PRONOSTIC DE L'ACCOUCHEMENT, ETC

§ 2. — Du pronostic de l'accouchement dans la présentation

de la face.

La présentation de la face a longtemps été considérée comme une présentation vicieuse^ ne pouvant se prêter à l'expulsion spontanée du fœtus que dans des conditions exceptionnelles, c'est-à-dire avec un bassin large ou une tête de petite dimension. Aussi s'efforçait-on de convertir la présentation de la face en présentation du sommet et, lorsque cette conversion n'était pas possible, d'aller chercher les pieds et de faire la version. Deleurye, et plus encore Portai, s'étaient élevés déjà contre cette pratique et considéraient les accouchements par la face comme naturels, quoique un peu plus longs que les autres. Mais c'est surtout aux travaux de Boer et de M""* Lachapelle qu'on doit de voir aujourd'hui cette opinion universellement adoptée : la célèbre sage-femme a même sur ce point dépassé quelque peu les bornes de la vérité, en avançant que la présentation de la face était au moins aussi favorable que celle du sommet.

Pronostic relatif à la mère. — Le pronostic pour la mère est moins favorable dans la présentation de la face que dans celle du sommet, parce que le travail est généralement plus long et que l'intervention de l'art y est plus fréquemment nécessaire.

Mais c'est surtout dans les cas de positions mento-postérieures non réduites que le pronostic s'aggrave, car des applications réitérées de forceps faites dans le but de ramener le menton en avant sont souvent infructueuses. Il ne reste alors, comme dernière ressource, que de faire la craniotomie et la céphalotripsie.

Pronostic relatif au fœtus. — D'après Schrœder (1), la mortalité des enfants serait deux fois et demie plus grande dans la présentation de la face que dans la présentation du sommet. En dehors des cas extrêmes que nous venons de- signaler plus haut, où l'on est obligé de mutiler le fœtus, celui-ci, même lorsque son expulsion a lieu spontanément, succombe quelquefois pendant le travail. On peut attribuer sa mort à trois causes : 1" à la compression de la tête; 2" à la compression du cordon; 3" à la compression des vaisseaux du cou.

1° Les déformations du crâne que nous avons décrites page 08:2 et qui consistent principalement dans un aplatissement de la voûte, un enfoncement de la région bregmatique et un chevauchement de l'occipilal et des frontaux sur les pariétaux, attestent l'existence d'une compression pouvant devenir funeste au fœtus pendant le travail.

2" Le cordon peut être comprimé dans les présentations delà face, soit parce qu'il fait procidence, soit parce qu'il est enroulé autour du cou et j)rt's.sé entre celui-ci et l'occiput. Hugenberger a constaté que la procidence du cordon et des petites extrémités se rencontrait (j,3 pour 100 dans les présentations de là face, tandis qu'on ne la trouvait que 1,8 pour 100 dans colles du sonnnet.

(l) Lehrburch der Geburlshïtlfe, Bonn, 1877, 5' édition, p. 183.

AVinckel prétend en outre que la brièveté du cordon, qu'elle soit absolue ou produite par des circulaires, favorise la conversion de la présentation du sommet en présentation de la face. De ces faits il résulte qu'il n'est pas rare de voir coïncider cette présentation avec une disposition du cordon qui expose celui-ci à la compression et le fœtus à l'asphyxie ; aussi l'on trouve parfois les lésions suivantes à l'autopsie des fœtus qui se sont présentés par la face : ecchymoses disséminées à la surface des plèvres et du péricarde (Ackermann); thymus couvert de taches ecchymotiques (Birnbaum) (1); gonflement de la glande thyroïde (Jungmann, Hecker, Breisky).

3" La compression des vaisseaux du cou a été attribuée elle-même à trois causes : 1° à la tension des muscles de la région cervicale antérieure, lorsque la tête se trouve maintenue pendant longtemps dans un état de déflexion forcée ; 2" à la rigidité plus ou moins prononcée des bords de l'orifice utérin ; 3° au rapport anormalement prolongé de la région antérieure du cou avec la paroi postérieure de la symphyse pubienne, particulièrement à la fin de la période d'expulsion.

La compression des vaisseaux du cou donne lieu plus particulièrement à riiyperhémie et même à l'hémorrhagie cérébrale. Ce dernier accident, certainement moins fréquent que l'hyperémie a été cependant noté par Ed. Martin (2), Siebold(3), Michaëlis(4-), Haggeney (5) et d'autres accoucheurs.

§ 3. — Du pronostic de l'accouchement dans la présentation de l'extrémité pelvienne.

Le pronostic de l'accouchemcnl dans les présentations de l'extrémité pelvienne doit être considéré séparément pour la mère et pour l'enfant.

1" Pronostic relatif à la mère. — Le ti^avail de la parturition, envisagé dans son ensemble, est généralement plus long que dans la présentation du sommet, aussi le pronostic est-il un peu moins favorable que dans cette dernière présentation.

5° Pronostic relatif au fœtus. — C'est surtout pour le fœtus que l'accouchement par l'extrémité pelvienne doit être redoute. Les tableaux statistiques de M"" Lachapelle montrent que sur 804 présentations du siège, 102 enfants sont nés faibles, 115 étaient morts au moment de leur naissance, et 581 seulement étaient bien portants. La proportion des morts serait donc de 1 : 7, tandis que d'après la statistique, plus exacte, de P. Dubois, elle serait seulement de 1 sur 11.

Quelle est la cause de la mortalité du fœtus dans les présentations du siège ? C'est principalement à la compression du cordon ombilical qu'il faut

(1) MonaUch. fur Gehurtxk, VI, p. iH, 1851. (-2) Monatsch., XII, p. 'Mo.

(3) Dus Enge Becken. Beobaclilung, n" 35.

{i} Dericht ans der Greifsivalder geburtshulf. Klinik. Greifswalder med., Deitidge, I, p. 109, Datizig, 18G3.

o) Monastch. fiir Geburtsk., p. IIG.