CHAPITRE II

Chez un grand nombre de femmes, le travail, au lieu de débuter brusquement, est annoncé par un ensemble de phénomènes auxquels on donne le nom de signes précurseurs de l'accouchement. Parmi ces signes, nous noterons tout d'abord l'abaissement du fond de l'utérus (voy. p. 186), auquel le public attache une grande imporlance. Cet abaissement tient, comme on le sait, à l'engagement de plus en plus profond de la tête dans l'excavation pelvienne, et se produit huit ou quinze jours avant l'accouchement. Quelques femmes éprouvent alors du bien-être; leurs digestions sont plus faciles; leur respiration est moins gênée, leur démarche plus assurée; elles sont plus alertes, plus gaies, plus aptes aux mouvements et à la marche. — D'autres,

au contraire, se trouvent plus lourdes, moins disposées à se mouvoir; elles ressentent une pesanteur incommode dans le bas-ventre, sur le rectum, la vessie, et il n'est pas rare qu'elles soient prises de diarrhée deux ou trois jours avant le début du travail.

La circulation veineuse des membres inférieurs et des parties génitales externes est de plus en plus entravée; la vulve se tuméfie et des glaires visqueuses, jaunâtres, s'échappent du vagin. Ces glaires, qui résultent de l'etTacement du col (voy. p. 197), présentent quelquefois de petites stries de sang dont la présence s'explique par le décollement de la caduque du segment inférieur de l'utérus; on dit alors que les femmes marquent.

En même temps, les contractions latentes qui existent pendant toute la grossesse, deviennent plus fréquentes, plus fortes, et la femme en a conscience par suite de la sensation de constriction, de resserrement qu'elle éprouve dans le bas-ventre ou dans les reins. Il n'est même pas rare que ces constriclions deviennent douloureuses huit jours, quinze jours, troissemaines avant l'accouchement. Les douleurs prémonitoires reviennent quelquefois par accès, dont la durée est de une heure ou deux, et produisent dans les familles de véritables alertes, en faisant croire à un accouchement imminent.

Enfin, le travail de l'accouchement se déclare et l'on observe une série de phénomènes auxquels on donne le nom de phénomènes physiologiques (voy. p. 575).

Les phénomènes physiologiques sont au nombre de cinq: 1° les contractions de Futérus et des muscles abdominaux; 2" la dilatation de l'orifice utérin; 3" la formation de la poche des eaux et sa rupture ; i" l'écoulement des glaires sanguinolentes ; 5" l'ampliation du vagin, du périnée et de la vulve. JN'ous les étudierons successivement, les uns après les autres, afin de mettre de l'ordre et quelque clarté dans notre description; mais en réalité ils ne se produisent pas isolément, et forment deux groupes principaux qui répondent à deux périodes distinctes deraccouchement. La première période commence avec le travail et s'étend jusqu'à la dilatation complète de l'orifice utérin; c'est la. période de dilatation. La seconde période commence là où finit la première et se termine avec l'expulsion du fœtus hors des parties génitales; on la désigne sous le nom de période d'ex/mlsion. Nous reviendrons plus loin (voy. p. 612) sur ces périodes, et nous étudierons ensuite le diagnostic du travail.

§ 1 — Contractions utérines, abdominales et vaginales.

Nous décrirons successivement les contractions de l'utérus et celles des muscles de l'abdomen. Nous y ajouterons accessoirement la description des contractions du vagin.

Contractions utérines. — Nous avous VU (p. 227) quc l'utérus gravide est susceptible de se contracter, c'est-à-dire de se resserrer d'une l'a(.'on intermittente sur le corps qu'il renferme et qu'il doit expulser de sa cavité. Les contractions utérines existent donc pendant toute la grossesse; mais elles

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sont alors faibles et indolores. Elles ne deviennent énergiques et douloureuses qu'au moment du travail de l'accouchement. Ce sont ces contractions du travail que nous allons étudier.

La contraction se révèle ordinairement par la douleur qui en est la conséquence (voy. p. 590); mais nous avons d'autres moyens de l'apprécier. — Il suffit de placer, pendant qu'elle existe, la main sur la face antérieure de l'abdomen pour sentir l'utérus se durcir. On perçoit cette dureté de l'organe quelque temps avant que la douleur se manifeste, et souvent on peut, lorsqu'on a ainsi la main appliquée sur la région hypogastrique d'une femme en travail, lui annoncer une douleur prochaine; lorsque celle-ci a disparu, l'utérus reste encore dur pendant quelques instants. En résumé, la contraction commence avant la douleur et finit après elle; sa durée est plus grande. — On peut encore s'assurer que l'utérus se contracte en pratiquant le toucher vaginal ; on constate de cette façon que l'orifice est plus rigide pendant les contractions que dans les intervalles qui les séparent; au moment de chaque contraction, la poche des eaux se tend et fait saillie à travers cet orifice; si les membranes sont rompues, il s'écoule au début de la contraction une petite quantité de liquide amniotique.

Sous rinfluence de la contraction, l'utérus change de situation et de forme. Habituellement incliné à droite (voy. p. 187) il revient vers la ligue médiane, tandis que le fond et la paroi antérieure sont portés en avant contre la paroi abdominale qui est soulevée. Ce résultat, qui a été vérifié directement sur les animaux mammifères, par la vivisection, est dû à la contraction des ligaments larges et surtout des ligaments ronds.

Quant à la forme de l'utérus, elle deviendrait sphérique sans la résistance de l'ovoïde fœtal ; mais, en réalité, elle devient cylindrique. Le diamètre an- ' téro-postérieur s'allonge, le diamètre transversal se rétrécit, le diamètre longi-| tudinal par le fait de la contraction devrait, semble-t-il, diminuer aussi, mais nous allons voir qu'au contraire il s'allonge sous l'action d'une nouvelle force appelée par Schatz force de restitution de forme. En effet, la pression utérine déterminée par la contraction a pour effet de faire redresser le fœtus, courbé sur son plan antérieur, dans l'altitude qui lui est propre (voy. p. 437), et d'augmenter par conséquent la hauteur de l'ovoïde fœtal. Celui-ci va réagir contre les parois de l'utérus ; d'une part, il repousse le fond de l'organe, qui présente, pendant la contraction, une voussure correspondant au siège du fœtus; il s'appuie, d'autre part, par son pôle inférieur, c'est-à-dire par la tête, sur le segment inférieur de l'utérus ; à la fin du travail le fœtus conserve celte nouvelle attitude redressée, même dans l'intervalle des contractions. Aussi, d'après Braune, il y aurait une différence de 6 millimètres entre les longueurs de l'ovoïde fœlal, mesurées avant le début du travail et au commencement de la période d'expulsion. Ce n'est donc pas une forme sphérique, mais une forme cylindrique que prend en définitive l'organe gestateur, dans le cours du travail.

Dans l'accouchement normal les contractions sont générales et non partielles, c'est-à-dire qu'elles embrassent l'organe tout entier. Mais elles ne sont

pas générales d'emblée, elles envahissent successivement les différentes régions de l'utérus, soit en se dirigeant de haut en bas {contractions péristaltiques), d'après Spiegelberg- (l) et Schrœder (2), soit en débutant par le col et montant vers le fond de l'organe (contractions antipéristaltiques) d'après Kehrer (3).

Lts contractions utérines sont involontaires, c'est-à-dire que la parturiente ne peut ni les faire naître, ni les suspendre, ni les accélérer, ni les ralentir; en un mot, elle ne peut les modifier en aucune façon et se trouve forcée de les subir telles qu'elles se manifestent. Les émotions morales ne sont pas cependant sans influence sur ces contractions, et il n'est pas d'accoucheur qui n'ait vu celles-ci se suspendre pendant quelque temps, surtout au début du travail, par suite de l'émotion que causait son arrivée dans la chambre de la parturiente. On raconte dans tous les cours que P. Dubois réussissait parfois, dans son service de la Clinique, à faire disparaître et renaître alternativement les contractions chez une femme en travail, en conduisant les élèves à la salle d'accouchements ou en les en éloignant.

Un des caractères essentiels des contractions utérines, c'est leur intermittence. Lorsque le travail marche régulièrement, on constate qu'elles reviennent à des intervalles à peu près égaux, si on les considère pendant une même période du travail de l'accouchement. Les intervalles qui séparent deux contractions consécutives ont, au contraire, une durée très différente suivant les époques du travail : au début, les contractions se manifestent environ toutes les vingt minutes ; pendant la période de dilatation, elles reviennent toutes les dix minutes et même, vers la fin, toutes les cinq minutes; pendant la période d'expulsion, les intervalles qui les séparent sont de deux à trois minutes. Telle est, du moins, l'allure ordinaire des contractions ; mais les variétés individuelles sont extrêmement nombreuses, et chez la même femme il n'est pas rare de voir les contractions tantôt s'accélérer tantôt se ralentir sans cause appréciable. Quelquefois l'utérus parait faligué et se repose pendant une heure, une heure et demie et même davantage ; après ce repos, les contractions reparaissent avec plus d'intensité. — Comment peut-on expliquer l'intermittence de la contraction? L'explication, selon nous, n'est pas difficile à trouver. L'intermittence n'est-elle pas, en effet, la loi générale qui domine la contraction de tous les muscles de l'économie? Le cœur lui-même n'échappe pas à cette loi. N'cst-il pas naturel alors que l'action du muscle utérin ne s'exerce pas d'une façon continue?

La durée de la contraction est très-variable dans les différentes périodes du travail. D'une manière générale on pcMil dire qu'elle, est nmins longue au début qu'à la fin. Elle est d'abord de 30 secondes, puis elle monte jusqu'à GO secondes et au delà, mais elle dépasse rarement 100 secondes.

(1) Lehrhuch der Geburlshiilfe, t. I, p. liîG.

(2) Traité d'accouchements, -l" cilit., trail. Cliarpcntior, p. 132.

(3) fieitràfie iur vergleichenden and expciimenlcllcn Gcburlskunde. Erstes JJeft, p. 43. Gies^eii, 18Gi.

D;\ns quelques cas anormaux, les contractions deviennent permanentes et tétaniques (voy. Dystocie).

Quelle est Vintensité des contractions utérines ? Cette intensité varie avec les difîérentes périodes du travail; ainsi elle est plus considérable pendant la période d'expulsion et à la fin de la période de dilatation qu'au commencement de celle-ci. D'une façon générale, les contractions sont d'autant plus fortes (jue le travail est plus avancé, à moins qu'elles ne s'affaiblissent et même ne s'arrêtent par suite de l'épuisement de l'organe ; mais il se produit' alors un pbénomène pathologique, Vinertie utérine, qui ne doit pas nous occuper ici (voy. Dystocie). — L'intensité des contractions et leur fréquence sont deux phénomènes qui marchent habituellement ensemble. Plus les contractions sont rapprochées, plus elles sont fortes. On remarque, en outre, qu'elles sont, dans la plupart des cas, accouplées deux par deux, de sorte qu'cà une contraction forte succède une contraction faible et réciproquement.— L'intensité varie pendant la durée d'une même contraction. En effet, il existe un stade de croissance, un stade pendant lequel l'intensité est à son maximum, et un stade de décroissance. — On a essayé d'évaluer en chiffres l'intensité de la contraction utérine. Pour cela on a eu recours à deux méthodes principales : dans l'une, suivie par Poppel, Matthews Duncan et Ribemont, on a cherché la force nécessaire pour rompre les membranes de l'œuf, et on a considéré cette force comme représentant approximativement l'intensité de la contraction utérine; dans l'autre, employée parSchatz, on mesure les forces expulsives et leurs variations pendant le travail au moyen d'un appareil que l'on nomme tocodynamomètre ([).

Voici les résultats auxquels sont arrivés les différents auteurs que nous venons de citer.

Poppel (2) trouva qu'en moyenne il faut une force de i^,^AS pour rompre une surface de membranes ayant 5 centimètres de diamètre. Le chifTre minimum fut de 1^301, et le chiffre maximum de 6^00:2 (voy. tableau, p. 580). Il fit les mêmes recherches pour une surface de 10 centimètres de diamètre et trouva, comme chiffre maximum, 9'',87G, comme chiffre minimum S^lS-i, comme chiffre moyen| 6'',iG:2. L'auteur conclut que dans les accouchements normaux il faut une force de 2 kilogr. à 9'',500 (4 à 19 livres) en chiffres ronds pour expulser le fœtus.

(1) Cet appareil consiste en un petit ballon de caoutchouc rempli d'eau qu'on introduit dans l'utérus, entre l'œuf et les parois utérines, et qui, par des tuyaux de caoutchouc, est mis en coninuinication avec un manomètre et avec un appareil enregistreur. Ce dernier trace sur le papier des courbes analogues aux tracés sphygmographiques, indiquant les variations de la pression à laquelle le ballon est soumis dans l'utérus sous l'innucuce des forces expulsives.

[i) Monatsch. fïtr Gehiirtsl;., vol. X\i[, p. 1.

Tableau indiquant les pressions nécessaires pour rompre les membranes, sur des surfaces (le 5 centimètres, de 10 centimètres, d'après Poppel.