire au moment de l'accouchement, si elles étaient absolument résistantes.

C. — Synoviale. — L'articulation sacro-iliaque est munie d'une synoviale qui revêt la face interne des ligaments au niveau de l'interligne articulaire sans se prolonger, comme on le pensait autrefois, sur les cartilages. Cette synoviale est donc très-peu étendue.

Mouvements. — Les articulations sacro-iliaques ne sont susceptibles que de mouvements à peine sensibles si le bassin est intact (l). Mais si l'on pratique la section de tous les moyens d'union de la symphyse pubienne, on peut éloigner et rapprocher alternativement l'os coxal du sacrum préalablement fixé. Toutefois ces mouvements sont très limités, et les deux os pubis ne s'écartent (jue de 1 à !2 centimètres et demi (voy. Svmphyséoto.mie).

;} 3. — Articulations sacro-coccygienne et intercoccygiennes

L'articulation sacro-coccygienne unit le sacrum au coccyx. Elle doit, de plus, assurer la mobilité de ce dernier os ; mais elle est souvent suppléée, dans ses mouvements, par les articulations intercoccygiennes. Nous décrirons donc successivement l'articulation sacro-coccygienne et les articulations intercoccygiennes.

Articulation sacn-o-coccygicnne. — L'articulatioU SacrO-COCCygicune,

considérée par Lcnoir, Gazeaux, etc., comme une arlhrodic, est une auqjliiarthrose ; elle se compose de deux surfaces articulaires, d'un fibro-cartilage interosseux et de quatre ligaments périphériques.

(1) La iilii)),»il lies acroiiclicurs anglais accordent ccpondant une certaine importance aux mouvoiniMits de rarliculation sacro-iliaque. Zaghis et Duncan pensent que le sacrum, chez une fennne enceiiUe, peut basculer autour d'un axe transversal qui passerait par la deuxième vertèbre sacrée. Dans ce mouvement do l)ascule, le promontoire pourrait s'avancer vers le pubis (10*2 millimètres cl demi et le coccyx reculer de 5 millimètres. Ce mouvement ne se proiluirait (|ue i(irs(|u(' la femme est lortemeut inclinée en avaiU, dans l'attitude qu'elle prend au moment de la défécation par exemple.

Si, au contraire, la fenune est debout ou assise, le promontoire r(!cule, le coccyx exécute un mouvement inverse ([ui le rapproche du pubis et les liLtameuts sacro-sciatiquos sont relàciiés.

A. — Surfaces articulaires. — Les surfaces articulaires sont : du côté du sacrum, une facette ovale, légèrement convexe, qui occupe le sommet de l'os ; du côté du coccyx, une surface ovale, légèrement concave (voyez pages 6 et 8).

B. — Fibro-carlilage iuterosseux. — Le fibro-carfilage a une épaisseur uniforme et une structure identique avec celle de tous les ligaments de cette espèce ; seulement il présente de nombreuses variétés individuelles relativement à l'étendue de la partie molle ou centrale, qui tantôt s'élargit aux dépens de la partie périphérique, tantôt, au contraire, est envahie par celle-ci. Il en résulte des différences très-grandes dans la mobilité de l'articulation.

Ces différences sont importantes à noter chez la femme, parce qu'au moment de l'accouchement le coccyx doit subir une rétropulsion qui agrandit le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur, — A partir de trente-cinq h quarante ans, cette mobilité diminue et peut môme devenir nulle, par le fait de l'ossification du fibro-carlilage. On conçoit que, dans les elforts de la parturition, la mobilité de l'articulation sacro-coccygienne en rende la luxation possible, ou ({u'il y ait fracture quand les deux os sont ankylosés.

C. — Ligcunents périphériques. — Ils sont au nombre de quatre : un ligament antérieur, un ligament postérieur, deux ligaments latéraux.

1° Ligament sacro-coccijgien antérieur. — Le ligament sacro-coccygien antérieur est simplement constitué par le périoste allant de la base du coccyx au sommet du sacrum en suivant la face antérieure des deux os.

2" Ligament sacro-coccygien postérieur. — Le ligament sacro-coccygien postérieur, épais et résistant, s'attache, d'une part, aux deux bords de la gouttière qui termine le canal sacré; d'autre part, à la face jiostérieure du coccyx. Ses deux faisceaux latéraux (ligament sacro-coccygien postéro-latéral de Sappey) s'insèrent, en haut, aux cornes du sacrum, en bas, aux? cornes du coccyx.

3° Ligaments sacro-coccygiens latéraux. — Ces ligaments sont au nombre de deux, un pour chaque côté (ligament sacro-coccygien antéro-latéral de Sappey). Ils s'étendent obliquement, de haut en bas et d'arrière en avant, des parties latérales du sommet du sacrum aux parties latérales de la base du coccyx, ou plus exactement aux angles supérieurs de cet os.

Articulations intercoccygiennes. — Avant la réuniou des pièces du

coccyx en un seul os, toutes les articulations intercoccygiennes ne seraient,

d'après Sappey, que des symphyses à l'état rudimentaire. Elles se composent

de petites facettes articulaires ovales, de disques fibro-cartilagineux interos-

«ux et d'une gaine fibreuse périphérique.

mouTenicnts. — Eu faisant des recherches sur les conditions anatomiques qui permettent la rétropulsion du coccyx, Lenoir (1) a constaté que les mouvements se passent aussi souvent dans l'articulation des deux premières pièces du coccyx entre elles que dans l'articulation sacro-coccygienne ; quelquefois,

(1) Lenoir, Sée et Tarnier, Atlas complémmtaiie de tous les traités d'accouchements, chez Masson. Paris, 1865.

dans ces deux articulations simultanément; exceptionnellement, dans les articulations, soit de la seconde avec la troisième, soit de la troisième avec la ({uatrième vertèbre coccjpenne. Si l'ossification a envalii le fibro-cartilage de l'articulation sacro-coccygienne (voy. page 20), les mouvements du coccyx se produisent entre les deux premières pièces de cet os (voyez page 8).

g 4. — Articulations sacro-vertébrales

Le sacrum est uni à la cinquième vertèbre lombaire par trois articulations : l'une, médiane, est une symphyse; les deux autres, latérales, sont des artlirodies.

Symph^tse sacro-Tcrtcbraic. — Cette articulation se compose de deux surfilées articulaires, d'un fibro-cartilage interosseux et de deux ligaments péripliériqucs.

A. — Surfaces mticulaires.—'EAles présentent deux grandes surfaces ovales situées : l'une sur la base du sacrum, l'autre sur la face inférieure du corps de la cinquième vertèbre londjaire (voyez fig. 1).

B. — Fibro-cartilage interosseux. — Il est semblable à tous les disques intervertébraux et présente comme eux une partie centrale molle, et une partie péripbérique fibro-cartilagineuse ; mais, très-obliquement taillé, il est une fois plus haut en avant qu'en arrière.

C. — Ligaments périphériques. — Ces ligaments, au nombre de deux, sont de simples prolongements des ligaments vertébraux:

1" Ligament vertébral commun antérieur. — Le ligament vertébral commun antérieur a la forme d'un ruban étendu sur toute la hauteur du rachis et s'attachant à la |)artie antérieure de tous les corps vertébraux; il se prolonge, ici, de la ])artie antérieure du corps de la cin(niième vertèbre lonibaii-e jusqu'à la face antérieure du sacrum.

2" Ligament vertébral commun postérieur. — Ce ligament, rubané connue le précéilent, s'étend sur toute la hauteur du canal rachidien, en s'attachant à la face j)Ostérieure du corps des vertèbres; il descend, ici, jns{jue sur la paroi antérieure du canal sacré.

Arthrodies sacro-vcrtébraios. — Lcs arihrodies sacro-vcrlébralcs sont au nond)re de deux, une [)our cha(jue côté. Cbacune d'cdles, parfaitenuMit symétrique avec celle du côté opposé, préseide deux surfaces articulaires, six ligaments et une synoviale.

A. — Surfaces articulaires. — Placées sur l'une des apopbyses ariiculaires du sacrum et sur l'apophyse articulaire correspondante de la cinipiiènie V(>rtèbre lombaire, elles olfrent deux surfaces encroûtées de cartilage diarthrodial. La surface articulaire du sacrum est concave et regarde en dedans ; celle de la vertèbre lombaire est convexe et regarde en dehors.

B. — Moyens d'union. — Les moyens d'union se composent de six ligaments parmi lcs(puds il faut conq)rendre la capsule articulaire.

1" Capsule articulaire. — La capsule articulaire, mince et lâche, est formée de fibres qui se fixent sur le pourtour des deux surfa'bes articulaires.

n PREMIÈRE SECTION. — AXATOMIE OBSTÉTRICALE

2" Ligament jaune. — Ce ligament, semblable aux ligaments jannes de la colonne vertébrale, naît, en haut, sur la face antérieure de la lame de la dernière vertèbre lombaire, se porte en bas et s'attache au bord postéro-latéral du canal sacré. Il se prolonge assez pour renforcer la capsule articulaire.

3" Ligament surépineux. — Le ligament surépineux de la colonna vertébrale, à sa terminaison, s'étend du sommet de l'apophvse épineuse delà cinquième vertèbre lombaire au premier tubercule de la crête sacrée. Situé suila ligne médiane, ce ligament est commun aux deux arthrodies sacro-vertébrales.

4° Ligament interépineux. — Le ligament interépineux du rachis, à sou extrémité iuféi-ieure, s'attache, d'une part, au bord inférieur de l'apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire, d'autre part, à la partie la plus élevée de la crête sacrée. Comme le précédent, il est médian et commun aux deux arthrodies de l'articulation sacro-verlébrale.

5° Ligament sacro-vertéhral. — Le ligament sacro-vertébral naît de la partie antérieure et interne de l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire, se dirige obliquement en bas et en dehors, et s'insère à la partie postérieure de l'aileron du sacrum (voyez fig. 12).

6' Ligament Hio-lomhaire. — Ce ligament part du sommet de l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire et se dirige horizontalement en dehors pour aller se fixer sur la crête iliaque, au-dessus de l'épine postérieure et supérieure. Ses fibres offrent d'autant plus de longueur qu'elles sont plus supérieures; elles forment un gros faisceau triangulaire dont la base s'implante sur la crête iilaque, et le sommet, plus arrondi, sur l'apophyse transverse (voyez fig-. 12).

G. — Synoviale. — La synoviale de cette articulation est peu étendue; elle revêt la capsule articulaire à sa face interne.

:noavcnients. — Les trois articulations sacro-vertébrales se renforcent mutuellement; elles concourent, pour une petite part, aux mouvements généraux du bassin sur la colonne vertébrale (voyez page ii).

^ n, — Membrane obturatrice, arcade crurale.

La membrane obturatrice et l'arcade crurale ne servent pas, comme les ligaments sacro-sciatiques, à consolider les articulations du bassin, mais, comme eux, elles complètent les parois pelviennes.

Membrane «iidiratrice. — Cette membrane s'insère, par sa demi-circonférence externe, directement au pourtour du trou obturateur, et, par sa demi-circonférence interne, à la face postérieure de la branche ascendante de l'ischion et descendante du pubis. Elle ferme complètement le trou sous-pubien, excepté à la partie supérieure où elle contribue à former le canal du même nom. Ce canal, en partie osseux, en partie fibreux, livre passage aux vaisseaux et aux nerfs obturateurs.

La membrane sous-pubienne reçoit, sur sa face externe, les insertions du muscle obturateur externe, et sur sa face interne, les insertions du muscle obturateur interne.

DU BASSIN OSSEUX EN GÉNÉRAL 23

Arcade crurale. — L'arcade crurale, arcade fémorale, ligament de Fallope, ligament de Poupart, est de nature aponévrotiiiue; elle donne attache, en haut, à l'apouévrose du muscle grand ohliiiue, en bas, cà l'aponévrose de la cuisse. Elle est tendue, à la manière d'une corde, de l'épiue iliaque antéro-supérieurc à l'épine des pubis ; en ce dernier point, ses fibres les plus externes prenuent la l'orme d'un éventail, vont s'attacher à la crête pectinéale et constituent ce qu'on a appelé le ligament de Gimhernat. Elle répond au pli de l'aine et établit la limite de l'abdomen et de la cuisse. Entre cette arcade et le bord antérieur de l'os coxal, existe un espace triangulaire que remplissent, si l'on procède de dehors en dedans, le muscle psoas-iliaque, le nerf crural, l'artère et la veine fémorales. C'est entre les vaisseaux fémoraux et le ligament de Gimhernat que se produisent les hernies crurales.

ARTICLE III

DU BASSIN OSSEUX EN GÉNÉRAL

Le bassin est constitué par les os et les articidations que nous venons de décrire ; considéré dans son ensemble, il a la forme d'un canal osseux ou d'une ceinture osseuse; il est curviligne, irrégulier, plus large à sa partie supérieure qu'à sa partie inférieure, légèrement aplati d'avant en arrière. Ses parois sont en outre moins élevées en avant que sur les côtés ou en arrière. On lui considère une surface extérieure et une surface intérieure.

A. — Surface extérieure du bassin. — La surface extérieure n'a (pi'uue importance secondaire au point de vue des accouchements ; il nous paraît donc inutile de la diviser en quatre régions, comme nous le ferons pour la surface intérieure.

Elle se conq)ose de deux moitiés symétriques ; chacune d'elles présente en ■avant : sur la ligne médiane, la synq)hyse pid)ienne; de chaque côté de celle articulation, se voit la face antérieure, légèrement concave, du curps du pubis. Plus en dehors, on remarque le trou sous-pid)ien feruié p;ir la iikmiibrane obturatrice. Ce trou est limité, en haut, parle bord anirrirur de la branche horizontale du pubis; en dedans et en bas, par la branche ischiupubienne; en dehors, par le bord interne de l'ischion.

En dehors et en arrière des [)arties (pn>. nous venons d'énumércr, sur la face latérale du bassin, se trouvent la cavité colyloide et la fosse iliaque edlerne. 'Celle-ci, convexe dans sa moitié antérieure, concave dans sa moilié postérieure, est limitée : en avant, par les deux épines iliaques antérieures; (>n haut, par la crête iliaipu^, ; en arrière, par les deux épines iliatiues postérieures et [»ar le bord externe du ligament sacro-iliatiue inférieur. Au-dessuns de la fosse ilia([ue externe, on remarque le grand et le pelit trou seiali(pie, la face cxteriuï du grand ligament saci'o-sciati(iue et une partie du pelit ligament sacro-sciatique.

Tout à fait en arrière, entre les deux os coxaux, on trouve : sur la ligne jnédiane, la crête sacrée avec ses iiu'galilés; au-dessous de celle crele, la goul-

PREMIÈRE SECTION

AXATOMIE OBSTÉTRICALE

lièi'o, qui termine, en bas, le canal sacré. Cette gouttière est en partie comblée parle ligament sacro-coccygien postérieur. Plus bas, enfin, on arrive sur la face postérieure du coccyx. — De chaque côté de la ligne médiane, on voit, en haut, une excavation qui est en partie remplie par le ligament sacro-iliaque postérieur ; en arrière de ce ligament, il reste une dépression très-marquée qui forme la partie la plus élevée de la gouttière sacrée correspondante. — Les gouttières sacrées sont situées de chaque côté de la crête du même nom ; elles présentent à considérer les trous sacrés postérieurs, le ligament sacroiliaque postérieur, une partie du ligament sacro-iliaque inférieur ou vertical et l'extrémité supérieure des ligaments sacro-sciatiques ; elles se continuent, en haut, avec les gouttières vertébrales et, comme ces dernières, donnent attache à des aponévroses et à des muscles ; elles ont donc disparu sur un bassin recouvert de ses parties molles.

B. — Surface intérieure du bassin. — La surface intérieure, lisse et régulière, contrairement à la surface extérieure qui est rugueuse et inégale, doit être divisée en deux parties : Tune, supérieure, large et évasée, constitue le

Fir.. 1 1. — Surface iiitrrifuro du hassiii.

A. norniiTC vcrtM)rc lombaire.

B, l'ossc iliaque interne.

(".. Épine iiiai|ae antérieure et supérieure.

D. Ê|)ine ilia(|ue antérieure et inférieure.

E. Kniinence ilio-pcctinée.

F. Épine du pubis.

G. Synipliyse pubienne.

U. r.raiiil ligament sacro-sciatique,