DU MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT
On donne le nom de }iiécaiiis)iie de l'accouchement à l'ensemble des mouvements imprimés au fœtus par les contractions utérines et alnlominaies, pendant son passage à travers le canal pelvi-génital. La connaissance de ces différents mouvements est d'une importance capitale, et nous verrons dans la suite combien elle est féconde en applications pratiques. Nous étudierons le mécanisme successivement dans les dilTérenles présentations.
§ 1. — Du mécanisme de l'accouchement dans la présentation du sommet.
Les did'érents mouvements que subit le luUus |)endant le travail ont |)oui' but de rendre son expulsion plus facile: c'est ce qui ressortira de l'élude de ces mouvements que l'on désigne sous le nom de temps de V accouchement. Nous décrirons pour la présentation du sonmîet six temps (1), qui sont, en les énumérant suivant l'ordre dans lequel ils se font en général : 1° la flexion ; 2° Vengagement ; 3" la rotation ; i" Vextension ou dégagement; 5" la rotation des épaules on restitution; 0" V expulsion du tronc.
Quelle que soit la position du sommet, le mécanisme de l'accouchement est soumis aux mêmes lois géilérales ; ce sont ces lois que nous étudierons dans leur ensemble, sans nous occuper des variétés qu'elles présentent pour chaque position; et quand elles nous seront connues, rien ne sera plus simph' que d'en faire; Faiiplication à chaque cas particulier.
Premier temps. — Mouvement de flexion. — La lèle étant placée au détroit supérieur, dans une altitude intcrmédiaiic entre la llexion et l'extension, le premier etïet des contractions utéiines est de lui faire exécuter un mouvement de flexion qui rapproche le menton du sternum; (piand ces deux
(1) Avant 18G5, ou décrivait sciilcnicnt les cimi piciiiiiTs leiii|is. A parlir de celtr i'ikkiuu Tarnier (a) a ajouté uu sixième temps, pour i'cxpiilsiou du troue. Nous développerons, à la fin de cet article (voy. Résumé du mécanisme de i'aeeouclienient), les raisons «lui lui ont fait modifier le nombre des temps liabituellemeiil admis.
(a) Allas coiiipldDic'itaircilc tons les tniiU's d'accouchniH'iits. Vm-'h, I80.">.
638 QUATRIÈME SECTION. - DE L'ACCOUCHEiMENT
régions du fœtus sont en contact, h llexion est complète, le premier temps est accompli.
Ce mouvement est facilité par la direction générale du fœtus qui est courbé sur son plan antérieur; mais c'est princijialementdans l'attitude naturelle demi-lléchie de la tête et le mode d'articulation du crâne avec la colonne vertébrale qu'il faut en chercher la cause. La tète est en effet surprise dans cette attitude par les contractions utérines, soit au détroit supérieur, soit dans l'excavation, soit même sur le plancher périnéal.
Que le fœtus soit arrêté par les parois du bassin, le segment inférieur de l'utérus ou le plancher périnéal, la tète se trouve soumise, dans son altitude semi-fléchie, à deux forces opposées : l'une représentée par la résistance des os pelviens ou des parties molles agissant de bas en haut; l'autre représentée par les contractions utérines, dont l'action transmise par la colonne vertébrale s'exerce de haut en bas sur la base du crâne, au niveau même de l'articulation atloido-occipitale, c'est-à-dire beaucoup plus près de l'occiput que du menton. L'occiput doit donc s'abaisser plus facilement et plus tôt que le menton, et la tête se fléchir. Pour rendre cette explication plus claire on peut envisager la (juestion d'une autre façon. Ainsi, tandis que la tète appuie de haut en bas sur l'orifice et sur le pourtour de l'excavation, il est évident que de leur coté ces parties molles résistent, et que par leur élasticité elles repoussent le sommet de bas en haut. On peut donc dire, en renversant le problème, que la tète, est soumise à une pression qui s'exerce de bas en haut et qui est uniformément répartie sur tonte la voûte du crâne, et que la tète ne résiste à cette pression qu'en* prenant un point d'appui sur la colonne vertébrale. Si ce point d'appui était au milieu de la base du crâne, la tête resterait en équilibre ; mais comme il la divise en deux bras de levier inégaux dont l'antérieur £st plus grand et le postérieur plus petit, il suit de là que les pressions que nous supposons dirigées de bas en haut sont plus efficaces en avant, et que le ^ menton doit s'élever et se rapprocher de la poitrine tandis que l'occiput || s'abaisse.
Ne pourrait-on pas dire encore plus simplement que la partie de la tète située en arrière de la colonne vertébrale, offrant moins de surface que la partie ({ui est située en avant, doit trouver moins de résistance pour s'abaisser au milieu des parties molles?
Quelle que soit l'explication qu'on adopte, lorsque l'occiput s'abaisse et (jue le menton s'élève, la fêle se fléchit.
Le moment où se fait la flexion dépend, comme le fait remarquer le professeur Pajot, des rapports qui existent entre le volume de la tête et la capacité du bassin. Si la tête est volumineuse ou \b bassin légèrement rétréci, c'est au détroit supérieur que le premier temps s'accomplit nécessairement. Plus le fœtus est petit, plus la flexion est tardive. Dans certains cas même, l'expulsion du fœtus peut avoir lieu sans que la flexion se produise ; mais on sort alors du mécanisme normal.
La flexion a pour résultat de placer la tète de telle sorte qu'elle présente au bassin des diamètres (jui sont d'autant plus petits, que le mouvement de flexion
est plus grand. Que l'on place un fœtus de faron que le diamètre occipito- (rontal réponde au plan du détroit supérieur, et il suftira de fléchir la tète davantage pour qu'elle se présente par le diamètre sous-occipito-bregmati- (pie. En se fléchissant, la tète subit donc en quelque sorte une réduction de volume qui rend son engagement plus facile. De plus, avant le mouvement de flexion, « le fœtus, dit le professeur Pajot (1), pouvait être considéré dans son ensemble comme une tige brisée, vacillante, dont la mobilité existait surtout dans l'articulation de la tèic et du tronc; or, un solide ainsi disposé se trouve dans îles conditions défavorables pour la transmission d'une force agissant principalement sur l'une de ses extrémités; il s'ensuivait, avant la llexion, que l'action utérine pressant sur l'extrémité pelvienne pour solliciter la progression fœtale, se perdait en grande partie en passant du tronc à la tête, en raison de la mobilité de cette dernière : mais l'extrémité céphalique, une fois fixée sur le thorax, se trouve très-heureusement disposée pour participer à l'impulsion imprimée alors à la masse générale du fœtus. »
On peut dans certains accouchements suivre le progi'ès du premier temps en recherchant d'instant en instant la hauteur relative des fontanelles postérieure et antérieure. Plus la fontanelle postérieure se rapproche du centre de l'excavation, plus la flexion est prononcée ; la fontanelle antérieure donne des indications inverses. Mais il faut être prévenu que, bien souvent, surtout chez les primipares, la flexion est considérable avant le début du travail, et c'est pour cette raison que de tous les temps du mécanisme de raccouchement, c'est celui qu'on a le moins souvent l'occasion de suivre pas à pas.
Ce serait aussi une erreur de penseï' que la flexion doit être complète avant l'engagement de la tête; en théorie, la flexion doit être décrite avant l'engagement; mais le plus souvent ces deux mouvements se combinent et se font simultanément. La flexion nous paraît se produire d'une façon continue et progressive à mesure que la tète descend dans l'excavation, et ce n'est que sur l(!j)lanclier du périnée (pie le sommetarrive, selon nous, à être fléchi complètement. Quehiues auteurs anglais, et notamment Playfair, croient qu'au moment où la tête arrive dans la moitié inférieure de l'excavation pelvienne, il se produit un léger mouvement de déllexion; le menton s'éloignerait du sternum et la fontanelle antérieure deviendrait plus accessible ; puis la têle se fléchirait de nouveau d'une façon continue jusqu'à ce qu'elle lut descendue sur le périnée. Nous n'avons pas constaté ce nutuvement de déflexion.
Deuxième temps. — Enifaiji'mi'ut on tiwnrcnii'iil de descciilc. — Dans le deuxième lenqis, le sominel, poussé par la contraction utérine, |)i'('sse sur l'orifice utérin, ipi'il franchit, et descend dans l'excavation. Au début du travail, avant tout engagement, le grand diamètre de !a tète peut occuper tous lesilianiètres du détroit supérieur, sauf le diamètre antèro-poslérieur. Nous croyons, avec Playfair, ([u'à celte épo(iue du travail la tète est assez souvent placée
(l) Diclioiniaiir cuciidopèdiquç des sciences ))\('ilic(il<'K, t. I, p. '.IHH.
6i(i QUATHIÈME SECTION. — DE L'ACCOUCHEMENT
transversalement. Puis une légère rotation se produit et l'eni^agement se fait suivant un des diamètres obliques ou dans une direction intermédiaire entre le diamètre Iransverse et l'un des diamètres obliques. De plus, le vertex descend le premier dans le bassin et correspond à l'orifice utérin, la suture sagittale se maintient à égale distance du pubis et du sacrum. Les deux bosses pariétales descendent ensuite en restant dans le même plan, par conséquent à la même hauteur; enfin, la tète continuant à descendre, sa circonférence occipilo-frontale vient <à son tour dans le plan du détroit supérieur. C'est alors " que le mouvement de flexion se prononçant comme nous venons de le voir plus haut, la circonférence sous-occipito-bregmalique se substitue à l'occipitofrontale. On voit donc que nous n'admettons pas sur ce point les idées de NcÇgele, qui pensait que la tête, en s'engageant au détroit supérieur, était toujours inclinée sur le pariétal antérieur et que la bosse pariétale correspondante était })lus basse que la postérieure. Cette opinion reposait sur ce fait qu'on atteint plus facilement le pariétal antérieur que le pariétal postérieur, quand, la tête s'engageant au détroit supérieur, on pratique le toucher vaginal. Le fait est vrai, mais il est mal interprété. Si le pariétal droit est plus accessible que le gauche, dans les positions gauches, et réciproquement, cela tient à la courbure de l'axe pelvigénital. L'axe du vagin n'est pas parallèle à l'axe du détroit supérieur : au contraire, il lui serait plutôt perpendiculaire. On conçoit donc que la tête étant placée d'aplomb au détroit supérieur, le doigt explorateur, en suivant la direction du vagin et de la partie inférieure du canal pelvien, tombe immédiatement sur le pariétal antérieur. Velpeau (1), Cazeaux (:2), avaient déjà mis en doute la réalité de celte inclinaison latérale de la tête désignée sous le nom d'obliquité de yœgele ; dans ces derniers temps, Matthews Duncan(3), Leishman(4), Kûneke(5), ont été plus loin et ont affirmé qu'elle n'existait point. Ainsi, la tête descend de manière que le diamètre bipariétal soit parallèle au plan du détroit supérieur, et aux différents plans de l'excavation qu'il traverse successivement de haut en bas. En d'autres termes, le mouvement de progression de la tête esl si/ncUtiqxe, pour employer une expression dont se servent souvent les accoucheurs anglais. D'après Kûneke, le synclitisme persisterait jusquà la sortie de la tête des parties génitales, tandis qu'il n'existerait, selon M. Duncan, Playfair (0), etc., que dans la moitié supérieure de l'excavation. Dans la moitié inférieure, et particulièrement au détroit périnéal, la tête serait inclinée, et la bosse pariélale antérieure se trouverait plus basse, par rapport aux plans du bassin qu'elle traverse, que la bosse pariétale postérieure (asunclilisiue). Nous nous rallions à cette «lernière opinion.
Pendant l'engagement, la tête doit i)arcourir toute la hautem' de l'excavation
(!) Velpeau, Trailii complet de l'art des accouclteinenls, 1835, p. 'loi). {'2) Cazeaux, Traité de l'art des accouchements, 1858, p. M'i.
(3) M. Duncan, Sur le mécanisme de l'accouchement, etc., liad. Budin, p. 171.
(4) Leislitnan , On Essaij historical and critical on ihe Mechanisni of ParturilioH , p. 81.
(5)"Kiineke, Die vier Facloren der Geburt, t869, p. 3(1.
(6j Playfair, Traité d'accouchements, -1' édit., 1878, trad. par Vernifil, 1809, |). 35i.
pelvienne ; or, la paroi antérieure du petit bassin est beaucoup moins haute que la paroi postérieure ; par conséquent la région du fœtus qui descend derrière le pubis a un chemin beaucoup moins long à parcourir que celle qui doit se mettre successivement en rapport avec tous les points de la courbe formée par le sacrum et le coccyx. — L'engagement n'est complet que lorsque la partie fœtale appuie sur le périnée.
Rien n'est plus facile que de suivre la marche du deuxième temps; il suffit, en pratiquant le toucher, de remarquer k quelle hauteur se trouve le sommet. Il existe cependant une cause d'erreur bien fréquente dans ce diagnostic : nous voulons parler de la bosse séro-sanguine (voy. p. 687) qui se forme si souvent sur le cuir chevelu pendant l'accouchement, lorsque celui-ci trahie en longueur et que les membranes sont rompues. Cette tumeur est quelquefois considérable; elle s'avance dans l'excavation et louche le périnée, tandis que le crâne est encore fort élevé ; on pourra donc penser, après un examen superficiel, que l'engagement est presque complet alors qu'il esta peine commencé, et croire à un accouchement facile, alors qu'il existe peut-être un obstacle k l'expulsion de l'enfant. On évitera cette erreur en appuyant le doigt sur la tumeur qui se présente ; quand le sommet s'engage véritablement, on le reconnaît k .sa résistance osseuse, à ses sutures et k ses fontanelles; quand, au contraire, l'engagement est simulé par une tumeur œdémateuse, on reconnaît cette tumeur k sa consistance pâteuse et â l'empreinte qu'y peut laisser le doigt.
Nous répéterons, pour le deuxième temps, ce que nous avons déjà dit pour le premier, que souvent il est exécuté à la fin de la grossesse, avant le début du travail, et qu'il n'est pas rare, surtout chez les primipares, de trouver la tête encore coitfée du segment inférieur an milieu et même à la partie inférieure de l'excavation.
Troisième te^ivs.— Mouvement de rotation. — Quand la tête est engagée elle exécute un mouvement de rotation qui est l'un des plus curieux et des plus importants du mécanisme. Dans ce mouvement, la tête pivote dans l'excavation comme autour d'un axe fictif qui n'est autre que l'axe pelvien luimôme, et l'occiput, quelle que soit sa position première, vient se placer sous la symphyse pubienne (voy. fig. 254).
La rotation se fait tantôt de gauche â droite et tantôt de droite à gauche ; le sens suivant lequel s'etfectue ce mouvement dépend de la position primitive de l'occiput, qui est toujours ramené sous le pubis par le chemin le plus court : ainsi, dans les positions occipito-iliaques gauches, l'occiput se meut de gauche à droite et d'arrière en avant, tandis que dans les positions occipito-iliaques droites, il se déplace de droite à gauche et d'arrière en avant. Puisque, en définitive, l'occiput vient se placer sous le pubis, sa rotation est d'autant plus considérable qu'il est, à son point de départ, placé plus en arrière, et, sous ce rapport, les positions antérieures sont plus favorables que les positions postérieures : carie mouvement de rotation, y étant moins étendu, se fait plus facilement et plus rapidement. Les causes du mouvement de rotation ont de tout temps appelé Tallenlion
des accoucheurs; aussi, un grand nombre d'explications, qui sont loin d'être toutes satisfaisantes, en ont-elles été données. Baudelocque et ses disciples admettaient que la tête tourne sous l'inQuence des plans inclinés du bassin (voy. p. 29), sur lesquels elle glisse. J. Hubert (de Louvain), dans un mémoire remarquable (1), a même donné une explication mathématique de ce phénomène ; nous ne reproduirons pas cette explication, car si elle est satisfaisante pour les positions gauche et droite antérieures, elle n'est pas acceptable pour les positions postérieures. — La déformation de la tête (voy. p. 680) joue un rôle important dans la production de ce mouvement ; il en est dé même de l'élasticité des parties molles du bassin, ainsi que cela résulte d'une expérience de P. Dubois : «Chez une femme morte peu de temps après
FiG 254 -Elle montre l'engagement, la rotation delà tête dans une présentaîion du sommet en occipito^iliaque gauche antérieure et son dégagement] en occipito-pubienne.
être accouchée, l'utérus, resté flasque et volumineux, fut largebent ouvert jusqu'auprès de l'orifice. Le fœtus de cette même femme fut place a 1 orifice utérin, très-bé.mt et très-mou, dans une position occipito-iliaque droite postérieure du sommet. Plusieurs élèves sages-femmes, comprimant et poussant le fœtus de haut en bas, le firent pénétrer sans peine^lans l'excavation du bassin • il fallut beaucoup plus d'eft-orts pour que la tête parcourût le permee e franchît la vulve; mais ce ne fut pas sans surprise que nous vîmes, pendant trois essais successifs, que, quand la tête traversait les voies génitales externes
(1) Voy. Cours d'accouchement, publié en 1878, par E. Hubert.
l'occipiil était revenu en avant et à droite, et que la face s'était reportée en arrière et à gauche. Nous répétâmes une quatrième fois l'expérience; mais cette fois la tête franchit la vulve, l'occiput étant resté en arrière. Nous prîmes alors un fœtus mort de la veille, mais beaucoup plus volumineux que le précédent; nous le plaçâmes dans les mêmes conditions que le premier, et deux fois de suite la tête franchit la vulve après avoir exécuté son mouvement de rotation ; au troisième essai et aux suivants, elle se dégagea sans qu'il eût été exécuté. Ainsi, le mouvement de rotation n'a cessé d'avoir lieu que lorsque le périnée et la vulve ont perdu la résistance qui le rendait nécessaire, ou qui, du moins, en provoquait l'accomplissement. »
P. Dubois ajoute : « Cette cause (celle du mouvement de rotation) réside évidemment dans la combinaison d'un assez grand nombre d'éléments, savoir: d'une part, le volume, la forme et la mobilité des parties qui sont expulsées ; et d'autre part, la capacité, la forme et la résistance du canal qui est parcouru; et telle est l'influence de cette combinaison, que les parties du fœtus se placent dans les conditions les plus favorables à leur passage. Une vive résistance leur est-elle opposée en un point, elles s'y soustraient et cherchent un lieu où il y ail plus de j)lace et de liberté. La mobilité des parties qui traversent, l'extrême lubrification de celles qui sont parcourues, rendent tout cela très-simple et très-intelligible. » C'est ce que le professeur Pajol a formulé dans une seule phrase lorsqu'il a dit que les causes du mouvement de rotation dérivent du principe suivant : « Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le siège d'alternatives de mouvements et de repos, si les surfaces sont glissantes, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacitédu contoiant. »
Les accoucheurs anglais Tyler Smith, Leishman, Playfair, etc. , font jouer un grand rôle aux épines sciatiques dans la production du mouvement de rotation. Selon eux, l'occiput placé en avant des épines sciatiques dans les occipito-antérieures ne peut tourner en arrière et se porte en avant, en glissant sur le plan incliné antérieur. Dans les occipito-postérieures, l'occiput se trouve en arrière de l'épine sciaticjue et à la même hauteur que cette épine tant que la flexion n'est pas complète, de sorte que le mouvement de rotation ne peut se produire ; au contraire, lorsque la tête est aussi fléchie que possible, l'occiput se trouve situé plus bas que l'épine sciatique, et ne vient plus buter contre elle; il peut donc glisser en avant sur le ligament sacro-sciatique d'abord, puis sur le plan incliné antérieur, pour revenir derrière les pubis? Cette théorie montre bien comment l'épine sciatique emj)êche l'occiput de tourner en arrière dans les occipito-antérieures, et en avant dans les occipito-postérieures avant la flexion complète ; mais elle ne fait pas voir (|uel est l'agent direct du mouvement de rotation. C'est cet 'agent que Tarnier a cherché à déterminer en se fondant sur deux résultats cliniques inconteslables : 1° la rotation ne se produit que lorsque la flexion est complète; i" dès que la tête est fléchie et engagée, elle est, par suite de l'inclinaison du plancher du bassin, projetée en bas et en avant. Cette projection se fait de telle sorte qu'une des bosses pariétales, plus saillante que le reste de la tète, vient
proéminer dans l'inlervalle qui sépare les brandies ischio-pubiennes, et cela, (ju'il s'agisse d'une occipilo-antérieure ou d'une occipito-poslérieure. Pour bien se rendre compte de ce fait, il faut placer une tête fœtale dans un bassin osseux ; on voit alors nettement qu'après la flexion et l'engagement de cette tête, quelle que soit sa position primitive, la bosse pariétale prend la situation que nous venons d'indiquer. La tête est ainsi poussée par les contractions utérines contre le périnée et la paroi antérieure du bassin ; réciproquement, elle subit de la part de ces parties une pression dirigée d'avant en arrière qui se
répartit uniformément sur le crâne. Or, si l'on examine la figure 255, on voit que la portion BF du crâne située entre le front et la bosse pariétale est plus étendue que la partie BO située entre cette bosse et l'occiput; elle subira, par conséquent, une pression plus grande et sera portée en arrière, quand la tète progressera ; c'està-dire que le front tournera vers le sacrum, et, par conséquent, l'occiput vers le pubis. La rotation s'explique donc comme la flexion (voy. p. 638), par l'inégale longueur de deux bras de levier. La bosse pariétale, une fois arrivée entre les branches iscbio-pubiennes, trouve devant elle un canal musculo-membraneux, qui a la forme d'un entonnoir aplati d'un côté à l'autre et dont la grosse extrémité est dirigée en arrière et en haut. Elle s'engage dans cet entonnoir ; puis à mesure qu'elle y descend, elle est, peu à peu, projetée de côté, vers l'une des branches ischio-pubiennes (la droite , s'il s'agit d'une position gauche ; la gauche, s'il s'agit d'une position droite), et ce dernier mouvement continue jusqu'à ce que la rotation soit complète. Il en résulte que le doigt, qui explore l'orifice antérieur du vagin, sent successivement la bosse pariétale, puis une des branches de la sulure lambdoïde et enfin l'occiput, qui finit p;ir occuper l5 ligne médiane et vient se placer au-dessous du ligament triangulaire. Ce mouvement de rotation s'effectue progressivement à mesure que la tête s'engage de plus en plus dans l'entonnoir dont nous venons de parler.
Le troisième temps produit, dans les rapports de la tête et du bassin, des
char^' Us très- favorables à l'expulsion de l'enfant. En efl"et, le diamètre an-
-îur, ou grand diamètre de la tête, est ramené dans le sens du
•y-pubien, et comme celui-ci s'allonge par le recul du coccyx, le
'anchir le détroit inférieur. La sortie d'un corps aussi volumi-
FlG. 255. — Attitude de la tète dans la présentation du sommet (d'après Ribemont).
neux que l'ovoïde formé par la tête eût été difficile ou impossible sans ce mouvement, les autres diamètres du détroit inférieur n'étant pas susceptibles d'allongement notable.
Ce que nous venons de dire pourrait laisser supposer que l'accouchement est impossible chaque fois que la rotation fait défaut; cependant l'observation clinique démontre que l'accouchement est encore possible dans certains cas, quoique la tête ne tourne pas; mais ce sont \h des faits assez exceptionnels pour que nous les étudiions à part, avec d'antres anomalies (voy. p. 650.)
Rien n'est plus facile que d'apprécier les différentes phases du mouvement de rotation; il suffit, en effet, de reconnaître aux diverses époques du travail la direction de la suture sagittale, qui, oblique au début, devient antéro-postérieure quand la rotation est complète. Ce mouvement s'effectue le plus souvent lentement et progressivement, comme nous venons de le dire plus haut, mais quelquefois il est rapide et s'accomplit en quelques instants, sous l'influence d'une seule douleur, par exemple.
Quatrième temps, — Extension, Déflexion ou Dégagement. — Le quatrième temps est caractérisé par un mouvement d'extension de la tête.
Au moment où la tête franchit le détroit inférieur, elle appuie sur le périnée, qu'elle distend et qu'elle transforme en une gouttière conduisant l'occiput vers l'ouverture vulvaire. Quand les parties sont découvertes, le quatrième temps se passe sous les yeux de l'observateur. A chaque contraction, la tête descend et le périnée s'allonge ; puis, la contraction passée, le périnée se rétracte en poussant un peu la tête en haut. Enfin, la vulve s'enlr'ouvre pendant un nouvel effort, et l'occiput est la première partie qu'on aperçoit sous l'arcade pubienne. A ce moment la tête est encore fléchie (voy. flg. 254) ; mais bientôt la nuque semble prendre un point d'appui derrière le pubis, la tête franchit complètement l'orifice vulvaire en exécutant un mouvement d'extension, et l'on voit successivement apparaître, après l'occiput, le vertex, le front, le nez, la bouche et le menton, qui sort le dernier de la vulve.
Gazeaux a donné de ce mouvement l'explication suivante : « Une fois l'occiput engagé sous l'arcade du pubis, la partie postérieure du cou vient s'appli- . quer contre la face postérieure de la symphyse, et celle-ci détruit par sa résistance toute la portion de force utérine qui agissait sur l'occiput: il ne reste donc plus de cette force que la partie qui agissait sur le menton. Celle-ci continue son action; le menton est abaissé, et ce mouvement d'abaissement du menton force l'occiput à se relever, c'est-à-dire toute la tête à se renverser au-devant de la symphyse du pubis (1). » Tarnier, dans la dernière édition de Cazeaux, a fait justice de cette explication. N'est-il pas évident, en effet, lors(ine l'occiput est dégagé, que toutes les parties molles qui forment le périnée repoussent en haut et en arrière la partie antérieure de la tête sur hupielle elles sont appliquées, et que le mouvement de flexion est alors aussi complet que possible?
1) Cazeaux, fv édit., p. 1-21.
6i6 QUATRIEME SECTION. — DE L'ACCOUCHEMENT
Voici comment Tarnier explique le dégngement de la lêle (1). Le tronc s'engage dans l'excavation pendant que la tête distend et repousse le périnée; le menton reste appliqué sur la poitrine, non seulement jusqu'à ce que l'occiput se place sous l'arcade pubienne, mais encore jusqu'à ce que le bregma apparaisse à la commissure postérieure de la vulve. A ce moment le périnée, agissant comme une sangle élastique, repousse, d'une part, la tète en haut du côté du pubis, tandis que, d'autre part, il glisse rapidement sur la face, qu'il laisse à découvert en se rétractant vers la région coccygienne. Le dégagement de l'occiput et du vertex ne commence qu'autant que la tête est refoulée par le tronc; mais, à ce moment, le périnée, qui jusque-là était passivement distendu, reprend son activité, se rétracte comme nous l'avons dit, et, eu glissant sur la face, imprime à toule la tête un mouvement d'extension qui a pour centre l'arcade du pubis. Aussi, c'est dans cette deuxième période du dégagement du sommet que le mouvement d'extension est évident. Si le périnée manquait en totalité, la tête se dégagerait, au sortir du détroit inférieur, sans exécuter son mouvement d'extension. Mais, dans les conditions normales, surtout chez les primipares, le périnée, converti en une gouttière allongée, limite en bas la descente de la tête, et la porte en avant comme sur un plan incliné. — Suivant Mattei et Poullet, le mouvement d'extension est favorisé par une pression exercée sous le menton par le liquide amniotique.
Quelle que soit l'explication adoptée, la région sous-occipitale, immobilisée au-dessous des pubis, est le centre du mouvement effectué par la fête pendant son extension et l'on voit le diamètre sous-occipito-bregmatique, le sous-occipito-frontal, le sous-occi])ito-mentonnier, le sous-occipito-trachélien se mettre successivement en rapport avec le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur et de la vulve.
Ci.NQUiÈME TEMPS. — Rotatioii extéHeure de la tête, intérieure du tronc, temps de restitution. — Quand la tète est dégagée et que le menton a dépassé la commissure postérieure, la face, qui n'est plus soutenue par le périnée, tombe d'abord vers la région anale. Bientôt la tète, qui reste appliquée par sa base contre la vulve, éprouve un mouvement de rotation qui porte l'occiput vers l'une des cuisses, tandis que la face se met en rapport avec la partie interne de la cuisse du côté opposé. Pendant longtemps on a cru que ce mouvement était produit par une détorsion du coude l'enfant; on pensail, en effet, que le tronc du fœtus était immobilisé par l'utérus el qu'au troisième temps la rotation intérieure de la tête ne pouvait avoir lieu qu'à la faveur de la torsion du cou. Il était donc naturel de croire que, la tête sortie, le cou, en se détordant, ramenait le sommet dans sa position primitive; de là la dénomination de restitution appliquée à ce mouvement. Ce qui donnait plus de vraisemblanceàcette explication, c'est que, dans les positions occipitoiliaques gauches, l'occiput se met en rapport avec la cuisse gauche, tandis que dans les positions occipito-iliaques droites, il tourne vers la cuisse droite.
(1) Atlas de Lenoir, Sec et Tarnier, p. 20'J.
Gerdy a montré quelle était la véritable cause de ce mouvement. Quand on l'étudié avec soin, on remarque que, le plus souvent, il ne se produit pas immédiatement après le dégagement et qu'il n'a lieu que lorsque survient une nouvelle contraction utérine. Cette simple remarque met d'abord à néant l'explication de la restitution ; car en l'acceptant pour véritable, elle devrait toujours avoir lieu aussitôt que la tète est dégagée. En réalité, le mouvement de rotation que subit la tète à l'extérieur ne fait que traduire à nos yeux un mouvement semblable exécuté par le tronc au moment où il francbit le détroit inférieur. Après le dégagement de la tète, le diamètre bisacromial, qui est le plus grand diamètre des épaules, se trouve en effet en rapport avec le diamètre transverse du détroit inférieur, et franchirait difficilement ce détroit; survient alors pour le tronc un mouvement analogue à celui que la tête exécute au troisième temps, et les épaules tournent de telle sorte que l'une d'elles vient se placer sous le pubis, tandis que l'autre se porte en arrière; dans cette nouvelle situation, le diamètre bis-acromial est en rapport avec le diamètre coccy-pubien, et le passage des épaules devient plus facile, La tète est entraînée par ce mouvement et tourne à l'extérieur pendant que le tronc tourne à l'intérieur. — Il reste à montrer pourquoi, dans les positions occipilo-iliaques gauches, l'occiput tourne vers la cuisse gauche, et dans les positions occipito-iliaques droites, vers la cuisse droite.
Pendant le troisième temps, la rotation de la tête se transmet au tronc par l'intermédiaire du cou, qui se laisse véritablement tordre, bien qu'à un trèsfaible degré, et quand l'occiput est ramené directement derrière le pubis, les épaules sont encore légèrement obliques par rapport au diamètre transverse du bassin. Dans la position occipito-iliaque gauche, par exemple, lorsque la tête se dégage, l'épaule droite est à droite et un peu en avant, tandis que l'épaule gauche est à gauche et un peu en arrière ; quand les épaules descendent ainsi dans le canal musculo-membraneux dont nous avons parlé h la page 044, il esl. tout naturel, en raison même de l'inclinaison des plans latéraux de ce canal, que l'épaule droite, qui est la plus rapprochée du pubis, soit |)ortée vers lui, et que l'épaule gauche, qui est plus en arrière, se place du côté du coccyx. Dans ce mouvement, l'occiput est donc dirigé vers la cuisse gauche. — Un raisonnement inverse montrera comment, dans la position occipito-iliaque droite, l'épaule gauche est à gauche et un peu en avant, et comment l'occiput doit être ramené vers la cuisse droite.
La légère torsion du cou <pii permet d'cxplifjuer le sens dans lequel a lieu le mouvement de rotation extérieure de la tète, peut être facilement démontrée. En effet, au moment même où la tète vient de se dégager, on la voit souvent exécuter un léger mouvement de rotation. Ce premier mouvement est véritablement dû à la torsion que nous venons de signaler. Mais il y a loin de cette petite rotation au grand mouvement de restitution produit par la rotation des épaules, pendant lequel l'occiput parcourt un quart de c(Mcle.
Sixième temps. — Di'gcKjement du tronc. — Après le cinquième temps, le tronc du fœtus est encore tout entier dans les parties génitales, et le mécanisme de son expulsion doit nous arrêter quelques instants. — L'épaule anté-
rieiire vient d'abord se placer au-dessous du pubis et apparaît à la vulve ; bientôt le tronc subit un mouvement d'inflexion latérale et l'épaule postérieure s'avance à son tour, parcourt toute la longueur du périnée, et franchit la vulve pendant que l'épaule antérieure reste encore comme immobilisée sous le pubis. Aussi peut-on discuter sans fin pour savoir quelle est celle des deux épaules qui se dégage la première. Est-ce l'épaule antérieure, par la raison qu'elle s'avance la première et vient se placer sous l'arcade pubienne? Est-ce au contraire l'épaule postérieure, par la raison qu'elle a franchi la vulve, alors que l'autre épaule est encore sous le pubis ?
Pour rester purement dans le domaine de l'observation, nous répéterons que l'épaule antérieure se dégage en partie avant l'épaule postérieure, mais que celle-ci sort complètement des parties génitales avant l'épaule antérieure.
Quand les contractions utérines sont énergiques, le dégagement des épaules est rapidement suivi de l'expulsion du tronc tout entier, qui glisse facilement dans le canal élargi qui vient de donner passage à la tête et aux épaules. Dans cette expulsion, le plus souvent, la partie supérieure du dos prend une direction oblique et glisse contre le bord interne de l'une des branches ischio-pubiennes ; le reste du tronc, jusqu'aux hanches, exécute habituellement pendant son expulsion un mouvement de spirale; mais lorsque le bassin se dégage, une des hanches vient ordinairement se mettre en rapport avec le pubis, l'autre avec le périnée, ce qui s'explique facilement par l'étendue prédominante du diamètre bis-iliaque qui vient ainsi correspondre au diamètre coccy-pubien.
Du nsécanisme de l'acconchement dans chaque position en particulier. — L'étude générale que nous avons faite de l'accouchement par le sommet nous permettra d'être très-brefs sur le mécanisme particulier à chacune des positions.
A. — De l'accouchement dans la position occipito-iliaque gauche antérieure. — Dans cette position (fig. 254) l'occiput répond à l'éminence iliopectinée gauche, le front à la symphyse sacro-iliaque droite; le diamètre bipariétal correspond à peu près au diamètre oblique droit du bassin, et pour préciser, nous dirons avec P. Dubois que la bosse pariétale droite est en rapport avec le milieu de la branche horizontale du pubis; l'épaule droite est en avant et à droite, l'épaule gauche en arrière et à gauche.
Premier temps. — La tète se fléchit et le diamètre sous-occipito-bregmatique vient prendre la place du diamètre occipito-frontal, qui était d'abord dirigé dans le sens du diamètre oblique gauche (voy. page 640).
Deuxième temps. — En descendant dans l'excavation (voy. page 640), l'occiput glisse sur la paroi postérieure de la cavité cotyloïde, puis sur le muscle obturateur interne; le front presse en arrière sur le bord du muscle psoas, puis sur le muscle pyramidal (voy. fig. 254).
Troisième temps. — Quand le vertex appuie sur le périnée, l'occiput tourne de gauche à droite et d'arrière en avant, et vient se placer sous le pubis (voy. page 641 et fig. 254).
Quatrième temps. — Le dégagement de la tête se fait par un mouvement
DES PHÉlXOMÈXES JIÉCAMQLES UE L'ACCOUCHEMENT 649
d'extension qui n'a rien de parlicnlier, el pour lequel nous renvoyons aux
généralités (voy. page 645). -ojous aux
Cimiuième temps. - Ici la tête tourne de telle sorte que l'occiput vient
se placer en rapport avec la cuisse gauche, pendant que l'épaufe dro "' tourne en avant et l'épaule gauche en arriére (voy. page 6i7 et à. -254)
S,...««te„y„. L'expulsion du tronc ne préseule rien de spéc àl et nous renvoyons le lecteur k ce que nous avons dit précédemraeut w. -, 'f ™"''''"'"'«' i'^nslespositiom occipilo-iliaques gauche posténeureet gauche tranuenale. ~ Dans la posUion occipito-Laque gaucirpos-
eneure, 1 occ.put est en rapport avec la symphyse sacro-iliaque gauche et le front avec I emnjence ilio-pectinée droite; le diamètre bipariét.^l est dfri 'e' a peu près dans le sens du diamètre oblique gauche (voy û" ».3C)
Au premier temps, la télé se néchil, puis s'c.gage, mais "elle garde s. nort avec?"'"™ i""""" ''«"»"»«-"''"'; l'occiput es. donc encore en rapfemps a i lT,'r' '''""''"'i''' gauche quand survient le troisiènie temps qu, le fait tourner en avant et le ramène successivement vers le
grand l,g.ame„ts.acro-sciatique, le na,scle obturateur interne et enfi7de
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On comprend aisément comment les choses doivent se passer quand il s agi d une position occipito-iliaque gauche transversale ; on peut dér re que le mécanisme de l'accouchement est le même pour oute le p^!^t occipito-iliaques gauches, et qu'on n'y trouve de dilféreuce que dansT tendue u mouvement de rotation, qui est d'autant plus considérai 1 ut . ciput est primitivement placé plus en arrière
P<^tM^"'Z^' 'V,«oi,c/,«„«„, <fa„,, la poMon occipito-iliaque droUe postcueuie -Dx„, cette position, l'occiput répond à la symphyse sacrod aque di-oite et le front à l'éminence ilio-peelinée gauche le 1 , osé neur du œtus regarde en arrière et .à droite, le plan iiiitérie'u eif 1 1 t ,"
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L épaue gauche, siluee priinilivcment à droite, passe à gauche. Qmtneme temps. - Le dégagement ne présente rien de particulier
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Sixième temps. — L'expulsion du tronc se fait comme nous l'avons indiqué (vov. page 647).
D. — Mécanisme de V accoucliement dans les positions ocmpito-iliaques droite antérieure et droite transversale. - Dans la position occipito-iliaque droite antérieure, l'occiput répond à l'éminence ilio-pectinée droite, le Iront à la svmphyse sacro-iliaque gauche ; le dos du fœtus est dirigé en avant et a droite^; le diamètre bipariétal suit le diamètre oblique gauche du bassin.
L'accouchement se fait comme dans une position occipito-iliaque droite postérieure; seulement, le mouvement de rotation est moins étendu, par la raison que l'occiput est placé primitivement plus en avant. Il serait oiseux d'entrer dans de plus longs détails. Nous en dirons autant de tout ce qui est relatif à la position occipito-iliaque droite transversale (voy. p. 649).
Irrégularités du mécanisme de l'accouchement dans la présentation du sommet.— Lcs phénomènes mécaniques, tels que nous venons de les exposer, représentent un type dont la nature s'écarte quelquefois un peu, sans en modifier cependant la phvsionomie générale. Ce sont ces légers écarts que l'on désigne sous le nom d'irrégularités ou d'anomalies du mécanisme de l'accouchement. Nous décrirons successivement ceux qui sont propres à chaque temps.
Irrégularités du premier temps. — Le premier temps est habituellement régulier; dans certains cas pourtant, la tête subit un mouvement exagère de flexion ou reste trop étendue : il en résulte que le sommet a de la tendance à s'engager par l'occiput ou par le front, ce qui retarde l'accouchement pendant un certain temps; mais généralement la tète reprend bientôt sa direction sous la seule influence des contractions utérines, et l'accouchement se termine réa:ulièrement.
On reconnaît facilement par le loucher ces anomalies du premier temps. Quand la flexion est excessive, la fontanelle postérieure occupe le centre de l'excavation; on y trouve, au contraire, la fontanelle antérieure quand la tête
reste trop étendue.
Irrégularités du deuxième fc//^7)«.— L'engagement ne présente pas d anomalies proprement dites, mais des variétés individuelles nombreuses, quant
à sa durée.
La rapidité avec laquelle la tête descend dans l'excavation est, en ettet, subordonnée k l'énergie des forces expulsives, à la résistance des parties molles, au rapport qui existe entre le volume du crâne fœtal et les dimensions des voies maternelles ; conditions très-variables chez les dift'érents sujets, à tel point que ce temps présente, pour ainsi dire, dans chaque accouchement une physionomie spéciale.
Irrégularités du troisième temps. —Le mouvement de rotation s'accomplit quelquefois avant que la tête soit descendue sur le plancher du bassin; elle tourne dans l'excavation même, de telle sorte que les trois mouvements de flexion, d'engagement et de rotation se font simultanément.
La rotation présente aussi d'autres variétés très-importantes. Il peut y avoir, selon l'expression du professeur Pajot, défaut, exagération ou perversion de
ce mouvement. Ainsi, dans la position occipito-iliaque antérieure gauche ou droite, la rotation peut manquer, surtout si la tête est petite, et le sommet franchit le détroit inférieur et la vulve dans une direction oblique, l'occiput appliqué sur l'une des branches ischio-pubiennes. C'est là une condition qui rend l'expulsion du fetus plus pénible, l'occiput devant, pour sortir du bassin, parcourir un chemin plus étendu que lorsqu'il se trouve directement en rapport avec la symphyse pubienne. D'autres fois, quoique plus rarement encore, le mouvement de rotation continue alors que l'occiput est déjà ramené derrière le pubis, et la région occipitale passe, par exemple, de gauche à droite : une position occipito-iliaque gauche est ainsi transformée en une position occipito-iliaque droite. Le dégagement peut alors s'effectuer dans cette nouvelle position; ou bien la tête s'arrête, l'occiput recule, comme pour réparer son erreur, revient derrière le pubis, et le dégagement a lieu en occipito-pubienne.
C'est surtout dans les positions occipito-iliaques postérieures qu'on observe une irrégularité importante due au défaut de rotation; cette anomalie, qui n'est pas très-rare (1), modifie complètement le mode d'expulsion de la tête, et mérite d'être étudiée avec soin.
L'occiput se place presque directement en arrière et appuie sur la face antérieure du sacrum et sur le périnée, tandis que le front est en rapport avec la symphyse pubienne (voy. fig. 250). Tous les accoucheurs sont maintenant d'accord sur la possibilité de l'accouchement spontané dans ces conditions. Mais le mécanisme suivant le({uel il se produit est habituellement décrit d'une façon qui nous paraît peu conforme à l'observation clinique. La plupart des accoucheurs admettent, en effet, que l'occiput poussé par des contractions utérines énergiques parcourt le périnée d'arrière en avant, en le distendant fortement, et sort le premier à la commissure postérieure de la vulve ; à ce moment seulement la fête se dcfléchirait par un mouvement qui aurait pour centre la commissure périnéale et Ton verrait alors apparaître successivement sous le pubis le bregma, le front, le nez et le menton.
Nous sommes convaincus que les choses se passent autrement, pour l'avoir vérifié maintes fois sur les femmes soumises à notre observation : pendant que l'occiput parcourt le périnée en le distendant Irès-fortement, la région de la fontanelle antérieure et le haut du front sont les parties qui s'avancent les premières et correspondent au vide de la vulve; l'occiput, au lieu do se dégager le premier, au niveau de la commissure périnéale, y arrive à peine au moment où le front tout entier se dégage en avant; une fois l'occiijul au dehors, la tête exécute un mouvement de déflexion, ayant pour C(M)lre la commissure périnéale qui sert de point <i'appui à la région sons-occipilale, et le dégagement s'eflcctue suivant les diamètres sous-occipitaux; le menton sort le dernier au-dessous du pubis. Nous avons une preuve de la réalilé de ce mécanisme dans la présence fréquente de la bosse sanguine sur le front, et surtout sur le bregma, où elle
(1) D'après le ilocleur Uvedale West, cité par Playfair (loc. cit., p. 3r)9), le déj^agemcnt en occipito-sacrcc se rencontrerait quatre fois sur cent dans les occipito-postéricurcs.
occupe un volume considérable. Elsœsser, directeur de lu Maternité de Stuttgard, insistait beaucoup sur la valeur de ce fait, et Danyau, éclairé par les remarques de l'auteur allemand, dit avoir pu faire suivre aux élèves de la Maternité les diverses phases de l'engagement et de l'expulsion de la tête, telles que nous venons de les décrire , dans un cas d'occipilo-postérieure non réduite. Ce mécanisme, indiqué par Nœgele, avait été signalé à l'attention des accoucheurs français par Guillemot, mais il paraît avoir été laissé complètement dans l'oubli depuis cette époque.
Quoique spontané, ce mode d'expulsion du sommet ralentit beaucoup la marche du travail ; il n'est même pas rare qu'on soit obligé d'intervenir par une application du forceps.
FiG. 256. — Montrant l'engagement, la rotation en arrière et le dégagement en occipito-sacrée de la tête, dans une présentation du sommet en occipito-iliaque droite postérieure non réduite.
Enfin, la tête placée en position occipito-iliaque postérieure peut se défléchir dans l'excavation, et à une présentation du sommet succède une présentation de la face. L'occiput reste alors en arrière, au lieu de s'avancer sur le périnée ; le front et la face s'abaissent au-dessous du pubis, et le menton se dégage le premier. Guillemot pense que, dans celte mutation, l'occiput remonte vers le détroit abdominal pendant que le menton s'abaisse vers l'excavation; mais, à moins de croire à un mouvement d'ascension qui reporte toute la tête au-dessus du détroit supérieur, ce qui paraît inadmissible, on sera forcé de convenir qu'à un certain moment le menton est derrière le pubis, pendant que l'occiput est
danslaconeaviledusacrum.Uamouveme.it de bascule comme celui qu'indique Guillemot est alors impossible, puisque le diamètre occipito-menton-nier a 13centnnetres et demi et que le diamètre de l'excavation n'est nue de 12 centimètres. Cette mutation ne paraît donc possible que dans des conditions spéciales d'amplitude exagérée du bassin ou de développement incomplet de la tête fœtale. Cependant, le docteur Charrier a vu in cas de déZ gement smvant ce mode, avec un bassin normal et un enfant de volume ordinaire dans une circonstance très-curieuse. Appelé pour accoucher la femme dun de ses confrères, il constata une présentation du sommet; l'occiput était dirige vers le sacrum et il descendit avec cette direction sur le périnée qui fut considérablement distendu. Il se fit alors une déchirure centrale dJ pennée et 1 occiput y apparut. La déchirure ne s'agrandit pas, mais la tête h\'uh "" "''"''™'"' d'extension et la face vint se dégager la première à
Irrégulantés du quatrième temps. - Les anomalies du quatrième temps sont la conséquence de celles du troisième temps. Nous avons vu le dé-a4ment se fau-e sous la branche ischio-pubienne avec laquelle l'occiput "se trouve en rapport, quand le mouvement de rotation vient à mau.nier- sous la branche ischio-pubienne du côté opposé, quand ce mouvement s'exagère Nous n avons donc pas à y revenir, pas plus que sur l'expulsion du fœtus en occipito-sacree.
Le quatrième temps est caractérisé, dans le mécanisme normal, par l'extension de la tête; ce mouvement est parfois très-incomplet chez les femmes qui ont eu un grand nombre d'enfants et dont la vulve est largement ouverte ou le pennée déchiré.
Irrégulantés du cinquième temps. - La rotation extérieure de la tête dépend, avons-nous dit, de la rotation intérieure des épaules; or, il peut arriver que celIes-ci soient, au moment de leur expulsion, dirio-ées en travers du bassm, so.t par suite de la réductibilité anonnale du diamètre bis-acromial, sou a cause de la dilatation excessive des parties génitales par le passage de la tête. Le cinquième temps manque alors complètement.
Dans d'autres circonstances, la rotation extérieure se produit dans un sens inverse a celui que faisait prévoir la position. Ainsi dans une 0. 1 G A la tête tourne de façon que l'occiput regarde la cuisse droite et non la cuisse gauche. Cette irrégularité s'explique facilement; les épaules étant presque transversales au niveau du détroit inférieur, on comprend, en eiïet, que celle qui doit revenir en avant puisse être ramenée en an-ière. Il ne faut cependant admettre cette anomalie du mécanisme que si l'on est sur d'avoir fait exactement le diagnostic de la position.
Irrégularités du sixième temps. - Les anomalies sont nombreusr.. On comprend qu'à travers une vulve qui vient d'être dilatée par le passai^e i.\o la tête, le tronc puisse sortir dans toutes les directions. C'est pour cotle raison «aussi parce .pic le diamètre bisacromial peut subir une réduction prononcée, que l'on voit souvent sortir les épaules obli.p.emenl, ou mêm.. transversalement, et non dans le sens antéro-postérieur, comme cela dnji s'ef-
fecuer régulièrement. Le bassin peul aussi sortir irrégaUèrement comme
les cpaules.
g 2. - Du mécanisme de raccouchement dans la présentation de la face.
Nous diviserons en six temps le mécanisme de la présentation de la face,
comme nous l'avons fait pom^le sommet ^^,^^,.„„ ,^ ,, ,,,,. ,e
Le prenner temps om^^^^^^^^ ^^^^,.„,^ .„,,,,,.,„,, ,, „
?r;:Tna:;ZX .a7S : ;e,.e-cl; le cin,niéme,laro*«.o« intérieure
^^^^:^:^^^^^^^ f f ;:;:- tt^- est
rstrnun' et l'occipnt se rapproche du .U>s jusqu a ce que ces deux det nières rédons soient en contact (voy. fig. ^257). nrnHnit • la
Test flclle de comprendre la man^^^^^^
""'T''rsr"enr:ron'e<^=eVromtinan^^
';;::' , :^ ;ts:ir:; iL parties gémtales, d'exagérer cette extens.on e
de 1 rter à ses dernières limites. Dans.les presental.ons de ^^^^'^^'^^
met et la déûexion de la face ^ ^^^^^
U premier -j^P^/;^ '^ «fr^ ■ e L 1 "xltio,', moyenne, au la nréseiilalion de la lace, la teie se uuuv pomnlète le front
début du travail; à mesure que ' f^^!^ "f^^^l^^ success'élève et le menton s'abaisse; les diamètres de la lace, qui vie itnient se mettre en rapport avec le détroit s^|pene.u^ -^ ^ ttêt^ la" petits. Cette substitution de diamètres favorise la descente
l'excavation. „ . u r.v^r li tête sur le tronc, cir-
Le premier temps a encore pour résultat de fixer la tête
constance favorable à la transmission de la force ^'^P"^^;^;^' ^^^^^^é, ne se
Notons aussi que le mouvement ^^'-^--7;' ^^^^ /^"^ complète souvent que pendant l'engcagement, de telle sorte que p
le second temps se font pour ainsi dire ^-^'f^^'^^^^^^^^ est effectué,
On constate par le toucher vagimal que ^^ P^"^ ^ ^ on ne pouvait quand on atteint le menton facilement. Au début du ta, n P^^^ ^^ l'atteindre à cause de son élévation tandi ^^ '^J'^J àen. ^o'^^^^ fontanelle bregmatique. C'est donc par la ^^^-^^^^^'^^^^^^^ ,/mou-
. de repère, menton et bregma. qu'on parvient a jugei de l étendue vement d'extension.
Deuxième temps. — Le deuxième temps, engagement, moins simple que dans la présentation du sommet, exige quelques explications.
On conçoit que la face puisse franchir le détroit supérieur et descendre dans l'excavation, lorsque, poussée par la contraction utérine à travers la niière pelvienne et les parties génitales lubrifiées, elle a accommodé sa forme et ses dimensions à la forme et aux diamètres du bassin (voy. fio. 257). Mais cet engagement se fait toujours avec lenteur et difficulté; c'est ce que l'on comprend facilement quand on examine attentivement les rapports de la tête et du tronc dans la présentation de la face ; on voit, en effet, que dans
FiG. 257. — Moiilranl rengagement de la tète avant la rotation dans la présentation de la face.
cette attitude la partie postérieure de la base du crâne est accolée à la nuque, et que l'occiput touche les premières vertèbres dorsales (voy. fig. 259). Pour que la plus grande partie de l'extrémité céphalique plonge dans l'excavation, il faut donc que le cou y descende avec elle, ce qui ne se fait pas sans difficulté (voy. fig. 257) (1).
(1) Que l'on suppose la tète du fœtus séparée du fronc par une section liorizontale passant entre la base du crâne et le cou, et l'extrémité céphalique s'engagera aussi lacilenient en présentation de la face qu'en présentation du sommet. Que l'on imagine, au contraire, cette section liorizontale faite à la base du cou, cl la tète doublée par l'épaisseur du cou aura plus de peine à descendre.
Quand, à son tour, la région occipitale arrive clans l'aire du détroit supérieur, elle est accompagnée par la partie supérieure déjà poitrine; pour que la tête pût descendre en entier dans l'excavation, il faudrait donc que le bassin' fût assez large pour laisser passer simultanément l'occiput et le haut dn thorax, ce qui est impossible quand le fœtus est régulièrement développé. Aussi, à ce moment du travail, les contractions utérines, ont seulement pour effet de pousser Tocciput sur la région dorsale, où il laisse souvent une empreinte visible après la naissance, et la face reste pour ainsi dire suspen-
FiG. 258. — Montrant le menton venant direclemeiU en avant sous le pubis dans les présentations de la face.
due dans l'excavation. En effet le cou n'est pas assez long pour parcourir toute la hauteur de l'excavation pelvienne sur sa partie latérale ou postérieure, et la face n'appuie pas encore sur le périnée, quand déjcà le thorax est au niveau du détroit supérieur : c'est ce qui fait dire que l'engagement est limité par la longueur du cou. Pour que la progression du fœtus continue, il faut d'abord que le temps de rotation s'accomplisse (voy. pages 658et659). En descendant dans la partie inférieure de l'excavation, la face s'inclme, comme le vertex dans la présentation du sommet, et la joue qui est la plus
DES PHÉNOMÈ.NES MÉGAiMQUES DE L'ACCOUCHEMENT 657
rapprochée du pubis semble descendre plus vite que la joue qui répond au sacrum; il résulte de là que le dos du nez regarde un peu en arrière et qu'il faut pour l'atteindre contourner la joue antérieure, comme on contourne le pariétal pour atteindre la suture sagittale.
Troisième temps. — Rotation. — Au troisième temps, la tête tourne dans l'excavation comme autour d'un pivot qui passerait par son axe longitudinal, et le menton vient par le chemin le plus court se placer sous l'arcade pubienne (voy. fig. 258). Ce mouvement est l'analogue du troisième temps de l'accouchement par le sommet, et dépend vraisemblablement des mêmes causes.
Fig. 259. — Montrant l'engagement, la rotation et le dégagement de la tête dans une présentation de la face en mento-iliaque droite postérieure.
On a aussi invoqué l'accommodation, l'inllucnce des épines sciatiques, des plans inclinés du bassin, celle du périnée. Nous croyons que la véritable explication est la suivante : quand la tête a effectué complètement son mouvement d'extension, elle est projetée par les contractions utérines en avant et en bas, contre la face antérieure du bassin et le périnée, et la région malaire vient sous l'arcade des pubis. La face subit de la part des parties maternelles une pression égale à celle qu'elle exerce sur elles, mais dirigée en sens inverse. Cette pression se répartit uniformément sur toute la face; et si l'apophyse malaire était au milieu, le mouvement de rotation ne se produirait pas. Mais la face peut être divisée en deux parties inégales : l'une AM
(voy. fig. 260) allant de l'apophyse malaire à la face inférieure du maxillaire; ■l'autre AF, de cette même apophyse au sommet du front. Cette dernière partie AF, offrant une plus grande surface que l'autre (voy. fig. 260), supporte une pression plus grande pendant la progression de la tête. Il en résulte un mouvement de rotation, dans lequel le front tourne vers le sacrum et, par conséquent, le menton vers le puhis.
On se rend très-bien compte de la production de ce mouvement -en plaçant une tête de fœtus en présentation de la face, soit dans un mannequin d'accouchement, soit dans un bassin osseux.
Fiq. 260. — Attitude de la tête dans la présentation de la face (d'après Ribemonl).
Le mouvement de rotation modifie très-favorablement les rapports de la tête et du bassin. Quand le menton est ramené sous l'arcade pubienne, la région antérieure du cou se trouve en rapport avec la symphyse pubienne, ei la hauteur du bassin en ce point est assez petite pour que le sternum reste au-dessus du pubis, tandis que le menton se place sous le ligament triangulaire. Ici le cou se trouve assez long pour mesurer toute la hauteul du bassin , et la tête pourra commencer son mouvement de flexion, tandis que le sternum restera encore au-dessus du détroit supérieur (voy. fig. 258).
Quatrième temps. — Dégagement par flexion. — Arrivé sous l'arcade^
pubienne, le menton glisse sous le ligament triangulaire et sort du bassin. Le diamètre occipito-menlonnier se trouve, pour ainsi dire, raccourci par cette saillie du menton entre les branches ischio-pubiennes, et peut dès lors basculer dans l'excavation ; les épaules appuient sur la base du crâne ; la tête, obéissant à cette impulsion, fait bientôt bomber le périnée et se dégage à la vulve en exécutant un mouvement de flexion. Le menton se dégage le premier en s'élevant vers le mont de Vénus, et l'on voit ensuite apparaître successivement à la commissure postérieure de la vulve la bouche, le nez, le front, le vertex et l'occiput qui sort le dernier.
Quand le travail traîne en longueur, quand surtout les membranes sont rompues depuis longtemps, toute la face se tuméfie, il s'y forme une véritable bosse séro-sanguine(voy. p. 088) ; le visage devient méconnaissable, et c'est avec une certaine peine que l'on distingue les uns des autres les différents organes qui composent la face. Il faut avoir soin de prévenir la famille que cet état, en apparence effrayant, n'a aucune gravité, et que, singulièrement amoindri au bout de quelques heures, il aura complètement disparu après deux ou trois jours.
Cinquième temps. — Mouvement de rotation extérieure de la tête et de rotation intérieure des épaules, ou de restitution. — Quand la tète est dégagée, les conditions se trouvent exactement les mêmes que dans l'accouchement par le sommet. Le tronc, en franchissant le détroit inférieur, subit à son tour un mouvement de rotation qui ramène l'une des épaules en avant et l'autre en arrière, pendant que la tête exécute au dehors un mouvement de rotation qui porte le menton vers la cuisse droite dans les positions mentoiliaques droites, et vers la cuisse gauche dans les positions mento-iliaques gauches.
Sixième temps. — Expulsion du tronc. — Le tronc se dégage ensuite comme dans l'accouchement par le sommet.
Du mécanisme de l'accouchement dans chacune des positions de la
face. — Nous étudierons ce mécanisme successivement dans la position mento-iliaque droite postérieure, dans les mento-iliaques droites antérieure et transversale, dans la mento-iliaqne gauche antérieure, enfin dans les mento-iliaques gauches transversale et postérieure.
A. — De l'accouchement dans la position mento-iliaqne droite postérieure. — Dans cette position, la circonférence faciale ou mento-froutale correspond plus ou moins exactement à l'entrée du bassin; le diamètre mento-frontal il) est à peu près parallèle au diamètre obli([ue gauche du bassin, le menton en rapport avec la symphyse sacro-iliaque droite et le front avec l'éminence ilio-pectinée gauche. Le diamètre bimalairc est à peu près parallèle au diamètre oblique droit. Le sternum est en arrière et à droite, le des est en avant et à gauche (voy. fig. 238). L'épaule droite répond à l'éminence ilio-pectinée droite, l'épaule gauche est en arrière et à gauche.
(1) D'après le professeur Pajot, ce n'est pas le diamètre nicnto-frontal, mais un diamètre voisin du sous-mcnlo-fronlal qui aurait cette direction.
Premier temps. — La tête se déflécliit peu à peu, jusqu'à ce que l'occiput louche le dos du fœlus (voy. fig. 257).
Deuxième temps. — Le menton et la région antérieure du cou glissent au devant de la symphyse- sacro-iliaque droite et la face descend facilement jusqu'à ce que le thorax et l'occiput arrivent au détroit supérieur qui les arrêle, comme nous l'avons expliqué plus haut (voy. p. 656). Au détroit inférieur, la joue droite est plus basse que la joue gauche et regarde en avant ; aussi c'est sur elle que se forme la bosse séro-sanguine.
Troisième temps. — Quand toute la longueur du cou est descendue dans l'excavation, le menton tourne d'arrière en avant et de droite à gauche, et vient se placer sous le milieu de la branche ischio-pubienne du côté droit, et plus tard sous le milieu de l'arcade pubienne. Ce mouvement est tout à fait semblable à celui qu'exécute l'occiput qui, dans les positions occipito-iliaques droites, se place d'abord sous la branche ischio-pubienne droite avant d'arriver directement sous la symphyse pubienne.
Quatrième temps. — Lorsque le cou est appliqué contre le corps du pubis, la tète se fléchit, et la vulve, en s'entr'ouvrant, laisse voir le menton et la bouche ; la face enfin se dégage comme nous l'avons dit page 659.
Cinquième temps. — L'épaule droite qui, pendant la rotation, avait passé de droite à gauche, vient se placer sous le pubis pendant que l'épaule gauche remplit la concavité du sacrum. Le menton tourne vers la cuisse droite.
Sixième temps. — L'expulsion du tronc ne présente rien de particulier.
B. — De V accouchement dans les positions mento-iliaques droites antérieure et transversale. — Dans ces positions, le menton du fœtus regarde encore le côté droit du bassin, mais il est plus en avant que dans la position mento-iliaque droite postérieure. Il est facile de voir du premier coup d'œil quels sont les rapports nouveaux du fœtus avec le bassin (voy. fig. 240).
Le mécanisme est absolument le même que pour la position mento-iliaque droite postérieure ; on a déjà compris cependant que le mouvement de rotation est d'autant moins étendu que le menton sera placé primitivement plus en avant.
C. — De V accouchement dans la position mento-iliaque gauche antérieure. — Dans cette position le menton répond à l'éminence ilio-pectinée gauche, le front à la symphyse sacro-iliaque droite ; le sternum est dirigé en avant et à gauche, le dos en arrière et à droite. Le diamètre bimalaire répond au diamètre oblique droit du bassin.
Premier temps. — La tête se défléchit jusqu'à ce que l'occiput vienne toucher le dos du fœtus.
Deuxième temps. — La face s'engage en conservant la direction que nous avons indiquée; mais, à la partie inférieure de l'excavation, la face est légèrement inclinée, de sorte que la joue gauche qui est située en avant descend un peu plus bas que la joue droite ; aussi, c'est sur la joue gauche que se forme la bosse séro-sanguine (voy. p. 688).
Troisième temps. — Le menton tourne d'arrière en avant et de gauche à
droite, et vient se placer d'abord sous la branche ischio-pubienne gauche, puis directement sous la symphyse.
Quatrième temps. — Le dégagement ne présente rien de particulier.
Cinquième temps. — Dans le mouvement de restitution, Tépaule gauche vient se placer en avant et l'épaule droite en arrière. Le menton tourne vers la cuisse gauche.
Sixième temps. — Le sixième temps ne présente rien de particulier.
D. — Mécanisme de r accouchement dans les positions mento-Uiaques gauches transversale et postérieure. — Dans ces positions, le menton regarde encore le côté gauche du bassin ; il est inutile de spécifier pour chacune d'elles les rapports du fœtus, tant il est facile de se les représenter. Les différents mouvements exécutés par la face sont exactement les mêmes que pour la position mento-iliaque gauche antérieure ; il n'y a de différence que dans le mouvement de ro!ation, qui est d'autant plus étendu que le menton est primitivement placé plus en arrière. Mais, en définitive, les positions meuto-iliaques gauches postérieure et transversale se convertissent en position mento-iliaque gauche antérieure par les progrès du travail.
Irrégularités du niécanisnie de l'accouclieuïent par la face. — Ces
irrégularités sont importantes à considérer : car elles ont parfois des conséquences très-graves ; nous les étudierons dans les six temps de l'accouchement.
Irrégularités du premier temps. — La face ne se présente pas toujours franchement; au détroit supérieur; ilarrive souvent, au contraire, que le front occupe le centre du bassin, et que la tète se trouve, pour ainsi dire, dans une situation intermédiaire entre la présentation du sommet et celle de la (ace. Il peut arriver que le front remonte pendant que l'occiput descend, et le sommet vient définitivement remplacer la face; mais le plus souvent la i)résentation de la face en variété frontale se complète par le renversement de la Icte, et le diamètre fronto-menlonnier finit presque toujours par se mettre en rappoit avec l'un des diamètres horizontaux de l'excavation. Le front peut cependant rester pendant longtemps au (centre du bassin ; dans ces conditions l'engagement est difficile; il est cependant possible, et la présentation devient régulière, la déflexion se complétant, lorsque le front appuie sur le périnée. M"' Lachapellc a même vu quelquefois, mais rarement, le front sortir le premier, soit que les efforts utérins aient suffi à son expulsion, soit que le forceps y ait suppléé. Budin rapporte un exemple de ce genre dans sa thèse (1). Malgré quelques faits heureux, une pareille anomalie mérite d'être étudiée comme cause de dystocie, et quand l'exiension de la tète manque, fart est le plus souvent obligé d'intervenir.
Si l'extension insuffisante de la tête donne lieu aux présentations du front, son renversement exagéré amène le menton au centre du bassin {rariété mentale), et l'on peut sentir la base de la mâchoire et le larynx. D'autres fois la tête est inclinée sur le côté [variété malaire) et, la joue occupant le
(l) De la tète du fœtus aupoiul de vue de l'obslélrique, 1870, p. 53.'
centre du bassin, l'oreille est accessible. Toutes ces variétés se corrigent a«,ec les progrès du travail; cependant elles doivent être regardées comme moins favorables que les présentations régulières, et elles nécessitent plus souvent une intervention directe.
lïTéguJarités du deuxième temps. — L'engagement de la face, rapide quelquefois, se fait le plus souvent avec lenteur, et sous ce rapport il y aune différence marquée entre l'accouchement par la face et l'accouchement par le sommet ; nous avons montré que cette lenteur tient à ce que le cou s'engage avec la tète nous ajouterons qu'elle reconnaît encore pour cause la direction défectueuse de la colonne vertébrale (voy. fig. 260) qui est chargée de transmettre à la tête l'effort de la contraction utérine. — Dans les variétés frontale, mentale et malaire de la présentation, la lenteur est plus grande que dans la variété normale.
Irrégularités du troisième temps. — Dans l'accouchement par la face, il est nécessaire, pour que le dégagement ait lieu, que le menton soit directement sous le pubis. Cependant M"' Lachapelle a vu deux ou trois fois la face sortir de la vulve presque transversalement ; mais ce sont là des exceptions rares qui s'expliquent presque toujours par le petit volume du fœtus ; néanmoins on comprend la possibilité du dégagement de la tète quand déjà le menton est en rapport avec l'une des branches ischio-pubiennes.
Une anomalie autrement grave tient au défaut de rotation dans les positions mento-iliaques postérieures. Dans les positions occipito-iliaques postérieures du sommet, l'accouchement est encore possible quand le mouvement de rotation fait défaut. Il n'en est plus de même dans la présentation de la face. Lorsque le menton reste en arrière, pour qu'il pût se dégager à la commissure postérieure de la vulve, il faudrait, le thorax restant au-dessus du détroit supérieur, que le cou pût s'allonger assez pour mesurer toute la longueur du sacrum, du coccyx et du périnée ; ou bien il faudrait que le thorax s'enfonçât dans l'excavation entre la tête et le sacrum; or, nous avons déjà démontré que, dans les circonstances ordinaires, ces deux conditions ne pouvaient être réalisées. Il faut de toute nécessité que le menton soit ramené sous le pubis, sans quoi l'accouchement ne se fait pas.
Quand le menton reste en arrière, l'accouchement est donc impossible par la face, et alors on a quelquefois été obligé d'avoir recours à l'embryotomie^ après avoir vainement essayé de l'emploi du forceps.
Si l'on a vu dans quelques cas le menton se dégager directement en arrière, c'est qu'il s'agissait de fœtus incomplètement développés ou mort-nés : en effet, on comprend, d'une part, que la poitrine puisse s'engager avec la tête si le fœtus est petit et le bassin large, et, d'autre part, que le cou puisse s'allonger outre mesure quand le fœtus est mort depuis un certain temps.
Cazeaux a émis une opinion qui peut aussi servir à expliquer quelques faits d'accouchement spontané, avec uu fœtus vivant et de volume ordinaire, quoique le menton fût resté en arrière : après l'extension complète de la tète , la face descend dans l'excavation autant que le permet la longueur du cou, et le menton arrive par conséquent jusqu'au niveau de la grande échancrure
sciatiqiie. Arrivé dans la grande échancrure sciatique, le menton trouve là des parties molles qu'il peut déprimer. Cette dépression augmente notamment le diamètre oblique de l'excavation, ce qui permet au diamètre occipito-mentonnier d'y basculer, et à la tète d'exécuter un mouvement de flexion qui convertit la présentation de la face en présentation du sommet ; après quoi l'occiput vient se placer sous la symphyse pubienne.
On peut encore expliquer l'accouchement spontané, bien que la rotation ait manqué, en supposant que le menton arrive sous le ligament sacro-sciatique, déprime le périnée en ce point et s'y creuse une loge : car alors la présentation de la face se convertit, comme dans le cas précédent, en présentation du soinmet. P. Dubois a observé deux faits de ce genre. — Chailly admet que le menton, en le supposant directement en arrière, peut descendre le long du sacrum, et déprimer les parties molles au-dessous du coccyx, de sorte que la terminaison spontanée serait alors possible, toujours par conversion de la présentation de la face en présentation du sommet.
Irrégularités du quatrième temps. — Dans certains cas, le front peut sQrtir le premier; d'autres fois le menton, au lieu d'être ramené sous la symphyse, reste, en se dégageant, en rapport avec l'une des branches ischio-pubiennes. Comme nous avons déjà signalé ces anomalies, nous n'avons pas à y revenir.
Irrégularités du cinquième temps. — Le menton se tourne vers la cuisse droite dans les positions mento-iliaques droites, et vers la cuisse gauche dans les positions mento-iliaques gauches^a 11 peut arriver que le mouvement de restitution se fasse en sens inverse ; cette irrégularité ne diffère en rien de celle que nous avons signalée au cinquième temps du mécanisme de l'accouchement par le sommet, et dépend des mêmes causes.
Irrégularités du si.jcième temps. — Les irrégularités du sixième temps sont les mêmes que dans la présentation du sommet.
§ 3. — Du mécanisme de l'accouche ment dans la présentation
du siège.
Le mécanisme de l'accouchement dans la présentation du siège a la plus grande analogie avec celui que nous avons décrit pour l'extrémité céphalique. Qu'il s'agisse d'une présentation complète ou décomplétée, c'est-à-dire que le siège se présente au détroit supérieur avec les membres inférieurs fléchis comme dans l'attitude ordinaire, ou que les fesses, les genoux, les pieds, se présentent séparément, le mécanisme reste le même; aussi notre description s'appliquera-t-elle à tous les cas. Nous distinguerons six temps qui se succèdent dans l'ordre suivant : 1" pelotonnement du siège; 2» engagement; 3" rotation du siège; 4" dég:agement du siège et du tronc; 5° rotation de la tête; 6" dégagement de la tête.
Premier temps. — Pelotonnement du siège. — Au moment où le travail se déclare, le |)rcmier elTet des contractions utérines est d'appliquer le fretus sur le détroit supérieur; en même temps, les mendjres pelviens viennent se pelotonner contre le siège, de manière à former avec lui une partie assez
petite pour s'engager dans l'excavation. L'extrémité pelvienne subit donc une pression qui diminue véritablement son volume, en même temps que le siège s'accommode mieux à l'ouverture du détroit supérieur.
Ce temps est analogue au premier temps de l'acccouchementpar le sommet; mais ici l'amoindrissement est véritable et assez grand pour permettre au siège de descendre dans le bassin, tandis que dans la présentation du vertex, la boîte crtânienne étant peu compressible, c'est par une sorte d'artifice, en se flécbissaat, que la tête se présente avec des diamètres favorables à l'engagement.
Deuxième temps. — Engagement. — Aussitôt que la dilatation est complète, le siège descend dans l'excavation en glissant contre ses parois. Ce mouvement de progression se fait avec beaucoup de lenteur quand les membres restent accolés au siège ; il est plus rapide dans le cas contraire. C'est par ce mouvement que la présentation du siège, primitivement élevée, finit par descendre jusqu'au fond de l'excavation et appuyer sur le plancher périnéal. A ce moment, presque toujours la hanche antérieure, celle qui est le plus en avant, descend plus bas que la hanche postérieure.
Troisième temps. — Rotation. — Quand rextrèmiiè pelvienne appuie sur
FiG. 261.— MoiUraiit le dégagement du siège par inflexion latérale.
le périnée et commence à le distendre, elle exécute un mouvement de rotation, analogue cà celui du troisième temps de l'accouchement par le sommet, et tourne comme autour d'un axe fictif qui traverserait l'excavation. Dansée mouvement, la hanche qui se trouve la plus rapprochée de la symphyse
DES PHÉNO:\IÈNES MÉGANIQUES DE L'ACCOUCHEMENT. 665
pubienne se porte d'arrière en avant vers le pubis, tandis que la banclie postérieure se porte vers la concavité du sacrum ; le plus grand diamètre de la présentation pelvienne, le diamètre bifémoral, d'abord parallèle à l'un des diamètres obliques de Téxcavation, finit ainsi par se placer dans la direction du diamètre coccy-pubien, ou grand diamètre du détroit inférieur. N'est-ce pas le même fait que l'on observe au troisième temps de l'accoucbement par le somînet et par la face ?
La hanche qui vient se placer ainsi sous le pubis n'arrive pas tout d'abord sous le milieu de l'arcade pubienne; presque toujours elle se place sous la branche ischio-pubienne la plus rapprochée d'elle, et ce n'est que lorsque le périnée se distend que la rotation devient complète.
(JuATRiÈME TEMPS. - Dégagement. — En arrivant dans la partie recourbée du canal pubien, et surtout dans la gouttière formée par le périnée distendu, la région lombaire du fœtus s'infiéchit latéralement (fig. 201), et cette inflexion augmente à mesure que le siège se rapproche de la vulve. Poussée par la colonne vertébrale, la fesse qui est en arrière parcourt un plus long espace que la fesse antérieure, se recourbe en avant en déprimant le péiinée, et arrive bientôt à son tour à la vulve. C'est la hanche antérieure qui apparaît la première ; mais bientôt la hanche postérieure se dégage à son tour, et le retrait du périnée, qui glisse sur elle en se reportant en arrière, la laisse à nu sur une plus grande étendue que celle qui est en avant.
Ce n'est pas seulement le siège, mais le tronc tout entier qui doit se dégager dans ce quatrième temps. Une fois le pelvis dégagé, son diamètre bifémoral se place ordinairement dans une direction légèrement obliciuc par rapport au diamètre coccy-pubien. A ce moment, si l'on examine attentivement les phénomènes du dégagement sans les modifier par une intervention intempestive, on voit, surtout chez la primipare, le siège s'avancer obliquement en avant et en haut, autant que peut le permettre Vinflexion latérale du tronc. Cette directioji, qui lui est imprimée par l'élasticité des parties molles du périnée, est bien propre h démontrer que le mouvement d'eMension dans l'accouchement par le sommet n'est produit, comme nous l'avons dit, que par la courbure et l'élasticité des voies génitales : car si le mouvement de la tête y est si prononcé, on ne doit l'attribuer qu'à la grande mobilité des articulations, qui permet à l'occiput de se renverser au-devant du pubis, tandis que la rigidité de la colonne lombaire limite singulièrement l'étendue du même mouveiiKMit dans l'accoucliemenl parle siège.
Les membres pelviens, suivant qu'ils sont plus ou moins relevés, deviennent libres plus ou moins rapidement, cl, quand l'enfant est vivant, ils exécutent souvent quelques mouvements. La contraction utérine continuant, le tronc sort petit à petit de la vulve par un mouvement de glissement qui est plus ou moins rapide, suivant rénergie des contractions 'et la dilatation plus ou moins complète des parties molles ; après l'abdomen, la base de la poitrine se dégage ; les avant-bras, fléchis sur les bras, restent habituellement appliqués sur le thorax, et les coudes ne tardent pas à se dégager l'un sous 1 arcade pubienne, l'autre à la commissure postérieure.
Comme nous venons de le dire, le diamètre bilatéral du tronc au moment de l'expulsion est légèrement oblique par rapport au diamètre coccy-pubien-, aussi quand les épaules s'engagent dans le détroit inférieur et la gouttière périnéale qui lui fait suite, elles exécutent un petit mouvement de rotation qui n'est que la répétition de la rotation des hanches ; le diamètre bis-acromial devient parallèle au diamètre antéro-postérieur ; l'épaule antérieure se dégage la première et l'épaule postérieure ne tarde pas à la suivre. Le tronc est alors complètement dégagé, et comme il n'est plus soutenu que par le cou, qui est très-flexible, il retombe entre les cuisses de la mère.
Cinquième temps. — Rotation de la tête. —La tête, chassée par les contractions utérines, est fléchie sur le devant de la poitrine, quand elle descend dans l'excavation, de sorte qu'une fois les épaules dégagées, elle se présente par sa base au détroit inférieur et presse sur le périnée. Les diamètres antéropostérieurs de l'extrémité céphalique sont presque toujours alors parallèles aux diamètres obliques du bassin et rarement dirigés transversalement d'un côté à l'autre. A ce moment, la femme fait quelques efforts d'expulsion, et la tète tourne dans l'excavation, de manière à amener, par le chemin le plus court, l'occiput derrière le pubis et le front dans la concavité du sacrum.
Sixième temps. — Dégagement de la tête. — Au mouvement de rotation succède le dégagement de la tète. La nuque, arrêtée sous l'arcade du pubis, semble s'y immobiliser, tandis que la tête se fléchit de plus en plus. La lace glisse dans la gouttière périnéale, et l'on voit successivement se dégager à la commissure postérieure de la vulve, le menton, la bouche, le nez, le front, la fontanelle antérieure et l'occiput, qui sort le dernier des voies génitales. La tête se dégage donc en présentant successivement à la vulve ses diamètres sous-occipito-mentonnier, sous-occipito-frontal et sous-occipito-bregmatiiiue.
Du mécanisme de l'accouchement dans chaque position du siège en
particulier.— Nous étudierons ce mécanisme dans les positions sacro-iliaque gauche antérieure, sacro-iliaque gauche postérieure, sacro-iliaque droite postérieure et sacro-iliaque droite antérieure.
A. De raccouchement dans la position sacro-iliaque gauche antérieure. — Dans la position sacro-iliaque gauche antérieure, qui est la plus fréquente, le plan postérieur du fœtus regarde à gauche et en avant; le plan antérieur, à droite et en arrière ; la hanche gauche est en rapport avec Témi- ; nence ilio-pectinée droite , la hanche droite avec la symphyse sacro-iliaqufr gauche. Après le pelotonnement, qui se fait au début du travail, le siège descend dans l'excavation ; quand il appuie sur le périnée, la fesse gauche est plus abaissée que la fesse droite, et le sillon iiiterfessier est incliné du coté du sacrum. La rotation ramène la hanche gauche sous la branche iscliio-pubieime droite par un mouvement qui se fait de droite à gauche et d'arrière en avant, pendant que la hanche droite roule en sens inverse dans la concavité du sacrum. Pendant le dégagement, le côté gauche du tronc regarde en avant et le côté droit en arrière; l'épaule gauche apparaît sous le pubis, et l'épaule droite à la commissure postérieure de la vulve. La tète, au moment du dégagement des épaules, est descendue dans l'excavation. L'occi-
4)ut répond à l'éminence ilio-pectinée gauche et le front à la symphyse sacroiliaque droite. Au cinquième temps, l'occiput tourne d'arrière en avant et de gauche à droite, pour venir se placer sous l'arcade pubienne; le dégagement de la tête n'ofîre ici rien de particulier.
Les détails dans lesquels nous sommes entrés en étudiant le mécanisme de l'accouchement par le siège en général nous dispensent d'insister plus longuement sur chaque particularité.
B. — De r accouchement dans la position sacro-iliaque gauche postérieure. — Dans cette position, le plan postérieur du fœtus regarde en arrière et à gauche, et son plan antérieur en avant et à droite; le diamètre hifémoral correspond au diamètre oblique gauche du bassin, et la hanche gauche est en rapport avec l'éminence ilio-pectinée gauche, la hanche droite avec l'articulation sacro-iliaque droite. A la fin de l'engagement la fesse gauche s'avance encore ici la première et descend plus vite que la droite; seulement, au troisième temps, quand le mouvement de rotation s'exécute, la hanche gauche tourne d'arrière en avant et de gauche à droite, pour se placer sous le pubis, pendant que la hanche droite se place dans la concavité du sacrum en marchant en sens inverse.
Le dégagement du tronc, la rotation et le dégagement de la tèie se font ensuite exactement comme dans la position sacro-iliaque gauche antérieure.
On se souvient que dans les positions occipito-iliaques gauches antérieure et postérieure, le mouvement exécuté par l'occiput, différent par son étendue, se fait dans le même sens pour ces deux positions, tandis qu'on remarquera que dans les positions sacro-iliaques gauches antérieure et postérieure, la hanche antérieure, qui doit se dégager sous l'arcade pubienne, tourne de droite à gauche dans la position sacro-iliaque gauche antérieure et de gauche à droite dans la position sacro-iliaque gauche postérieure. C'est là une différence qui tient uniquement au point de repère fœtal choisi pour in(li(iuer les positions; mais l'analogie reste complète entre raccouchement par le sommet et l'accouchement par le siège.
C. — Du mécanisme de raccouchement dans la position sacro-iliaque îroite postérieure. — Dans cette position, le diamètre sacro-pubien du 'œtus est parallèle au diamètre oblique gauche du bassin : le sacrum se rouve dirigé vers l'articulation sacro-iliaque droite ; la hanche droite est en ivant et à droite, la hanche gauche en arrière et à gauche.
La fesse droite, qui est la plus basse à la fin de rengagement, tourne, au roisième temps, d'arrière en avant et de droite à gauche, pour venir se placer sous la branche ischio-pidjienne droite et plus tard sous l'arcade }>ubienne. Pendant le dégagement, le côté droit du tronc est, en avant, dirigé fers le pubis, tandis que le côté gauche appuie sur la commissure postérieure le la vulve. Après le dégagement du tronc, la tète tourne dans l'excavation, |t l'occiput, qui répond au côté droit du bassin, se dirige de droite à gauche ^our venir se placer derrière le pubis, tandis que le front, (|iii regarde l'os liaque gauche, se place dans la concavité du sacrum.
D, — Du mécanisme de V accouchement dans la position sacro-iliaque droite antérieure. — Dans la position sacro-iliaque droite antérieure, le plan postérieur du fœtus reifarde en avant et à droite, son plan antérieur à gauche et en arrière; la hanche droite est au niveau de l'éminence ilio-pectinée gauche, et la hanche gauche en rapport avec l'articulation sacro-iliaque droite (voy. fig. 245). Ici la fesse droite tourne d'arrière en avant et de gauche à droite pour venir sf^ placer sous le pubis. La hanche gauche suit un chemin contraire et se dégage à la commissure postérieure de la vulve. Pendant le dégagement, le côté droit du tronc est en avant et le côté gauche en arrière. Au cinquième temps, l'occiput tourne de droite à gauche et d'arrière en avant pour venir se placer derrière le pubis. Le mouvement de rotation des hanches se fait donc dans un sens différent pour les deux positions sacro-iliaque droite antérieure et sacro-iliaque droite postérieure; mais dans ces deux positions la rotation de l'occiput est exactement semblable; c'est déjà une remarque que. nous avons faite à propos des positions sacro-iliaques gauches.
Tels sont les seuls faits que nous ayons à signaler dans le mécanisme propre à chaque variété de position du siège.
Irrégularités du mécanisme de l'accouchement dans la présentation
de l'extrémité pelvienne. — Lcs irrégularités et Ics anomalies sont plus fréquentes dans la présentation du siège que partout ailleurs. Nous les étudierons successivement dans chacun des six temps du mécanisme de l'accou-l chement.
Irrégularités du premier temps. — La souplesse des parties molles qui composent le siège fait qu'elles s'accommodent sans peine à la forme du détroit supérieur, quand la présentation correspond à l'axe du bassin; mais l'inclinaison de l'extrémité pelvienne n'est pas rare, et assez souvent on rencontre les parlies génitales au centre du bassin. M""'® Lachapelle y a aussi trouvé le pubis et le bas du ventre; d'autres fois, mais moins communément, on y rencontre le coccyx et le sacrum. Enfin on observe plus rarement une inclinaison latérale et l'une des hanches se présente au détroit supérieur. — Ces variétés, décrites autrefois comme autant de présentations distinctes, se corrigent par les progrès du travail, mais le pelotonnement du siège se fait dans ces cas moins facilement, et son adaptation à la forme du détroit supérieur est moins rapide. Toutes ces irrégularités, en modifiant légèrement^ la présentation, ne changent rien au mécanisme du travail, qu'elles ralentis-| sent seulement.
Irrégularités du deuxième temps. — L'engagement est toujours lent dans les présentations du siège; il ne se fait que bien difficilement quand le dia-.'^ mètre sacro-pubien du fœtus se rapproche de la direction du diamètre sacropubien de la mère. Cette remarque a été faite par M"' Lachapelle et par le professeur Moreau. Dans la position diagonale, le siège descend plus rapidement au fond de l'excavation; dans ce cas, son mouvement de descente présente encore de notables différences suivant que le siège est complet ou décomplété. Quand les membres pelviens s'étendent au-dessous du siège, la
région qui se présente n'a plus qu'un petit volume et s'engage facilement jusqu'aux parties génitales externes; sa descente est au contraire plus lente quand le siège est complet. Il ne faudrait néanmoins pas croire que l'extension des membres soit chose favorable, car si rengagement de la présentation est plus rapide, le dégagement du tronc sera plus difficile, parce que les parties maternelles auront été incomplètement dilatées par le passage du pelvis décomplété. Le professeur P. Dubois insistait dans ses leçons sur ce point, et il a souvent montré à ses élèves que dans les présentations de l'extrémité pelvienne, il était heureux que les membres pelviens restassent pelotonnés autour du siège ; car les parties molles, largement dilatées par une présentation volumineuse, laissent ensuite passer facilement le tronc et la tête, tandis que, dans le cas contraire, le pronostic est aggravé par la compression prolongée dJ corps de l'enfant et du cordon et par la rétention possible de la tête.
Irrégularités du troisième temps. — Le volume du siège, moins considérable que celui de la tête, sa réductibilité plus grande, rendent le mouvement de rotation moins nécessaire dans l'accouchement par l'extrémité pelvienne que dans l'accouchement par l'extrémité céphalique, et le diamètre transversal du siège peut franchir obliquement le détroit inférieur et même la vulve. « Je n'ai jamais vu, dit M- Lachapelle, les hanches se dégager tout à fait transversalement de la vulve, comme Baudelocque dit que cela arrive quelquefois, et je n'ai pas toujours vu leur direction en ce moment tout cà fait antéro-postérieure, c'est-à-dire l'une regarder tout à fait en avant et l'autre en arrière, comme Gardien le décrit et comme Denman l'indique. » Le mouvement de rotation, au lieu d'être incomplet, se continue quelquefois j outre mesure, et la hanche qui doit être ramenée sous l'arcade pubienne I tourne jusqu'à ce qu'elle soit en rapport avec la branche ischio-pubienne I située du côté opposé à son point de départ. Cette anomalie se rencontre aussi I dans le mouvement de rotation des épaules. L'insuffisance ou l'excès de la I rotation nuit d'ailleurs peu à l'expulsion de l'enfant.
hrégularités du quatrième temps. — Dans ce temps il faut signaler I l'élévation des bras, qui parfois se relèvent de chaque côté de la tète." Cette I anomalie est très-fréquente quand on fait des tractions sur le siège, mais elle est plus rare quand l'accouchement se fait spontanément; dans ce dernier cas, chaque contraction applique fortement les bras contre la poitrine, et la même force qui expulse le tronc empêche le redressement du membre supéjneur. Il n'en est plus de même quand on vient à tirer sur le siège; car pendant que celui-ci descend, les bras, retenus par le frottement, se relèvent de chaque côté de la tête.
I Cette anomalie, quand elle se produit, n'empêche pas raccouchement jspontaiiè de se faire suivant les lois ordinaires, et dans tous les cas une uitervention rapide permettrait de terminer 'l'accouchement (vov. Yeusion).
Une autre anomalie consiste en ce que le fœtus sort parfois transversale- :ment, sa région sacrée regardant soit en arrière soit en avant. j Dans la variété de présentation du siège dite des fesses (voy. p. i-iO), le
dégagement s'effectue souvent avec une remarquable lenteur : l'inflexion latérale, à la faveur de laquelle se fait habituellement le dégagement, se produira difficilement, parce que les membres inférieurs relevés le long du tronc forment, selon la remarque de Tarnier, des attelles à la colonne vertébrale du fœtus et la maintiennent rigide.
Irrégularités du cinquième temps. — La rotation de la tête peut manquer : c'est ce qu'on observe surtout dans les positions sacro-iliaques postérieures. Dans ces cas, l'occiput reste en arrière, et cependant l'accouchement peut encore se terminer spontanément de deux façons différentes. Dans un premier cas, aucune traction n'ayant été faite sur le tronc, la tète reste fléchie sur le devant du cou; la face est plus ou moins directement en rapport avec l'arcade pubienne, tandis que la nuque répond à la commissure postérieure de la vulve qui est fortement refoulée en arrière. Dans cette attitude, la nuque s'immobilise pendant que le menton s'avance au-dessous du pubis, où l'on voit successivement apparaître la bouche, le nez, le front et la fontanelle antérieure. L'occiput sort le dernier. La tête franchit ainsi le grand axe de la vulve en lui présentant les diamètres sous-occipito-mentonnier, sousoccipito-frontal et sous-occipito-bregmatique. La tète se trouve donc dans des conditions avantageuses pour son dégagement, et le mode d'expulsion que nous venons de décrire doit être regardé comme facile et presque normal.
Dans un second cas, l'occiput restant toujours en arrière, la tête, au lieu d'être fléchie, est défléchie, et le menton est comme accroché au-dessus du pubis, tandis que l'occiput est renversé en arrière dans le fond de l'excavation. Dans cette attitude, qui peut être primitive, mais qui, le plus souvent, est produite par quelques traclions faites sur le siège, l'expulsion de la tête peut encore avoir lieu spontanément, et quand on est obligé d'intervenir, on doit imiter le mécanisme que nous allons décrire. La tête, poussée par les efforts de la femme, se renverse de plus en plus en arrière. Tandis que le menton reste appliqué contre la partie supérieure des pubis, l'occiput glisse sur la gouttière périnéale et finit par se dégager à la com.missure postérieure de la vulve, où l'on voit successivement apparaître la fontanelle postérieure, la suture sagittale et le front, puis la face ; le menton sort le dernier. Dans ce mouvement de renversement, la tête présente successivement à la vulve ses diamètres trachélo-occipital, trachélo-bregmatique et trachélo-frontal. Cet accouchement est beaucoup moins favorable que le précédent, et ne peut se faire d'une façon sponlanée que si le fœtus est petit ou le bassin large et si les parties molles sont très-souples.
Irrégularités du sixième temps: — Quand le tronc est dégagé, la têle, quoique ayant exécuté son mouvement de rotation, éprouve souvent des retards funestes à la vie de l'enfant, et l'accouchement ne se termine qu'à la faveur des efforts instinctifs de la femme. Aussi, que d'enfants succombent pendant ce temps de l'accouchement ! L'intervention est même si souvent nécessaire qu'il est prudent, au moment où le siège va se dégager, de faire placer la femme en travers de son lit, afin de ne pas perdre de temps
quand le moment d'agir sera venu. L'extraclion artificielle de la tète, dans ces cas, doit être faite suivant les règles que nous exposerons en triaitant de la version pelvienne; il est donc inutile de nous y arrêter maintenant.
§ 4. — Du mécanisme de l'accouchement spontané dans la présentation du tronc.
Dans la présentation du tronc, la terminaison spontanée de l'accouchement est presque toujours impossible, et sans l'intervention de l'art la mère et l'enfant succomberaient presque certainement. Cependant, dans quelques cas exceptionnels, l'expulsion du fœtus peut avoir lieu grâce aux seuls efforts de la nature, soit par version spontanée soit par évolution spontanée.
Version spontanée. — Lorsque le travail est commencé, si l'œuf est encore intact, si surtout le liquide amniotique est abondant, le fœtus jouit encore d'une mobilité assez grande, et l'on comprend très-bien qu'il exécute pendant le travail comme pendant la grossesse (voy. Mutations, p. 469 à 4-74), mais moins facilement, un mouvement qui éloigne l'épaule du détroit supérieur pour y faire descendre la lête ou le siège. Cette mutation, au lieu d'être exécutée pnr le fœtus, est quelquefois produite par la pression qu'exercent sur lui les contractions utérines : car si cette pression est plus forte d'un côté que de l'autre, Tépaule est repoussée et l'une des extrémités de l'ovoïde fœtal vient prendre sa place. C'est à ce changement de présentation qu'on donne le nom de version spontanée : on l'appellera version spontatiée céphaliqiie, si la tète prend la place de l'épaule, et version spontanée pelvienne, si le siège descend, au contraire, le premier.
Tous les accoucheurs ont vu des faits semblables, et Wigand en avait observé un assez grand nombre, quand il proposa de faire la version par de simples manœuvres externes. Mais, quand la poche des eaux est rompue depuis un certain temps, la version spontanée se produit rarement ; aussi le cas observé par Velpeau a acquis une certaine célébrité. « Une jeune femme, enceinte pour la seconde fois, entre à l'hôpital de l'Kcole de médecine, au mois d'août 1825, à dix heures du malin. Le col était encore peu dilaté. Toutefois je pus reconnaître l'épaule gauche en seconde position. Les eaux ne s'écoulèrent qu'à trois heures de l'après-midi. Quatre élèves déjà .instruits pratiquèrent le toucher et reconnurent comme moi la présence de l'épaule. On ne voulut pas aller à la recherche des pieds. Les douleurs n'étaient ni très-fortes ni très-fréquentes, et je n'étais pas sans quchpu^ confiance dans les assertions de Denman. A huit heures, l'épaule est sensiblement déjetée vers la fosse iliaque gauche, et je pus facilement sentir l'oreille droite. A onze heures, la tempe est presque au centre de l'orifice. L'énergie des contractions est augmentée et le col complètement effacé. A minuit, le vertcx s'abaisse, la tête s'engage, et, dans l'espace d'une heure, l'enfant est expulsé en position occipito-cotyloïdienne droite. »
Quand le bras et la main pendent dans le vagin, celte circonstance !ii'excliit pas la possibilité de la version spontanée. Le bras remonte dans la
cavité utérine, ou se place sur les côtés de la tète, quand la version spontanée céphalique se produit. Ce sont ces cas de version spontanée céphalique avec procidence du bras que Velpeau a cru devoir décrire sous le nom particulier d'évolution céphalique, tandis que nous ne voyons dans la procidence qu'un épiphénomène ajouté à la version spontanée.
Nous ne terminerons pas ce qui est relatif à la version spontanée sans dire qu'elle s'observe trop rarement pour qu'on doive temporiser quand on a reconnu une présentation de l'épaule. Ce serait s'exposer aux plus grandes difficultés, quand on serait obligé de terminer l'accouchement par la version.
Éwoiuti'on spontanée. — L'évolution spontanée ne ressemble en rien à la version spontanée; c'est un mode particulier d'accouchement dans lequel l'expulsion du fœtus s'opère par une série de mouvements qui ont la plus grande analogie avec ceux que nous avons vu se produire dans les autres
présentations.
On n'observe guère une pareille évolution que dans les bassins larges avec un fœtus peu volumineux et des contractions utérines énergiques.
La plupart des enfants ont cessé de vivre au moment de leur expulsion, car ils ont dû subir, par le fait de ce mécanisme, des pressions fortes et prolongées ordinairement fatales à leur existence. Ainsi nous avons vu à l'hôpital des Cliniques un exemple d'évolution spontanée qui s'opéra en quatre-vingt-seize heures. L'enfant à terme et bien développé était mort au moment de sa naissance; la mère se rétablit.
11 existe cependant dans la science quelques exemples, rapportés par Velpeau, P. Dubois et d'autres accoucheurs, d'enfants nés vivants par l'évolution spontanée. Quoi qu'il en soit, il faut toujours se souvenir, en pratique, que cette terminaison de l'accouchement dans les présentations du tronc est un fait exceptionnel, et que les seules ressources de la nature conduisent, dans la majorité des cas, à la mort de la mère et de l'enfant sans que l'accouchement ait
pu se faire.
Nous décrirons six temps pour le mécanisme de l'évolution spontanée, dans la présentation de l'épaule, comme nous l'avons fait pour le mécanisme des présentations du sommet, de la face et du siège.
Les six temps de l'accouchement par évolution spontanée sont: 1° pelotonnement et accommodation de l'épaule, qui se présente, 2° engagement de cette partie fœtale, 3° rotation intérieure du tronc, 4° dégagement du tronc, 5° j-otalion intérieure de la tête, 6° expulsion ou dégagement de la tête.
Premier temps. — Pelotonnement. — Les contractions utérines, surtout après la rupture de la poche des eaux, poussent fortement le tronc et l'appliquent sur le détroit supérieur, pendant que la tête et le siège se redressent en haut. Le tronc se moule pour ainsi dire sur l'ouverture du bassin et sa partie la plus saillante, l'épaule, est à peu près ramenée au centre du détroit supérieur (M"^ Lachapelle), tant à cause de sa forme qu'cà cause du redressement de la tète et du tronc.
Deuxième temps. — Engagement. — Pressée par l'utérus, l'épaule s'engage dans l'excavation ; mais, comme dans l'accouchement par la face, cet
engagement a pour limite la longueur du cou. Celui-ci répond en effet à l'une des extrémités du diamètre transversal de Texcavation, appliqué contre l'os iliaque, et pendant que l'épaule l'entraîne en bas, la tète le retient au-dessus du détroit supérieur. La longueur du cou n'étant pas assez considérable pour mesurer toute la hauteur de l'excavation, et la tête étant trop volumineuse pour s'engager en même que le tronc, le mouvement de progression de l'épaule est bientôt arrêté.
Troisième temps.— i?o^f///o>?.— Pendant le troisième temps l'épaule tourne d'arrière en avant, et vient se placer sous l'arcade pubienne. La tète appuie alors sur le bord supérieur du pubis, et le tronc, qui s'est porté en arrière, répond à l'une des symphyses sacro-iliaques. Ce mouvement est l'analogue
FiG. 262. — Montrant l'attitude du fœtus pendant révolution spontanée (d'après Chiara).
de celui qui se produit au troisième temps de l'accouchement par la face, et il a les mômes résultats. Le cou étant, en effet, assez long pour mesurer toute la hauteur du pubis, l'épaule se place au-dessous de l'arcade pubienne, pendant que la tête est encore au-dessus du détroit supérieur. 11 restera donc en arrière une certaine place pour le passage du tronc.
Quatrième temps. — Dégagement du tronc. — Quaiul l'épaule est arrivée sous l'arcade pubienne, elle s'y immobilise, pour ainsi dire, tandis que le tronc Tortement poussé par la contraction utérine s'incurve sur son plan latéral qui devient convexe et bombe dans l'excavation. Cette disposition s'exagère encore, et le côté du thorax vient appuyer sur le périnée; l'engagement du tronc n'est donc ici complet qu'après que le mouvement de rotation s est i)rodnit; nous avons vu qu'il en est de môme dans raccouchement jpar la face. De nouveaux efforts, de nouvelles contractions se produisant,
le périnée distendu laisse apparaître successivement, à la commissure postérieure de la vulve, le creux de l'aisselle, le haut du thorax, le côte de la noitrine, dff1^3domen et de la hanche; le siège tout entier se dégage bientôt, et la hanche postérieure est à peine libre que tout le tronc est dégage Dans ce mode d'expulsion, le tronc ne sort pas plié en deux ; mais fortement infléchi sur son côté, il se déroule, pour ainsi dire, à 1 ouverture vul-
vaire .
Cinquième et sixième temps/- Le cinquième et le sixième temps sont identiques à ceux que nous avons décrits dans l'accouchement par le siège,
§ 5. - Du mécanisme de l'accouchement en général.
11 est intéressant de rapprocher l'une de l'autre les différentes présentations, au point de vue du mécanisme de l'accouchement. Le tableau smvant donne une idée d'ensemble de ce mécanisme tel que nous l'avons décrit dans les pages qui précèdent :
l§oiuniet.
1" temps Flexion de la tète.
