PRESSION

sur une surface ayant 10 cent, de diamètre.

kil.

kil.

Nombre total des Observations : 7

4,218 (Pression moyenne.)

0,162 (Pression moyenne.)

Duucan (1) a évalué la résistance des membranes au niveau d'un orifice de 1 12 millimètres de diamètre, et a trouvé qu'elle était en moyenne de 7'', 587 et variaitdeS kilogr. k IS^^.ôO.

Ribemont, dont les expériences ont été faites avec le plus grand soin et avec un appareil enregistreur très-sensible, a trouvé que sur un orifice de 10 centimètres les membranes se rompent sous une pression moyenne de 10^300; le maximum de la résistance a été de H'', 179. L'amnios seul résiste jusqu'à 7'',988, tandis que le chorion et la caduque, sans amnios, se rompent sous une pression de 5'',GG0. (Archires de tocologie, 1879.)

Il y a dans tous ces chiffres une variabilité qui certainement dispose peu à en tirer des conclusions pratiques ; d'ailleurs, il est rare que la force qui fait rompre les membranes soit suffisante pour amener l'expulsion du foftus.

D'après des recherches exécutées par une méthode absolument différente, ainsi que nous l'avons indiqué plus liant, Schatz (2) évalue d'abord à 5 millimètres de mercure la pression due à la tonicité de l'utérus et des muscles abdominaux, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, dans l'intervalle des contractions. Cela fait, il a troîivé que la pression exercée à la lin de l'accouchement par les contractions utérines et abdominales variait de 80 à 250 millimètres. D'après cet auteur, l'expulsion du fœtus nécessiterait une force de 8'', 500 à 27'', 500 (17 h 55 Jivres). Nous devons faire remarquer que, par ce moyen, on n'arrive pas à la mesure de la contraction utérine, mais à celle de toutes les forces qui concourent à l'accouchement, prises ensemble.

Le docteur Poullel (de Lyon), au moyen d'un appareil analogue à celui de Schatz, auquel il donne le nom de tocofjraphe, s'est efforcé de mesurer fin-

fl) Matlliews Duncan, i')/ecrt»(.s7/ie rfe V accouchement normal et pathologique, trad. Budin,

(2) Scliatz, Deilriige i!/r phijsiologischen Geburtshunde (Archiv fur Gijnàkologie, 1873, 3" I5d, p. 58).

tensité propre à la contraction utérine. Pour cela il se sert de deux manomètres et introduit deux ballons de caoutchouc, l'un dans l'utérus, l'autre dans le rectum, au-dessus de la tète fœtale. Il évalue ainsi, d'une part, l'intensité de l'ensemble des forces expulsives, d'autre part l'intensité des contractions abdominales. Ladiflerence des deux chiffres obtenus lui donne Tin: tensité de la contraction utérine (1).

Des douleurs. — Les douleurs qui se manifestent pendant le travail sont confondues, dans le langage ordinaire, avec les contractions dont elles sont la conséquence. Ces deux termes pourtant ne sont pas synonymes. Ainsi, quoique Vintensité de la douleur soit le plus souvent en rapport avec celle de la contraction utérine, il faut remarquer qu'il n'en est pas toujours ainsi. La susceptibilité nerveuse des femmes a une grande influence sur la vivacité de leurs sensations et sur la manière dont elles les expriment. Il y a des parturientes qui se plaignent vivement et poussent des cris, même lorsque les contractions sont relativement faibles; d'autres, au contraire, restent impassibles ou manifestent à peine la douleur qu'elles ressentent, au moment où les contractions sont le plus violentes.

En dehors des cas où la sensibilité a disparu par suite d'anesthésie artificielle, d"éclampsie ou d'autres causes pathologiques, il existe des faits, rares à la vérité, qui prouvent que certaines femmes possèdent l'heureux privilège d'accoucher sans souffrir. Nous connaissons une dame, grande et forte, originaire du Canada, qui est accouchée deux fois et a fait deux fausses couches, sans que le travail ait été douloureux. Dans l'une de ces fausses couches où l'embryon avait succombé de bonne heure, l'œuf tomba à terre un jour que cette dame descendait de sa chambre dans la salle à manger ; aussi raconte-t-elle qu'elle a l'habitude de semer ses enfants sans s'en apercevoir. -^ Nous avons accouché dernièrement une jeune primipare chez laquelle la plus grande partie du travail s'effectua sans douleur et presque à son insu. A part une certaine gène dans les reins et un sentiment de constriction dans le bas-ventre, elle ne ressentit rien qui pût lui faire soupçonner que l'accouchement était prochain. Aussi elle se promena toute la journée ; en rentrant de la promenade elle éprouva quelques douleurs et fit prévenir l'un de nous qui, en arrivant, constata une dilatation complète ; le travail s'acheva comme d'ordinaire avec les douleurs propres à la période d'expulsion. — Une multipare entre à la Maternité et raconte qu'elle vient à l'hôpital parce qu'elle accouche toujours sans douleurs, ce qui l'expose à rester privée de secours. Le lendemain, pendant la visite du chirurgien en chef, elle accouche, en effet, sans en avoir été avertie par aucune douleur. — Nous avons vu une femme bien portante accoucher sans le savoir, pendant qu'elle dormait paisiblement, et ce furent les cris de i'enfant qui révélèrent sa naissance. — Nous pourrions facilement multiplier les exemples de ce genre; la douleur n'est donc pas un élément indispensable de l'accouchement physiologique, la contraction seule est nécessaire.

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1879, p. 8.

Le caractère des douleurs diffère beaucoup dans les différentes périodes du travaih Pendant la période de dilatation, les douleurs sont écœurantes, énervantes; les femmes se sentent défaillir et se livrent au découragement; elles sont agacées de souffrir et de ne sentir aucun progrès. — Dans la période d'expulsion, les douleurs sont plus vives, et cependant la parturiente les supporte avec plus de patience ; elles possèdent un caractère de distension et de déchirement qui est certainement très-pénible, mais elles ont sur celles de la première période l'avantage de laisser à la femme la force et le courage.

On a donné aux douleurs des noms différents, en rapport avec l'intensité et les caractères divers qu'elles présentent aux différentes époques de l'accouchement. Au début du travail les douleurs sont habituellement faibles et n'empêchent pas les femmes de vaquer à leurs occupations; elles sont courtes comme les contractions qui les produisent, et ressemblent aux coliques légères qui accompagnent quelquefois la menstruation. On donne à ces petites douleurs le nom de mouches, par comparaison avec la douleur causée par la piqûre de cet insecte. Celles qui ont pour effet de dilater l'orifice sont appelées préparantes et se traduisent par des plaintes vives et des cris perçants ; celles de la seconde période sont désignées sous le nom de douleurs expultrices, et les cris qui les accompagnent ont un timbre guttural ou s'interrompent pendant que la femme fait un effort, et celui-ci est bientôt suivi d'une expiration brusque, au moment où la douleur finit (voy. p. 594). Enfin, dans les derniers moments du travail, lorsque la tête lait fortement saillir le périnée et franchit la vulve, les douleurs ont un caractère de violence telle qu'on les nomme conquassantes et les cris deviennent déchirants.

Le siège des douleurs varie également avec l'époque à laquelle on les observe. Au commencement delà période de dilatation, elles occupent souvent les régions latérales de l'utérus; plus tard, elles s'irradient en forme de ceinture, vers la région pelvienne et le segment inférieur de l'utérus. Pour s'y soustraire, les femmes essayent de prendre différentes postures et, le plus souvent, fléchissent le tronc sur le bassin et sur les cuisses, de telle sorte que le fœtus vient appuyer moins directement sur l'orifice utérin. Nous avons souvent vu l'accouchement se ralentir dans ces circonstances, et quelquefois il nous a suffi de faire coucher horizontalement les patientes pour voir aussitôt les douleurs se réveiller et le travail, un instant interrompu, faire de rapides progrès.

Dans certains cas, qui sont loin d'être rares, les douleurs se font sentir dans les lombes et la région sacrée. C'est ce que les femmes appelUint accoucher par les reins. Ces douleurs de reins sont plus pénibles à supporter que les douleurs abdominales; elles agacent et fatiguent les malades sans faire beaucoup avancer le travail. Quelquefois elles persistent jusqu'à la [\\\ (\q Taccouchement, mais le plus souvent elles disparaissent et sont remplacées par des douleurs normales. « On les observe surtout quand la région qui se présente est, pour une cause ou pour une autre, maintenue éloignée de l'orifice (vices de conformation du bassin, présentation de l'épaule el de l'cxli-é-

592 QUATRIÈME SEGîlOX. — DE L'ACCOUCHEMENT

mité pelvienne, présentation du sommet ou de la face dans lesquelles l'occiput ou le menton répondent à l'un des points de la moitié postérieure du bassin, etc.). Il est des femmes qui ont le triste privilège d'éprouver de pareilles douleurs à tous les accouchements, sans qu'on puisse toujours faire intervenir l'une des causes qui précèdent (I). » — La douleur de reins, suivant Mattei, serait due à la pression de la paroi postérieure de l'utérus contre la colonne vertébrale.

On a eu le tort jusqu'à présent de vouloir attribuer à une cause unique les douleurs de l'enfantement, car les causes de ce phénomène varient avec les différentes périodes du travail. — M™* Boivin, qui a pu observer sur ellemême le travail de l'accouchement, faisait de la distension des bords de l'orifice la cause presque exclusive des douleurs. Mais l'observation de la célèbre sage-femme n'est juste que pour la période de dilatation. Dans les derniers temps du travail, la distension du périnée, du vagin, de la vulve et de l'anus est un élément très-important, qui doit s'ajouter à la contraction utérine pour expliquer les douleurs. Pourquoi ne pas faire intervenir aussi la pression exercée, sur les organes pelviens, par la partie fœtale engagée plus ou moins profondément dans l'excavation? Pourquoi ne pas invoquer la compression des nerfs situés dans les parois utérines ou à leur face interne par le fait de la contraction, d'une part, et de la résistance du contenu, de l'autre?

Beau chercha à établir une nouvelle théorie ; il ne niait pas que les phénomènes énumérés plus haut fussent la cause première de la douleur; mais il soutenait que l'utérus ne souffre pas par lui-même, qu'il existe des organes voisins, les nerfs lombo-abdominaux, « chargés de souffrir pour lui «. — Pour cet auteur, les douleurs de l'enfantement n'étaient autre chose qu'une névralgie lombo-abdominale tout à fait analogue à celle qu'on rencontre dans les affections de l'utérus. Il prétendait même avoir trouvé pendant le travaiJ les cmq points douloureux caractéristiques de cette névralgie dans les régions lombaire, iliaque, hypogastrique, inguinale et vulvaire. — Si cette théorie n'est pas tout à fait exacte, elle explique du moins d'une manière trèssatisfaisante les variations si grandes que l'on observe dans le mode d'expression de la douleur chez les différentes femmes. On n'est plus étonné de voir, dans certains cas, une si grande disproportion entre la cause et l'effet, entre l'intensité de la contraction et la douleur. Le même phénomène ne s'observe-t-il pas dans certaines maladies de l'utérus? iNe voyons-nous pas des femmes dont le col tout entier est détruit par le cancer, sans qu'elles aient souffert ; d'autres, au contraire, se plaignant de douleurs dans les lombes, les aines, etc., et chez lesquelles on ne découvre qu'une légère ulcération du col? Pour se rendre compte de ces faits, il faut se rappeler que la névralgie lombo-abdominale symptomatique des lésions utérines ou des modifications que les organes génitaux subissent pendant le travail, est directement influencée par la susceptibilité nerveuse de la femme et varie beaucoup avec elle.

(1) Dcpaul, Dictionmire encijclopédiquc , t. I, p. 361.

La douleur qui accompagne les conlractions utérines n'est d'ailleurs pas un fait isolé dans l'organisme : Toutes les contractions involontaires un peu violentes, quel que soit l'organe dans lequel elles se produisent, sont accompagnées de douleur. Nous citerons, comme exemples, les crampes des muscles de la vie de relation, les coliques intestinales, les contractions spasmodiques de la vessie, les palpitations de cœur. Dans les conditions ordinaires, il est vrai, les muscles des membres, le canal intestinal, la vessie, le cœur se contractent à chaque instant sans causer de douleur; mais si ces organes deviennent le siège d'une contraction involontaire et rio/^^w^g, aussitôt la douleur éclate. C'est là, il nous semble, une loi de physiologie pathologique qui s'applique à l'utérus comme aux autres organes. Nous croyons donc que les douleurs de l'enfantement naissent dans les parois utérines, comme les coliques intestinales dans les parois de l'intestin. Si les contractions qui surviennent pendant la grossesse sont indolentes, c'est qu'elles sont peu énergiques, et nous les comparerons encore au mouvement péristaltique de l'intestin dont nous n'avons même pas conscience.

Vers la fin de la grossesse, ou dans le cours du travail, il se produit quelquefois dans l'abdomen des douleurs qui ne sont pas dues aux contractions de la matrice, mais qui simulent, de manière à s'y méprendre, les douleurs de la parturition. On les a désignées pour cette raison sous le nom de fausses douleurs, afin de les distinguer des douleurs véritables. Il est important de ne pas commettre de confusion sous ce rapport. Les fausses douleurs ont un siège variable; ce sont tantôt des névralgies des parois abdominales, tantôt des coliques néphrétiques ou hépatiques, tantôt des douleurs intestinales tenant, soit àun flux diarrhéique, soit, au contraire, connne nous l'avons vu plusieurs fois, à une rétention des matières fécales (voy. Palh. de la grossesse). Dans tous ces cas, il ne se produit généralement pas de contraction utérine pendant la douleur, et si exceptionnellement la matrice se contracte par voie réflexe, on ne constate qu'un durcissement partiel de l'organe siégeant vers le fond, sans changement du côté de l'orifice.

Effets de la contraction utérine et de la douleur sur la circulation fœtale et sur la circulation niateriielle. — Les pulsations du fœtus devioniumt plus faibles et plus lentes, lorsque la contraction atteint son apogée; elles reprennent un peu de leur énergie et de leur fréquence, quand la contraction décroit, et reviennent à leur type normal dans l'intervalle des contractions. On a cherché quelle pouvait être la cause du ralentissement du pouls fœtal pendant la contraction; on a émis plusieurs théories, mais on n'est pas encore édifié sur celle qui doit prévaloir. Ainsi, tandis que Schwartz attribue ce raleniissement à une augmentation de pression intra-cardia(pie, Scliultze le regarde comme étant dû à un léger degré d'asphyxie du fœlus, produit par la compression du placenta. Kehrer (1), dans une communication récente, attribue le ralentissement des pulsations fœtales pendant la contraction utérine à une compression du cràno et par suite du cerveau ; mais rien n'est moins démontré.

(1) Centralblatt fur Gijnœholofjie, n° 20, 1878, p. -171.

Étudions maintenant l'influence des contractions et des douleurs sur la circulation maternelle : Le pouls s'accélère en général dès que commence la contraction ; sa fréquence augmente à mesure qu'elle s'accroît, puis diminue avec elle, pour reprendre peu à peu son type normal. D'après Hohl, cité par Cazeaux, il existe un rapport si intime entre ces deux phénomènes, que si l'accélération du pouls est graduelle, s'il arrive peu à peu à son maximum de fréquence, s'il s'y maintient un certain temps et diminue enfin par degrés, la contraction suit une marche aussi régulière; elle atteint peu à peu son maximum d'intensité, reste quelque temps stationnaire et décroît avec la même régularité ; si, au contraire, le pouls s'accélère par saccades, la contraction est courte et précipitée. — Nous avons indiqué (p. 501) les modifications que subit le bruit du souffle utérin par le fait de la contraction. Nous n'y reviendrons pas.

Contractions abdominales. — Les muscles abdominaux n'entrent généralement en contraction qu'cà une période avancée du travail, lorsque la partie fœtale qui se présente a franchi l'orifice utérin et se trouve engagée dans le ragin. La pression qu'elle exerce sur le périnée et sur les organes contenus dans le bassin provoque des efforts analogues à ceux de la défécation (voy. p. 6S8). C'est alors que se produisent une série de phénomènes qui ont pour résultat d'immobiliser la base du thorax et le bassin, sur lesquels s'insèrent les muscles abdominaux. Ceux-ci peuvent, en conséquence, se contracter énergiquement et forment une espèce de sangle musculaire qui exerce sur les organes contenus dans l'abdomen une pression antéro-latérale. Cette pression doit nécessairement pousser l'utérus gravide vers l'excavation pelvienne, puisque le diaphragme abaissé pendant l'effort expulsif ne lui permet pas de se porter vers la région thoracique. L'utérus étant largement ouvert à son extrémité inférieure, c'est en définitive le fœtus seul qui, sous cette impulsion, descend d^ns le vagin et se dirige vers la vulve.

Les contractions abdominales sont jusqu'à un certain point soumises à l'empire de la volonté ; cependant, l'impulsion qui les détermine est tellement énergique que la femme ne pourrait souvent, malgré sa volonté, les empêcher de se produire ; en d'autres termes, quand la tête de l'enfant, par exemple, presse sur le plancher périnéal, le besoin de pousser est tellement impérieux que la parturiente ne peut s'y soustraire.

Les contractions abdominales accompagnent ordinairement les contractions utérines; seulement celles-ci précèdent un peu les premières pour cesser en même temps ou quelque temps après. Cependant, au moment où la vulve est largement ouverte et distendue par la partie fœtale, il n'est pas rare de voir des efforts musculaires très-violents et en quelque sorte désordonnés, non accompagnés de contractions utérines, tendre à expulser le fœtus. Mais c'est là un fait exceptionnel, et les deux phénomènes marchent généralement ensemble.

Contractions vaginales. — Une fois la partie fœtale engagée dans le vagin, sous l'influence de quelles forces descend-elle et s'avance-t-elle vers la vulve ? D'abord, la contraction utérine a une grande part dans cette

DES PHÉNOiMÈNES PHYSIOLOGIQUES DU TRAVAIL 595

progression, car elle s'exerce toujours sur l'extrémité supérieure de l'ovoïde fœtal ; ensuite, la présence de la tète dans le vagin suffit à elle seule pour déterminer de la part de la femme des efforts répétés à l'effet de chasser cette partie fœtale.

Quelques auteurs veulent encore faire intervenir les contractions du vagin; d'autres les nient. Quand on songe à la présence des fibres musculaires lisses dans les parois vaginales, il paraît naturel que celles-ci soient susceptibles d'entrer en contraction pendant le travail de l'accouchement, particulièrement dans la période d'expulsion. Comme preuves de l'existence de ce phénomène, nous citerons les faits suivants : les contractions des parois du vagin s'observent .d'une façon évidente dans les prolapsus de cet organe ; il suffit, en effet, de toucher avec un objet froid ces parois faisant saillie à l'extérieur pour les voir se rétracter vers le bassin. En outre, il est d'observation journalière que les corps étrangers, caillots, tampons, pessaires, situés dans le vagin, soient chassés de ce canal sans qu'il y ait contraction des parois abdominales. Enfin, les contractions du vagin paraissent contribuer à l'expulsion de l'œuf dans l'avortement, du placenta dans raccouchement. Il semble donc que le vagin joue en ce cas un rôle actif. De plus, Tarnier et Kehrer ont constaté directement, chez les animaux mammifères, qu'aux contractions expulsives de l'utérus se joignent des contraclions péristaltiques du vagin. Ces contractions vaginales s'étudient admirablement chez Ja lapine, où elles se produisent dans toutes les périodes de la gestation ; elles sont tantôt associées aux contractions utérines, tantôt indépcMidantcs. Ou voit se produire un mouvement vermiculaire allant du fond du vagin vers le vestibule. Pendant que la contraction envahit la moitié antérieure du vagin, celui-ci devient plus étroit en ce point, tandis que la moitié postérieure se gonfle en forme de tonne et reçoit un plus grand segment de l'œuf.

Chez la femme il se produit indubitablement pendant J'acte de la parturition des contractions du vagin, en particulier pendant la période d'expulsion et la délivrance ; mais elles sont si faibles, comparées aux contractions utérines, qu'il n'y a pas lieu d'en tenir compte relativement à l'expulsion du fœtus.

§2. — Dilatation de l'orifice utérin.

Soit qu'on admette l'existence d'une cavité utérine, régulièrement ovoïde, présentant au début du travail un orifice unique qui la fait communiquer directement avec le vagin (voy. p. 1U7), soit qu'on admette l'existence du canal cervico-utérin (voy. note de la page 580), intermédiaire entre la cavité du corps de l'utérus et le vagin, il faut toujours qu'il se produise une ouverture complète de l'orifice iidërieur de la matri(;e, pour que le lu'tus puisse être expulsé.

C'est la manière dont cet orifice se dilate et les circonstances qui accompagnent la dilatation que nous allons éludier.

Quels sont les agents de la dilatation de l'orifice utéi'in? Les tiraillements que les fibres longitudinales et obliques du corps de l'utérus exercent sur les

fibres circulaires du col ont une certaine part clans cette dilatation; mais il faut aussi faire entrer en ligne de compte l'action de la poche des eaux, c'est-àdire la saillie que fait la partie inférieure de l'œuf distendue par le liquide amniotique (voy. p. 509). Celte poche agit de deux façons : soit à la manière d'un coin, c'est-à-dire en pénétrant à travers l'orifice et en écartant directement ses bords qu'elle parvient à dilater; soit en irritant les nerfs du col et en déterminant par voie réflexe la contraction des fibres musculaires du corps de l'utérus. — Après la rupture des membranes la partie fœtale qui se présente agit de la même façon que la poche des eaux.

L'orifice ne se comporte pas de même pendant la contraction aux différentes époques du travail. Pendant la première partie de la période de dilatation, l'orifice devient plus étroit au début de la contraction et ses bords sont tendus; puis il s'assouplit et devient manifestement plus large vers la fin de la contraction. Au contraire, dans la dernière partie de cette même période du travail, la contraction a pour effet, dès qu'elle se manifeste, d'agrandir l'orifice.

Sous rinfluence des causes que nous venons d'indiquer, l'orifice acquiert des dimensions de plus en plus considérables. Celles-ci sont quelquefois évaluées en centimètres; mais généralement, lorsqu'on veut donner une idée approximative des diamètres de l'orifice, on le compare aux pièces d'argent courantes : un franc, deux francs, cinq francs; on dit ensuite que l'orifice est large comme la paume de la main; et enfin que la dilatation est complète. L'orifice utérin est considéré comme étant complètement dilaté, lorsque ses bords viennent se mettre en contact avec les parois de l'excavation pelvienne. A mesure que la dilatation s'effectue, l'œuf a une certaine tendance à s'échapper de l'utérus, et lorsqn'elle est complète, la poche des eaux se rompt, le liquide amniotique s'écoule, et la tête s'engage à travers l'orifice utérin dont les bords sont appliqués sur elle et l'entourent. On dit que la tête, à ce moment du travail, est au couronnement. Enfin, la tête franchit complètement l'orifice, et les bords de celui-ci se rétractent un peu en haut, surtout en arrière, de sorte qu'en pratiquant le toucher vaginal, on peut à peine les atteindre dans cette direction. A mesure que la têle descend et appuie sur le plancher périnéal, les bords de l'orifice utérin deviennent de moins en moins accessibles en arrière et plus tard sur les parties latérales ; mais on peut les sentir longtemps en avant, derrière le pubis, parfois même lorsque la vulve est distendue par la lête. Sur le cadavre congelé d'une femme morte à la Maternité, Tarnier a constaté, au moment où la tête du fœtus apparaissait à la vulve, que les bords de l'orifice utérin se trouvaient, en avant, au-dessous de la symphyse, tandis qu'en arrière ils étaient à 11 centimètres du bord antérieur du périnée.

Nous devons signaler ici l'erreur qui consiste à croire à une dilatation complète alors que l'orifice est, au contraire, absolument fermé, soit par suite d'une agglutination des lèvres du col, anomalie mentionnée la première fois par Nœgele, soit par une oblitération véritable. Nous verrons plus loin que la même erreur peut être commise par suite des anomalies de situation

de l'orifice utérin, au début du travail. Dans ces conditions, le segment inférieur poussé en bas par la tète, pendant les contractions, est tellement aminci qu'on croit sentir cette partie fœtale à nu, tant il est parfois facile de reconnaître les sutures et les fontanelles. Il peut encore se produire une autre méprise, consistant à confondre avec les bords de l'orifice dilaté le pli circulaire que forme le vagin dans sa partie supérieure, à la fin de la grossesse et au début du travail, par suite de l'engagement de la têle et de la pression qu'elle exerce (voy. p. 232).

Quelquefois, après la rupture brusfjue des membranes et l'écoulement du liquide amniotique, l'orifice qui s'était dilaté complètement se resserre, parce que la partie fœtale reste élevée et ne vient pas presser sur lui comme le faisait la pocbe des eaux; on dit alors qu'il est dilatable, c'est-à-dire qu'on peut en écarter la circonférence d'une manière suffisante pour appliquer le forceps ou faire la version. — Dans d'autres circonstances, au début même du travail, les contractions venant à cesser spontanément, la rétraction des bords de l'orifice se produit sans qu'il y ait eu rupture des membranes ; cet anneau, qui était grand comme une pièce de cinq francs, de deux francs, non-seulement est susceptible de revenir à des dimensions moindres; mais une portion du col paraît se reformer, c'est-à-dire que, si l'on pratique le toucher vaginal, on introduit le doigt, non plus dans un simple anneau, mais dans un petit cylindre de 1 centimètre à 1 centimètre et demi environ. Charrier a désigné ce phénomène sous le nom de rétrocession du travail.

En dehors de ces faits exceptionnels, la dilatation de l'orifice suit une marche progressive ; mais la progression n'est pas régulière, c'est-à-dire que l'orifice s'agrandit plus lentement au début de la période de dilatation qu'à la fin de cette même période. Ainsi, il faut, en moyenne, deux fois plus de temps à l'orifice pour acquérir les dimensions d'une pièce de cinq francs que pour parvenir de ce degré d'ouverture à la dilatation complète.

La marche plus ou moins rapide de la dilatation varie avec un grand nombre de causes individuelles qu'il est parfois impossible d'analyser; mais il y a quelques circonstances dont l'influence ne peut être méconnue. Nous citerons tout d'abord la forme du bassin et la présentation. Ainsi, quand il existe un rétrécissement du bassin ou quand le siège ou le tronc se présente, la partie fœtale n'appuyant pas sur l'orifice utérin, la dilatation est lente et rarement aussi complète que dans les cas normaux. Il est important de connaître ce fait, car, si l'on doit intervenir dans un cas de rétrécissement du bassin, par exemple, ou |)ourra commencer l'opération dès que l'orifice aura atteint un degré suffisant de dilatation; en effet, parfois on attendrait vainement qu'il acquît de plus grandes dimensions.

La marche de la dilatation dépeiul encore de la position du fo'tus (la dilatation est plus lente dans les occipilo-postérieures (jue dans les orcii)ito-antérieures), de l'état anatomique des bords de l'orifice, et enfin de l'énergie et de la fréquence des contractions. Mais, quelle que soit la lenteur de la dilatation, il faut savoir attendre qu'elle soit conq)h''te ou au moins suffisante (orifice plus grand ([uc la paume de la main) avant d'iMleivenir par une opé-

ration pour terminer l'accouchement; c'est, pour ainsi dire, une loi d'obstétrique qu'il faut absolument respecter si l'on ne veut pas s'exposer à de terribles mécomptes dans la pratique.

La siluation de l'orifice utérin n'est pas la même à toutes les époques du travail. Au début, il est rarement situé au centre du bassin, plus rarement encore en avant, vers le pubis; il est le plus so.uvent dirigé en arrière. Cette dernière direction provient quelquefois d'une obliquité antérieure du corps de l'utérus, mais elle peut exister sans cette déviation générale de la matrice; elle dépend alors de l'engagement de la tête qui distend et pousse devant elle le segment antérieur dont elle est coiffée.

Quand l'orifice est en arrière et en haut, il n'est pas toujours facile de l'atteindre ; on.peut alors commettre l'erreur que nous avons signalée page 597 et croire à une dilatation complète, tandis que la tête est encore recouverte en entier par le segment antérieur de la matrice. C'est surtout chez les primipares que cette erreur est commise, parce que les bords de l'orifice sont chez elles d'une minceur extrême. Une pareille méprise peut être dangereuse, car des médecins ont tenté une application de forceps dans ces circonstances. Pour éviter une faute aussi grave, on devra pratiquer le toucher très-profondément, et faire exécuter au doigt un mouvement de circumduction autour de la tête. Si l'orifice est réellement dilaté, le doigt peut pénétrer très-haut et glisser à côté de la tête sans rencontrer aucun obstacle. Quand, au contraire, l'orifice n'est pas dilaté, on est bientôt arrêté par le cul-de-sac du vagin, surtout en avant.

D'autres fois, au contraire, l'orifice ne peut être atteint parce qu'il est situé très-haut en avant, au-dessus du pubis; c'est ce qui se produit dans quelques cas de dilatation sacciforme du segment postérieur ou de rétroversion partielle de l'utérus gravide (voy. Dystocie). Pour peu qu'on soupçonnât une anomalie de ce genre, il faudrait pratiquer le toucher vaginal, la femme étant appuvée sur les genoux et sur les coudes ; de cette façon on arriverait facilement au-dessus des pubis où l'on sentirait l'orifice utérin.

En résumé, dans les cas normaux, l'orifice est situé en arrière, au début du travail ; puis, à mesure que le travail fait des progrès, cet orifice se rapproche de plus en plus du centre du bassin.

La forme de l'orifice est ordinairement circulaire, surtout pendant le commencement de la dilatation ; quelquefois elle est ovalaire, à grand diamètre transversal. Souvent, vers la fin de l'accouchement, la moitié postérieure s'amincit davantage, se dilate plus facilement, de sorte que l'orifice est plus renflé en arrière. Dans le cas où une dégénérescence morbide : fibreuse, cancéreuse, inflammatoire (cicatrices anciennes) ou autre, siège en un ou plusieurs points de la circonférence de l'orifice, celui-ci peut prendre des formes jrrégulières très-diverses : triangulaire, en croissant, etc.; car la dilatation ne s'effectue guère qu'aux dépens des tissus sains, à moins que le tissu malade ne présente des fissures.

L'épaisseuî' des bords de l'orifice varie suivant qu'on l'étudié chez les primipares ou chez les multipares.— Chez les primipares, ces bords sont extrême-

DES PHÉ.NOMÈNES PHYSIOLOGIQUES DU TRAVAIL 599

ment minces au début du travail ; puis, lorsque l'orifice s'agrandit, ils s'épaississent un peu, et l'on adonné à ce phénomène le nom d'épaississement secondaire. — Chez les multipares au début du travail, les bords de l'orifice sont épais ; ils s'amincissent ensuite à mesure que la dilatation fait des progrès. — Chez la plupart des femmes, primipares ou multipares, toute la circonférence de l'orifice ne présente pas la même épaisseur ; la partie postérieure est plus mince que l'antérieure; celle-ci est souvent plus molle et comme œdématiée, ce qui tient à la compression de la paroi antérieure de l'utérus entre la tête et le pubis. Quelquefois cette compression est telle qu'il en résulte une attrition, une contusion, quelquefois une mortification de cette portion antérieure. Nous avons vu celle-ci, poussée en avant par la tête, faire saillie à la vulve sous forme de lambeau tenant à l'organe par un pédicule au moment de l'expulsion du fœtus. Chantreuil a vu à l'hôpital des Cliniques une femme chez laquelle cette rupture transversale incomplète du col se produisit après un travail de plusieurs jours; son bassin était modérément rétréci, le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur mesurait 9 centimètres environ. La tête avait franchi brusquement l'orifice sous l'influence de contractions énergiques provoquées par l'ergot de seigle administré en ville, et c'est à ce moment-là que la déchirure du segment inférieur de l'organe avait eu lieu (1). Comme exemples de rupture incomplète, nous citerons, avec celui que nous venons de mentionner, ceux qui ont été rapportés par Kennedy, VVeiser et Dawis.

Quelquefois la rupture du col est complète et circulaire ; alors c'est sous la forme d'une rondelle de tissu utérin que la portion cervicale de l'utérus est expulsée de la vulve en même temps que le fœtus ou après lui. C'est particulièrement dans les cas de rigidité de l'orifice ou de rétrécissement du bassin, lorsque l'obstacle est franchi brusquement, que ces accidents se sont produits. Parmi les auteurs qui ont constaté des ruptures complètes du col, nous mentionnerons Scott, Levy, Staude, Power, Lewer, Lange et Kennedy (2).

§ 3. — De la poche des eaux.

On donne le nom de poche des eaux à la portion des membranes que l'orifice met à nu en se dilatant ainsi (|u'à la couche liquide interposée entre elle et la partie fœtale (|ui se présente.

La poche des eaux aflecte deux états difl'érents, suivant qu'on l'examine pendant les contractions utérines ou dans leur intervalle. Dans le premier cas, elle est tendue; elle fait même légèrement saillie à travers l'orifice, parce que les membranes sont extensibles, et que le liquide amniotique, pressé de toutes parts, se porte naturellement vers le point qui lui olTre le moins de résistance, c'est-à-dire vers l'orifice. Cette tension, comme la contraction

(1) Thèse du docteur Eury. Paris, 187:5.

(2) Pour la bibliographie, voir le travail de Staude dans Deitràge zur GeburtshiUfe und Gijnœkologic, t. I, chap. m. Berlin, 1872.

600 QUATRIEME SECTION. — DE I/ACCOUCHEMEiNT

utérine, arrive progressivement à son maximum et diminue de même, ainsi qu'on peut s'en assurer par le toucher vaginal. — -*Dans l'intervalle des contractions, la poche devient flasque, se laisse déprimer par le doigt, et permet d'apprécier facilement la présentation. L'exploration doit être faite quand l'utérus est en repos; sans cette précaution, on s'exposerait à rompre prématurément les enveloppes de l'œuf. Dans certains cas exceptionnels, la tension de la poche est permanente ; dans ces conditions, le travail marche en général lentement, et il est souvent caractérisé par des douleurs lombaires très-pénibles. On est alors autorisé à rompre prématurément les membranes, si le sommet se présente.

La poche des eaux est dite saillante ou plate, suivant que le liquide amniotique s'accumule en grande ou en petite quantité sur le segment inférieur des membranes. La saillie exagérée de la poche des eaux indique ordinairement une grande extensibilité des membranes ou une présentation élevée; car, dans ce dernier cas, les eaux arrivent facilement sur la partie inférieure de l'œuf qu'elles poussent à travers l'orifice. Une poche des eaux volumineuse et saillante coïncide souvent avec une présentation du siège, de la face ou du tronc, ou bien encore avec un obstacle empêchant la tête de descendre. — Au contraire, lorsque la poche des eaux est plate, la partie fœtale qui se présente est ordinairement la tête; celle-ci est engagée profondément dans l'excavation et se trouve en rapport direct avec les membranes. Le pronostic est alors favorable : car cette forme de poche indique une bonne présentation et une conformation normale du bassin. Ainsi se trouvent expliquées les paroles suivantes de la mère de M'"^ Lachapelle : « Je ne crains pas les eaux plates. ))

La poche des eaux dite saillante présente quatre variétés de forme pendant le travail. La variété la plus commune est la poche hémisphérique; elle se produirait, d'après Moreau et Baudelocque, toutes les fois que l'orifice se dilaterait régulièrement en restant au centre de l'excavation pelvienne et que les membranes présenteraient une résistance moyenne.

La deuxième variété comprend la poche ellipsoïde ou ovoïde. D'après Baudelocque (1), on rencontrerait cette forme toutes les fois que l'orifice, appuyé contre un des points du bassin, ne peut s'ouvrir circulairement. Moreau (2) mentionne particulièrement l'influence de l'obliquité de la matrice sur la production de cette poche ovoïde. Dans l'obliquité antérieure, dit-il, le grand diamètre de l'ovale sera transversal, car la partie postérieure du col se trouvant appliquée contre l'angle sacro-vertébral ne participe pas aussi facilement à la dilatation que la lèvre antérieure. Dans le cas d'obliquité latérale droite ou gauche, ce même diamètre sera antéro-postérieur. — On a cru voir une relation entre la présentation et la forme de la poche des eaux. Ainsi, la poche ovoïde coïnciderait plus particulièrement avec une présentation du tronc. Cette opinion est fausse, et nous avons rencontré la poche hémisphérique avec la présentation du tronc, et réciproquement

(1) Baudelocque, Art des accouchements, i" édition. Paris, 2 vol. in-8, t. I.

(2) Moreau, Traité pratique des accouchements, 1841, t. II, p. 57.

GOI

nous avons vu la poche des eaux être ovoïde avec une présentation du sommet. La forme de la poche est donc moins utile à constater que son volume, pour le diagnostic des présentations.

Comme troisième variété, nous signalerons la poche des eaux en boudin constituée par une saillie cylindrique de la partie supérieure de Tceuf' dans le vagin et présentant dans toute sa longueur le même diamètre que l'orifice utérin'.

Ce prolongement tubuleux renferme quelquefois un bras ou une jambe; aussi certains accoucheurs ont-ils attribué la forme cylindrique de la poche à la présence de l'un de ces membres dans son intérieur. Il est plus naturel de regarder cette configuration comme le résultat de la laxité des membranes et de la faiblesse des contractions.

Enfin, quelquefois la saillie que forment les membranes dans le vagin présente une ampoule située dans ce canal et une portion rétrécie au niveau de l'orifice utérin peu dilaté. La poche des eaux est dite alors piri forme et constitue la quatrième variété.

Les deux dernières variétés que nous venons de décrire se rencontrent fréquemment chez les femmes dont le fœtus a succombé pendant la grossesse; dans ces conditions, il semble que les membranes sont plus extensibles, qu'elles franchissent plus facilement l'orifice pour pénétrer dans le vagin et arriver quelquefois jusqu'à la vulve.

Nous rappellerons seulement ici la jioche double, que Fou constate parfois dans le cas de grossesse gémellaire et que nous avons décrite page 557.

La poche des eaux aide à la dilatation de l'orifice, comnu' nous l'avons montré plus haut (voy. p. 596). La pression douce et molle (|u'elle exerce sur lui est moins douloureuse que la pression rude qui résulte dn conlacl direct de la partie fœtale, après la rupture prématurée des mendjr.ines.

Par sa forme, ot surtout i>ar sou volume exagéré, elle avertit raccouchenr de la possibilité d'une |)résentation vicieuse et l'engage à ménager un liquide ([ui lui sera d'une grande utilité s'il doit pratiquer la version, l'ar quehiues caractères particuliers elle lui révèle, encore la présence de certaines complications dangereuses. Par exemple, dans le cas d'insertion vicieuse du pla-

FiG. 225. — Représentant une poche des eaux hémisphérique, tendue pendant la contraction utérine et faisant saillie à travers l'orifice utérin presque complélement dilaté.

centa au voisinage de l'orifice, la portion des membranes accessible au doigl explorateur est épaisse et rugueuse, au lieu d'être nihice et lisse comme elle l'est ordinairement. L'existence de cette anomalie des membranes est donc importante à constater, puisqu'elle peut faire soupçonner l'un des accidents les plus graves de la parturition.

Parfois les vaisseaux ombilicaux se ramifient dans la région des membranes de l'œuf qui avoisine l'orifice utérin, et l'on peut percevoir leurs battements en touchant la poche des eaux. On conçoit facilement qu'avec cette disposition des vaisseaux, la rupture des membranes expose à une liémorrhagie ombilicale mortelle pour le fœtus. (Voy. Dystocie.)

La poche des eaux est encore utile au moment de sa rupture (voy. plus loin, p. 603), parce que le liquide qui s'en écoule lubrifie les voies maternelles et favorise ainsi l'expulsion du fœtus. Mais il ne faut pas croire que le vagin soit toujours sec avant la rupture des membranes ; il est facile de constater que ce conduit est, au contraire, très-souvent humide, lorsqu'on pratique le toucher vaginal dans le cours du travail. Cette humidité tient à ce que les membranes sont perméables, comme l'ont démontré les expériences suivantes faites par Tarnier et Pinard à la Maternité.

Première série d'expériences. — Des membranes provenant d'une délivrance terminée depuis quelques instants furent débarrassées du sang qui souillait leurs surfaces. Un lambeau de ces membranes fut adapté à l'extrémité d'un long tube de verre de 0"\07 de diamètre et ouvert aux deux extrémités. Ce diaphragme membraneux était maintenu à l'aide d'anneaux de caoutchouc. Puis ce tube fut rempli d'eau ordinaire. La colonne de liquide avait une hauteur de 20 centimètres. Au bout de deux heures quelques gouttes d'eau perlaient à la face extérieure du diaphragme. Douze heures après, une certaine quantité de liquide avait transsudé; la colonne d'eau avait baissé d'environ un centimètre. Cette expérience fut répétée un grand nombre de fois et toujours, après un laps de temps plus ou moins long, les membranes firent une saillie hémisphérique qui démontrait leur extensibilité et se laissèrent traverser.

Deuxième série cf expériences. — Les membranes furent préparées de la même façon que pour les expériences ci-dessus, les tubes furent les mêmes; mais le liquide employé fut le liquide amniotique lui-même. Les résultats furent identiques à ceux obtenus avec l'eau ordinaire.

Troisième série d'expériences. — Les conditions étant les mêmes que ci-dessus, au lieu de laisser agir la pression atmosphérique seulement, on soumit les colonnes de liquide, soit d'eau, soit de liquide amniotique, à des pressions assez considérables. Ces pressions étaient obtenues à l'aide d'une seringue adaptée à l'extrémité supérieure du tube. Après quelques coups de piston, on voyait immédiatement le liquide transsuder et bientôt les gouttes se multipliaient de manière à former une véritable pluie. — Les membranes ne jouissent pas toujours du môme degré de perméabilité. Il y a des membranes à travers lesquelles le liquide transsudé rapidement; d'autres, au contraire, qui ne se laissent traverser que lentement. C'est ce que démontrent à la

fois l'expérimentation et l'observation clinique. — De plus, si l'on compare les membranes entre elles, on constate que l'amnios est plus perméable que le chorion doublé de la caduque. En effet, dans les expériences que nous avons rapportées plus haut, on remarque, au bout d'un temps variable, quelle que soit la pression, qu'une certaine quantité de liquide s'accumule entre l'amnios et le chorion, d'où la formation d'une véritable poche amniochoriale. Nous avons rencontré cette poche maintes fois dans la pratique; après avoir rompu artificiellement le chorion et avoir fait écouler une certaine quantité de liquide amniotique, minime à la vérité, nous constations une nouvelle poche tendue pendant la contraction, que nous étions parfois obligés de rompre à son tour ou qui se rompait spontanément, en laissant écouler une quantité de liquide plus grande que la première fois.

De la rupture des membranes. — La poclie des eaux se rompt lorsque la pression inlra-amniotique est suffisante pour triompher de la résistance des membranes. Celles-ci, d'après Ribemont (1), se rompent simultanément, ou l'une après l'autre. Dans ce dernier cas, on observe rarement l'éclatement successif des trois membranes ; le plus souvent, la rupture se fait en deux temps : l'amnios cède d'abord, puis le chorion et la caduque réunis se déchirent en même temps. Ces deux enveloppes de l'œuf se rompent quelquefois avant l'amnios, mais ce n'est pas le fait le plus commun.

La forme que présente la solution de continuité est sujette à de nombreuses variétés. La déchirure peut se faire pour les trois membranes au même point et offrir la même disposition ; elle peut au contraire se produire en des points dilïérents et présenter une forme particulière pour chaque membrane. Dans le premier cas, on observe un petit nombre de formes typiques, décrites par Ribemont : un croissant (fig. 226), une fente rectiligne (fig. 227), une étoile (fig. 228), une fente circulaire, parallèle aux bords de l'orifice, disposition rare qui permet à l'enfant de naître coiffé (fig. 229), etc.

Lorsque les déchirures ne coïncident ni comme siège, ni comme forme, les combinaisons les plus diverses peuvent s'observer. Nous ne reproduirons que l'exemple suivant : on voit, figure 230, deux fentes en forme de virgule qui se croisent à angle aigu par leur partie la plus large.

Ribemont a observé, deux fois sur 130 cas, un éclatement singulier de l'amnios. Les déchirures très- nombreuses offraient une disposition arborescente d'une élégance remarquable (voy. fig. 231). Il est utile de faire remarquer que tous les résultats publiés par Ribemont n'ont pas été observés cliniquement, mais qu'ils ont été obtenus par voie expérimentale.

Dans le plus grand nombre des cas, la rupture des membranes s'effectue sur le segment de l'œuf qui correspond à l'orifice. Mais quelquefois aussi elle a lieu au-dessus de cet orifice, de sorte qu'elle n'emiièchc pas la poche des eaux de se former au moment de la cou li action. On peut alors être obligé de rompre une seconde fois les membranes au centre de l'orifice, lorsque celui-ci est complètement dilaté.

(1) Arch.de Tocologie, 1879. Novembre.

Fi G. 226.

FiG. 227.

FiG. 228.

FiG. 229.

FiG. 230.

FiG. 231.

Les membranes ne se déchirent pas toujours à la même époque du travail; cependant c'est le plus souvent quand la dilatation est complète que ce phénomène se produit. Voici un relevé statistique fait par Churchill qui montre les variétés qu'on peut observer. On a noté dans 981 cas le temps écoulé depuis le commencement du travail jusqu'au moment où s'est opérée la rupture des membranes.

Chez 167 femmes ce temps a été de 2 heures.

71 li à 18

4 environ 50

4 environ 70

Dans 81:2 cas le même observateur a noté le temps écoulé depuis la rupture des membranes jusqu'à la naissance de l'enfant.

Chez 396 femmes ce temps a été de 1 heure.

Dans certains cas, la rupture des membranes est retardée àle\ point, qu'elles sont poussées par la tête jusqu'à la vulve pendant la période d'expulsion. Quelquefois cette partie fœtale emporle uu lambeau de ses enveloj»pes au moment où elle franchit l'orifice vulvaire et s'en trouve recouverte comme d'une calotte. Ou dit alors que le fœtus naît coiffé, et les personnes superstitieuses ont voulu voir dans celte circonstance un j)résap;e heureux poui' l'avenir. Mais l'accoucheur doit redouter, au contraire, cette anomalie qui peut être pour la mère la cause de quelque dani^er : les membranes ainsi entraînées brusquement au dehors peuvent tirailler le placeula et le décoller. Ou évitera cet inconvéuient eu les rompant au moment de la dilatation complète.

Quelquefois les membranes ne se rompent pas, même tardivement, et l'œuf renfermant le fœtus est expulsé dans toute son intégrité. Nous avons observé celte particularité chez une femme enceinte de six mois et demi à sept mois.

On en a cité plusieurs exemples qui se seraient produits à une époque plus avancée de la grossesse et même à terme. Szokalski (1), Rootes ('2), Mak- ■ ness (3), Evans (4), Diemerbrœck (5) et d'autres accoucheurs ont constaté par eux-mêmes l'existence de pareils faits.

Quelquefois la rupture des membranes est prématurée au lieu d'être retardée ; ainsi elle peut avoir lieu quand l'orifice est à peine dilaté, et même avant le début du travail, alors que le col n'est pas effacé.

Le docteur Garipuy a consulté les bulletins de la Clinique d'accouchements ■pour se rendre compte de la fréquence de la rupture prématurée et spontanée des membranes. Son relevé statistique comprend 2189 accouchements; mais dans 189 cas l'époque cà laquelle la poche des eaux se rompit n'est pas indiquée, de sorte qu'en réalité ses recherches n'ont porté que sur 2000 observations. Sur ce nombre définitif, la rupture prématurée des membranes fut notée 308 fois, et elle se produisit à une époque très-variabie du travail, comme on peut s'en convaincre en se reportant aux tableaux de l'auteur. De leur analyse il résulte que le cas le plus fréquent est celui de la rupture des membranes dès l'apparition des premières douleurs.

Garipuy a encore montré que la rupture prématurée de la poche des eaux s'observe plus fréquemment chez les multipares que chez les primipares ; les premières sont aux 'secondes dans la proportion de 189 à 119.

Il est généralement admis que l'écoulement prématuré du liquide amniotique rend le travail plus lent. Un résultat contraire paraît ressortir du travail de Garipuy.

Cet écoulement prématuré des eaux n'a pas d'influence fâcheuse soit sur la santé de la mère, soit sur la santé de l'enfant, quand la femme est à terme ou près du terme et qu'il s'agit d'une présentation du sommet. M"^ Lachapelle redoutait cependant beaucoup cette rupture anticipée des membranes; mais P. Dubois s'éleva le premier contre les craintes de l'illustre sage-femme, et nous partageons absolument son opinion à cet égard. — Si la femme n'est pas à terme, le pronostic peut, au contraire, être fâcheux : car la rupture de la poche des eaux entraînera très-probablement l'avortement ou l'accouchement prématuré. Nous ajouterons que cet écoulement prématuré du liquide amniotique* est aussi très-défavorable dans les présentations du tronc, en rendant la version beaucoup plus difficile.

Le temps qui s'écoule entre la déchirure des membranes et l'expulsion du foetus peut être très-long; témoin les deux observations de Bailly et de Garipuy, dans lesquelles cet intervalle fut de treize jours pour la première, de treize jours et demi pour la seconde. 11 fut de douze jours chez une femme que nous avons vue accouchera la Maternité et de vingt-sept jours chez l'une de nos clientes de la ville.

(1) Namanced'un enfant, les inembranes intactes (Gaz. des hôpitaux, 1839).

(2) Expulsion de l'œuf entier â terme {The Lancet , 1815).

(3j Sur l'expulsion de l'œuf entier à terme {The Lancet, t84G).

(4) Expulsion simultanée du fœtus et de ses annexes (Canada Journal, 1862).

(5) Opéra omnia analomicaet medica. Ultrajecti, 1865, in-fol., p. 232.

Le docteur Poullet (de Lyon) a rapporté deux faits de rupture prématurée des membranes, dans lesquels l'expulsion du fœtus vivant eut lieu chez l'une des femmes six semaines, et chez l'autre neuf semaines après cette rupture. 11 y avait eu, depuis le moment où ce phénomène s'était produit jusqu'au moment de l'accouchement, écoulement de liquide amniotique, presque chaque jour (1).

Ainsi, lorsque les membranes se rompent prématurément, il n'en résulte généralement aucun dommage pour le fœtus, qui naît vivant plus ou moins longtemps après que la rupture s'est produite. Mais il arrive parfois que les membranes s'étant rompues prématurément, le fœtus succombe accidentellement pour une cause quelconque ; dans ce cas, le fœtus se trouvant en rapport avec l'air se putréfie ; des gaz se développent dans l'utérus et le distendent (physométrie). Parfois la putréfaction reste limitée à la région du fœtus qui se trouve au voisinage de l'orifice. C'est ainsi que Tarnier a observé le fait suivant : dans un accouchement qui eut lieu un mois après la rupture des membranes, l'enfant était mort au moment de sa naissance et la face, qui se présentait, était verte et putréfiée.

Modes d'écoulement du liquide amniotique. — Lorsque les membranes se rompent, le liquide peut s'écouler de deux façons : ou lentement et silencieusement, selon l'expression de Dubois, ou brusquement et avec fracas.

Le premier mode appartient aux pociies plates. On peut encore l'observer lorsque la déchirure de l'œuf a lieu plus ou moins loin de l'orifice (voy. p. 603). Dans ce dernier cas, le liquide s'écoule goutte à goutte, de sorte que la cavité utérine se vide très-lentement et le travail traîne en longueur ; pour l'activer, on est quelquefois obligé de rompre une seconde fois la poche des eaux au centre de l'orifice. D'autres fois, les membranes se rompent au niveau de l'orifice; mais la tète, en s'appuyant sur lui, l'obture si bien, que le licpiide amniotique ne peut s'écouler, et, pour lui livrer passage, on est obligé de soulever la tète avec le doigt; alors l'utérus, moins rempli, se contracte avec plus d'énergie.

Le second mode d'écoulement est particulier aux poches d'eaux volumineuses qui se rompent pendant une contraction éncrgiciue. Dans ces conditions le liquide amniotique est chassé brus(piemcnl de Toiifice utérin. Au moment où se produit la rupture et l'évacuation inmiédiate de la poche, le cordon ombilical est très-exposé à venir faire procidence d;uis le vagin et même à la vulve. Si la femme est debout, elle est inondée, et la plus grande partie du liquide est expulsée de la cavité amniotique.

L'écoulement des eaux n'est pas continu et s'elï'ectue en présentant ie> phénomènes suivants : au début de chaque contraction le liquide est poussé vers le segment inférieur de l'utérus et une petite quantité d'eau s'échappe de la vulve. ()nand la contraction a atteint son maximum d'intensité, cet écoulement s'arrête, parce que la tête, appliquée fortement sur l'orifice, le bouche complètement. Enfin, au déclin de la contraction, la tête ne com-

(1) Annales de Gijnécoloijie, oclobrc 187',), \^. i2i3.

primant l'orifice qu'imparfaitement, une nouvelle quantité d'eau s'écoule au dehors,

11 n'est pas toujours facile de décider si les membranes sont rompues et si le liquide qui s'écoule par les parties génitales vient bien de l'intérieur de l'œuf. Les femmes, surtout les primipares, se trompent souvent sur ce point. Elles prennent, en elfet, très-souvent pour les eaux de l'amnios l'urine, les glaires ou les mucosités qui s'écoulent des parties génitales, vers la fin de la grossesse et pendant le travail. Il suffit ordinairement d'examiner les linges pour reconnaître la provenance de ces tacbes : l'urine a une odeur caractéristique ; le liquide amniotique mouille les draps et les alèzes comme le ferait de l'eau, tandis que les produits de sécrétion de l'utérus et du vagin empèsent le linge et le colorent plus ou moins en jaune roussâtre ou verdàtre.

C'est au moyen du toucher vaginal qu'on devra compléter le diagnostic. Ce mode d'exploration permet, en effet, de sentir la poche des eaux tendue et plus ou moins saillante pendant la contraction, si les membranes sont intactes. Dans le cas où elles sont rompues, la formation de la poche n'a pas lieu, à moins que la solution de continuité ne siège aune certaine hauteur au-dessus de l'orifice. Cette dernière particularité peut faire croire à tort à l'intégrité des membranes. On est exposé à l'erreur inverse quand la poche est plate et les membranes collées sur la tête du fœtus; cependant en grattant doucement celles-ci avec l'ongle, on sent une surface polie parfaitement lisse ; au contraire, si le doigt est en contact direct avec le cuir chevelu, il soulève quelques petits cheveux, sensation délicate, il est vrai, mais qui n'échappe pas à une main exercée. Ajoutons encore le signe suivant : quand le doigt touche les membranes, il les sent se tendre et devenir égales à leur surface pendant la contraction. Quand il est en contact direct avec le cuir chevelu, il sent celui-ci se froncer, se plisser sous la même influence.

Quoi qu'il en soit, le diagnostic de l'intégrité ou de la rupture des membranes est difficile dans un certain nombre de cas, et nous avons connaissance de plusieurs erreurs qui n'ont pas été sans résultat fâcheux pour l'enfant. Nous citerons seulement comme exemple le fait suivant qui nous a été communiqué tout récemment par le médecin lui-même à qui il est arrivé. Ce praticien assistait une jeune femme en travail depuis un temps assez long; la dilatation était complète, la tète se présentait; notre confrère résolut de terminer l'accouchement par une application de forceps ; mais, avant d'avoir recours à cet instrument, il voulut rompre les membranes qui paraissaient intactes. Il ne i)ut y parvenir avec l'ongle, et cependant il avait conscience de toucher une petite tumeur fluctuante qu'il croyait être la poche des eaux. Pour lever ses doutes, il plaça le spéculum afin de bien se rendre compte de ce qu'il ne pouvait apprécier par le toucher, 11 constata au fond du spéculum la présïnce d'une mend)rane tendue, lisse, dépourvue de cheveux, assure-t-il, qu'il prit pour le chorion. Il ne tarda pas à l'inciser avec le bistouri et ne futpas peu surpris en ne voyant sortir de l'incision que quelques gouttes de sérosité sanguinolente. Il appliqua immédiatement le forceps et parvint sans grande difficulté à extraire le fœtus qui portait sur la tète, au niveau de la

IIES WIËiVOMÈKES PHYSIOI.OGIIJIKS OU TIIWAII, m

, bosse sanguine, „„e plaie lai-ge de 3 à 4 ceiuinièlres. Oi,alre iours inrès

celle erreui avait elc coracnise par un médecin inslruil, <,ui a élé altaché comme externe pendant deux années entières, dans un grand service d'acruchemenls des hôpitaux de Paris.

Nous ne ferons que signaler la possibilité d'une erreur daus le cas d'hydro. cephahe, ou la tête du fœtus se durcit pendant les contractions et se relâche dans leur intervalle, comme le fait la poche des eaux. L'accoucheur évher facii ment toute mepnse à cet égard, car il reconnaîtra avec un peu d'attention les sutures et les fontanelles, rp,oiq,relles soient très-élargies.

ë 4. — Des glaires.

Dans les derniers mois de la gestation, le produit delà sécrétion vao-inale

est caracter.se par la préseiice d'un fluide blanchâtre qui est parfois"très

abondant. En outre, les glandes du col utérin hypertrol3hié:s !^!2nlZ

mucus épais vis-jneux, qui s'accuuiule dans la cavité cervicale et y fonne

une espèce de bouchon gélatineux (voy. p. 223). Pendant le travail, au d.'-but

te la période de dilatation et même pendant l'eflacement du col, il s'échappe

dans le vagin des portions de cette masse gélatineuse, que l'on désigne sous

le nom de flocons glaireux. Ces glaires s'attachent aux doigts de l'exnlo

ateur ou sortent spontanément de la vulve pour venir mouillei-le linge de la

femme. Elles sont généralement d'un jaune citrin on jus de pruneaux- ce^

co^rations ,ve.-ses sont dues à un mélange plus ou moins intime du 's^

a^ec le produit de sécrétion des glandes du col. On retrouve, en effet dans

Zt^^' ;""" ^"'^^f ^"^ '"" ''' '''''''' '^^ '^ 1-"— • Mais le sang ne.t pas toujours mélangé aussi intimement à ces flocons glaireuv • il ecouvre parfois leur surf-ice sous forme de stries rougedtresU^nsceains cas même il est assez abondant pour lacber largement le linge, et alors ' provient de la déchirure des bords de l'orifice. Cette déchirui-e a lieu le plus souvent soit au début soit à la tin de la période de dilatation.

Nous croyons devoir rapprocher de l'écoulement des glaires celui du linnide amn^ot^gue qui, pendant l'accouchement, traverse les membranes avant le rupture (voy. p. (iOll) et acquiert alors des propriétés nouvelles • Tarnier aans ses expériences (voy. p. G02), a en effet remarqué que ce limiidr evenait plus filant, plus onctueux, et par conséquent plu! apti à uJl^l va 1 t les parties génitales externes. Ce fait est si vrai que si l'on trouve le

P e q le a firmer que la dilatation est peu avancée; au contraire, si le va.iu es ties lubrifie et qn on puisse y introduire facilement le doi.t sans Taide a un corps gras, il est fort probable que Porifice est déjà très-dilaté

010 OUATUIÈME SECTION. - DE L'ACCOLICHEMENT

§ 5. — Ampliation du vagin, du périnée et de la vulve.

Ampiîaiîon du vagin. — Vers kl fin de la grossesse, la tête, eu s'engageant dans l'excavation, repousse les parois du vagin, raccourcit ce canal et détermine à sa partie supérieure la formation d'un pli circulaire qu'il ne faut pas confondre avec l'orifice utérin (voy. p. "232).

Dès le début du travail cette partie supérieure du vagin se dilate en raison de la grande extensibilité de ses parois. En elTet, celles-ci opposent une faible résistance aux contractions des fibres longitudinales du corps de l'utérus, qui n'ont réellement de lutte h soutenir qu'avec les fibres circulaires du col. L'amplialion du vagin commence avec l'effacement du col et augmente surtout pendant la dilatation de l'orifice. La tête n'a pas encore franchi ce dernier, que le tiers supérieur du conduit vulvo-utérin est déjà prêt à la recevoir; aussi y descendra-t-elle sans obstacle. La portion inférieure de ce conduit'est moins extensible et présente plus de résistance à la progression de la partie fœtale, particulièrement en avant, où la paroi est plus épaisse et plus étroitement unie aux tissus voisins. Nous avons maintes fois remarqué que les femmes dont le vagin est court et à parois molles accouchent bien plus rapidement que celles dont le vagin est long et à parois rigides. De plus, Budin, dans un mémoire très-intéressant (1), a montré que chez les primipares la tête pouvait être arrêtée à l'extrémité inférieure du vagin par l'hymen, que les rapprochements sexuels laisseraient intact ou presque intact. Cet hymen, que Budin considère non comme une membrane spéciale (voy. p. 84), mais comme un simple prolongement du vagin, constituerait un anneau à bords tranchants, qui opposerait k la progression de la partie fœtale un obstacle sérieux chez les primipares ; cet obstacle ne pourrait être vaincu que par la production de véritables déchirures. Nous décrirons plus loin l'aspect que présente l'hymen après l'accouchement (voy. Suites de couches).

Anipiîation du pérîncc et de la vulve. - Lorsque la partie fœtale qui se présente s'engage dans l'aire du détroit inférieur du bassin, elle rencontre avant d'arriver au dehors une résistance provenant des parties molles qui ferment ce détroit. Elle refoule le coccyx en arrière, agrandit par conséquent le diamètre coccy-pubien, déprime et pousse devant elle le prolongement c/(rtr«tt du canal pelvien, et le transforme en une gouttière dont la concavité regarde en avant et en haut.

Voici comment s'opère cette transformation : à chaque contraction, la partie fœtale descend et vient appuyer sur le plancher périnéal (voy. p. 68). Petit à petit celui-ci se laisse déprimer et finit par devenir saillant. On dit alors ([ue le périnée bombe. Tous les tissus qui constituent le plancher périnéal sont alors distendus; la cloison recto-vaginale est repoussée contre le rectum qu'elle aplatit ; l'anus, souvent entouré d'un bourrelet hémorrhoidaire, s'ouvre largement et laisse voir la muqueuse de la paroi ^intérieure du

(1) Progrés médical, 1879, u™ 35 à 38.

DES PUÉNOiMÈNES PHYSIOLOGIOLES DU TllAVAIL

rectum ; la distension de l'orifice anal est parfois si prononcée qu'il devient le siège de fissures qui causent aux femmes des douleurs vives au moment de la défécation, même longtemps après l'accouchement. Enfin, la tête fœtale distend la vulve et apparaît au deliors. Dans cet état, le plancher périnéal, mesuré de la pointe du coccyx à la commissure postérieure de la vulve, acquiert une longneur de 15 à 20 centimètres, dont la plus grande partie répond au périnée proprement dit (voy.

p. 20) , c'est-à-dire à l'espace compris entre l'anus et la vulve.

La tête, qui avait apparu au dehors pendant la contraction utérine, remonte , lorsque cette contraction cesse, en vertu de l'éhisticité des parties molles qui constituent le plancher pcrinéal et aussi par suite de la contraction des muscles périnéaux; alors la tête, après ce mouvement d'ascension, se trouve cachée par les fiq. ^232. — Représentant la tète à la vulve, grandes lèvres qui se rapprochent lorsque celle-ci est encore à peine enet ferment, à la manière de ri- tr'ouverte. deaux, l'orifice inférieur du vagin.

Puis, une contraction utérine se produisant de nouveau, la tète descend, ordinairement un peu plus que pendant la contraction précédente, et une plus grande portion de cette partie fœtale apparaît à la vulve. Lorsque la contraction utérine vient à cesser, la tête remonte encore et ainsi de suite, juscpi'à ce qu'enfin, elle reste engagée à travers l'anneau vulvaire distendu, même dans l'intervalle des contractions. A ce moment, on est bien près de la terminaison de l'accouchement ; le périnée est fortement tendu et conq)rimé, aussi, la circulation s'y faisant difficilement, il présente extérieurement une teinte bleuâtre; son amincissement est tel (pi'il n'est pas plus épais qu'une {cuillc de papier et l'on craint à chaque instant de le voir éclater sous l'impulsion trop violente de la partie fœtale. Lorsijue la dilatation du périnée et de la vulve est à son apogée, la tête franchit cet orifice extérieur, et la sangle périnéale se porte en arrière en glissant sur la face (voy. Piiknomènes mécaniques DE l'accouchement). Clicz les multipares, le périnée est ordinairement intact après l'accouciuMuent ; au contraire, chez les primipares, la fourchette est presque toujours déchirée. — Le périnée offre une lésistance variable à la dilatation, suivant qu'il est mince ou épais, souple ou rigide, suivant (pic les femmes sont multipares ou jirimipares; les contractions utérines, on le comprend factiement, triomphent d'autant plus aisément de cette résistance qu'elles sont plus énergiques.

QUATRIÈME SECTION. — DE L'ACCUlICHEMEiNT

L'ampliatioii de la vulve se produit en partie aux dépens des grandes lèvres et des parties molles situées au niveau des régions génito-crurales qui, souples et plissées auparavant, se tendent pendant la période d'expulsion et fournissent cà la vulve l'étoffe dont elle a besoin pour acquérir l'ampleur

FiG, 233. — Représenlant la tète à la vulve, lorsque celle-ci est en grande partie dilatée.

nécessaire au passage de la partie fœtale. Mais c'est principalement aux dépens de la zone postérieure de l'orifice vulvaire que se produit cet agrandissement; en d'autres termes la vulve s'entr'ouvre et se distend surtout aux dépens de la partie antérieure du périnée.

§ 6. — Répartition des phénomènes physiologiques en deux groupes correspondant aux périodes de dilatation et d'expulsion.

Pour décrire les phénomènes physiologiques du travail, nous avons été obligés de les passer en revue les uns après les autres ; mais, en clinique, ils se produisent simultanément, ou du moins ils se répartissent en deux groupes ([ui correspondent aux périodes de dilatation et d'expulsion.

Dans la première période du travail ou période de dilatation, on observe les contractions douloureuses, la dilatation de l'orilice utérin, la formation de la poche des eaux, la rupture des membranes et l'écoulement des glaires sanguinolentes. Comme nous l'avons dit page 585, celte période est terminée (|uand la dilatation est complète.

Dans la deuxième période ou périoîle d'expulsion, aux contractions utérines et à l'écoulement du liquide amniotique viennent se joindre les efforts cxpulsifs de la parturiente. Mais nous ferons remarquer que, dans un certain nombre de cas, ces efforts se produisent avant (pie la dilatation soit tout à

fait complète, surtout lorsque la tète fœtale est profondément engagée et qu'elle presse sur le plancher périnéal à travers le segment inférieur de l'utérus.

On observe dans ces deux périodes des phénomènes généraux qui sont très différents pour chacune d'elles, et que nous étudierons plus loin (voy. p. 087).

§ 7. — Diagnostic du travail de l'accouchement.

Il n'est pas toujours aussi facile qu'on le croit généralement de reconnaître si une femme est en travail d'accouchement ou si, au contraire, celui-ci n'est pas encore commencé. Ainsi, il arrive assez souvent qu'on est appelé près d'une femme enceinte qui se croit au terme de sa grossesse et qui éprouve des contractions utérines douloureuses se reproduisant régulièrement, quelquefois pendant plusieurs heures; puis les douleurs cessent et tout rentre dans l'ordre : laccouchement n'a lieu que huit, quinze jours, quelquefois un mois après cette fausse alerte. Évidemment ces femmes n'étaient pas en travail, et, du reste, en pratiquant le toucher, on avait trouvé l'orifice utérin encore fermé. — D'autres fois, en examinant une femme vers la fin de sa grossesse, on est surpris de trouver l'orifice en partie dilaté et de constater l'existence d'une petite poche des eaux. Ce phénomène, qui est plus commun chez les multipares que chez les primipares, semble indiquer que le travail est commencé; mais les douleurs font défaut et la dilatation ne progresse pas; ces femmes ne sont pas non plus en travail. Ainsi donc, les contractions douloureuses sans dilatation de l'orifice ne sont pas suffisantes pour caractériser le travail. Réciproquement, une dilatation notable de l'orifice peut exister pendant plusieurs jours, sans qu'il y ait de contractions douloureuses et sans que la femme soit en travail.

D'une façon générale, on ne pourra affirmer qu'une femme est en travail que si les deux conditions suivantes sont remplies : 1° s'il existe des contractions douloureuses de plus en plus rapprochées et persistantes : "2," si le col est effacé et si l'orifice se dilate progressivement.

Ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'un seul de ces caractères suffit pour affirmer qu'une femme est en travail. Ainsi, quelquefois la douleur manque et cependant l'orifice se dilate peu à peu sous l'influence de contractions indolores, comme nous l'avons dit page 580, et la femme accouche sans avoir éprouvé de douleurs. D'autres lois, par exemple dans la rigidité de l'orifice utérin, dans les agglutinations et les oblitérations complètes des lèvres du col (voy. Dystocie), la dilatation ne s'effectue pas, cpioique les douleurs soient vives et persistantes. Celles-ci à elles seules suffisent alors pour établir le diagnostic, à cause de leur énergie et de leur persistance.

Il noa est pas moins vrai, si nous mettons de côté ces deux espèces de faits excessivement rares, que le travail est caractérisé, comme nous le disions plus haut, par deux phénomènes principaux : doulcuis el ililalaiion de l'oiilice utérin se produisant sinuiltanément.

6li OrATRIÊME SECTION. - DE L'ACCOUCHEMENT