CHAPITRE III

Le mécanisme de l'accouchement varie avec les présentations et les positions du fœtus ; nous devons donc d'abord bien connaître. tout ce qui les concerne. Or, nous avons étudié précédemment (voy. p. 446 à 467)^ leur fréquence et leur étiologie; nous avons indiqué comment on pouvait les reconnaître pendant la grossesse; nous allons maintenant décrire, pour chacune d'elles, les signes diagnostiques pendant le travail, le mécanisme et le pronostic de l'accouchement. Nous étudierons ensuite l'accouchement gémellaire et les soins à donner à la mère et à l'enfant pendant la parturition.

ARTICLE PREMIER

DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS ET DES POSITIONS PENDANT LE TRAVAIL DE L'ACCOUCHEMENT

Le diagnostic des présentations et des positions pendant le travail de l'accouchement se fait, comme pendant la grossesse, au moyen des trois procédés d'exploration obstétricale : palper, auscultation et toucher.

Le palper abdominal (voy. p. 483) n'a pas, pendant le travail, la même valeur que pendant la grossesse, à cause de la tension des parois abdominales et utérines, survenant à intervalles assez rapprochés pendant les contractions et gênant, par conséquent, l'examen du ventre. Ajoutons que les contractions se produisent sous rinfluence des manœuvres mêmes du palper.

L'auscultation fournira les mêmes indications que pendant la grossesse (voy. p. 497), si l'on a soin de la pratiquer dans l'intervalle des douleurs.

Mais le toucher vaginal (voy. p. 517), inférieur au palper addominal pendant la grossesse, est au contraire le procédé d'exploration qui, pendant le travail, donne les résultats les plus certains et les plus complets ; voyons donc quels sont ces résultats dans les différentes présentations : sommet, face, extrémité pelvienne, tronc.

§ 1. Diagnostic de la présentation et des positions du sommet par le toucher.

Le toucher vaginal sera pratiqué dans l'intervalle des douleurs, parce qu'alors, les meuibranes étant dépressibles et parfois même appliquées sur la tête, on reconnaîtra aisément les particularités qu'elle présente, tandis que pendant les douleurs la poche des eaux, tendue, masquera souvent la

partie fœtale. Lorsqu'on porte le doigt en haut et qu'on le fait pénétrer dans l'orifice plus ou moins dilaté, on obtient les sensations suivantes : si le sommet est engagé en partie ou en totalité dans l'excavation, on le reconnaît facilement, car il forme une tumeur dure, arrondie, assez volumineuse pour remplir l'aire du petit bassin ; à la surface de cette tumeur, on dislingue, en l'explorant avec soin, les fontanelles et les sutures, dont la présence ne peut laisser aucun doute sur la nature de la présentation.

Le diagnostic est u-n peu moins facile quand la tête est encore élevée et mobile; elle fuit alors sous la moindre impulsion du doigt, qui ne peut, pour ce motif, l'explorer convenablement. Dans ce cas, il ne faut jamais oublier de porter la main gauche sur l'abdomen, et surtout sur la région hypogastrique, pour fixer et faire descendre la partie qui se présente, pendant qu'on cherche à la reconnaître avec l'index de la main droite : souvent même, on peut immobiliser momentanément la tête entre ce doigt et la main qui déprime l'hypogastre et acquérir une notion approximative du volume de l'extrémité céphalique. Malgré tout, l'erreur est possible, et nous devons en exposer les causes les plus fréquentes. Quand le sommet se présente, que la poche des eaux est rompue, et que le travail dure depuis un certain temps, il se forme sur le cuir chevelu une bosse œdémateuse (bosse scrosanguine) qui masque complètement les caractères habituels du sommet; au lieu d'une résistance osseuse, on trouve une tuméfaction molle, et l'on ne dislingue ni sutures ni fontanelles; alors, on peut croire à une présentation de la face ou du siège. Pour éviter l'erreur, il suffit d'explorer le sommet profondément au pourtour du bassin, là où la bosse nîdèinateuse ne s'est pas formée. D'autres fois, en appuyant fortement sur la partie œdématiéc, on réussit à la déprimer assez pour que la pulpe digitale arrive à sentir le plan résistant formé par les os du crâne.

Les présentations du sommet peuvent aussi être méconnues, quand elles sont compliquées par la procidence d'un membre : car la présence d'un pied ou d'une main dans le vagin peut faire croire à une présentation du siège ou de l'épaule. Plusieurs fois nous avons vu commettre des erreurs de ce genre. On piiul, d'autre part, croire à une présentation du sommet quand le siège ou la face se présente; nous reviendrons sur ces difticiiltés quand nous traiterons du diagnostic de ces dernières présentations.

Il existe encore une cause d'erreur que nous ne devons pas oublier de signaler en terminant. Chez les fœtus morts et macérés dans la cavité amniotique, les téguments, infiltrés et flasques, sont presque détachés des os, les sutures sont écartées et les os chevauchent les uns sur les autres. Nous avons vu, pendant le travail, l'un des pariétaux, chevauchant sur l'autre, être pris pour la crête sacrée. Nous faisons abstraction des fœtus anencéphales et hydrocéphales ; nous reviendrons sur le diagnostic de ces anomalies à propos de la dystocie; contentons-nous de dire ici qu'on sera souvent obligé d'introduire la main tout entière dans la cavité utèrim» pour les reconnaître.

Diagnostic des iiositioiis du soiinu't. — Le sommet se piésenlant, comment diagnostiquer sa position? C'est surtout par le louciier qu'on apprécie les rap-

ports exacts de la tête avec le pourtour du bassin : l'occiput est là où l'on sent la fontanelle postérieure, et le front là où l'on trouve la fontanelle antérieure. Toute la difficulté est donc de reconnaître les fontanelles. Voici la méthode qui nous paraît la plus simple. L'indicateur, introduit dans le vagin, sera appliqué par la pulpe sur la tèle, qu'il parcourra directement d'avant en arrière aussi loin que possible, en appuyant assez fortement sur elle. Dans ce parcours le doigt rencontre assez habituellement la suture sagittale, qui forme une espèce de sillon sur le sommet. Cette suture reconnue, il ne faut

FiG. 23i. — Prcsentalion du sommet en occipito-iliaque gauche antérieure.

plus la quitter; en la suivant dans son trajet, on atteint bientôt, soit en avant, soit en arrière, l'une des deux fontanelles. Nous avons décrit d'une façon complète les caractères de ces deux fontanelles (voy. p. 412); nous rappellerons seuleuient ici (|ue la fontanelle antérieure se reconnaît à un espace membraneux losangique sur lequel quatre sutures viennent converger à angle droit. La fontanelle postérieure, toujours beaucoup plus petite que la précédente, manque souvent; on reconnaît néanmoins sa place à la bifurcation de la suture sagittale (voy. fig. 186).

Suj)posons que la suture sagittale soit reconnue dans la direction du diamètre oblique gauche du bassin, l'occiput ne peut être qu'en avant et à

DES PHÉNOMÈNES MÉCAMQIES DE L'ACOOLCHEMENT

gauche, ou on arrière et à droite. Si le doigt trouve en même temps la fontanelle postérieure en avant, il s'agit d"une position oceipito-iliaque gauche antérieure; la même fontanelle placée en arrière et à droite aurait indiqué une position occipito-iliaque droite postérieure. Si la fontanelle postérieure n'était pas accessible, on trouverait du moins la fontanelle antérieure, et comme celle-ci est toujours en un point diamétralement opposé à celui qui est occupé par la fontanelle postérieure, on saura toujours où se trouve l'occiput, alors même qu'on ne pourra toucher que la fontanelle antérieure. Dans un

Fio. 235. — Prcsenlationdu sommet (>n occipilo-iliaquc droite posléricure.

cas, par exemple, où la suture sagittale serait dirigée dans le sens du diamèlro oblique droit, et la fontanelle antérieure sentie en arrière et à gauche, n'esl-il pas évident que la fontanelle posléricure serait en avant et à droite? Il est inutile d'insister davantage sur cet exposé.

Quelquefois, le doigt au lieu de rencontrer d'abord la suture sagittale, tombe d'emblée sur la fontanelle; après l'avoir reconnue, il ne reste plus ([u'à chercher dans quel sens est dirigée la suture sagittale, et nous venons de voir comment s'établit alors le diagnostic de la position. En théorie, rien n'est donc plus siuq)le que d'arriver au diagnostic des différentes positions du

sommet; il n'en est plus de même en pratique. Souvent gêné par l'œdème du cuir chevelu, l'accoucheur ne peut reconnaître ni sutures ni fontanelles; il en est de même, lorsque la tête est très-molle par suite d'un délaut d'ossification. Tarnier conseille, lorsqu'on est dans l'cmharras, à cet égard, d'aller h la recherche de l'oreille du fœtus, qu'on trouve généralement en introduisant le doigt profondément derrière le puhis. La partie convexe du pavillon est tournée du côté de l'occiput. Mais, pour exécuter cette manœuvre, il est nécessaire que la dilatation de l'orifice soit déjà presque complète.

FiG. 236. — Présentation du sommet en occipilo-iliaque gauche postérieure.

D'autres fois les fontanelles, facilement accessibles, présentent des caractères anormaux : ainsi, lorsque la (été est très-ossifiée, la fontanelle antérieure peut être petite, et par conséquent susceptible d'être confondue avec la fontanelle postérieure, si l'on n'a pas le soin de prendre en considération le nombre des sutures qui y aboutissent et l'angle qu'elles forment entre elles, l'ar contre, la fontanelle postérieure, peu ossifiée, offrira parfois un espace membraneux étendu qui pourra faire croire qu'on a sous le doigt la fontanelle antérieure; c'est encore par le nombre et la direction des sutures qu'on évitera l'erreur.

DES PHÉNOMÈXES MÉCANIOUES DE L'ACCOUCHEMENT

Enfin, il peut exister des fontanelles supplémentaires, c'est-à-dire des espaces membraneux, dépourvus d'ossification sur le trajet de la suture sagittale. Celle qu'on renconire le plus souvent, à laquelle on donne le nom de fontanelle sagittale (1), est située à deux centimètres environ en avant de la fontanelle occi|)itale. Tantôt elle est simple et ressemble à une encoche creusée sur le bord interne d'un pariétal ; alors sa forme est celle d'un triangle dont la base est sur la suture sagittale, tandis que le sommet va en s'eftilant sur le pariétal et donne naissance à une suture supplémentaire.

FiG. 237. — l'résenlalion du sommet en occipito-iliaquo droite aulérieuro.

Tantôt elle est double et occupe le bord interne de chaque pariétal, et alors sa forme est losangique. Quand la fontanelle sagittale est triangulaire, elle peut être confondue avec la fontanelle occipitale. La fausse suture (pii se

(1) I.a foiilaiioUf sagilUilc a rU\ m I8:]7, Voh'yl d'un Iravail iin|)(irlant di- Viilfranr Gon\y (ii) qui l'a décrite pour la prcuiièn! fois. Aussi, douiie-t-oii tiucliiuerois à ci'll'' loiitanclle le noui de foiitaiicllc de Gerdy. Dnpuis, elle a été étudiée par un cortain iiomlirc d'auteurs

in) .1. Viilfnuu-, CiM'ily, Itcchcrchcx cl pvoiiosilions d'anatomir, de pnlhologic et de locolngie. Paris, d837, II" 128, p. 0 et 7.

(320 OLATHJÈMESECTIO.N. — DE L'ACCOUCHEMENT

Irouveà son sommet (voy. la note ci-dessous) pourrait alors en imposer pour la suture sogiltale à laquelle elle est cependant perpendiculaire. La conséquence d'une semblable erreur serait de faire attribuer à la tête une direction perpendiculaire à celle qu'elle a réellement, et de faire croire, par exemple, qu'elle-s'cngage suivant le diamètre oblique gauche quand elle s'engage, en réalité, suivant le diamètre oblique droit. Quand la fontanelle supplémentaire estlosangique, il est facile de la prendre pour la fontanelle bregmalique. Comme elle est voisine de la fontanelle occipitale, cette confusion aurait pour résultat de faire supposer que le front est là ou se trouve l'occipnt. On diagnostiquerait ainsi, par exemple, une droite postérieure pour une gauche antérieure. Pour éviter toute erreur de ce genre, on parcourra d'une extrémité à l'autre la suture sur laquelle on aura le doigt. Si c'est bien la suture sagittale, on trouvera à 2 centimètres de distance de la fontanelle supplémentaire la fontanelle occipitale. On saura ainsi que la fontanelle losangique qu'on aura sentie tout d'abord ne peut être la bregmatique,qui est beaucoup plus éloignée. On contrôlera ce diagnostic en explorant de nouveau la suture sagittale et en s'etTorçant d'atteindre la fontanelle bregmalique située à 4 ou 5 centimètres plus loin.

parmi lesquels nous citerons Barkow (a), Hamy {b), Augier (c), et surtout le professeur Broca (d). Ce dernier auteur en a parfaitement montré l'origine. L'ossification du pariétal se fait autour d"un point situé au niveau de la bosse pariétale. De ce point partent, dans toutes les directions, des rayons osseux, rectilignes, disposés en deux couches, une profonde et une superficielle, celle-ci toujours en retard sur la première. Dans la direction dr l'angle postéru-supérieur du pariétal, un peu en avant de cet angle, les fibres osseuses sont plus courtes et moins serrées; l'ossification se fait là moins vite, de sorte qu'à une certaine époque de la vie fœtale, il y a là normalement un triangle encore membraneux, tandis que l'ossification est parvenue, dans les régions voisines, jusqu'aux bords de l'os. Ce triangle a reçu le nom (Vincisure pariétale. La fontanelle sagittale n'est autre chose que le vestige de cette disposition. Et ce n'est pas une rareté, car le professeur Broca a conclu de ses recherches que, à terme, la fontanelle sagittale n'existe pas moins d'une fois sur quatre. Il est juste de dire pourtant qu'elle est souvent réduite à de trop petites dimensions pour être une cause d'erreur de diagnostic, en sorte que la proportion indiquée par Broca, bien que vraie auatomiquenient, est cliniquement trop élevée.

(«)'Barkow, Comparative Morphologie der Menschen und der menschanlichcn Thicrc. Breslau, 1802, 2'' th., in-folio, p. 11 et suiv., 134 et suiv.

(^) Journal de l'Analomie et de la Physiologie, etc., de Cli. Robin, nov. 1870-71, p. 591.

Id) Broca, Communication à la Société d'Anthropologie. Séance du 20 mai 1875.

§ 2. — Diagnostic de la présentation et des positions de la face par le toucher.

La pi'ésentalron reste le plus souvent élevée au début du travail; ce premier fait doit éveiller raltenlion de l'accoucheur ; eu outre la poche des eaux est souvent volumineuse. Quand la partie fœtale est accessible, on la reconnaît à la multiplicité et à la diversité des parties qui la composent. Le

FiG. "238. — Préscnlation do la l'ace en mciilo-iliaquc di'oili! posléi'ieui'L'.

front avec sa sidure préscsnle des caractères analop^ues à ceux (pie l'iui Ir^nvc, dans la présentation du sommet; mais au-dessous du front on sent le rebord saillant des orbites, puis les yeux, qui donnent la sensation de deux |»elil('s tumeurs mollasses et arrondies. Au-dessous des yeux, le nez l'orme une saillie caractéristique; cette saillie conserve toujours sa forme pyramidale, môme lors(pie les régions voisines sont œdématiées et boursoudées : car les téguments du nez sont adhérents aux parties osseuses et se laissent difflcileinciU iiilillrer; à la base de l'appendice nasal, on distingue li-ès-bien

rouvcrture des deux narines. De toutes les parties qui composent la face, le nez est celle qui se reconnaît le plus facilement. Puis vient la bouche, entourée par les lèvres, qui, sous la pression du doigt, se déplacent comme deux voiles membraneux. Derrière les lèvres, on touche le rebord résistant des alvéoles, et, quand on peut faire pénétrer le doigt entre les deux maxillaires, on sent le bord libre des arcades alvéolaires qui donnent une sensation qu'on ne peut guère méconnaître. Parfois même le doigt introduit dans la bouche sent distinctement les mouvements de succion exécutés par l'en-

Fm. 239. — Présentation de la face en mento-iliaque gauche antérieure.

tant. Enfin, au-dessous de la bouche, on trouve la saillie formée par le menton, et, de chaque côté de la face, l'os de la pommette et la joue.

Les erreurs de diagnostic sont faciles dans les présentations de la face ; au début du travail, la partie fœtale est, en effet, élevée et on l'explore difficilement. Le médecin qui n'a pas une longue expérience, n'a eu, d'ailleurs, que rarement l'occasion de se familiariser avec les signes de cette présentation. Quand le doigt atteint h; front seulement, rien n'est plus facile que de croire à une présentation du sommet; l'erreur serait même inévitable si l'on négligeait la précaution d'explorer la partie fœtale qui se présente, sur la plus grande étendue possible.

Lorsque les membranes sont rompues depuis un certain temps, le gontlement des tissus peut être tel que le diagnostic devient difficile, alors même que la face est très engagée. Les joues tuméfiées se rejoignent sur la ligne médiane, et le nez est profondément caché dans le sillon qu'elles laissent entre elles. Dans ces circonstances on peut prendre les joues pour les fesses, et le sillon interjugal pour le sillon interfessier. C'est en enfonçant le doigt jusqu'à ce qu'il atteigne le nez, qui se laisse peu déformer, que l'on évitera une pareille erreur.

b'iG. :2iU. — l'résciilalion de la face en mento-ilia(iue droite antérieun'

Tout le monde sait qu'on pont confondre l'anus et la bouche, d'autan I plus que les contractions du sphinclei' anal peuvent être prises pour des mouvements de succion, et cliacun répète la niésav(Miture d'un ancien professeur d'accouchements qui assurait à ses élèves (pi'il venaii do reconnaître la face, et de pénétrer dans la bouclu; du fœtus, tandis (pie le doigt indicalonr, enduit de méconium, et qu'il étendait en gesticnlanl, lui dunnail un dcnionli formel. Pour se mettre à l'abri d'une erreur semblable, il siillil de se rap- Iteler la forme et la dureté des rebords alvéolaires.

Les paupières tuméfiées peuvent aussi en imposer pour les organes géni-

OUATRIÈME SECTION.

DE L'ACCOUCHEMENT

Unix ; on ne saurait donc trop répéter le conseil d'explorer toutes les parties accessibles sur une étendue aussi large que possible.

Dans cette exploration, il faut d'ailleurs user de ménagements ; sans quoi la pression du doigt pourrait produire des excoriations et des contusions à la surface de la peau. Nous avons aussi vu le touclier, répété par un trop grand nombre d'élèves, déterminer la formation de petites phlyctènes; cependant il faut savoir que celles-ci peuvent apparaître spontanément, lorsque le travail est très-loni;.

FiG. !2ll. — Présentation de la lace èii niciito-iliaquc gauche postérieure.

Dingnostir (Irs positions de la face. — C'est par le toucher que l'on peut arriver à un diagnostic certain, et c'est la direction du nez (ju'il importe, de bien reconnaître. Les narines regardent le point où se trouve le mcn^ ton; et si elles sont dirigées ta droite et en arrière, il s'agit d'une position mento-iliaque droite postérieure; si leur ouverture est au contraire, tournée à gauche et en avant, on diagnosti(|ucra une position mento-iliaque^ gauche antérieure. La direction du nez et le point vers lequel sont dirigées les narines ont donc la même importance pour la face que la direction de la suture sagittale et la situation des l'onlanellrs pour le sommet; c'est ainsi que

pour chaque posiliou principale on pourra distini;uer les variétés antérieure, transversale et postérieure, suivant que le nez regardera obliquement en avant, transversalement ou obliquement en arrière.

§ 3. — Diagnostic des présentations et des positions de l'extrémité pelvienne par le toucher.

(lomme pour le sommet et la face, c'est encore le loucher (jui donne les résultats les plus certains. Au début du travail, pres(iue toujours la pré-

Fli}. "lii. — l'résciilaliou du siéîre en sacro-iliainu' yauclir aiilérieure.

senlalion est élevée, à peine accessible; (lueliiuel'ois le doigt rencontre un inend)re (pii Hotte dans le rH|ui(le amniolicpie ou que le IVclus déplace par un mouvement spoulam''.

Plus tard, la poche des eaux se turme, et pres(pie toujours elle est volumineuse; en déprimant les niendiraiies enli'e deux contractions, on peut reconnaître le siège (jui s'est abaissé ; |ilns tard eidin les mcnd)ranes se rompent et le diagnoslic devient encore plus facile. La ruplui'e de la poche est souvent suivie, surtout jx'udant les elforis d"ex|)idsion, d"un signe pro|H'e à la présentation d»' l'extréniilé |)('lvieune, l'écoiilenienl du mi'conium. (biand

.l'abdomen du (œlus est pressé par les contractions utérines, le niéconium s'accumule dans le gros intestin, et franchit l'anus pour tomber innnédiatement dans le vagin de la mère. Dans d'autres présentations, quand le fœtus a souffert ou qu'il a succombé, il n'est pas rare qu'il s'écoule du méconium ; mais prescjue toujours celui-ci est délayé dans le liquide amniotique avec lequel il est plus ou moins intimement mélangé, tandis que dans l'accouchement par le siège il conserve sa consistance poisseuse : cette différence (i'aspecl a une grande impi)rtance au point de vue du diagnostic.

Fie. 2i?). — l*i-ésenlalion du siège eu sacro-iliaque gauche postérieure,

Aous avons dit que rextrémité pelvienne (voy. p. 446) peut se présenter complète ou décomplétêe, c'est-à-dire avec les membres pelviens pelotonnés autour d'elle ou non : dans le second cas, on peut avoir affaire à trois variétés diflérentes : fesses, pieds ou genoux. (Voy. Des pitÉsEXTATio.NS,

Les signes propres à chaque variété de présentation sont les suivants : Les fesses forment une tunuHn' volumineuse, charnue, mollasse dans sa plus grande étendue ; néanmoins, ([uand le doigt arrive d'emblée sur l'ischion ou la face postérieure du sacrum, si l'on néglige d"ex|dorer la présenta-

DES l'HÉNOMÈNES MÉCAMOUES DE L'ACCOUCHEMENT

6rt

lioii sur une plus large surface, la forme arrondie et dure de l'iscliion, la résistance du sacrum, pourraient faire croire à une présentation du sommet; mais lorsque le doigt parcourt la partie qui se présente, comme pour reconnaître la suture sagittale, il rencontre une rainure, le sillon interfessier, au centre de laquelle on sent une dépression, l'anus, qui est fermé si le l'o'tus est vivant. Cette dépression s'entr'ouvre et laisse passer le doigt quand ou appuie sur elle avec quelque force, et le plus souvent, en retirant la main, on ran)ène une plus ou moins grande quantité de méconium. En arrière de

^iâ^

Vu,. 2i'i. — l'rési'nlalion du siège en sacro-ili;u|iie dpciitc postérieure

l'anus, le coccyx l'orme une saillie osseuse mobile au milieu des paities molles, (pi'on ne peut confondre avec une autre partie lœtale. Plus liant encore, on trouve la face postérieure du sacrum (|iii |)réscnte une crête formée par le rudiment des apophyses éi)ineuses. A l'autre extrémité du sillon inlerfessier se trouvent les parties génitales. La vulve est difficile à reconiiaître, et c'est plutôt par des caractères négatifs qti'on reconnaît les organes génitaux des petites (îUes ; cependant on pourra (pielquefois distinguer l'oritice vulvaire et les deux grandes lèvres qui le bordent. Chez les garçons, le scrotum, (pii forme une petite tumeur d'une mollesse extrême, pend le plus souvent audessous de la racine des deux cuisses, qui sont relevées. En explorant cette