Pointe du coccvx

grand bassin; l'autre, inf('Tl('ure, plus étroite et plus r(''gulière, est \c petit bassin. Le grand et le petit bassin ont pour limite respective une ouverture un peu rélrécie, le détroit supérieur, que nous étudierons bientôt. — Toute cette surface intérieure est particulièrement importante au point de vue des accouchements, el sa description, pour être claire, doit être scindée, comme nous l'avons fait dans ce qui suit, en plusieurs paragraphes.

DU BASSIN OSSEUX EN GÉNÉRAL 25

^ 1. — Du grand bassin

Le grand hassnt , bassin supérieur, a une forme très-irrégulière ; on peut le comparer à un entonnoir incomplet, chargé de diriger le produit de la conception vers le petit bassin. On y distingue une paroi postérieure, deux parois latérales et une circonférence. En avant, au lieu d'une paroi osseuse, le grand bassin présente une vaste échancrure (voyez fig. 14).

La paroi postérieure présente, sur la ligne médiane, un vide qui est presque rempli, sur le squelette, par le corps de la cinquième vertèbre lombaire. De chaque côté du corps de cette vertèbre, existe une large gouttière dans laquelle passe le muscle psoas ; chaque gouttière est limitée : en dehors, par la partie postérieure delà fosse iliaque interne; en dedans, par l'angle sacro-vertébral ; en bas, par l'aileron du sacrum ; en arrière, par le bord antérieur de l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire et le ligament ilio-lombaire. On remarque aussi, sur la paroi postérieure, le ligament sacro-vertébral.

Les parois latérales sont formées par les fosses iliaques internes, surfaces concaves, déjetées en dehors et regardant en haut, en dedans et en avant.

La circonférence est encore désignée sous le nom de bord, contour ou base du bassin. En avant, elle s'interrompt au niveau de l'échanerure du grand bassin ; mais dans la description il y a quelque avantage à com[)l(''ter le circuit de la base du bassin, en y comprenant le bord antérieur des os coxaux. Ainsi envisagée, cette circonférence est formée : en arrière, par la base du sacrum; de chaque côté, i)ar la crête iliaque; en avant, par le bord antérieur de l'os coxal. Les crêtes ilia<iues et le bord antérieur des os coxaux donnent attaclu^ aux parois abdominales ([ui comblent et masquent l'échanerure antérieure du grand bassin.

Dinieiisions «lu grand ha:ssin. — Les dimensions trausvcrsales du grand bassin sont intéressantes à connaître; elles mesurent en moyenne : d'une épine iliaque antérieure et supérieure à l'autre, 21 centimètres; d'uiu^ crête iliaque à l'autre, au point on l'espace est le plus large, 27 à 28 cenlimètres; mais toutes ces dimensions sont très-variables.

Quant à la hauteur des parois latérales, elle est moins imporlante. Ou peut l'estimer à f) ou G centimètres en prenaiil la plus courte distance entre deux plans parallèles ({ue l'on fait passer : l'un, piu- les points les plus élevés des crêtes iliaques, l'autre, à la limite du grand et du pelil bassin. Nous ferons remarquer, en outre, (pTune ligne obliquement étendue du miliiMi de l'une des crêtes iliaques au milieu de la ligne iunominée correspontlanle mesure 9 centimètres et représente la largeur de la fosse iliaque interne.

jj -. — Du petit bassin

Le petit bassin, bassin inférieur, est cette portion du canal |)elvieu ([ui est située au-dessous du grand bassin. Ses dimensions sont telles ([u'elles permettent au fœtus de le traverser; mais si elles sont amoindries par une mauvaise

PREMIERE SECTION

ANATOMIE ORSTETRICALE

confoi'inalion, l'accouchement est entravé. On comprend donc l'importance de l'étude du petit bassin.

Sa forme est celle d'un canal élargi à la partie moyenne; on peut le comparer à un baril défoncé. Les deux ouvertures de ce canal ont reçu les noms de détroit supérieur et de détroit inférieur; la portion intermédiaire s'appelle excavation pelvienne.

Détroit supérieur. — Le détroit Supérieur ou détroit abdominal, isthme du bassin, marge du bassin, sépare le grand bassin du petit bassin; il est formé, d'arrière en avant, par les parties suivantes : l'angle sacro-vertébral ou promontoire, le bord antérieur de l'aileron du sacrum et la partie correspondante de l'articulation sacro-iliaque, la ligne innominée, Téminence ilio-pectinée, la crête et l'épine du pubis, le bord supérieur du corps du pubis, l'angle du même nom et l'extrémité supérieure de la symphyse. De toutes ces parties, la plus importante est l'angle sacro-vertébral dont la saillie, lorsqu'elle est exagérée, cause le plus grand nombre des accouchements difficiles.

La ligne qui circonscrit ce détroit est plus élevée en arrière et en avant que sur les parties latérales. Quand on place un bassin sur un plan hori-

FlG. 15. — Forme et diamèlre du détroit supérieur.

Alî. DinniMi'c aiiléro-postéricur.

CO. I)i;uiirtics obliques.

EF. l)ianii"'ti'f' lr;iiisvei'so.

AS. Diamètre sacro-cotyloïdien.

DH. Diamètre bis-iliaque lIu ijrand bassin.

zontal qu'il louche par le coccyx et les ischions, cette ligne présente, en partant de l'angle sacro-vertébral, une direction oblique en bas et en dehors ; elle est presque horizontale sur les côtés et devient oblique en haut et en dedans, lorsqu'elle s'approche de la symphyse pubienne (voyez fig. 15).

On a comparé le détroit supérieur à diverses figures géométriques: circonférence, ellipse, ovale, triangle; on dit encore qu'il ressendjle à un cœur de cartes à jouer. La conq)araison la plus exacte nous parait être celle d'un triangle curviligne, à angles arrondis, dont la base irait d'une articulation sacro-iliaque à l'autre, et dont le sommet aboutirait à la syinpliyse pubienne.

DU BASSIN OSSEUX EN GÉNÉRAL

Seulement la base de ce triangle présenterait, en son milieu, une saillie intérieure due à la proéminence de l'angle sacro-vertébral.

Détroit inférieur. — Le détvoU inférieur ou pèrinôal, petit détroit, limite l'ouverture inférieure du bassin; il est formé, d'arrière en avant, par les parties suivantes : le coccyx, le bord inférieur des ligaments sacrosciatiques, les tubérosités sciatiques, les branches iscbio-pubiennes et le ligament triangulaire (voyez fig. 10).

Ce détroit est donc composé de parties osseuses et de parties fibreuses. Aussi, pendant le travail de l'accouchement, est-il susceptible de varier dans sa forme et ses dimensions. A l'état de repos, sa forme serait, d'après Cbaussier, celle d'un ovale à grosse extrémité postérieure, présentant en arrière une saillie intérieure formée par le coccyx ; mais nous avons presque toujours trouvé la grosse extrémité de cet ovale dirigée en avant. Pour en avoir

FiG. 10. — Foniie cl diainèfros du délroit inrériciii'. — (Le bassin y fst vu sous imo inclinaison telle (|uc le diamètre bis-ischiali(|ue pai-aît reiu'onlrer l'intersection des diamètres oblifjues, mais en réalité ce Lliann''tre his-iscliialiiiue passe en avant de cette intersection, comme on peut le constater sur ruiie des lii^ures suivantes, voyez fig. 18.)

AA. Diamètro coccy-pnhion.

lîlî. Diamètre tiaiisvcrsc.

r,C. Diamètre olilii|ni' droit.

DD. Dianièli'c olili(|ii(' gauchi'

une idée aiiproxiniative, on peut applicpier et courber une feuille de papier sur le (b'troit inférieur et en tracer le contour avec nu crayon leiui verticalement à l'intérieur du bassin. Ce procédé a rinconvénient défaire ligurcr sur un mém(> plan des points (pii, sur le bassin, sont à des hauteurs dillérentes, et de (b)nner troj) de longueur au diamètre coccy-pubien, (^w redressant la ligne courbe (|iii avait relié ses deux exiréniilés.

La circonférence du déli'oit inférieur est loin d'être régulière comme celle du délroit supérieur; on y distingue trois saillies et trois dépressions. — Des trois saillies, l'une est postérieure et formée par le coccyx, les deux autres sont latérales et constituées par les deux tubérosités ischiaticiues. —Des

28 PREMIÈllE SECTION. — ANATOMIE OBSTÉTRICALE

trois dépressions, deux sont postéro-latéralcs et répondent aux bords curvilignes des ligaments sacro-sciatiques, la dernière, beaucoup plus profonde, est l'arcade des pubis.

V arcade des pubis est moins une dépression qu'une vaste écliancrure, sous laquelle se dégage la tête du fœtus à la fin de l'accouchement; on comprend donc l'importance de son étude. Cette arcade figure un V renversé, largement ouvert, dont les côtés sont formés par les branches ischiopubiennes et la partie lapins interne des tubérosités sciatiques; le sommet est arrondi et répond au ligament triangulaire de la symphyse pubienne. La face postérieure de chacune des branches ischio-pubiennes ne regarde pas directement en arrière, mais en arrière et en dedans; leur bord interne est, en outre, refoulé en avant. Il en résulte que ces branches sont évasées à la façon d'un entonnoir ta grande ouverture postérieure, comme pour faciliter la sortie du fœtus. La hauteur de Varcade des pubis est, en moyenne, de 55 millimètres ; sa largeur, au-dessous du ligament triangulaire, est de 27 millimètres, et de 9 centimètres au niveau de la partie inférieure des tubérosités sciatiques (P. Dubois).

Excavation pelvienne. — L'excavation pelvienne présente quatre parois : une paroi anié rieur e, une paroi postérieure, den\ parois latérales.

1° Paroi antérieure. — La paroi antérieure est limitée par deux lignes fictives allant, de chaque côté, de l'éminencè ilio-pectinée à la face interne de l'ischion, en suivant le bord externe du trou sous-pubien (P. Dubois).

Elle a une hauteur de 4 à 5 centimètres au niveau de la symphyse pubienne (voyez page IG) ; mais, sur les côtés, elle augmente rapidement de hauteur, et lorsqu'on arrive en dehors du trou sous-pubien, on la trouve presque aussi élevée que la paroi latérale. Cette paroi antérieure est symétrique et présente, sur la ligne médiane, la face postérieure de la symphyse et la saillie de son bourrelet postérieur (voyez page 15); de chaque côté, la face postérieure du corps et de la branche horizontale du pubis, l'orifice postérieur de la gouttière souspubienne, le trou sous-pubien fermé par la membrane obturatrice, la face l)ostérieure de la branche ischio-pubienne et une partie de la tubérosité sciatiijue.

2" Paroi postérieure. — La paroi postérieure est comprise entre deux lignes qui, partant du bord antérieur des symphyses sacro-iliaques, se rendraient près du point où le bord inférieur des ligaments sacro-sciatiques s'insère sur le coccyx (P. Dubois).

Cette paroi présente l'aspect d'une voûte triangulaire ; elle est concave comme le sacrnm qui la forme en grande partie; mais il faut remarquer que la coiu'bure est beaucoup plus prononcée à la partie inférieure qu'à la partie supérieure où la surface de l'os est presque plane, dans la zone qui correspond aux (jeux pi'emières vertèbres sacrées.

Sa hauteur est de 15 à IG centimètres si l'on suit la coiu'burcdu sacrum et du coccyx, de 11 à 12 centimètres si l'on tire une ligne droite de l'angle sacro-vertébral au sonmiet du coccyx ; c'est la paroi la plus longue de l'excavation pelvienne.

DU DASSIX OSSELX EN GKNÉUAL ±9

On y rcmaniiie : les faces antérieures du sacrum et du coccyx, avec toutes leurs particularités; Tarticulation sacro-coccygienne; les saillies qui indiquent la soudure des vertèbres sacrées et des vertèbres coccygiennes ; mais il est bon de faire observer, comme nous l'avons déjà dit (voyez page 4), que la ligne marquant le point de jonction de la première et de la deuxième vertèbre sacrée est quelquefois très-saillante et peut être confondue avec l'angle sacrovertébral, quand on explore le bassin au point de vue de l'accouchement. De chaque côté de la ligne médiane, on trouve les trous sacrés antérieurs, la symphyse sacro-iliaque et l'insertion des ligaments sacro-sciatiques. — Elle se rétrécit rapiilement en allant de haut en l)as et mesure, dans le sens Irausversal : h sa partie supérieure, 11 centimètres à 11 centimètres I/:2; an niveau de l'articulation sacro-coccygienne, 1 centimètre l/:2 ; à son extrémité inférieure, elle finit en pointe.

Cette paroi postérieure est en rapport avec le rectum, les muscles pyramidaux et les nerfs sacrés antérieurs,

3" Parois latérales. — Les parois latérales, comprises entre les lignes qui limitent les parois antérieure et postérieure, ont une hauteur de 9 à 10 centimètres ; elles sont, par conséquent, moins longues que la paroi postérieure et plus hautes que l'antérieure. Chacune de ces parois latérales a été divisée en deux portions ou plans inclinés, l'un antérieur et l'autre postérieur, séparés l'un de l'autre par une ligne verticale passant sur la base des épines sciatiques.

Le plan incliné antérieur se continue par une courbe régulière : en arrière, avec le plan incliné postérieur; en avant, avec la paroi antérieure de l'excavation. Il est résistant et regarde en arrière, en dedans et en haut. Son inclinaison de haut en bas est telle que l'excavation est plus spacieuse à la partie supérieure qu'à la partie inférieure, dans le sens transversal. On peut décomposer ce plan incliné en deux parties : l'une supérieure, large, (piadrilatère, répondant à la cavité cotyloide ; l'autre, inférieure, plus étroite, représentée par la face interne du corps de l'ischion et de la luhérosité ischiatique.

Le plan incliné postérieur regarde en avant, en dedans et en haut. 11 se continue par une courbe régulière : en avant, avec le plan incliné antérieur; en arrière, avec la paroi postérieure de l'excavation. A rexceplion de la face interne de l'épine sciati(pie ipii est osseuse, ce plan est entièrement couq)Osé de parties molles. Les éléments qui le constituent sont : la face antérieure du grand et ilu petit ligament sacro-sciaticpies, les deux trous sciatiques, les muscles, les vaisseaux et les nerfs qui traversent ces trous.

On a voulu attribuer un rôle important à ces plans inclinés relativement aux mouvements que la tète du fœtus exécute dans le bassin pendant l'accourhcnient ; nous verrons plus tard que cette opinion est au moins exagérée.

PREMIERE SECTION

ANATOMIE OBSTETRICALE

Diamètres du petit bassin.

FiG. I

Sons le nom de diamètres du petit bassin, on désigne des lignes droites qni mesurent la largeur de ce canal. Nous les étudierons successivement au détroit supérieur, au détroit inférieur et à l'excavation.

Diamètres du détroit supérieur. — Pour avoir Une idée exacte de l'ouverture du détroit supérieur il faut la mesurer en différents sens. On y distingue donc quatre diamètres principaux et une circonférence.

1 ■ Diamètre antéro-postèrieur. — Le diamètre antéro-postérieur ou sacroinibien, sacro-sus-piibien, diamètre conjugué, petit diamètre, diamètre droit,

s'étend du bord supérieur de la symphyse pubienne au milieu de l'angle sacro-vertébral.

2" Diamètres obliques. — Les deux diamètres obliques partent de l'une des éminences ilio-pectinées pour se rendre à la symphyse sacro-iliaque du côté opposé. On désignevle diamètre oblique qui s'étend de l'éminence ilio-pectinée gauche à la symphyse sacro- iliaque droite, sous le nom de diamètre oblique gauche; l'autre reçoit le nom de diamètre oblique droit.

3" Diamètre transverse. — Le diamètre transverse ou bis-iliaque, grand diamètre, est mesuré du milieu de la ligne innominée au point correspondant du côté opposé. Ce diamètre croise perpendiculairement le diamètre antéropostérieur à l'union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs. Étendue moyenne des diamètres du détroit supérieur. — L'étendue moyenne du diamètre antéro-postérieur est de H centimètres ; celle des diamètres obliques de 12centimètres ; celle du diamètre transverse de 13 centimètres et demi. A ces diamètres principaux, quelques auteurs en ont ajouté d'accessoires. Ainsi Velpeau a mesuré un diamètre sacro-cotyloïdien allant du milieu de l'angle sacro-vertébral à la partie la plus élevée du plancher de la cavité cotyloïde ; il l'évalue à 9 centimètres.

Biirns (1) signale un diamètre qui partirait du milieu de l'angle sacro-vertébral pour se rendre à la crête du pubis, directement au-dessus du trou sous-pubien. Sa longueur est égale à 10 centimètres. L'auteur anglais indique encore d'autres mesures qu'il nous parait inutile de reproduire.

La circonférence du détroit supérieur a une étendue de 40 centimètres environ.

(1) Biirn?, Traité dex accouchements, des maladies des femmes et des enfants. Traduction de Galliot sur la 9- édition, 1835, page 15.

- Schéma représentant la forme et les diamètres du détroit supérieur.

AA. Diamètre sacro-pubien.

BB. Diamètre transverse, ce. Diamètre oblique gauche.

DD. Diamètre oblique droit.

AI. Diamètre sacro-cotyloïdien.

AE. Diamètre de Burns.

DU BASSIN OSSEUX EN GÉNÉRAL

DianiL'tres du détroit inférieur. — Le (létroit inférieur présente quatre diamètres principaux et une circonférence.

1" Diamètre antéro-postêrieur. — Le diamètre antéro-postérieur ou coccijpuhien s'étend de la pointe du coccyx au sommet de l'arcade pubienne.

2° Diamètres obliijues. — Les deux diamètres obliques vont, de cliaque côté, du milieu du jjord inférieur du lii^ament sacro-sciatique, au milieu de la branche iscliio-pubienne du côté opposé. Celui qui part de la branche iscliiopubienne i;auche s'appelle diamètre oblique gauche; l'autre a reçu le nom de diamètre oblique droit.

3" Diamètre transverse. — Le diamètre transverse unit la partie postérieure des deux tubérosités ischiatiques.

Étendue moyenne des diamètres du détroit inférieur. — Tous les diamètres du détroit inférieur ont, en moyenne, il centimètres, à l'état statique; cependant il n'est pas rare que le diamètre coccy-pubiensoit notablement plus petit, mais cet amoindrissement disparait pendant le travail de la parturition. En effet , les deux diamètres obliques et le diamètre antéro-postérieur sont susceptibles de s'allonger, par suite de l'élasticité des ligaments et de la rétropulsion du coccyx au moment de l'accouchement, lors({ue la tète du fœtus appuie sur ces parties. Le diamètre coccy-pubien, en particulier, peut augmenter de 15 millimètres et même de "1 ou 3 centimètres (voyez fig. 20). On conçoit dès lors que l'ankylose du coccyx puisse être cause de difficultés pendant l'accouchement. Trefurt a publié un mémoire intéressant sur ce cas de dystocie (I). — Le diamètre transverse est seul invariable. La circonférence du détroit inférieur mesure, en moyenne, 34 centimètres. Diamètres de l'excavation. — Lcs diamètres (le l'excavatiou sont mesurés au niveau de sa partie moyenne; ils sont au uond)re de quatre principaux :

1" Diamètre antéro-postérieur. — Le diamètre antéro-postérieur s'étend du milieu de la face postérieure de la symphyse pubienne au milieu de la ligne qui unit la deuxième pièce du sacrum à la troisième (voyez fig. 20).

2'^ Diamètre transverse. — Ce diamètre, mcMié perpendiculairement sur le milieu du précédent, rencontre les deux parois latérales de l'excavation.

3" Diamètres obliques. — Chacun des deux diamètres obliques va du

centre d'un grand Iron sciali(|ue au centredu Irou sous-])ubiendu cùlé op|)osé.

Étendue moyenne des diamètres de Vexcavation. — Tous les diamètres de

Fig. 18. — Schéma représentant l;i forme et les diamètres du détroit inférieur.

AA. Diamètre coccy-pubicii.

1)1!. Diainètro liis-iscliiatiqiic.