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comple de celte direction : car, dans ce cas, si les orteils du pied gauche regardent la moitié antérieure du bassin, le plan latéral droit du fœtus a la même orientation, et son dos regarde la moitié latérale droite (voy. fig. 217) ; réciproquement, si ce sont les orteils du pied droit qui regardent la moitié antérieure du bassin, le dos du fœtus regarde la moitié latérale gauche. Nous avons dit (p. (')!28) comment on pouvait distinguer le \ned gauche du pied droit. 11 n'y aura donc pas de difficulté pour faire ce diagnostic.

§ 4. — Diagnostic des présentations et des positions du tronc

par le toucher.

Avant le début du travail, on peut sou|)çonner une présentation de l'épaule à la forme transversalement élargie du globe utérin; mais, suivant une

V\c,. 2iS. — Présentation de l'épaule gauche en acroiiiio-iliaquc droite, avec issur de la main et de l'avant-bras hors dos parties génitales.

remarque du professeur Ilerrgott, cette forme disparaît ajtrès la rupture de la poche des eaux, et lorsque l'épaule aj)puie sur le détroit supérieur, le tronc se relève presque verticalement.

Nous avons dit (p. 488 et 510) quels étaient les résultats fournis par le palper et l'auscultation, au point de vue du diagnostic des présentations et des positions du tronc; nous n'y reviendrons pas ici. Voyons donc les sen-

QUATUIÈME SECTION. — DE L'ACCOIKIIIEMENT

salions obtenues par le toucher vaginal. Avant le travail ou à son début, la présentation est élevée, quelquefois inaccessible au doigt. La poche des eaux qui se forme est volumineuse, on sent quelquefois un petit membre, le bras ou la main, qui flotte dans le liquide amniotique. Le diagnostic devient de plus en plus facile, à mesure que la partie fœtale descend : car le doigt peut l'explorer en déprimant les membranes dans l'intervalle des contractions ; plus tard enfin, les membranes se rompent, et nous devons indiquer successivement les signes à l'aide desquels on peut alors reconnaître la présentation.

FiG. 249. — Présentation de l'épaule gauche en acromio-iliaque gaucho, avec issue de la main, de l'avant-hras et d'une portion du bras.

Dans le cas le plus simple, l'épaule est fortement abaissée, la main et l'avant-bras sont déjà hors des parties génitales ou engagés dans le vagin (voy. fig. 248 à 251). Il suffit de regarder la main ou de la toucher pour la reconnaître; mais il ne faudrait pas en conclure trop vite qu'il s'agit d'une l)résentalion de l'épaule ; la main peut, en effet, faire procidence au-dessous d'une présentation du sommet ou de la face '; et pour s'assurer qu'il s'agit d'une présentation de l'épaule, il faut, en longeant le bras, arriver directement sur le tronc et le reconnaître. Pourtant, quand l'avant-bras sort de la

DES PHÉ.NOMÈNES MÉCANIQUES DE L'ACCOUCHEMENT 033

vulve de presque toule sa longueur (voy. fi-. -251), il s'agit cerlainemont d'une présentation de l'épaule et non d'une simple procidence.

Lorsque le bras reste appliqué contre la poitrine (voy. fig. 252) le diagnostic est plus difficile, et les signes de la présentation diUèrent avec chaque variété.

L'épaule se reconnaît à une saillie arrondie, contre laquelle on sent l'omoplate, dont on distingue quelquefois l'épine ou le bord postérieur et l'angle inférieur, en les soulevant avec le bout du doigt. En avant de l'épaule.

Fir,. 2r)(). — Présenlalion de l'épaule droite en acromio-iliarpio gauche, avec issue de la mniii et do l'avant-hras hors des parties géiiilales.

la clavicule forme un petit relief sons la iieau. Le creux de l'aisselle a encoi'e plus d'importance, car on le reconnaît souvent alors qu'on ne peul disiiugm-r ni l'omoplate ni la clavicule.

Le meilleur caractère distinctif de la présentation du tronc est fourni par une série de reliefs et de dépressions parallèlement dirigés, qui sont formés par les côtes et les espaces intercostaux; c'est ce ([u'on a appelé le gril intiTcostal. Ce signe est surtout évident quand on a soin d'explorer le lliorav jiai' un mouvement de va-et-vient impi-imé au doigl.

D'autres fois, en contournant profondément le tronc, soit en avant, soit en arrière, on rencontre la colonne vertébrale ou la paroi abdominale. La colonne vertébrale se reconnaît à sa rigidité, et à une crête inégale formée par li saillie des apophyses épineuses. Quant à Uahdomen, sa mollesse endtarras-

OUATRIEME SECTION.

DE L'ACCOUCHEMENT

serait fort l'observateur s'il ne pouvait atteindre les dernières côtes ou l'ombilic.

Le coude occupe parfois le centre du bassin (voy. fig. '252); on le reconnaît aussi à sa forme particulière, et aux saillies formées par l'olécrâne, l'épitrocblée et l'épicondyle. On peut cependant confondre la saillie formée par le coude avec la saillie du talon, et prendre le relief des tubérosités épitrocbléenne et épicondylienne pour les deux malléoles. Le meilleur moyen d'éviter l'erreur est de suivre le membre, qu'on touche sur une aussi grande longueur que possible.

Fie. 251. — Présentation de l'épaule droite en acromio-iliaque droite. La main, l'avant-bras et une partie du bras sont sortis des parties génitales.

La main se reconnaît à sa forme particulière, et l'on ne pourrait guère la confondre qu'avec un pied ; mais les doigts sont beaucoup plus longs que les orteils, et le pouce est séparé des autres doigts, tandis que les orteils sont tous accolés les uns aux autres et bien alignés. Nous n'insisterons pas plus longtemps sur ce diagnostic différentiel que nous avons déjcà indiqué en étudiant la présentation des pieds. Quand le fœtus est vivant, l'observateur sent parfois son] doigt entouré et saisi par la main du fœtus, ce qui rend toute erreur impossible. '

Diagnostic des positions du tronc. — Une fois la présentation du tronc

rfcniinue, il laut encore recherclier quelle est l'épaule qui so présente et dans quelle position elle est située.

Le cas le plus facile est celui dans lequel le bras fait procidence; lorsque en effet la main est hors de la vulve, il suffit de reconnaître la main droite ou la main gauche pour savoir quelle est l'épaule qui se présente (voy. fig. 248 à 251). Pour permettre de distinguer les deux mains l'une de l'autre, on donne généralement le conseil suivant : Saisir la main qui fait procidence et la tourner de telle sorte que la face palmaire soit dirigée en avant et en haut,

FiG. 252. — Présentation de Tt-paule (Iroite en acronno-ilia(pi(; (li'oiic.

et dans cette situation, si le pouce est tourné vers la cuisse droite de la mère, c'est la main droite; s'il est tourné vers la cuisse gauche, c'est la main gauche. Ce conseil est infaillible, mais on roublie. Aussi est-il préférable que l'accoucheur remanjuc simplemeut (pieHe est celle de ses mains (|ui peut être superposée sur celle du l'(etus, les doigts étant dans la même direction, la face palmaire recouvrant la face dorsale, pouce sur pouce, petit doii;! sur petit doigt, et le diagnostic sera tout aussi assuré : car, au volume près, la main d'un adulte est exactenuMit faite comme la main d'un enfant.

L'aspect de la main ayant appris quelle est ré|)aule qui se présente, on peut souvent, sans autre examen, savoir (juelle est sa position; quand, en effet, le bras sort dans son altitude la plus naturelle, la ftice dorsale de la main regarde du côté de la tète, et le petit doigt est dirigé du même côté que le dos. Supposons la main droite sortie des parties génitales, supposons

piicorp que sa face dorsale regarde la cuisse droite et que le pouce soit du côté du pubis (voy. fig. 251), nous saurons que la tête du fœtus est à droite, que son dos est eu arrière, et nous diagnostiquerons une présentation de l'épaule droite en position acromio-iliaque droite. Pour les autres positions, la main aurait une direction que l'on trouvera facilement.

Le problème est plus difficile quand le bras reste dans l'utérus ; alors, après avoir reconnu le tronc, il faut d'abord cliercber de quel côté est située la

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FiG. 253. — Présenlalion de l'épaule droite en-acro,niio-iliaque gauclie.

tête du fœtus ; pour cela, le doii;t cherche le fond du creux de l'aisselle, dont l'ouvertiire regarde un point diamétralement opposé à celui qui est occupé par l'acromion et par la tête (voy. fig. 253). La situation de la tête une fois reconnue, on a fait un premier pas vers le diagnostic; mais il reste à trouver où est le dos du fœtus, s'il est en avant ou en arrière, ce qu'on reconnaîtra à la position occupée par le scapulum ou par la colonne vertébrale; si le plan antérieur est seul accessible, on saura que le dos occupe le point diamétralement opposé.

Les points occupés par le dos et par la tète du fœtus étant bien reconnus, on sait exactement quels sont les rapi)orts du corps de l'enfant avec le bassin, et l'on arrive du même coup au diagnostic de la présentation et à celui de la position. Quand la tète est à gauche, si le dos est en avant, il s'agit d'une présentation de l'épaule droite en position acromio-iliaque gauche (voy. fig. 253) ; si le dos est en arrière, c'est une présentation de l'épaule gauche en position acromio-iliaque gauche (voy. fig. 249).

DES l'IIÉNOMÉiNES MÉCANIQUES DE L'ACCOUOHEMEXT 637

(iliaiul, au coiilraire, la tète est à droite (position acroniio-iliaqiie droite pour les deux épaules), si le dos est en avant, c'est l'épaule gauche qui se piésente et c'est l'épaule droite si le dos est en arrière (voy. fig'. !248 et:251). En résumé, l'on voit que le nom de l'épaule qui se présente, la situation de la tète ou de l'acromion et celle du dos sont trois éléments qui sont corrélatifs, et en quelque sorte réunis entre eux par une équation, de telle sorte que deux des éléments étant déterminés, le troisième s'en déduit nécessairement (voy., du reste, p. 4GUj.

ARTICLE 11